SINDROMES CORONARIOS AGUDOS SIN ELEVACION DEL SEGMENTO ST

Vista previa del material en texto

1181© 2019. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
EPIDEMIOLOGÍA, 1181
FISIOPATOLOGÍA, 1181
EVALUACIÓN CLÍNICA, 1182
Anamnesis, 1182
Exploración física, 1183
Electrocardiografía, 1184
Pruebas de laboratorio: biomarcadores, 1184
Pruebas no invasivas, 1185
Pruebas de imagen invasivas, 1185
Evaluación del riesgo, 1186
TRATAMIENTO, 1186
Medidas generales, 1186
Tratamiento de la isquemia, 1187
Tratamiento antiagregante, 1189
Tratamiento anticoagulante, 1193
Anticoagulantes orales más antiplaquetarios 
de larga duración, 1194
Sangrado: evaluación del riesgo, prevención 
y tratamiento, 1195
Tratamiento invasivo o conservador, 1195
Tratamiento hipolipidemiante, 1196
Alta y atención posthospitalaria, 1196
SUBGRUPOS DE ESPECIAL INTERÉS, 1196
Personas mayores, 1196
Mujeres, 1197
Diabetes mellitus e intolerancia 
a la glucosa, 1198
Enfermedad renal crónica, 1198
Insuficiencia cardíaca, 1198
Angina variante de Prinzmetal, 1199
Síndrome cardíaco X, 1199
Cocaína y anfetaminas, 1199
PERSPECTIVAS FUTURAS, 1199
BIBLIOGRAFÍA, 1200
DIRECTRICES, 1203
60 Síndromes coronarios agudos 
sin elevación del segmento ST
ROBERT P. GIUGLIANO Y EUGENE BRAUNWALD
La cardiopatía isquémica se manifiesta en clínica como angina crónica 
estable (v. capítulo 61) o como síndrome coronario agudo (SCA).1 
El espectro del SCA abarca el infarto de miocardio con elevación del 
segmento ST (IMEST) (v. capítulos 58 y 59) y los síndromes coronarios 
agudos sin elevación del segmento ST (SCA-SEST), que abarcan el 
infarto de miocardio sin elevación del ST (IMSEST) y la angina ines-
table (AI) (fig. 60-1); en la exploración inicial, ambos muestran una 
presentación clínica similar.
Algunas características ayudan a separar el SCA de la angina crónica 
estable, como: 1) el inicio brusco de los síntomas en reposo (o con un 
esfuerzo mínimo); una duración de los síntomas de, al menos, 10 min 
si no se aplica tratamiento inmediato; 2) dolor, opresión o molestia 
intensos en el tórax, y 3) patrón progresivo de angina que aparece con 
más frecuencia o intensidad o que despierta al enfermo del sueño. 
El electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y los marcadores 
de la necrosis miocárdica son herramientas esenciales para separar 
los tres tipos de SCA. Los pacientes con los síntomas habituales 
(v. capítulo 56) sin una elevación persistente (> 20 min continuados) 
del segmento ST en al menos dos derivaciones electrocardiográficas 
continuas, pero con una elevación de los biomarcadores miocárdicos 
> 99% del valor normal, son catalogados de IMSEST. Aquellos sin 
síntomas típicos y con marcadores negativos seriados de necrosis 
miocárdica son catalogados de AI, diagnóstico que comporta un 
pronóstico más favorable.
EPIDEMIOLOGÍA
A pesar del descenso en la mortalidad cardiovascular (CV) durante 
las últimas tres décadas,2,3 las enfermedades cardiovasculares y 
circulatorias siguen siendo las primeras causas de muerte en el mundo 
y dieron cuenta de más de 54 millones de muertes en 2013.4 En 2016, 
se calcula que, en EE. UU., más de 1,1 millones de pacientes experi-
mentaron un episodio de SCA, el 72% de ellos un infarto de miocardio 
(IM).5 La fracción de SCA atribuidos al IMSEST sigue aumentando, 
mientras que la del IMEST disminuye; los motivos son diversos: 
1) mayor uso de medidas profilácticas, como el ácido acetilsalicílico, 
las estatinas y la abstinencia del tabaco; 2) envejecimiento de la 
población, con una mayor prevalencia de diabetes y enfermedad renal 
crónica (ERC) y unas tasas más bajas de tabaquismo, y 3) uso más 
amplio de los análisis de la troponina que poseen más sensibilidad 
para la necrosis miocárdica y que desplazan el diagnóstico desde 
una AI hacia un IMSEST.6
FISIOPATOLOGÍA
La patogenia del SCA-SEST pasa por cuatro procesos que operan en 
solitario o combinados: 1) desestructuración de una placa ateromatosa 
inestable, motivada, al menos en parte, por inflamación1 (fig. 60-2); 
2) vasoconstricción arterial coronaria; 3) estrechamiento intraluminal 
gradual de una arteria coronaria epicárdica causado por una ateroes-
clerosis progresiva o una reestenosis después de la colocación de una 
endoprótesis (stent), y 4) desacoplamiento entre el aporte y la demanda 
de oxígeno (v. capítulo 57). El conocimiento de las interacciones com-
plejas entre estas vías sigue evolucionando. Así, en estudios recientes se 
han detectado concentraciones elevadas de la proproteína convertasa 
subtilisina/kexina de tipo 9 (PCSK9), un factor de riesgo para una 
ateroesclerosis más grave, marcador de placas vulnerables y facilitador 
de la desestabilización de la placa con el SCA consiguiente.7,8 (Véanse 
también los capítulos 44 y 58.)
Hay tres tipos de desestructuración de la placa arterial coronaria que 
pueden precipitar trombosis: rotura de la placa, erosión de la placa y 
calcificación nodular disruptiva con protrusión hacia la luz (fig. 60-3).9 
La rotura de la placa sigue siendo la más frecuente, pero la erosión de la 
placa determina un porcentaje cada vez más alto de episodios de SCA.10 
En la tabla 60-1 se resumen las diferencias entre las características 
esenciales de la rotura de la placa y de la erosión superficial como causas 
del SCA. La vasoconstricción, si produce una obstrucción dinámica del 
flujo arterial coronario, puede obedecer a un espasmo de las arterias 
coronarias epicárdicas (angina de Prinzmetal) o a una constricción de 
las arterias coronarias musculares intramurales pequeñas. Esta última se 
puede dar por la liberación de vasoconstrictores desde las plaquetas, una 
disfunción endotelial (síndrome cardíaco X; v. capítulo 89), estímulos 
adrenérgicos, el frío, la cocaína o las anfetaminas (v. capítulo 80). 
A veces, operan varios mecanismos a la vez.
La activación de la cascada de la coagulación y de las plaquetas 
desempeña una función cardinal en la creación del trombo después de 
la desestructuración de la placa (v. capítulo 93). La primera etapa en 
la formación del trombo es el daño vascular que provoca la adhesión 
de las plaquetas a las paredes arteriales a través de la unión de la gluco-
proteína (GP) plaquetaria Ib al factor de von Willebrand subendotelial. 
La exposición de las plaquetas al colágeno subendotelial o a la trombina 
circulante o a ambos causa la activación de las plaquetas, que cambian de 
forma, lo que provoca su desgranulación, con la liberación de difosfato de 
adenosina (ADP) y tromboxano A2 (TxA2), que, a su vez, activan aún más 
las plaquetas y la expresión plaquetaria de GP IIb/IIIa. De manera paralela, 
el factor tisular expresado por el núcleo de la placa ateroesclerótica, 
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1182
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 C
A
RD
IO
VA
SC
U
LA
RE
S 
AT
ER
O
ES
CL
ER
Ó
TI
CA
S
VII
con abundantes líquidos, activa la cascada de la 
coagulación, cuando se expone a la sangre circulante. 
El complejo entre el factor tisular y los factores de 
la coagulación VIIa y Va hace que se forme factor X 
activado (factor Xa), que, por su parte, amplifica la 
producción del factor IIa activado (trombina). Esta 
cascada continúa con la conversión del fibrinógeno 
en fibrina inducida por la trombina. Los sistemas 
plaquetarios de la coagulación convergen, pues 
la trombina también activa las plaquetas de una 
forma potente. La GP IIb/IIIa plaquetaria se une al 
fibrinógeno circulante, con lo que las plaquetas se 
agregan y producen, en última instancia, un trombo 
de plaquetas y fibrina, parte del cual puede embolizar 
distalmente y causar una necrosis miocárdica.
Cuatro observaciones respaldan la función 
cardinal de la trombosis arterial coronaria en la 
patogenia del SCA-SEST: 1) los hallazgos necros-
cópicos de trombos en las arterias coronarias, 
localizadosde manera característica en una placa 
ateroesclerótica rota o erosionada; 2) la visualización 
por tomografía de coherencia óptica (v. fig. 60-3) o 
por angiografía por tomografía computarizada (ATC) 
de la ulceración de la placa, de irregularidades del 
casquete fibroso de la placa de ateroma, o de ambas, 
hallazgos ambos compatibles con una rotura de la 
placa y la formación de trombo; 3) la elevación de 
los marcadores séricos de la actividad plaquetaria, 
la producción de trombina y la formación de fibrina, 
y 4) la mejoría de los resultados clínicos con los 
tratamientos antiagregantes y anticoagulantes.
EVALUACIÓN CLÍNICA
Anamnesis
El SCA-SEST secundario a ateroesclerosis es muy 
poco habitual en los hombres menores de 40 años 
y en las mujeres menores de 50 si no concurre 
ningún trastorno genético, del tipo de la hipercoles-
terolemia familiar, pero su incidencia aumenta 
de forma incesante a partir de ese momento. Los 
pacientes con SCA suelen referir factores tradicio-
nales de riesgo para la cardiopatía isquémica (CC) 
(v. capítulo 45). Sin embargo, así como los factores de 
riesgo coronario miden de una manera fidedigna 
el riesgo en las poblaciones, no ayudan tanto en la 
evaluación de casos concretos.
El síntoma inicial del SCA-SEST suele ser una 
sensación opresiva, de peso o de claro dolor en 
la región retroesternal (v. capítulo 56) y, aunque 
se parece a la angina estable de esfuerzo, suele 
resultar más intenso y durar más tiempo (> 10 min). 
La irradiación a la cara cubital del brazo izquierdo, 
hombro, cuello o mandíbula es habitual, pero los 
síntomas se pueden localizar en cualquier lugar entre 
la oreja y el epigastrio.11 Las molestias se pueden 
acompañar de otros síntomas, como sudoración, 
náuseas, dolor abdominal, disnea y síncope. Las 
características que favorecen el diagnóstico son la 
exacerbación de los síntomas por el esfuerzo físico, 
la precipitación por la anemia grave, infecciones, 
inflamación, fiebre o trastornos metabólicos o endo-
crinos (p. ej., tiroideos). Las manifestaciones atípicas, 
como disnea sin dolor torácico, dolor limitado al 
epigastrio o indigestión representan «equivalentes 
anginosos». Estos hallazgos atípicos prevalecen más 
en las mujeres, personas mayores y pacientes con 
diabetes, enfermedad renal crónica o demencia y 
llevan a un infradiagnóstico e infratratamiento, así 
como a una evolución menos favorable. El dolor 
torácico de carácter pleurítico, postural o que se des-
FIGURA 60-1 Síndrome coronario agudo (SCA). La mitad superior de la figura ilustra la progresión en la 
formación de la placa, y el inicio y las complicaciones del SCA sin elevación del ST (SEST), así como el tratamiento 
en cada etapa. La sección numerada de la arteria indica el proceso de la aterogenia desde: 1) la arteria normal; 
hacia 2) la presencia líquidos extracelulares subóptimos; hacia 3) la etapa fibroadiposa, y hacia 4) la expresión 
procoagulante y el debilitamiento del casquete fibroso. El SCA ocurre con: 5) la desestructuración del casquete 
fibroso, que representa el estímulo para la trombogenia. 6) La reabsorción del trombo puede ir seguida de la 
acumulación de colágeno y del crecimiento de músculo liso. La formación del trombo y el posible vasoespasmo 
coronario reducen el flujo sanguíneo en la arteria coronaria afectada y producen dolor torácico isquémico. La 
mitad inferior de la figura ilustra los correlatos clínicos, anatomopatológicos, electrocardiográficos y analíticos 
(biomarcadores) del SCA y el abordaje terapéutico global. El descenso del flujo puede deberse a un trombo 
totalmente oclusivo (lado derecho) o que produce una oclusión subtotal (lado izquierdo). La mayoría de los 
pacientes con elevación del segmento ST (flecha blanca gruesa) sufren un IMQ, y algunos (flecha blanca 
fina), un IMSQ. Aquellos sin elevación del segmento ST experimentan una AI o un IMSEST (flechas rojas 
gruesas) y su distinción depende de los biomarcadores cardíacos. La mayoría de los pacientes que acuden 
con un IMSEST presentan un IMSQ; solo algunos presentan IMQ. El espectro de presentaciones clínicas que 
forman la AI, el IMSEST y el IMEST se conoce como SCA. Esta guía clínica práctica sobre el SCA-SEST contiene 
secciones sobre el tratamiento inicial antes del SCA-SEST, al inicio del SCA-SEST y en la fase hospitalaria. La 
prevención secundaria y los planes de atención a largo plazo deben iniciarse de manera temprana ya dentro 
del hospital. Los pacientes sin una causa cardíaca componen el grupo más amplio que acude a los SU con dolor 
torácico (flecha discontinua). AI, angina inestable; Dx, diagnóstico; ECG, electrocardiograma; IM, infarto de 
miocardio; IMEST, infarto de miocardio con elevación del ST; IMQ, infarto de miocardio con ondas Q; 
IMSEST, infarto de miocardio sin elevación del ST; IMSQ, infarto de miocardio sin ondas Q; SU, servicio de 
urgencias. (Tomado de Amsterdam EA et al. 2014 ACC/AHA non-ST-segment elevation ACS guideline. J Am 
Coll Cardiol 2014;64(24):e139-228; y Libby P et al. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary 
syndromes. Circulation 2001;104:365-72.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1183
Sín
d
ro
m
es co
ro
n
ario
s ag
u
d
o
s sin
 elevació
n
 d
el seg
m
en
to
 ST 
60
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
cribe como «puñalada» no suele deberse a una isquemia de miocardio. 
Las manifestaciones clínicas pueden aparecer de forma repentina y los 
síntomas recientes ocurren con una fuerte intensidad tras un esfuerzo 
mínimo (categoría III de la Canadian Cardiovascular Society [CCSC]) o 
bien en reposo (categoría IV de CCSC); otras veces, la angina progresa 
(se torna más frecuente, más intensa o más duradera) o bien ocurre 
poco después de haber sufrido un IM.12
Exploración física
Los hallazgos de la exploración física pueden ser normales, si bien los 
pacientes con territorios extensos de isquemia miocárdica muestran, 
en la auscultación, un tercer o cuarto tonos, o ambos, o crepitantes 
pulmonares. Rara vez, se aprecian hipotensión, frialdad y palidez de la 
piel, taquicardia sinusal o un shock cardiógeno franco; estos hallazgos 
ocurren muchas más veces en el IMEST que en el SCA-SEST. A veces, se 
detectan posibles causas precipitantes del SCA como fiebre, hiperten-
sión rebelde, taquicardia, bradicardia profunda, enfermedad tiroidea 
y hemorragia digestiva (HD). Signos como el pulso débil, la taquipnea 
y la taquicardia en presencia de campos pulmonares limpios y pulso 
paradójico con distensión venosa yugular pueden llevar a diagnósticos 
alternativos gravísimos, como disección de aorta, embolia pulmonar o 
taponamiento cardíaco.
FIGURA 60-2 Vías inflamatorias que predisponen a la rotura y trombosis de las arterias coronarias. El corte transversal de una placa de ateroma en la parte inferior de la 
figura revela el centro lipídico que contiene células macrofágicas espumosas (amarillo) y linfocitos T (azul). Las células del músculo liso arterial (rojo) presentes en las capas íntima y 
media son la fuente del colágeno arterial (estructuras helicoidales triples). Los linfocitos T activados segregan la citocina interferón γ, que inhibe la producción del nuevo colágeno 
intersticial, necesario para reparar y mantener el casquete fibroso que protege la placa (parte superior izquierda). Los linfocitos T también activan los macrófagos de la íntima 
al expresar el ligando de CD40, que se une al receptor CD40 del fagocito. Esta señalización inflamatoria determina la sobreproducción de las metaloproteinasas de matriz (MMP) 
1, 8 y 13, que catalizan la etapa inicial que limita la descomposición del colágeno (parte superior derecha). El ligando de CD40 tambiénhace que los macrófagos produzcan un 
exceso del factor tisular procoagulante. Estas consecuencias diversas de la señalización inflamatoria contribuyen, cada una por su parte, a la inestabilidad del casquete fibroso de 
la placa. (Tomado de Libby P. Mechanisms of acute coronary syndromes and their implications for therapy. N Engl J Med 2013;368:2004-13.)
FIGURA 60-3 Imágenes representativas de la forma de la placa mediante tomografía de coherencia óptica. Izquierda. La rotura del centro necrótico de la placa con rotura del 
casquete delgado que la cubre representa el proceso fisiopatológico más habitual del síndrome coronario agudo (SCA). Centro. Erosión de la placa con un trombo en contacto 
directo con una placa íntima rica en células musculares lisas y matriz proteoglucánica. Derecha. La forma menos habitual de placa que causa el SCA es el nódulo calcificado, una 
placa muy calcificada con una zona circundante de fibrosis. Se observan fisuras en la lámina calcificada de la placa, con formación de hueso y fibrina intercalada, con un casquete 
fibroso desestructurado y un trombo suprayacente. El nódulo calcificado produce más SCA en los hombres mayores que en las mujeres o en los jóvenes. (Tomado de Eisen A, 
Giugliano RP, Braunwald E. Update on acute coronary syndrome. JAMA Cardiol 2016;1(6):718-30.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1184
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 C
A
RD
IO
VA
SC
U
LA
RE
S 
AT
ER
O
ES
CL
ER
Ó
TI
CA
S
VII
Electrocardiografía
Las anomalías más habituales en el ECG de 12 derivaciones son la depresión 
del segmento ST y la inversión de la onda T, que ocurren más veces cuando 
el enfermo se encuentra sintomático. Es importante comparar con un ECG 
reciente, porque la depresión dinámica del segmento ST, a veces de tan 
solo 0,05 mV, representa un marcador sensible (aunque inespecífico) del 
SCA-SEST. Las depresiones mayores del segmento ST auguran un pronós-
tico más sombrío. La elevación pasajera del segmento ST durante menos 
de 20 min se da hasta en el 10% de los pacientes y hace sospechar una AI 
o un vasoespasmo coronario. Las inversiones profundas (> 0,2 mV) de 
la onda T son compatibles, pero no necesariamente diagnósticas, con un 
SCA-SEST, mientras que las inversiones aisladas y de menor magnitud de la 
onda T no resultan especialmente útiles, debido a su escasa especificidad. 
Más de la mitad de los pacientes con un SCA-SEST definitivo muestran un 
ECG normal o poco diagnóstico. La isquemia puede darse en un territorio 
que no se encuentre adecuadamente representado en el ECG convencional 
de 12 derivaciones (v. más adelante), o bien el paciente sufre un episodio 
de isquemia que se omite en el ECG inicial, de manera que hay que repetir 
el registro cada 20 a 30 min hasta que remitan los síntomas o se establezca 
o descarte el diagnóstico de IM.
La angiografía coronaria detecta la lesión responsable en la arteria 
coronaria circunfleja en un tercio de los casos de SCA-SEST de alto 
riesgo.13 Como el ECG convencional de 12 derivaciones no representa 
bien este territorio, hay que plantearse el estudio de las derivaciones 
posteriores V7 a V9 (incrementando la ganancia hasta 20 mm/mV) en 
los pacientes con una historia compatible con SCA y un ECG inicial 
poco diagnóstico. De manera análoga, el SCA ocasionado por una 
afectación aislada de la rama marginal aguda de la arteria coronaria 
derecha no se suele ver en el ECG convencional de 12 derivaciones, 
pero se puede sospechar a partir de las derivaciones V3R y V4R. Así 
pues, vale la pena registrar estas derivaciones adicionales cuando 
se sospeche un SCA y el ECG de 12 derivaciones parezca normal. La 
monitorización continuada del ECG en los días siguientes al SCA-SEST 
permite identificar a los pacientes con un riesgo más alto de episodios 
recurrentes. Las depresiones del segmento ST registradas durante esta 
monitorización en la primera semana del SCA-SEST se asocian a un 
mayor riesgo de reinfarto y muerte.
Pruebas de laboratorio: biomarcadores
Algunos biomarcadores que reflejan las distintas causas del SCA-SEST 
ayudan al pronóstico, por ejemplo, los marcadores de la necrosis 
miocítica, el estrés hemodinámico, el daño vascular (sobre todo, renovas-
cular), la aceleración de la ateroesclerosis y la inflamación (fig. 60-4). 
Las troponinas específicas del corazón I (cTnI) y T (cTnT) son los biomar-
cadores de elección para detectar la necrosis miocárdica, pues separan 
el SCA-SEST de la AI. Como la sensibilidad de las diferentes troponinas 
varía en la práctica clínica, la recomendación consensuada es definir el 
IM por una elevación de la cTnI o de la cTnT > percentil 99 del intervalo 
normal del análisis concreto empleado;14 en los casos característicos con 
una presentación clínica compatible con SCA se produce una elevación 
pasajera y una caída posterior. Sin embargo, pese a que la elevación de la 
troponina en presencia de una molestia isquémica suele denotar necrosis 
miocárdica, existen muchos otros mecanismos para la liberación de las 
troponinas, como la apoptosis, la liberación celular de productos de la 
degradación proteolítica de la troponina, el aumento de la permeabilidad 
de la pared celular y un recambio normal de miocitos.15 Más aún, hay una 
gran variedad de trastornos clínicos que se asocian a elevación de las 
troponinas sin ser IM (tabla 60-2). Aun con los análisis menos sensibles 
de troponina, del 60 al 70% de las personas que acuden a los servicios 
de urgencias (SU) con dolor torácico presentan cTn detectable, pero 
solo una minoría son diagnosticados de IM agudo.16 A medida que se va 
disponiendo de análisis de troponinas de alta sensibilidad (hsTn)17 que 
detectan concentraciones ultrabajas de la troponina en el 90% de las 
personas sanas, la consideración del contexto clínico en el que se eleva 
la troponina cobrará cada vez más importancia si se desea evitar un 
diagnóstico erróneo y un cribado inadecuado de los pacientes. (Véanse 
también los capítulos 56 y 58.)
Los análisis de cTn de cuarta generación que se realizan actualmente 
en EE. UU. son menos sensibles que los análisis hsTn de algunos países 
europeos. Por eso, para descartar el IM con las pruebas menos sensibles 
se necesitan dos análisis negativos de cTn con un intervalo mínimo 
de 6 h. Sin embargo, con los nuevos análisis de hsTn (aprobados en 
EE. UU. en 2017) se puede clasificar a casi dos tercios de los pacientes que 
acuden a los SU con un probable SCA como de «riesgo muy bajo» para 
IM o muerte de origen cardíaco en los 30 días siguientes con tan solo 
una medición inicial inferior a 5 ng/l (valor predictivo negativo [VPN]: 
99,6%).18 Toda variación absoluta de la hsTn mayor de 9,2 ng/l resulta 
aún más predictiva del IM agudo que una medida aislada o la diferencia 
relativa entre dos mediciones.19 El uso de las diferencias absolutas entre 
las hsTn permite aplicar protocolos rápidos, en tan solo 1 h, para incluir o 
descartar el IM hasta en el 77% de los casos no seleccionados que acuden 
a los SU con un dolor torácico agudo;20,21 los resultados son comparables 
al método de las 3 h.22 Además de su utilidad para el diagnóstico y el 
pronóstico tempranos, las cifras de cTn que siguen al SCA facilitan la 
estratificación del riesgo en un plazo intermedio (6 meses siguientes). 
Cuando no existían análisis de hsTn, las directrices de la European 
Society of Cardiology (ESC) de 201523 recomendaban la evaluación 
de la copeptina, la porción carboxiterminal de la prohormona de la 
vasopresina, para mejorar la sensibilidad diagnóstica del IM agudo.24
FIGURA 60-4 Enfoque multimarcador para la estratificación del riesgo en el SCA. 
Metabolismo de la glucosa* = hiperglucemia o hemoglobina glucosilada (HbA1c) elevada; 
BNP, péptidonatriurético cerebral; CD40L, ligando de CD40; CrCl, aclaramiento de 
creatinina; CRPas, proteína C reactiva de alta sensibilidad; NT-pro-BNP, pro-BNP 
N-terminal. (Modificado de Morrow DA, Braunwald E. Future of biomarkers in acute 
coronary syndromes: moving toward a multimarker strategy. Circulation 2003;108:250.)
TABLA 60-1 Características principales de la rotura 
y la erosión superficial de la placa
ROTURA DE LA PLACA EROSIÓN DE LA PLACA
Lípidos abundantes Lípidos escasos
Poco colágeno, casquete fibroso fino Proteoglucanos y 
glucosaminoglucanos abundantes
Descomposición del colágeno 
intersticial
Descomposición no fibrilar 
del colágeno
Inflamación abundante Pocas células inflamatorias
Apoptosis de células musculares lisas Apoptosis de células endoteliales
Predominio de macrófagos Afectación secundaria de neutrófilos
Predominio masculino Predominio femenino
Concentración elevada de colesterol 
de las lipoproteínas de baja 
densidad
Alta concentración de triglicéridos
Modificado de Libby P, Pasterkamp G. Requiem for the “vulnerable plaque”. Eur Heart J 
2015;36:2984-87.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1185
Sín
d
ro
m
es co
ro
n
ario
s ag
u
d
o
s sin
 elevació
n
 d
el seg
m
en
to
 ST 
60
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
Algunos otros biomarcadores ayudan a determinar el pronóstico y guiar 
la atención. De estos, los más utilizados en los casos de SCA-SEST son 
los péptidos natriuréticos (es decir, el péptido natriurético cerebral [BNP] 
y el pro-BNP N-terminal). Los péptidos natriuréticos (NP) se elevan de 
manera proporcional al grado de distensión (sobrecarga) ventriculares 
y se correlacionan con el riesgo de episodios adversos, del tipo de 
muerte, insuficiencia cardíaca (IC) e IM de una manera gradual. Aún 
más importante, la elevación de un NP basal apunta a los pacientes que 
posiblemente más se beneficien de los tratamientos antiisquémico e 
hipolipidemiante intensivos y de una revascularización coronaria tem-
prana. De manera análoga, la proteína C reactiva (CRP), marcadora de 
la inflamación, se eleva después del SCA-SEST y el grado de elevación 
se corresponde con los resultados cardiovasculares (CV) a largo plazo. 
Asimismo, la CRP detecta a los pacientes con SCA-SEST que precisan 
un tratamiento más intensivo de los factores de riesgo, es decir, lípidos, 
glucosa, presión arterial (PA) y peso. En la tabla e60-1 se resumen otros 
biomarcadores novedosos y prometedores del SCA.
Los enfoques multimarcador (p. ej., evaluación simultánea de cTn, CRPas 
y BNP) pueden mejorar aún más la estratificación del riesgo en los casos de 
SCA-SEST.25 El análisis lipídico no ayuda tanto al pronóstico individual, pero 
la determinación del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) 
y de los triglicéridos, junto con la de la glucosa o la hemoglobina (Hb) A1c, 
permite conocer los factores de riesgo no controlados; si estos se combaten 
adecuadamente, es posible reducir el riesgo de posibles episodios CV 
(v. capítulo 45). De la misma manera, el análisis sistemático de la 
oxigenación arterial, hematocrito y función tiroidea denotan afecciones 
susceptibles de tratamiento que ocasionan SCA secundario.26
Pruebas no invasivas
Las pruebas no invasivas de los pacientes con un SCA-SEST conocido o 
sospechado cumplen una serie de funciones importantes: 1) establecer 
la presencia o la ausencia de CI importante; 2) diagnosticar la CI como 
causa de la elevación de cTn en casos que podrían tener otra explicación 
(v. anteriormente); 3) evaluar la extensión de la isquemia residual tras iniciar 
el tratamiento conservador para guiar la estrategia futura; 4) localizar el 
territorio de isquemia antes de revascularizar a un paciente con enfermedad 
de varios vasos, y 5) examinar la función del ventrículo izquierdo (VI).
La seguridad de la prueba de esfuerzo temprana de un paciente 
con SCA-SEST se encuentra debatida, pero la práctica de una prueba 
de esfuerzo limitada por los síntomas o de tipo farmacológico resulta 
aparentemente segura si el paciente lleva, al menos, 24 h estable sin 
síntomas de isquemia aguda ni signos de inestabilidad hemodinámica 
o eléctrica. Las ventajas de las distintas modalidades de la prueba de 
esfuerzo se han comparado entre sí (v. capítulo 13). La prueba 
de esfuerzo mediante la perfusión miocárdica de isótopos nucleares y la 
ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina ofrecen una sensibilidad 
mayor que las pruebas de esfuerzo electrocardiográficas sin imágenes 
(v. capítulos 14 y 16). En la práctica, la modalidad de la prueba se 
escoge en función de las características y preferencias de cada paciente 
y de la disponibilidad y pericia locales. A la mayoría de los enfermos se 
les recomienda pruebas de esfuerzo electrocardiográficas si el ECG en 
reposo no revela ninguna anomalía basal importante (p. ej., depresión 
del ST, bloqueo de rama, estimulación con marcapasos). Cuando 
aparecen anomalías ECG basales importantes, se requiere una prueba de 
esfuerzo isotópica o ecocardiográfica antes e inmediatamente después 
del ejercicio. Si el paciente no puede alcanzar una carga significativa 
durante el ejercicio, se aconseja una prueba farmacológica con técnicas 
de imagen. Los signos de alto riesgo en la prueba de esfuerzo (p. ej., 
isquemia intensa, reflejada por una depresión del segmento ST ≥ 0,2 mV 
antes de la etapa 3, hipotensión con el ejercicio, taquiarritmia ventricular, 
disfunción reciente o progresiva del VI) constituyen una indicación para 
efectuar una angiografía coronaria rápida y proceder, si es posible, a la 
revascularización coronaria.
La ecocardiografía ayuda a examinar la función sistólica y diastólica 
del VI y también a detectar la dilatación de la aurícula izquierda, la 
insuficiencia mitral funcional, las excursiones sistólicas en el plano 
del anillo tricúspide, la disfunción diastólica, la disincronía mecánica 
ventricular y las «colas de cometa» pulmonares ecográficas (líquido 
pulmonar extravascular detectado en la ecografía torácica). Cada uno 
de estos signos comporta un pronóstico desfavorable en el SCA-SEST.
La ATC con contraste (ATCC) de los pacientes con SCA-SEST o sos-
pecha de este síndrome permite: 1) reconocer o descartar la presencia de 
CI epicárdica; 2) identificar el o los vasos con ateroesclerosis coronaria, 
y 3) estratificar el riesgo y el pronóstico (v. capítulo 18). En tres grandes 
estudios aleatorizados se ha comprobado que la ATCC, comparada con 
la evaluación habitual, agiliza el cribado de los pacientes que acuden a 
los SU con dolor torácico y acorta, de esta manera, la estancia.27-29 Otras 
ventajas son la reducción de costes30,31 y de nuevas visitas al SU.31 En un 
estudio aleatorizado se comparó la asistencia habitual con ATCC, frente 
a la ausencia de ATCC, en 4.146 pacientes con probable angina y se 
comprobó que la ATCC facilita el diagnóstico de la angina secundaria a 
CI y reduce la necesidad de las pruebas de esfuerzo, pero aumenta el uso 
de la angiografía coronaria.32 Estos estudios y otros llevaron al American 
College of Radiology y al American College of Cardiology a recomendar 
el uso de la ATCC en los SU ante pacientes con dolor torácico y sospecha 
de SCA cuya presentación revele un riesgo bajo33,34 (tabla 60-3).
En los hospitales que disponen de análisis de hsTn no está tan clara la 
ventaja de la ATCC,35 pero algunos estudios indican que la ATCC podría 
mejorar la estratificación del riesgo de los pacientes cuyos valores de 
hsTn no descartan ni confirman de una manera concluyente el IM.36,37 
Los beneficios de la ATCC podrían extenderse más allá del SU y facilitar 
una detección más rápida y exacta delos pacientes de alto riesgo que 
pueden beneficiarse de un tratamiento intensivo temprano.32,38
La resonancia magnética cardíaca (RMC) con un protocolo de 
barrido rápido aporta mediciones precisas de los volúmenes y de la 
función de los ventrículos, detecta el edema de la pared ventricular, 
reconoce las áreas de miocardio infartado frente al miocardio en 
hibernación, establece la presencia de perfusión miocárdica, cuantifica 
la motilidad parietal y reconoce el miocardio en riesgo de los pacientes 
con SCA-SEST.39 Estas evaluaciones pormenorizadas ayudan a guiar la 
revascularización coronaria en algunos escenarios clínicos habituales, 
como cuando existe una estenosis limítrofe, la lesión culpable no resulta 
segura por la presencia de enfermedad en varios vasos o la viabilidad 
del miocardio en un territorio de riesgo parece dudosa (v. capítulo 17).
Pruebas de imagen invasivas
La angiografía coronaria invasiva ha sido la técnica de referencia para 
visualizar el árbol arterial coronario durante casi seis décadas. La lesión 
responsable del SCA-SEST suele mostrar una estenosis excéntrica con 
bordes festoneados o colgantes y un cuello estrecho (v. capítulo 20). 
TABLA 60-2 Causas de elevación de la troponina 
que reflejan un daño miocárdico directo y se diferencian 
del infarto de miocardio espontáneo (de tipo 1)
CARDÍACA NO CARDÍACA O SISTÉMICA
Taquiarritmias Embolia pulmonar, hipertensión 
pulmonar
Insuficiencia cardíaca congestiva Traumatismo (p. ej., descarga 
eléctrica, quemaduras, contusión 
de la pared torácica)
Urgencias hipertensivas Hipo- o hipertiroidismo
Infecciones, inflamación 
(p. ej., miocarditis, pericarditis)
Toxicidad (p. ej., antraciclinas, 
veneno de serpiente)
Miocardiopatía de estrés 
(miocardiopatía takotsubo)
Insuficiencia renal
Cardiopatía estructural 
(p. ej., estenosis aórtica)
Shock séptico
Disección de aorta Accidente cerebrovascular u otro 
episodio neurológico agudo
Espasmo coronario Esfuerzos de resistencia extrema 
(p. ej., ultramaratón)
Intervenciones cardíacas (biopsia 
endomiocárdica, ablación, injerto 
de derivación arterial coronaria, 
intervención coronaria percutánea)
Rabdomiólisis
Enfermedades infiltrantes 
(p. ej., amiloidosis, hemocromatosis, 
enfermedades malignas)
Modificado de Newby LK et al. JACC 2012;60:2427-63; y Roffi M et al. 2015 ESC 
guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting 
without persistent st-segment elevation. Task Force for the Management of Acute 
Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation 
of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2016;37:267-315.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1186
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 C
A
RD
IO
VA
SC
U
LA
RE
S 
AT
ER
O
ES
CL
ER
Ó
TI
CA
S
VII
Estos signos angiográficos pueden indicar una desestructuración de la 
placa de ateroma o un trombo. Los signos a favor del trombo son masas 
intraluminales globulosas de forma redonda o polipoidea; la «opacidad» 
de la lesión hace sospechar un trombo, pero no resulta específica.
Alrededor del 85% de los pacientes con el diagnóstico clínico de 
SCA-SEST muestran una obstrucción coronaria significativa (es decir, 
estenosis > 50% del diámetro luminal en, al menos, una arteria coronaria 
importante). La mayoría sufren una enfermedad obstructiva, de varias 
arterias epicárdicas –aproximadamente el 10% en el tronco de la arteria 
coronaria izquierda, el 35% en tres vasos y el 20% en dos vasos– y solo 
cerca del 20% muestran enfermedad de un vaso. El 15% restante no 
tienen una obstrucción coronaria importante, dato más habitual entre 
las mujeres y minorías étnicas. En estos casos, el SCA-SEST podría 
relacionarse con una obstrucción coronaria microvascular, una dis-
función endotelial o un espasmo arterial coronario y su pronóstico 
resulta más favorable. La tasa de mortalidad o de IM a los 30 días de 
37.101 pacientes reclutados en ocho estudios clínicos sobre SCA-SEST 
alcanzó el 2,2% en aquellos sin enfermedad arterial coronaria (EAC) 
obstructiva, frente al 13,3% en los que sufrían obstrucción.40
La ecografía intravascular y la tomografía de coherencia óptica son dos 
técnicas invasivas con imágenes transversales que proporcionan detalles 
de la forma de la placa (v. fig. 60-3). En el entorno clínico, ambas se 
suelen utilizar para guiar la colocación de endoprótesis (v. capítulo 20). 
Esta y otras técnicas (p. ej., espectroscopia en el infrarrojo cercano, 
resonancia magnética intravascular, angioscopia) dan una idea detallada 
de la forma de la placa y establecen la fisiopatología del SCA, por más que 
la utilidad clínica de esta información adicional no esté clara.
Evaluación del riesgo
Riesgo residual
El riesgo de episodios isquémicos recidivantes después de un SCA 
depende tanto de la presencia y estabilidad de las lesiones multifocales 
como de la lesión responsable del síndrome inicial.41 Para prevenir 
recidivas se requiere un tratamiento conservador radical de las placas 
restantes y la evitación de nuevas.41 El porcentaje de pacientes con más 
de una placa activa en la angiografía se correlaciona con la concen-
tración de la CRP de alta sensibilidad (CRPas). Estos signos establecen 
un importante vínculo fisiopatológico entre la inflamación, la EAC activa 
más difusa y los episodios cardíacos recidivantes durante los meses o 
años que siguen a un episodio clínico de SCA.
Evolución natural
Los pacientes con AI tienen una mortalidad menor a corto plazo (< 2% 
a los 30 días) que aquellos con IMSEST o IMEST. Sin embargo, gracias 
al uso creciente de la hsTn, la fracción de pacientes con SCA-SEST 
diagnosticada de AI está disminuyendo.6
El riesgo temprano de mortalidad del IMSEST depende de la 
extensión del daño miocárdico y del compromiso hemodinámico 
resultante y resulta menor que en los casos de IMEST, con infartos 
generalmente mayores.42 En cambio, la evolución a largo plazo, por lo 
que a la mortalidad y a los episodios no mortales respecta, resulta peor en 
el SCA-SEST. Posiblemente, este dato guarde relación con la mayor edad, 
la extensión de la EAC, los IM previos, las enfermedades concomitantes 
(p. ej., diabetes, insuficiencia renal) y la probabilidad de recidiva del 
SCA entre los pacientes con SCA-SEST en relación con aquellos con 
IMEST.
Puntuaciones de riesgo
Se han elaborado una serie de puntuaciones de riesgo para los pacientes 
con SCA-SEST que integran las variables clínicas y los signos del ECG 
más los marcadores séricos.43-45 La puntuación de riesgo Thrombolysis 
in Myocardial Ischemia (TIMI) de la AI/IMSEST recoge siete factores 
independientes de riesgo, cuya suma se correlaciona directamente con 
la mortalidad o las recidivas isquémicas43 (fig. 60-5). Esta herramienta 
rápida y sencilla para la evaluación inicial identifica a los enfermos de 
alto riesgo que se pueden beneficiar de una estrategia invasiva temprana 
y de un tratamiento antitrombótico más intensivo. La puntuación de 
riesgo Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE)45 se basa en 
un número mayor de factores ponderados de riesgo que predicen la 
mortalidad después del SCA-SEST; sin embargo, es más complejo que el 
índice de riesgo TIMI y no es fácil de calcular a mano. Para el pronóstico 
a un plazo más largo de los casos de SCA, se emplea un índice de riesgo 
basado en nueve predictores clínicos independientes que detectan el 
gradiente de riesgo de los episodios aterotrombóticos recidivantes, el 
índice de riesgo de EAC isquémica y estable TIMI (fig. 60-6). Este índice 
diferencia a los pacientes que alcanzan un beneficio absoluto mayor con 
los tratamientos antitrombóticos hipolipidemiantes más radicales.46,47
TRATAMIENTO
El tratamiento de los pacientescon SCA-SEST consiste en una fase 
aguda, centrada en los síntomas clínicos y la estabilización de la o 
las lesiones responsables, y en otra más larga para prevenir la pro-
gresión de la enfermedad y la rotura/erosión futura de la placa. Los 
estudios angiográficos retrospectivos48 y un estudio prospectivo sobre la 
evolución natural del SCA-SEST tratado mediante intervención coronaria 
percutánea (ICP)41 han revelado que las placas que causan una estenosis 
más intensa corren más riesgo de rotura, con el consiguiente episodio 
de SCA. Sin embargo, como las placas con una estenosis menos grave 
resultan más prevalentes, estas lesiones menos obstructivas dan cuenta 
de casi la mitad de los futuros episodios de SCA.
Medidas generales
Los pacientes con un dolor torácico reciente o progresivo o un síntoma 
de equivalente anginoso compatible con SCA deben ser trasladados de 
inmediato, si es posible, en ambulancia a un SU y evaluados al instante.49 
La exploración inicial comprende una anamnesis y exploración física 
TABLA 60-3 Pertinencia de la angiografía coronaria 
por tomografía computarizada (ATC) en los pacientes 
con un síndrome de dolor torácico agudo
Indicaciones pertinentes
Electrocardiograma negativo o indeterminado para isquemia miocárdica
Probabilidad baja o intermedia antes de la prueba según las herramientas 
de estratificación del riesgo
La puntuación de riesgo TIMI de 0-2 (riesgo bajo) es la ideal o, en algunos 
casos, la puntuación TIMI de 3-4 (riesgo intermedio)
Índice HEART < 3
≥ 1 valor negativo de troponina, incluido el análisis en el punto asistencial
Pruebas funcionales anteriores equívocas o insuficientes durante la estancia 
índice en el SU o en los 6 anteriores
Indicaciones equívocas
Probabilidad clínica alta de SCA de acuerdo con la exploración clínica 
y los criterios habituales de riesgo (p. ej., puntuación TIMI > 4)
Enfermedad arterial coronaria previa conocida
Índice conocido de calcio ≥ 400
Contraindicaciones relativas
Antecedentes de reacción alérgica al contraste yodado
Filtración glomerular estimada (FGe) de 30 a < 60 ml/min/1,73 m2
Factores que probablemente motivarán un estudio no diagnóstico de 
imagen; los factores concretos dependerán de la tecnología de la imagen 
y de las capacidades del centro
Frecuencia cardíaca superior a la máxima para un estudio diagnóstico de 
imagen fidedigno después de administrar β-bloqueantes (de ordinario, 
70-80 lpm)
Contraindicaciones para los β-bloqueantes y frecuencia cardíaca 
no controlada
Fibrilación auricular u otro ritmo muy irregular
Índice de masa corporal > 39 kg/m2
Contraindicaciones absolutas
Síndrome coronario agudo conocido
FGe < 30, salvo diálisis a largo plazo
Anafilaxia previa tras la administración de contraste yodado
Episodio previo de alergia al contraste tras una preparación adecuada 
con esteroides/antihistamínicos
Embarazo o estado desconocido de embarazos de una mujer 
premenopáusica
FGe, filtración glomerular estimada; lpm, latidos por minuto; SCA, síndrome coronario 
agudo; SU, servicio de urgencia; TIMI, Thrombolysis in Myocardial Infarction.
Modificado de Hollander JE, Than M, Mueller C. State-of-the-art evaluation of 
emergency department patients presenting with potential acute coronary syndromes. 
Circulation 2016;134:547-64.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1187
Sín
d
ro
m
es co
ro
n
ario
s ag
u
d
o
s sin
 elevació
n
 d
el seg
m
en
to
 ST 
60
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
dirigidas y un ECG que se realizarán en los primeros 10 min desde la 
llegada.23 El ECG se registrará, si es posible, dentro de la ambulancia. 
Hay que extraer muestras de sangre para analizar la cTn o, si fuera 
posible, la hsTn de manera acelerada a través de un analizador en 
el punto asistencial o en el laboratorio del centro (los resultados se 
obtienen antes de 60 min). Los demás estudios de laboratorio, como el 
péptido natriurético, un hemograma completo, los electrólitos séricos, 
la creatinina y la glucosa permiten orientar los tratamientos y las 
estrategias iniciales.
Los pacientes con elevación de cTn o nuevas anomalías del segmento 
ST o con un riesgo supuestamente moderado o alto, de acuerdo con 
una puntuación de riesgo validada, precisan ingreso en una unidad de 
cuidados intensivos (UCI) cardiovasculares especializada. Los pacientes 
con AI pero sin elevación de cTn y cambios electrocardiográficos isqué-
micos requieren ingreso en una cama monitorizada, a ser posible de una 
unidad intermedia.11 En estos entornos, la monitorización electrocardio-
gráfica continua mediante telemetría detecta las taquiarritmias, las 
alteraciones en la conducción auriculoventricular (AV) e intraventricular 
y los cambios en la desviación del segmento ST. El paciente necesita 
reposo en cama y oxígeno inhalado si la saturación arterial de oxígeno 
(Sao2) es inferior al 90% o si sufre IC con crepitantes pulmonares. La 
deambulación, según la tolerancia, se autorizará a los pacientes que 
hayan permanecido estables sin dolor torácico recurrente y sin cambios 
ECG durante al menos 12 a 24 h. Aquellos con síntomas atípicos y un 
riesgo bajo o cuyos síntomas revelen otra causa extracardíaca pueden 
permanecer en observación en el SU o en una unidad de estancia corta. 
Se efectuará un segundo análisis de la cTn de 3 a 6 h después del primero 
y se continuará la evaluación con estudios no invasivos de imagen o 
una prueba de esfuerzo para excluir con rapidez el SCA.
Tratamiento de la isquemia
Las directrices subrayan la administración temprana de tratamiento 
antiisquémico para mejorar el equilibrio entre aporte y demanda 
de oxígeno.11,23 Los objetivos de este tratamiento son el alivio de los 
síntomas y la prevención de las secuelas tempranas del SCA, como 
IM recidivante, IC, arritmias y muerte. En la tabla 60-4 se resumen 
los tratamientos antiisquémicos farmacológicos tradicionales y más 
recientes/experimentales.
Nitratos
Los nitratos son vasodilatadores que aumentan el flujo sanguíneo del 
miocardio (vasodilatación coronaria de los vasos ateroescleróticos y 
de los vasos sanos), reducen la demanda miocárdica de oxígeno al 
disminuir la precarga cardíaca (venodilatación sistémica), disminuyen 
la poscarga cardíaca (dilatación arterial sistémi-
ca) y, con ello, la tensión de la pared ventricular 
y pueden surtir un ligero efecto antiagregante. 
El incremento reflejo de la frecuencia cardíaca 
(FC) y de la contractilidad, que aumenta la 
demanda miocárdica de oxígeno, se puede 
mitigar con la administración concomitante 
de un β-bloqueante. En estudios clínicos bien 
controlados no se ha demostrado que los 
nitratos disminuyan los episodios cardíacos, 
pero la justificación para el uso de nitratos en el 
SCA-SEST deriva de principios fisiopatológicos 
y de amplias observaciones clínicas, según los 
cuales surten eficacia clínica para el alivio del 
dolor y de otro tipo de molestias causados por 
la isquemia cardíaca.
Ante un paciente sintomático sin hipotensión, 
se aconseja administrar inicialmente nitro-
glicerina de acción rápida (por vía sublingual o 
vestibular: 0,3 a 0,6 mg en intervalos de 5 min), 
comenzando antes de la llegada al hospital si 
es posible. La nitroglicerina por vía intravenosa 
(i.v.) (5 a 10 µg/min, ajustando hasta un máximo 
de 200 µg/min, según la necesidad) se admi-
nistrará a todo paciente con hipertensión o con 
síntomas isquémicos persistentes o recidivantes 
o con IC, siempre que la PA sistólica (PAS) 
alcance, como mínimo, 90-100 mmHg. La tole-
rancia a los nitratos puede establecerse en un 
plazo de 12 a 24 h y se mitiga estableciendo 
intervalos libres de nitratos (si los síntomas 
lo permiten) o incrementandola dosis (si los 
síntomas persisten). No se aconseja la retirada 
FIGURA 60-5 Puntuación de riesgo Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) 
para la AI/IMSEST-IM (SCA-SEST). Se cuentan los factores de riesgo presentes. 
AAS, ácido acetilsalicílico; EAC, enfermedad arterial coronaria; M/IM/RU, muerte, infarto de 
miocardio o revascularización urgente. (Modificado de Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, 
et al: The TIMI risk score for unstable angina/ non-ST elevation MI: a method for prognos-
tication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835.)
FIGURA 60-6 Estratificación del riesgo a largo plazo después de un infarto de miocardio (IM) con la puntuación de 
riesgo TIMI para la EAC isquémica y estable. Los nueve factores independientes, combinados en una puntuación 
simple del riesgo a largo plazo, reconocen una amplia gama del riesgo futuro de la combinación siguiente: mortalidad 
cardiovascular (CV), IM o accidente cerebrovascular (ACV) isquémico. CI, cardiopatía isquémica; DM, diabetes mellitus; 
EAP, enfermedad arterial periférica; FGe, filtración glomerular estimada; HT, hipertensión; IDAC, injerto de derivación 
arterial coronaria. (Tomado de Bohula EA, Bonaca MP, Braunwald E, et al: Atherothrombotic risk stratification and 
the efficacy and safety of vorapaxar in patients with stable ischemic heart disease and prior myocardial infarction. 
Circulation 2016;134(4):304-313.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1188
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 C
A
RD
IO
VA
SC
U
LA
RE
S 
AT
ER
O
ES
CL
ER
Ó
TI
CA
S
VII
brusca de los nitratos i.v. en dosis altas porque pueden precipitar una 
isquemia recidivante, hipertensión de rebote, o ambas; hay que reducir 
paulatinamente la dosis de los nitratos i.v. a lo largo de varias horas.
Constituyen contraindicaciones importantes de los nitratos la 
hipertensión y el uso reciente de inhibidores de la fosfodiesterasa de 
tipo 5 (PDE-5), como sildenafilo o vardenafilo (durante las 24 h previas), 
o tadalafilo (durante las 48 h previas). Como el sitio catalítico de la PDE-5 
degrada, en condiciones normales, el monofosfato de guanosina cíclico 
GMPc, los inhibidores de la PDE-5 potencian los valores endógenos 
del GMPc y posiblemente exageran, prolongan o potencian los efectos 
vasodilatadores de los nitratos. Las contraindicaciones relativas de 
los nitratos comprenden hipotensión (PAS < 90 mmHg), obstrucción 
grave al flujo de salida por el VI, infarto extenso del ventrículo derecho 
o embolia pulmonar con repercusión hemodinámica. En todos estos 
casos, los nitratos deben administrarse, en el mejor de los casos, con 
enorme prudencia.
Bloqueantes de los receptores β-adrenérgicos
Los β-bloqueantes inhiben de manera competitiva los efectos miocárdi-
cos de las catecolaminas liberadas por las neuronas y de las circulantes 
y reducen el consumo miocárdico de oxígeno al disminuir la FC, la PA y 
la contractilidad miocárdica. La evidencia a favor de los β-bloqueantes 
deriva, sobre todo, de estudios antiguos de pacientes con IM agudo (en 
general, IMEST) o un nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI), antes de 
la actual era de reperfusión. En los estudios clínicos sobre pacientes 
con IM agudo, los β -bloqueantes reducen el reinfarto, las arritmias 
ventriculares y la mortalidad. Los hallazgos de estos estudios, algunos de 
los cuales incluían a pacientes sin elevación del ST, se han extrapolado 
a los pacientes con AI e IMSEST.
En una revisión sistemática, en la que se agruparon datos de unos 
4.700 pacientes con AI de cinco estudios efectuados antes de 1986, 
se comprobó que los β -bloqueantes reducían el riesgo de progresión 
hacia el IM.50 No está claro que los β -bloqueantes desplieguen una 
eficacia similar en esta era moderna de farmacoterapia intensiva 
con una estrategia invasiva inicial. En dos análisis no aleatorizados 
más recientes de registros amplios de enfermos con SCA-SEST se han 
observado descensos de la supervivencia antes del alta51 y en plazos 
más largos52 (después de ajustar el riesgo) entre los pacientes tratados 
con un β-bloqueante.
Los β-bloqueantes por vía oral en las dosis administradas frente a la 
angina estable crónica (v. capítulo 61) se deben iniciar en las primeras 
24 h11,23 salvo en estos casos: 1) IC aguda o grave; 2) gasto cardíaco 
bajo; 3) hipotensión, y 4) contraindicaciones para los β -bloqueantes 
(p. ej., bloqueo AV de alto grado, broncoespasmo activo). Hay que 
revisar a los enfermos con alguna contraindicación inicial para los 
β-bloqueantes para saber si, en un momento posterior, podrían recibir 
un medicamento de estos. Si la isquemia persiste a pesar del tratamiento 
i.v. con nitratos, se pueden administrar con prudencia β-bloqueantes i.v. 
(5 mg durante 1 a 2 min, repitiendo cada 5 min hasta completar una 
dosis inicial de 15 mg), en general después de iniciar el tratamiento por 
vía oral. Los β-bloqueantes i.v. se evitarán en los pacientes hipotensos.53 
También se evitarán si el enfermo sufre un vasoespasmo coronario o 
una intoxicación aguda por cocaína o metanfetamina, ya que puede 
aparecer una vasoconstricción coronaria desinhibida mediada por los 
receptores α, que empeoraría el espasmo coronario. Los β-bloqueantes 
con actividad simpaticomimética intrínseca (p. ej., acebutolol, pindolol) 
se suelen evitar, ya que a veces aumentan el riesgo de taquicardia ven-
tricular (TV) y fibrilación ventricular (FV).
Morfina
Si no existen contraindicaciones (p. ej., hipotensión, alergia), parece 
razonable administrar morfina i.v. (1-5 mg) si persiste la molestia o 
el dolor isquémicos a pesar del tratamiento con la medicación 
antiisquémica máxima tolerada (nitratos, β -bloqueantes); conviene 
recordar que la morfina puede retrasar la absorción intestinal de los 
antiagregantes administrados por vía oral. La dosis de morfina se puede 
repetir cada 5 a 30 min para aliviar los síntomas y mantener al paciente 
cómodo. La morfina actúa como analgésico y también como ansiolítico; 
sus efectos venodilatadores resultan beneficiosos porque reducen la 
precarga (sobre todo, de los enfermos con un edema pulmonar agudo) 
y descienden ligeramente la FC y la PA al incrementar el tono vagal. La 
morfina puede ocasionar hipotensión; para restablecer la PA se puede 
recurrir al decúbito supino y a la administración de suero salino i.v. La 
naloxona (0,4-2 mg i.v.) se administra en caso de sobredosis de morfina 
con depresión respiratoria circulatoria. Si el enfermo es alérgico a la 
morfina, se puede dar petidina en su lugar.
Antagonistas del calcio
Los antagonistas del calcio (AC) poseen efectos vasodilatadores y 
disminuyen la PA. Algunos, como el verapamilo y el diltiacem, también 
reducen la FC y la contractilidad del miocardio; en definitiva, la demanda 
miocárdica de oxígeno. Estos fármacos disminuyen de manera eficaz 
la isquemia de los pacientes con SCA-SEST y la isquemia persistente a 
pesar del tratamiento con dosis plenas de nitratos y β -bloqueantes, y 
también se administran a pacientes con contraindicaciones para los 
β-bloqueantes o con hipertensión.10,25 Estos pacientes deben recibir un 
AC no dihidropiridínico que reduzca la FC. La formulación de corta 
acción de la dihidropiridina nifedipino, que acelera la FC, puede causar 
daño a los enfermos con SCA si no se coadministra un β-bloqueante. 
No se ha apreciado ningún daño tras el tratamiento a largo plazo con 
TABLA 60-4 Tratamiento farmacológico antiisquémico del síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCA-SEST)
CLASE DE FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN EFECTOS CLÍNICOS EN EL SCA-SEST
Tratamientos tradicionales
β-bloqueantes Disminuyen la frecuencia cardíaca, la presión arterial 
y la contractilidad antagonizando los receptores β1
Disminuyen la mortalidad51Nitratos Disminuyen la precarga a través de la venodilatación; 
dilatan las arterias coronarias
Ningún beneficio sobre la mortalidad
Antagonistas del calcio Pueden provocar vasodilatación, reducir la frecuencia 
cardíaca o disminuir la contractilidad, dependiendo 
del fármaco concreto
Ningún beneficio claro sobre la mortalidad o el reinfarto
Aumenta la tasa de reinfartos si solo se administra 
nifedipino de corta acción
Tratamientos nuevos y empíricos
Ranolacina Inhibe la corriente tardía de entrada de sodio Disminuye la isquemia recidivante y las arritmias
Trimetacidina Desplaza el metabolismo miocárdico desde los ácidos 
grasos hacia el consumo de glucosa
Disminuye la mortalidad a corto plazo
Nicorandil Activa los canales de K+ sensibles al ATP y dilata 
las arteriolas; puede tener un efecto de 
preacondicionamiento isquémico
Disminuye las arritmias y la isquemia transitoria
Ciclosporina Inhibidor del poro de transición de la permeabilidad 
mitocondrial que intervienen en el daño por 
reperfusión
Ha reducido el tamaño del infarto en pequeños estudios*; 
estudio clínico más amplio en marcha
*Mewton N, Croisille P, Gahide G, et al. Effect of cyclosporine on left ventricular remodeling after reperfused myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010;55(12):1200-5.
Tomado de la American Heart Association; Soukouli V, Boden WE, Smith SC Jr, O’Gara PT. Nonantithrombotic medical options in acute coronary syndromes: old agents and 
new lines on the horizon. Circ Res 2014;114:1944-58.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1189
Sín
d
ro
m
es co
ro
n
ario
s ag
u
d
o
s sin
 elevació
n
 d
el seg
m
en
to
 ST 
60
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
las dihidropiridinas de larga acción –amlodipino y felodipino– entre 
pacientes con disfunción confirmada del VI y EAC, lo que indica que 
estos fármacos resultan seguros en caso de SCA-SEST y disfunción VI. 
Si el enfermo sufre una angina vasoespástica probable o confirmada 
(v. más adelante), hay que plantearse los AC y los nitratos y evitar los 
β-bloqueantes. Las contraindicaciones para los AC no dihidropiridínicos 
son la disfunción importante del VI, el mayor riesgo de shock cardiógeno, 
el intervalo PR superior a 0,24 s y el bloqueo AV de alto grado.
Tratamiento antiagregante
Véanse la figura 60-7 y la tabla 60-5.
Antiagregantes orales
Ácido acetilsalicílico (AAS)
El AAS acetila la ciclooxigenasa 1 (COX-1) plaquetaria, bloqueando la 
síntesis y la liberación de tromboxano A2 (TxA2), un activador de las 
plaquetas, y reduciendo la agregación de las plaquetas y la formación 
de trombo arterial. Como la inhibición de COX-1 por AAS resulta irre-
versible, los efectos antiagregantes duran toda la vida de las plaquetas 
(aproximadamente de 7 a 10 días). En varios estudios controlados con 
placebo se ha comprobado la utilidad del AAS para los pacientes 
con SCA-SEST.54 Además de reducir los episodios clínicos adversos en las 
fases iniciales del tratamiento, el AAS también disminuye la frecuencia 
de episodios de isquemia en la prevención secundaria. Es un pilar del 
tratamiento antiagregante para los pacientes con todo tipo de SCA y 
para aquellos con CI crónica.11
Las dosis de AAS han variado entre 50 y 1.300 mg/día en los estudios 
aleatorizados, pero no parece que exista un efecto dosis-respuesta, 
sino que la HD ocurre más con las dosis superiores.54 En el estudio 
Clopidogrel and Aspirin Optimal Dose Usage to Reduce Recurrent 
Events-Seventh Organization to Assess Strategies in Ischemic Symptoms 
(CURRENT OASIS-7)55 se asignó al azar AAS en dosis altas (300 a 
325 mg/día) o bajas (75 a 100 mg/día) durante 30 días (y también 
dosis altas frente a dosis habituales de clopidogrel; v. más adelante) 
a 25.086 pacientes. No se advirtió ninguna diferencia en el riesgo de 
mortalidad CV, IM o accidente cerebrovascular (ACV) entre las dos 
dosis de AAS, pero la HD aumentó con la dosis superior. Las directrices 
recomiendan a los pacientes con SCA-SEST que no estuvieran tomando 
AAS una dosis inicial de carga de 162 a 325 mg de una formulación sin 
recubrimiento entérico seguida de una dosis de mantenimiento de 75 
a 100 mg/día.11 El AAS con recubrimiento entérico ha de evitarse al 
principio porque retrasa y reduce la absorción.56 Los datos del Study 
of Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO), un gran ensayo 
sobre ticagrelor, un antiagregante oral que inhibe el receptor P2Y12, 
aportan otro argumento favorable a las dosis bajas de AAS.57 El AAS 
en dosis altas (≥ 160 mg) se asoció a un mayor riesgo de HD que las 
dosis bajas (< 160 mg), sin que los resultados mejoraran.58 La mayoría 
de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se une de manera 
reversible a COX-1, impidiendo que el AAS inhiba esta enzima, de 
manera que pueden ocasionar efectos protrombóticos; en resumen, 
hay que evitar los AINE.
FIGURA 60-7 Las dianas en el SCA-SEST de los fármacos antitrombóticos comercia-
lizados se utilizan para inhibir la coagulación de la sangre y la agregación plaquetaria 
durante y después de la formación del trombo. AAS, ácido acetilsalicílico; ADP, difosfato 
de adenosina; FXa, factor Xa; GP, glucoproteína; HBPM, heparina de bajo peso molecular; 
HNF, heparina no fraccionada; Tx, tromboxano; el vorapaxar es un bloqueante del 
receptor 1 activado por la proteasa (PAR-1). (Tomado de Roffi M, Patrono C, Collet JP, 
et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients 
presenting without persistent ST-segment elevation, Eur Heart J 2016;37:267-315.)
TABLA 60-5 Recomendaciones de la guía de 2014 
para el uso de los antitrombóticos en pacientes 
con síndromes coronarios agudos sin elevación del ST
Tratamiento antiagregante
Se administrará AAS sin recubrimiento entérico masticable (162-325 mg) 
a todos los pacientes que no muestren contraindicaciones durante la 
presentación y se continuará de manera indefinida con una dosis de 
mantenimiento (81-325 mg/día)
Si el paciente no puede tomar AAS por hipersensibilidad o intolerancia 
digestiva importante, se aplicará una dosis de carga de clopidogrel 
(300 o 600 mg) seguida de una dosis diaria de mantenimiento de 75 mg
Se pueden utilizar clopidogrel o ticagrelor desde el principio con una 
estrategia invasiva temprana o guiada por la isquemia (CDR I, NDE: B).
El ticagrelor se prefiere a veces al clopidogrel como tratamiento inicial (CDR 
IIa, NDE: B)
En los pacientes tratados con ticagrelor, la dosis de mantenimiento 
de elección de AAS es de 81 mg/día
El prasugrel solo se utiliza si el paciente recibe una endoprótesis coronaria 
(CDR I, NDE: B)
El uso de inhibidores de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa se reserva 
sobre todo para el momento de la ICP de pacientes de alto riesgo que 
no recibieron pretratamiento adecuado con inhibidores de P2Y12 (CDR I, 
NDE: A) o de pacientes que recibieron un pretratamiento adecuado con 
inhibidores de P2Y12, pero tenían un perfil de alto riesgo (CDR IIa, NDE: B)
El clopidogrel y el ticagrelor se suspenderán durante al menos 5 días (CDR I, 
NDE: B) y el prasugrel durante al menos 7 días (CDR I, NDE: C) antes de la 
cirugía mayor
Tratamiento anticoagulante
En el momento de la presentación se recomienda enoxaparina (CDR I, 
NDE: A); otra opción es la heparina no fraccionada (HNF) (CDR I, B) y el 
fondaparinux (CDR I, NDE: B). Si se planificó una estrategia intensiva, la 
bivalirudina (CDR I, NDE: B) también representa otra posibilidad
Si se usa al principio fondaparinux, añadir HNF o bivalirudina justo antes o 
durante la ICP para evitar la trombosis asociada al catéter (CDR I, NDE: B)
La bivalirudina se prefiere a la HNF más un inhibidor de GP IIb/IIIa en lospacientes sometidos a ICP que corren alto riesgo de sangrado (CDR IIa, 
NDE: B)
Parece razonable administrar enoxaparina durante el ICP si se utilizó como 
anticoagulante inicial (CDR IIb, NDE: B)
AAS, ácido acetilsalicílico; CDR, clase de recomendación; ICP, intervención coronaria 
percutánea; NDE, nivel de la evidencia.
Modificado de Eisen A, Giugliano RP. Antiplatelet and anticoagulation treatment in 
patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome: comparison of 
the updated North American and European guidelines. Cardiol Rev 2016;24:170-6; 
y Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the 
management of patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of 
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice 
Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;64: e139-228.
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1190
EN
FE
RM
ED
A
D
ES
 C
A
RD
IO
VA
SC
U
LA
RE
S 
AT
ER
O
ES
CL
ER
Ó
TI
CA
S
VII
La denominada resistencia al AAS 
puede aparecer en tratamientos crónicos, 
pues del 2 al 8% de los enfermos mues-
tran un efecto antiagregante limitado (es 
decir, cambio mínimo en la inhibición 
de la agregación plaquetaria). Estos 
enfermos tienden a mostrar un mayor 
riesgo de episodios cardíacos recidi-
vantes. Las causas de la resistencia al 
AAS son variadas: escaso cumplimiento 
(seudorresistencia), absorción reducida, 
interacción con el ibuprofeno y otros 
AINE, sobreexpresión de la ARNm de 
COX-2 y uso de formulaciones con recu-
brimiento entérico. Rara vez, se detecta 
una causa genética u otra intrínseca de la 
respuesta mínima al AAS. No hay ninguna 
evidencia que respalde la vigilancia sis-
temática de los efectos antiagregantes si 
se ajusta la dosis de AAS.59
Las contraindicaciones para el AAS 
son alergia confirmada (p. ej., asma 
inducida por AAS), pólipos nasales, san-
grado activo o un trastorno plaquetario 
conocido. La dispepsia y otros síntomas 
digestivos que ocurren con el trata-
miento prolongado con AAS (es decir, 
intolerancia al AAS) no suelen impedir el 
tratamiento a corto plazo. Si el paciente 
sufre alergia al AAS, se aconseja la desen-
sibilización o la sustitución del AAS por 
clopidogrel, prasugrel o ticagrelor.11 Se 
puede administrar clopidogrel, en lugar 
de AAS, a los pacientes que no toleren el 
AAS debido al sangrado digestivo.
Inhibidores de P2Y12
Actualmente, el abordaje sistemático del SCA se realiza de forma 
rutinaria con tratamiento antiagregante doble (TAAD) con AAS y un 
inhibidor de P2Y12 (v. tabla 60-5). Estos últimos son las tienopiridinas 
orales (ticlopidina, clopidogrel, prasugrel), que bloquean de manera 
irreversible la unión del ADP a la superficie del receptor plaquetario 
P2Y12, y una ciclopentiltriazolopirimidina (ticagrelor), que inhibe de 
manera reversible el ADP. Las tienopiridinas son profármacos que 
precisan oxidación por el sistema del citocromo hepático P-450 (CYP) 
para dar los metabolitos activos. Así pues, los fármacos que inhiben el 
sistema CYP reducen la síntesis de la forma activa de las tienopiridinas, 
a diferencia del ticagrelor, que no depende del sistema CYP. Además 
de la inhibición de la activación y de la agregación plaquetaria, las 
tienopiridinas también reducen el fibrinógeno, la viscosidad sanguínea y 
la deformabilidad y agregabilidad de los eritrocitos a través de mecanis-
mos que parecen independientes del ADP.
Clopidogrel
El clopidogrel evita en gran medida las complicaciones hematológicas 
(neutropenia y, rara vez, púrpura trombótica trombocitopénica) 
asociadas a la ticlopidina, la primera tienopiridina que se difundió. 
Cuando se absorbe el clopidogrel, cerca del 85% es hidrolizado por 
las esterasas circulantes y, en consecuencia, inactivado. El clopidogrel 
restante se debe oxidar por el sistema CYP hepático para generar los 
metabolitos activos que inhiben el receptor P2Y12.
La adición de clopidogrel al AAS se investigó en el estudio Clopido-
grel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) sobre 12.562 
pacientes con SCA-SEST que habían recibido tratamiento con AAS, 
heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular 
(HBPM) y otros tratamientos convencionales; a los pacientes se les 
asignó al azar una dosis de carga de 300 mg de clopidogrel, seguida de 
75 mg/día o bien un placebo.60 La adición del clopidogrel a AAS redujo 
la mortalidad cardiovascular, los IM y los ACV un 20% en los pacientes 
con SCA-SEST de bajo riesgo y de alto riesgo, con independencia de que 
hubieran recibido tratamiento conservador, ICP o injerto de derivación 
arterial coronaria (IDAC) (fig. 60-8). El beneficio se advirtió ya a las 24 h 
y las curvas de Kaplan-Meier empezaron a divergir después de tan solo 
2 h.61 Más aún, el descenso de los IM y de la mortalidad cardiovascular 
resultó similar antes y después de la ICP tras un seguimiento medio 
de 8 meses.62 La adición del clopidogrel produjo un ligero aumento 
del sangrado, incluido un incremento no significativo del sangrado 
gravísimo y mortal.60
Estos y otros datos similares de estudios adicionales llevaron 
a establecer una recomendación de categoría I en las directrices 
norteamericana11 y europea63 para la administración de clopidogrel 
antes de la ICP. En los pacientes sometidos a IDAC, quienes habían 
recibido clopidogrel en los 5 días siguientes a la cirugía mostraron un 
mayor riesgo de sangrado importante y necesidad de reoperación, lo 
que explica la recomendación de suspender, si es posible, el clopidogrel 
como mínimo 5 días antes de la cirugía mayor.11,63
Entre los pacientes con SCA-SEST, la dosis de carga inicial de 300 
a 600 mg de clopidogrel debe seguirse de otra de mantenimiento de 
75 mg/día. El uso de una dosis de saturación de 600 mg comporta una 
inhibición estable de las plaquetas después de tan solo 2 h y el efecto 
es más rápido que con la dosis de 300 mg. Así pues, la dosis de carga de 
elección para los pacientes con SCA-SEST sometidos a ICP es de 600 mg 
de clopidogrel.11,23 Se han establecido dos estrategias para comenzar 
el tratamiento con clopidogrel en caso de SCA-SEST: 1) comenzar con 
el clopidogrel a la llegada o al ingreso en un hospital, o 2) retrasar el 
tratamiento con clopidogrel hasta la angiografía coronaria y administrar 
luego el medicamento en la mesa de cateterismo si se efectúa la ICP. 
La estrategia temprana de tratamiento se prefiere porque se obtienen 
los beneficios derivados del descenso de los episodios isquémicos 
iniciales, a expensas de un aumento de la hemorragia en una minoría 
de pacientes, que se exponen luego a un IDAC en lugar de una ICP o a 
cirugía inmediatamente después de la ICP.
Aunque el TAAD disminuye los episodios recidivantes de isquemia de 
los pacientes con SCA-SEST, en comparación con el AAS solo, hasta un 
10% de los pacientes tratados con AAS más clopidogrel manifiestan 
episodios en el primer año del SCA, incluida una trombosis definitiva de la 
endoprótesis hasta del 2% al cabo de 1 año.64 Como sucede con el AAS, 
se han detectado casos de hiporrespuesta al clopidogrel, expuestos a un 
mayor riesgo de recidiva de los episodios cardíacos, como trombosis de la 
endoprótesis, IM o muerte.59 La incidencia de pacientes que no alcanzan la 
FIGURA 60-8 Utilidad del clopidogrel para reducir la mortalidad cardiovascular, los IM y los ACV de pacientes con SCA-SEST 
en el estudio CURE y de pacientes que recibieron tratamiento conservador o una intervención coronaria percutánea (ICP) 
o injerto de derivación arterial coronaria (IDAC). El valor P de la interacción entre los estratos es de 0,53. Tto., tratamiento; 
RR, riesgo relativo; RRR, razón entre riesgos relativos. (Tomado de Yusuf Set al. Effectsof clopidogrel in addition to aspirin in 
patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001;345:494; y Fox KA et al. Benefits 
and risks of the combination of clopidogrel and aspirin in patients undergoing surgical revascularization for non-ST-elevation 
acute coronary syndrome. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events (CURE) trial. Circula-
tion 2004;110:1202.)
Descargado para Anonymous User (n/a) en National Autonomous University of Mexico de ClinicalKey.es por Elsevier en enero 13, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
https://booksmedicos.org
https://booksmedicos.org
1191
Sín
d
ro
m
es co
ro
n
ario
s ag
u
d
o
s sin
 elevació
n
 d
el seg
m
en
to
 ST 
60
©
 E
ls
ev
ie
r. 
Fo
to
co
pi
ar
 s
in
 a
ut
or
iz
ac
ió
n 
es
 u
n 
d
el
ito
.
respuesta farmacológica esperada al clopidogrel oscila entre 
el 5 y el 30%, en función de la población y de la definición 
empleada de respuesta.59 La hiporrespuesta al clopidogrel 
se da más entre los enfermos diabéticos o con obesidad, 
edad avanzada y determinados polimorfismos genéticos del 
sistema CYP. Los pacientes con una respuesta antiagregante 
mínima al clopidogrel tienen concentraciones más bajas del 
metabolito activo, lo que indica una conversión insuficiente.
Los diversos polimorfismos del gen que cifra la enzima 
CYP2C19 se asocian a una menor producción del metabolito 
activo del clopidogrel (v. capítulo 8). Estos polimorfismos 
(en particular, el alelo *C2 de función reducida) se dan en 
un tercio de las personas y hasta en la mitad de los asiáticos 
y se han asociado a un mayor número de resultados clínicos 
adversos entre los pacientes tratados con clopidogrel. En 
otros estudios, los alelos de función reducida se asocian 
a una mayor trombosis de la endoprótesis. El análisis de 
estos polimorfismos de pacientes aspirantes al tratamiento 
tienopiridínico permite reconocer a los que probablemente 
no respondan o apenas lo hagan a la dosis habitual de 
clopidogrel y, en consecuencia, a quienes necesitan un 
tratamiento antiagregante diferente. En tres estudios 
aleatorizados se han evaluado tratamientos antiagregantes 
más radicales para pacientes con una reactividad plaquetaria 
alta tras la administración de dosis convencionales de AAS y 
clopidogrel; sin embargo, no se ha observado un descenso 
significativo de los episodios cardiovasculares clínicos con 
las dosis más altas de los antiagregantes, en comparación 
con las convencionales.65-67 Los datos de un estudio 
sobre pacientes con AI sometidos a ICP revelaron que los 
portadores heterocigóticos del alelo CYP2C19*2 necesitan 
una dosis diaria de mantenimiento de 225 mg de clopidogrel 
o más (como mínimo, el triple de la habitual) para obtener la 
misma inhibición plaquetaria que los no portadores tratados 
con 75 mg/día.68 Así pues, los tres ensayos mencionados con 
anterioridad no han señalado ningún beneficio clínico de 
los tratamientos antiagregantes más intensivos para los 
pacientes con una reactividad plaquetaria alta, en parte 
porque no se administró una dosis suficientemente alta de 
clopidogrel. Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) 
disminuyen de manera discreta el efecto antiagregante del 
clopidogrel en diversas pruebas de función plaquetaria69 
debido a la competición por su metabolismo con la enzima 
CYP3A4. Sin embargo, en un estudio aleatorizado y doble 
ciego70 se señaló la escasa probabilidad de interacción clínica 
significativa entre el clopidogrel y los IBP.
Prasugrel
De manera análoga al clopidogrel, el prasugrel es un 
profármaco que requiere la oxidación hepática para 
convertirse en un metabolito activo que inhibe de manera 
irreversible el receptor plaquetario P2Y12. Sin embargo, 
a diferencia del clopidogrel, la formación del metabolito 
activo del prasugrel solo precisa de una etapa y se genera 
a los 30 min de su ingestión. Así como los metabolitos activos del 
clopidogrel y del prasugrel ejercen efectos antiplaquetarios equivalentes 
in vitro, el metabolito del prasugrel se forma casi 10 veces más que el 
del clopidogrel, lo que determina una potencia aproximadamente 10 
veces mayor.
El prasugrel (dosis de carga de 60 mg, dosis de mantenimiento de 
10 mg/día) se comparó con el clopidogrel (dosis de carga de 300 mg, dosis 
de mantenimiento diaria de 75 mg) en 10.074 pacientes con SCA-SEST 
y una anatomía coronaria conocida en el Trial to Assess Improvement 
in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasu-
grel-Thrombolysis in Myocardial Infarction 38 (TRITON-TIMI 38).71 La 
variable principal de mortalidad CV, IM o ACV se redujo un 19% entre los 
pacientes aleatorizados al prasugrel durante el seguimiento de 15 meses 
(fig. 60-9A). El beneficio derivado del descenso significativo del 24% de 
los IM resultó muy llamativo para los enfermos diabéticos (reducción del 
30%).72 Además, el prasugrel disminuyó de manera considerable la tasa 
de trombosis definitiva o probable de la endoprótesis (52%), sobre todo 
entre aquellos con endoprótesis liberadoras de fármacos (64%);73 así pues, 
el prasugrel debe plantearse ante un paciente que presente trombosis 
de la endoprótesis a pesar de cumplir el tratamiento con clopidogrel.23
Las complicaciones hemorrágicas graves ocurrieron más veces 
con el prasugrel, incluidos los episodios de sangrado mayor sin IDAC 
(v. fig. 60-9A), tanto espontáneos como mortales. El prasugrel está 
contraindicado entre pacientes con antecedentes de ACV o ataque 
isquémico transitorio (AIT), dada la evidencia (de TRITON-TIMI 38) 
del daño neto para este grupo de enfermos. Las tasas de sangrado 
resultaron particularmente altas en los pacientes mayores (≥ 75 años) 
y en aquellos con un peso corporal reducido (< 60 kg). Así pues, 
el prasugrel debe evitarse en estos pacientes, a menos que exista 
un alto riesgo de trombosis, en cuyo caso se prefiere una dosis de 
mantenimiento de 5 mg. El prasugrel se ha asociado con un descenso 
del 26% de la variable principal entre los pacientes menores de 75 años, 
con un peso mínimo de 60 kg y sin antecedentes personales de ACV o 
de AIT –el grupo «central» de pacientes para el que la Food and Drug 
Administration (FDA) estadounidense aprobó su uso–.74 El prasugrel se 
debe suspender, en la medida de lo posible, como mínimo, 7 días antes 
de la cirugía cardíaca.11
El prasugrel (10 mg/día) se ha comparado con el clopidogrel (75 mg/
día) en 7.243 pacientes menores de 75 años con SCA-SEST que recibían 
AAS y otros tratamientos habituales de fondo y que fueron objeto de una 
estrategia guiada por la isquemia en el estudio aleatorizado TRILOGY ACS 
(Targeted Platelet Inhibition to Clarify the Optimal Strategy to Medically 
Manage Acute Coronary Syndromes).75 El tratamiento con prasugrel no 
ofreció ninguna ventaja sobre el clopidogrel y las tasas de sangrado 
FIGURA 60-9 Comparación de los inhibidores más potentes del difosfato de adenosina (ADP) frente 
al clopidogrel. A. Comparación de la eficacia y seguridad del prasugrel frente a las del clopidogrel 
en el estudio TRITON-TIMI 38 sobre pacientes con SCA sometidos a ICP. B. La variable principal del 
estudio PLATO –combinación de mortalidad de origen vascular, infarto de miocardio (IM) o accidente 
cerebrovascular (ACV)– ocurrió con una frecuencia significativamente más baja en el grupo de ticagrelor 
que en el de clopidogrel. CV, cardiovascular; HR, hazard ratio; K-M, curva de Kaplan-Meier; NNH, nú-
mero de pacientes que es necesario tratar para producir daño (sangrado mayor TIMI); NNT, número 
de pacientes que es necesario tratar para prevenir un episodio de la variable principal. (A, tomado de 
Wiviott SD et al. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 
2007;347:2001; B, tomado de Wallentin L et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute 
coronary syndromes.