Sindrome-de-pelo-plateado--estudio-clinico-patologico-de-32-pacientes

Vista previa del material en texto

1
 
 
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE 
MÉXICO 
FACULTAD DE MEDICINA 
DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSGRADO 
 
 
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA 
 
 
SSIINNDDRROOMMEE DDEE PPEELLOO PPLLAATTEEAADDOO:: 
EESSTTUUDDIIOO CCLLIINNIICCOO PPAATTOOLLOOGGIICCOO DDEE 3322 PPAACCIIEENNTTEESS 
 
TESIS DE POSGRADO 
PARA OBTENER EL TÍTULO DE: 
ESPECIALISTA EN PEDIATRÍA MÉDICA 
 
 
P R E S E N T A: 
DRA. ANGÉLICA CARRILLO RINCÓN. 
 
TUTOR: 
DRA. CAROLA DURÁN MCKINSTER 
 
 
 
 
MÉXICO, D.F. 2008 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
Tesis Digitales 
Restricciones de uso 
 
DERECHOS RESERVADOS © 
PROHIBIDA SU REPRODUCCIÓN TOTAL O PARCIAL 
 
Todo el material contenido en esta tesis esta protegido por la Ley Federal 
del Derecho de Autor (LFDA) de los Estados Unidos Mexicanos (México). 
El uso de imágenes, fragmentos de videos, y demás material que sea 
objeto de protección de los derechos de autor, será exclusivamente para 
fines educativos e informativos y deberá citar la fuente donde la obtuvo 
mencionando el autor o autores. Cualquier uso distinto como el lucro, 
reproducción, edición o modificación, será perseguido y sancionado por el 
respectivo titular de los Derechos de Autor. 
 
 
 
 2
TITULO: 
““SSIINNDDRROOMMEE DDEE PPEELLOO PPLLAATTEEAADDOO:: 
EESSTTUUDDIIOO CCLLIINNIICCOO PPAATTOOLLOOGGIICCOO DDEE 3322 PPAACCIIEENNTTEESS”” 
 
 
DR. GUILLERMO SÓLOMON SANTIBAÑEZ 
PROFESOR TITULAR DEL CURSO 
 
 
DR. JOSE N. REYNES MANZUR 
DIRECTOR DE ENSEÑANZA 
 
 
DRA. MIRELLA VAZQUEZ RIVERA 
JEFE DEL DEPTO. DE PRE Y POSGRADO 
 
 
DRA. CAROLA DURAN McKINSTER 
TUTORA DE TESIS 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 3
INDICE 
INTRODUCCIÓN ...................................................................... 4 
 
HISTORIA ……………………………………………......... 5 
 
FISIOPATOLOGÍA ………………………………………………….. 7 
 
CLASIFICACIÓN ………………………………………………….. 14 
 
DIAGNOSTICO ………………………………………………….. 19 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ………………………………………………….. 22 
 
PRESENTACIÓN DE CASOS …………………………………………………... 23 
 
RESULTADOS …………………………………………………… 24 
 
ANÁLISIS ……………………………………………………. 38 
 
PRONÓSTICO ……………………………………………………. 41 
 
CONCLUSIONES ……………………………………………………. 42 
 
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………...... 46 
Neevia docConverter 5.1
 4
INTRODUCCIÓN 
 
El síndrome de pelo plateado (SPPSA) es una rara entidad, de herencia autosómica 
recesiva, asociada generalmente a alteraciones en el sistema inmunitario y/o 
neurológico, con un alto índice de morbilidad y mortalidad en la infancia temprana. 
Se han reconocido 4 variantes clínicas denominadas síndrome de Chediak-Higashi 
(SCHH), síndrome de Griscelli (SG), síndrome de Elejalde (SE) y una variedad que 
se restringe a pelo plateado y piel bronceada sin alteraciones inmunológicas o 
neurológicas (SPPSA). Clínicamente los pacientes con síndrome de pelo plateado 
presentan piel clara al nacimiento lo que ha dado lugar a que se denomine albinismo 
parcial, sin embargo la piel permanece bronceada en forma permanente después 
de la exposición solar debido a un defecto en la eliminación del pigmento; como 
resultado la epidermis presenta un aumento de melanina en los melanocitos 
cutáneos. Este defecto se presenta también en los melanocitos del bulbo pilar por lo 
que desde el nacimiento el pelo tiene un brillo plateado ó dorado, particularmente 
cuando se observa con la luz natural. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 5
HISTORIA 
 
El color plateado del pelo fue reconocido por primera vez como un signo patológico 
en la enfermedad de Beguez-Chediak-Higashi. Beguez, patólogo Cubano, describió 
en 1943 la neutropenia crónica maligna familiar asociada a granulaciones atípicas 
de los leucocitos (1). Ese mismo año, Moisés Chediak describió la misma entidad 
haciendo énfasis en la alteración inmunológica (2); y 10 años después Ototaka 
Higashi reportó que el contenido de los gránulos gigantes en los polimorfonucleares 
era de peroxidasa (3). Desde entonces se han descrito más de 200 casos con éste 
síndrome referido principalmente como síndrome de Chediak-Higashi. El gen 
responsable de esta entidad denominado Lyst (Lysosomal trafficking) fue 
observado y estudiado en el ratón beige (modelo animal para pacientes con SCHH), 
identificado en 1996 (4) Esta rara enfermedad se caracteriza por pelo plateado y 
piel bronceada asociados a infecciones recurrentes tempranas por defecto de 
fagocitosis, presencia de gránulos gigantes en los neutrófilos patognomónicos y 
muerte temprana. 
En contraste, en 1978 Griscelli y cols. describieron una entidad diferente en dos 
pacientes con pelo plateado y piel clara asociados a inmunodeficiencia humoral y 
celular, sin defecto de fagocitosis ni gránulos gigantes en los neutrófilos (5). Desde 
entonces se han descrito alrededor de 60 casos, la mayoría en pacientes de 
descendencia Turca y del mediterráneo. El gen responsable fue identificado a 
finales de los años 90 por Saint-Basile y cols (6), conocido como RAB27A; dicho gen 
codifica 1 de las 60 Rab GTPasas y es estudiado en el modelo murino ashen. Los 
pacientes con esta mutación además de tener pelo plateado y piel clara al 
Neevia docConverter 5.1
 6
nacimiento, presentan linfohistiocitosis hemofagocítica pero no presentan 
enfermedad neurológica primaria. Rab27a se requiere para la exostosis de gránulos 
citotóxicos (7). Los reportes de pacientes con SG asociados a trastornos 
neurológicos causados por el síndrome hemofagocítico no se podían explicar antes 
de conocer los defectos moleculares involucrados. 
 
Posteriormente, Elejalde y cols. en 1978 (8) describieron pacientes con pelo 
plateado y alteraciones neurológicas sin alteraciones inmunológicas en 3 familias 
consanguíneas. La denominaron enfermedad neuroectodérmica melanolisosomal, 
cuyo gen responsable se identificó como MyoVa, proteína motora de la subfamilia 
de las miosinas, que se estudia hasta la actualidad en el ratón dilute. La miosina Va 
regula el transporte de organelos en los melanocitos y en las células neuronales (9). 
Hasta el año 2001 existían solo 10 casos reportados descritos como SE (10,11), 
aunque son aproximadamente 60 casos con este síndrome que en su mayoría 
fueron reportados como SG con alteraciones neurológicas. 
Finalmente, Menasché y cols (12) describieron otra variedad de SPPSA en un 
paciente con pelo plateado y piel bronceada, sin alteraciones inmunológicas ó 
neurológicas, la cual se relaciona con un defecto en el gen MLPH, proteína que 
interactúa con MyoVa y Rab27A y participa en la captura y movilidad de los 
melanosomas y que se estudia en el modelo murino leaden. 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 7
 
FISIOPATOLOGÍA 
Los pacientes con síndrome de pelo plateado pueden presentar alteraciones 
inmunológicas y /o neurológicas, esta última puede ser en forma primaria como en 
el SE, o en forma secundaria a procesos infecciosos que provoca neuroinfecciones 
y secuelas que pueden presentarse en cualquier paciente con SPPSA y 
alteraciones inmunológicas (SCHH ó SG). 
 
ALTERACIONES PIGMENTARIAS 
El pelo en el humano no tiene ninguna función vital sin embargo tiene un valor 
estético y cultural muy importante. El color del pelo está determinado genéticamente 
y depende de la distribución uniforme de los polímeros de melanina producidos por 
los melanocitos y transferidos a sus queratinocitos vecinos. El pigmento se 
transporta en vesículas denominadas melanosomas que viajan desde los 
compartimientos del aparato de Golgi hacia la periferia del melanocito. Los 
movimientos de los melanosomas están regulados por proteínas motoras, 
principalmente por la miosina Va y la Rab 27 a (myosin –Va y Rab27a), las cuales 
interactúan entre sí y participan en eltráfico vesicular. Dichas proteínas motoras 
juegan un papel crítico en el trasporte de melanosomas dentro del melanocito así 
como en el transporte de vesículas neurosecretoras dentro de las neuronas. Por lo 
tanto, las mutaciones de estas proteínas motoras pueden producir una alteración 
del pigmento ó pelo plateado así como diversos defectos neurológicos (2). 
Los melanocitos forman melanina como respuesta a una gran variedad de factores 
intrínsecos y extrínsecos, dentro de los cuales se incluyen los rayos ultravioleta, la 
Neevia docConverter 5.1
 8
hormona estimulante de melanocitos, la endotelina 1, citoquinas, y una gran 
variedad de factores de crecimiento (13). La distribución del pigmento en el pelo 
normal es uniforme y homogénea. En contraste, el color plateado del pelo de debe 
a una anormalidad en la distribución de los gránulos de melanina a lo largo del tallo 
pilar, dejando espacios entre ellos y permitiendo el paso de la luz y confiriéndole un 
brillo plateado. 
 
La pigmentación de la piel le confiere al individuo un papel muy importante en la 
fotoprotección de los tejidos subyacentes. En la piel la melanina es un pigmento 
sintetizado y depositado en un organelo único llamado melanosoma. Avances 
recientes en biología molecular y bioquímica han permitido una apreciación de 
cómo los melanocitos generan este organelo, y como su biogénesis, estructura y 
función esta regulada por el medio ambiente. El estudio de los melanosomas ha 
permitido el entendimiento de un gran número de enfermedades pigmentarias en 
humanos. El proceso de la pigmentación incluye la cooperación de melanocitos y 
queratinocitos para producir melanosomas, los cuales contienen la melanina que 
será transferida a los queratinocitos epidérmico. Dichas células distribuyen el 
pigmento por diferentes mecanismos y diversas vías a la superficie cutánea. 
 
Recientemente se ha propuesto que los fibroblastos regulan del crecimiento y 
diferenciación de los melanocitos, y por lo tanto la coloración de la piel entre razas, e 
incluso entre diferentes áreas del cuerpo de un mismo individuo refleja la interacción 
de componentes dérmicos y epidérmicos. El movimiento de las membranas 
celulares de los melanosomas de la región perinuclear a las dendritas del 
Neevia docConverter 5.1
 9
melanocito se lleva a cabo por proteínas motoras, necesarias para la transferencia 
del pigmento. Así mismo, dichas proteínas son necesarias para las funciones 
normales de células involucradas en los procesos inmunológicos y neurológicos. 
Las mutaciones en genes que codifican las proteínas motoras requeridas para estos 
movimientos tienen un resultado dramático en dichas funciones en los pacientes 
que comparten un mismo fenotipo caracterizado por pelo plateado y piel clara al 
nacimiento con capacidad de bronceado permanente después de la exposición 
solar. 
 
En el ser humano se han reconocido hasta el momento mutaciones en 4 genes que 
codifican proteínas motoras necesarias para la dinámica de la transferencia de la 
melanina de los melanosomas a los queratinocitos. Dichos genes están 
representados en modelos murinos e identificados como Lyst -beige, 
Rab27A-ashen, MyoVa-dilute y MLPH-leaden que corresponden a los síndromes 
de Chediak-Higashi, Griscelli, Elejalde y el que no presenta alteraciones 
respectivamente. Recientemente se ha demostrado que el complejo proteínico 
formado por Rab27A, MyoVa, y MLPH, es esencial para la captura y movilidad local 
de los melanosomas en los melanocitos ricos en actina en su periferia. MLPH 
pertenece a la familia Slp (proteína similar a la sinaptotagmina), varios miembros de 
esta familia se han reportado que actúan como efectores de Rab27A. Además, 
análisis bioquímicos han indicado que MLPH interactúa con MyoVa. Los genes 
MyoVa y Rab27A se han localizado en el mismo locus en el cromosoma 15q21.1 y 
se encuentran a una distancia de 1.6cm uno del otro (12). En ausencia de Rab27A y 
MyoVa, los melanosomas presentan un transporte bidireccional dentro de los 
Neevia docConverter 5.1
 10
microtúbulos, pero no son capaces de unirse a la actina en la periferia celular, 
resultando en un acumulo en la región perinuclear. Varias observaciones apoyan la 
idea de que Rab27A participa en el transporte de MyoVa a los melanosomas. Como 
se ha mencionado previamente además de los modelos ashen y dilute, un tercer 
ratón mutante denominado leaden, muestra un defecto similar en el transporte de 
melanosomas. Este gen defectuoso en leaden codifica melanofilina, una proteína 
homologa a los efectores descritos Rab. Por lo que de estas observaciones 
sugieren que la melanofilina interviene en la interacción Rab27A con MyoVa. En 
contraste con los melanocitos Rab27A y MyoVa operan de manera independiente 
en otras células. Rab27A se expresa en los linfocitos T citotóxicos, y no existe 
expresión de MyoVa, mientras que en el tejido cerebral sucede a la inversa (13-15). 
 
Las proteínas Rab son GTPasas monoméricas similares a Ras, que forman una 
gran familia con 60 genes identificados en el ser humano. Estas proteínas han sido 
implicadas en el control de transporte de proteínas como reguladoras de varios 
mecanismos en el transporte vesicular como el acoplamiento, movimiento y fusión. 
Como ya se mencionó el defecto en Rab27A causa el SG, el cual a nivel celular 
refleja una disfunción de 2 tipos especializados de organelos relacionados con los 
lisosomas, los melanosomas en los melanocitos y los gránulos líticos en los 
linfocitos T (7). 
 
Myo5 es una proteína motora que representa la quinta clase de trece clases de 
miosinas no convencionales hasta el momento conocidas. Las miosinas no 
convencionales son una superfamilia de ATPasas activadas por actina que 
Neevia docConverter 5.1
 11
estructuralmente compuestas por una terminal-amino, seguida de una 
terminal-carboxilo. MyoVa ha sido extensamente estudiada en el ratón donde es 
codificado por el gen dilute. Mutaciones en dicho gen resultan en un aclaramiento y 
un déficit neurológico, que en ocasiones resulta en muerte temprana. Estudios 
morfológicos revelan que MyoVa es responsable del transporte de melanosomas de 
las dendritas del melanocito a los queratinocitos. Sin embargo aun no es posible 
conocer la función de ésta en las neuronas (16). 
 
ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS 
El sistema inmune es esencial en el mantenimiento de un apropiado mecanismo de 
defensa del huésped. Este sistema inmune consiste en, los sistemas humorales 
(productor de anticuerpos), celular, fagocítico y del complemento. El defecto en 
cualquiera de estos sistemas resultará en una enfermedad inmunológica. En los 
pacientes con SPP las afecciones inmunológicas más severas se presentarán 
desde el nacimiento y se caracterizan por infecciones graves y recurrentes. Esta 
alteración se observa en el SCHH y en el SG. 
El mantenimiento de la homeostasis del sistema inmune implica ciertos 
mecanismos de control los cuales lo llevaran a un estado basal posterior a la 
resolución de una infección, así como mecanismos que impidan reacciones de 
autoinmunidad con presentación de antígenos constante. Dos mecanismos de 
citotoxicidad mediada por linfocitos son los responsables de mantener este 
equilibrio. Uno que involucra una vía no secretora que se basa en la interacción de 
receptores de célula diana, como Fas, con su ligando en la membrana celular. El 
segundo mecanismo se basa en exostosis de gránulos y la liberación de moléculas 
Neevia docConverter 5.1
 12
efectoras claves, en la proteína perforina (formadora de poros), y en una serie de 
proteasas relacionadas estructuralmente llamadas granzimas. Recientemente se 
han evidenciado funciones no sospechadas de la vía citotóxica en la homeostasis 
inmunitaria, mediante el estudio molecular de algunos desordenes hereditarios en 
los que se ve afectada esta vía. En estos desordenes,un defecto en la vía secretora 
citotóxica resulta en una expansión y activación desequilibrada de los linfocitos 
(principalmente CD8+), en conjunto con una activación de macrófagos, que 
desencadena hemofagocitosis (17). 
El defecto en la actividad T y NK citotóxica que caracteriza al SCHH y SG conduce a 
la presentación de síndrome hemofagocítico. Clínicamente se presenta fiebre 
prolongada inexplicable, hepatoesplenomegalia marcada, y alteraciones en la 
coagulación sanguínea, asociadas dichas manifestaciones a citopenias, elevación 
de los niveles de ferritina, y aumento en la proliferación y activación de macrófagos 
con hemofagocitosis dentro del sistema reticuloendotelial. Las manifestaciones 
clínicas y biológicas resultan entonces de la secreción de grandes cantidades de 
citocinas por los linfocitos T y los macrófagos. Los pacientes con SG al presentar 
una mutación en el gen Rab27A, presentan células T deficientes, en donde su 
contenido es normal pero la liberación de sus gránulos se encuentra comprometida, 
lo que conlleva a la activación del linfocito T citotóxico y liberación descontrolada del 
linfocito (18). 
La fisiopatología del síndrome hemofagocítico se caracteriza por expansión 
descontrolada de macrófagos y linfocitos T policlonales, de predominio CD8, los 
cuales muestran marcadores de activación e infiltran varios órganos. Asociada a la 
activación de células T se encuentra esta activación de macrófagos que fagocitan 
Neevia docConverter 5.1
 13
células sanguíneas (hemofagocitosis). Lo anterior desencadena una hipersecreción 
de citocinas inflamatorias, que incluye la detección de altos niveles plasmáticos de 
Interleucina-1, Interleucina-6, Interleucina-18 y factor de necrosis tumoral e 
interferón gamma (17), las cuales a su vez promueven activación de macrófagos. 
La infiltración del tejido inmunitario conlleva a la falla orgánica y muerte en ausencia 
de tratamiento inmunosupresor. 
 
ALTERACIONES NEUROLÓGICAS 
En 1999 C. Duran-Mckinster y cols., reportaron 7 casos de SE, en los que se 
describe la alteración neurológica primaria como característica fundamental para el 
diagnostico de esta entidad (19). 
Se considera la posibilidad de que en la patogénesis del SE exista un defecto en la 
movilización de la neuromelanina en las vesículas secretorias necesaria para la 
transmisión de impulsos nerviosos semejante al defecto que existe en la 
movilización de la melanina en los melanocitos de la piel y el pelo. En diferentes 
estudios se ha observado que existe una gran expresión de MyoVa en el tejido 
cerebral, y se cree que dicha proteína motora está involucrada en el mantenimiento 
de la integridad estructural del retículo endoplásmico de las dendritas en las células 
cerebelosas de Purkinje. Por la expresión de este gen en los melanocitos, la función 
de MyoVa en el cerebro podría involucrar una interacción con las proteínas Rab. Sin 
embargo las bases del fenotipo de pacientes con SPP con afección neurológica 
continúan siendo desconocidas (14). 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 14
CLASIFICACION 
El SPP se clasifica de acuerdo a la mutación genética. Actualmente se reconocen 
cuatro variantes clínicas: Síndrome de Chediak-Higashi, Síndrome de Griscelli, 
Síndrome de Elejalde y SPP restringido a hipopigmentación, sin alteraciones. 
Recientemente Libby y cols. (20) proponen que el SPP se denomine SG con 3 
variantes: SG 1, SG 2 y SG 3. Así, el SG 1 es aquel que se asocia a alteraciones 
neurológicas y corresponde al SE; el SG 2 se asocia a alteraciones inmunológicas 
corresponde al SG original y finalmente el SG 3 no presentan alteraciones y la 
hipopigmentación se restringe al pelo y la piel. 
Los genes responsables de cada uno de estos se localizan todos en el cromosoma 
15, a distancias muy cercanas unas de otras: y son MyoVa, Rab27A, MLPH 
respectivamente. 
 
Síndrome de Chediak-Higashi. 
Enfermedad autosómica recesiva en la que existe una mutación del gen Lyst 
localizado en el cromosoma 1q2-q44. Lyst regula la secreción de los componentes 
intracelulares de las vesículas lisosomales y de los melanosomas. Presenta un 
defecto celular generalizado que afecta a todas las células que contienen gránulos 
resultando en infecciones recurrentes y manifestaciones oculares, neurológicas y 
cutáneas, con tendencia a sangrar y muerte temprana. Existe una dilución 
pigmentaria que involucra piel, cabello, iris y fondo ocular resultado de una falla de 
los melanocitos al liberar melanina en los queratinocitos. 
El defecto genético incluye una fluidez anormal de membrana, fusión descontrolada 
de membrana de gránulos celulares, con formación de gránulos gigantes 
Neevia docConverter 5.1
 15
citoplasmáticos en todas las células que contienen gránulos principalmente en 
polimorfonucleares, lo que conlleva a manifestaciones sistémicas. A nivel de las 
células hematopoyéticas existe una coalescencia de gránulos celulares durante la 
mielopoyesis en la médula ósea, con formación de gránulos celulares gigantes 
específicos y azurofilicos, que resulta en la destrucción de precursores mieloides en 
la médula ósea provocando neutropenia, y alteración en la quimiotaxis, 
degranulación y función bactericida de los neutrófilos que les impide su transporte 
normal, y les predispone a ser fagocitados. 
Ante un estímulo antigénico, los pacientes presentan una fase aguda denominada 
“fase acelerada” que consiste en infiltración del tejido inmunitario y con frecuencia 
los lleva a la muerte, en ausencia de tratamiento oportuno y específico. En esta fase 
existe un defecto de la quimiotaxis e infiltración linfoide en diversos órganos que 
semeja malignidad. Las infecciones por hongos y bacterias de las mucosas, piel, 
tracto respiratorio y pulmones son comunes. Entre los patógenos se incluyen 
bacterias Gram.-positivas, Gram.-negativas así como hongos (6). 
 
Estos pacientes son generalmente al nacimiento de piel “más clara” que sus padres 
y presentan un brillo plateado en el pelo. Después de la exposición solar se observa 
hiperpigmentación cutánea persistente por falta de degradación de los 
melanosomas presentes en los melanocitos epidérmicos (21). Así mismo, los 
pacientes presentan hipopigmentación ocular, tanto en iris como en retina lo cual 
provoca fotofobia, estrabismo y nistagmo. 
El examen microscópico del pelo revela pequeños gránulos de melanina 
distribuidos en forma regular a lo largo de todo el tallo. El diagnostico definitivo se 
Neevia docConverter 5.1
 16
hace por el estudio genético. El pronóstico de vida es de 6 años. Las infecciones 
provocan un estado patológico denominado “fase acelerada”, en 85% de los casos, 
durante la cual se presenta sepsis, hemorragia ó infiltración linfoide en varios 
órganos (hígado, bazo, medula ósea y ganglios linfoides). El tratamiento consiste en 
el control de las infecciones con antibióticos, gammaglobulina, fármacos citostáticos, 
esteroides, sin embargo generalmente hay una pobre respuesta. 
 
El tratamiento de elección actualmente es el transplante de médula ósea, de células 
madre de cordón umbilical de donadores HLA compatibles o un donador no 
relacionado compatible con el locus D (22-23). 
 
Síndrome de Griscelli. 
Griscelli y cols. describieron el síndrome que lleva su nombre como una asociación 
entre albinismo parcial e inmunodeficiencia (5). Estos pacientes cursan con 
hepatoesplenomegalia, pancitopenia, fiebre y hemofagocitosis en hígado, bazo y 
médula ósea. Presentan hemofagocitosis, hipertrigliceridemia, hipoproteinemia, 
disminución de los niveles de fibrinogeno, y hemorragias, así como rechazo a 
injertos. La dilución pigmentaria es particularmente evidente en el cuero cabelludo. 
Inicialmente se reportó que el gen responsable era la MyoVa, sin embargo 
recientemente se corroboró que dicha mutación corresponde al síndrome de 
Elejalde (24). El SG presenta una mutacióndel gen Rab27A localizado en el 
cromosoma 15q21.1. En los pacientes con SG las infecciones recurrentes 
incluyendo a las de sistema nervioso los conducen a involucro neurológico 
secundario. 
Neevia docConverter 5.1
 17
El defecto principal consiste en una dilución pigmentaria de piel y pelo asociada a 
inmunodeficiencia. La cual puede ser tanto humoral como de la respuesta celular, 
defecto en la respuesta hipersensibilidad retardada y la disfunción de las células NK 
que se acompaña de infecciones recurrentes y ausencia de rechazo a injertos. Con 
predisposición a desarrollar síndrome hemofagocítico, el cual puede ser precipitado 
por infecciones virales, principalmente por el virus del Epstein-Barr. 
El patrón microscópico del pelo está dado por grandes y pequeños gránulos de 
melanina distribuidos muy irregularmente a lo largo del tallo. 
La consanguinidad en los padres es frecuente. Puede existir fase acelerada de la 
enfermedad generalmente entre los 6 y 12 meses de edad; en dicha fase las causas 
de mortalidad son pancitopenia, coagulopatía, e infección bacteriana o viral. Se han 
descrito tratamientos paliativos con metilprednisolona, metotrexate intratecal, 
arabinósido de citosina, y ciclosporina. Sin embargo al igual que el SCHH el 
tratamiento de elección es el transplante de medula ósea ó de células de cordón 
umbilical, cuyo rango de éxito aumenta proporcionalmente con menor edad (25-28) 
El transplante de medula ósea fue realizado por primera vez en un paciente con 
síndrome de Griscelli en 1990, el cual fue exitoso, y se reporta sobreviva de el 
paciente 2 años después (29). 
 
Estudios recientes reportaron que la proliferación linfocítica espontánea 
(desencadenada potencialmente por un estímulo infeccioso), que provoca el 
síndrome hemofagocítico, es una consecuencia de la falta de actividad de la célula 
T citotóxica, aunque el mecanismo preciso aun no se comprende (27). 
El diagnóstico del SG se basa en la observación de la hipopigmentación 
Neevia docConverter 5.1
 18
característica, el estudio microscópico del pelo y otras manifestaciones como la 
presencia de infecciones recurrentes. 
 
El entendimiento de las bases moleculares de este síndrome ahora permite una 
mejor predicción de las consecuencias fenotípicas de alguna anomalía nueva 
encontrada en cualquiera de los tres genes mencionados. Ya que el pronóstico, 
tratamiento y consejo genético varía considerablemente entre las formas de SG, la 
realización del diagnóstico genético preciso, tempranamente, es una herramienta 
importante en la toma de decisiones médicas (12). 
 
Síndrome de Elejalde (Enfermedad Neuroectodérmica Melanolisosomal) 
Se debe a la mutación del gen de una miosina no convencional que es una proteína 
motora (MyoVa) localizada en el cromosoma 15q21.1. Las principales 
características clínicas incluyen: pelo plateado, piel bronceada posterior a 
exposición solar, y una alteración neurológica severa, sin alteración inmunológica. 
La alteración neurológica más relevante es la hipotonía generalizada; así mismo, 
hay hiporreflexia e hiperreflexia, crisis convulsivas, ausencia de reacción a 
estímulos externos y ataxia cerebelar. Los hallazgos oftalmológicos incluyen: 
nistagmus, diplopía, amaurosis y arreflexia pupilar. Se han descrito dos formas de 
presentación clínica: congénita e infantil. En la primera, el paciente nace con una 
hipotonía muscular marcada, retraso psicomotor, alteraciones oftalmológicas y con 
frecuencia desarrollan crisis convulsivas tempranamente. La forma infantil se 
caracteriza por que el niño es normal al nacimiento y súbitamente inicia un proceso 
neurológico regresivo principalmente con disfunción cerebelosa, con pérdida de sus 
Neevia docConverter 5.1
 19
facultades mentales, pérdida de las habilidades aprendidas, no puede comer, 
hablar, caminar, etc. que lo lleva a la muerte en pocos meses ó años. 
Desafortunadamente no hay tratamiento efectivo (10). 
 
Cabello plateado sin alteraciones asociadas. 
Esta variedad se restringe a pelo plateado y piel bronceada sin alteraciones 
inmunológicas o neurológicas. Existe una mutación de una proteína denominada 
melanofilina (MLPH) que también se localiza en el cromosoma 15. 
 
 
DIAGNOSTICO 
 
El diagnóstico de los pacientes con SPP se basa en las características clínicas, 
exámenes de laboratorio, antecedentes familiares y estudio del pelo y la piel. 
Es fundamental la evaluación de la función inmune y frotis de sangre periférica, así 
como un estudio neurológico completo. El examen oftalmológico permite ver 
también la dilución del pigmento en el iris y la retina. Así mismo debe realizarse el 
estudio genético molecular de dichos pacientes con la identificación del gen 
responsable: Lyst, Rab27A, MyoVa, MLPH. 
 
BIOPSIA DE PIEL 
El estudio de la piel con microscopía de luz tiene características propias en las 
diferentes entidades. La piel de los pacientes con SCHH presentan una distribución 
de melanina en la epidermis caracterizada por pequeños gránulos de melanina 
Neevia docConverter 5.1
 20
dispuestos en forma difusa en los melanocitos y queratinocitos suprayacentes de la 
misma manera que se observa una distribución difusa y homogénea de pequeños 
gránulos de melanina en el tallo pilar. En contraste, en los pacientes con SE, SG y 
SPPSA , se forman melanosomas gigantes contenidos en los melanocitos básales 
y queratinocitos vecinos de la misma capa basal, distribuidos en “parches”, es decir, 
se observa un zona de células básales muy pigmentada alternado con otra zona 
carente de pigmento, así como ausencia de melanina en los queratinocitos 
suprayacentes. Este patrón de gránulos gigantes también es característico de la 
distribución del pigmento en el tallo pilar de estos pacientes. Este patrón se repite a 
lo largo de toda la epidermis (19, 22). 
El estudio de pelo con microscopía de ultraestructura revela melanocitos con 
formación de melanosomas en diferentes estadios, así como melanocitos con 
diferente electrodensidad en la matriz de los melanosomas. Así mismo, se pueden 
observar gránulos redondos intra y extra citoplasmáticos de diferente tamaño y 
diferente electrodensidad en algunos fibroblastos (19). 
 
BIOPSIA CEREBRAL 
 
En un estudio de biopsia de leptomeninge y corteza cerebelar se observó 
 
engrosamiento de las meninges con un denso infiltrado inflamatorio compuesto 
 
principalmente por linfocitos, escasas células plasmáticas y macrófagos. La 
 
biopsia de la corteza cerebelar mostró el mismo infiltrado inflamatorio alrededor 
 
de pequeños vasos. No se observó vasculitis necrozante, pero si se observó 
 
necrosis multifocal en toda la profundidad del corte cerebelar. No se encontraron 
 
inclusiones virales o presencia de microorganismos mediante tinción de Schiff. La 
Neevia docConverter 5.1
 21
 
necrosis cerebelar multifocal se acompañó de numerosos macrófagos espumosos 
 
combinado con astrocitos de citoplasma abundante y núcleo central, así como de 
 
células inflamatorias mononucleares (19). 
 
 
ESTUDIOS EN SANGRE PERIFERICA 
En un frotis de sangre periférica con tinción de Wright bajo el microscopio de luz se 
realiza la búsqueda de gránulos gigantes y anormales principalmente en los 
polimorfonucleares y otras células. Dichos gránulos son positivos a peroxidasa y 
representan lisosomas gigantes, los cuales son patognomónicos del SCHH (27) su 
ausencia descarta categóricamente las otras 3 variantes del SPP. 
 
ESTUDIOS INMUNOLOGICOS 
Los estudios inmunológicos son primordiales en el SG y el SCHH. Los pacientes 
presentan anomalías en la actividad citotóxica tanto de los linfocitos T como de las 
células NK debido a la incapacidad para secretar gránulos citotóxicos y controlar las 
células activadas en todo el organismo, lo cual puede resultar en un síndrome 
linfoproliferativosimilar al que se observa en la linfohistiocitosis hemofagocítica 
familiar con deficiencia de perforinas (16). 
En el SG generalmente existe un porcentaje normal de linfocitos periféricos, con un 
número disminuido de células T y B. La función de los neutrófilos generalmente se 
encuentra normal y los niveles de inmunoglobulina están habitualmente en 
parámetros normales aunque en ocasiones cursan con hiper ó 
hipogamaglobulinemia. La respuesta proliferativa de linfocitos a mitógenos se 
mantiene intacta. En contraste, la respuesta de hipersensibilidad retardada se 
Neevia docConverter 5.1
 22
encuentra disminuida en el SG, el cual no presenta rechazo a injertos. 
En el SCHH como consecuencia de la mutación del LYST los gránulos gigantes 
citotóxicos pueden transportarse hacia la periferia de la membrana en la célula 
citotóxica sin embargo no pueden fusionarse con ésta, condicionando una actividad 
citotóxica de linfocitos T y células NK defectuosa (17). 
 
ESTUDIO DEL PELO CON MICROSCOPIA DE LUZ 
El estudio de pelo provee información importante para el diagnóstico de SPP. Se 
colocan 2 a 3 cabellos sobre un portaobjetos de vidrio, en forma paralela, se agrega 
una gota de aceite y se coloca un cubreobjetos. Se observa con el microscopio de 
luz. Es un estudio no invasivo, de bajo costo, rápido, que debe hacerse en todos los 
casos de anormalidades clínicas del pelo (30). El SPP presenta las anormalidades 
en el color del pelo ya descritas, sin alteraciones ni en la cantidad, ni en la estructura 
del tallo pilar. 
 
 
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 
El diagnóstico diferencial del SPP debe hacerse con padecimientos que presentan 
alteraciones del color del pelo asociadas a problemas inmunológicos o neurológicos. 
La linfohistiocitosis hemofagocítica familiar semeja el cuadro de SG pero los 
pacientes no muestran anormalidades pigmentarias. El albinismo es una 
enfermedad que cursa con piel clara y pelo blanco o amarillo, sin embargo no tiene 
el brillo plateado característico del SPP. Los melanocitos cutáneos están casi 
ausentes y presentan eritema y quemadura solar posterior a la exposición al sol, a 
Neevia docConverter 5.1
 23
diferencia de los pacientes con SPP que presentan un bronceado permanente. El 
síndrome de Hermansky-Pudlak se caracteriza por presentar albinismo asociado a 
diátesis hemorrágica, no existen gránulos gigantes en los polimorfonucleares como 
en el SCHH, y no hay predisposición a infecciones recurrentes. 
La enfermedad por depósito de ácido siálico, consiste en un desorden de 
almacenamiento lisosomal. Existe evidencia histológica de depósito lisosomal, y 
niveles altos de ácido siálico en tejido y orina. Clínicamente se caracteriza por 
fascies tosca, hepatoesplenomegalia, ascitis, hipopigmentación generalizada, 
retraso psicomotor, hidrocefalia, y la presencia de infecciones respiratorias crónicas 
(4,26). 
 
PRESENTACION DE CASOS 
Se revisaron los expedientes clínicos e iconográficos de casos con diagnóstico de 
síndrome de pelo plateado del Servicio de Dermatología del Instituto Nacional de 
Pediatría estudiados en el período entre 1970 a 2007. 
Se recopilaron los siguientes datos: sexo, edad, edad de presentación, 
consanguinidad en los padres, historia familiar de otros miembros de la familia 
afectados. Se analizaron los datos de la exploración oftalmológica y neurológica; 
estudios inmunológicos: niveles de Inmunoglobulinas IgG, IgM e IgA, niveles de 
complemento sérico, niveles de linfocitos T, niveles y función de células NK; así 
mismo se documentó la presencia de fase acelerada. Datos de los siguientes 
estudios de gabinete fueron registrados: electroencefalograma, tomografía axial 
computarizada, resonancia magnética. La exploración oftalmológica y neurológica 
fue realizada por especialistas en oftalmología y neurología respectivamente. 
Neevia docConverter 5.1
 24
RESULTADOS 
Se incluyeron 32 casos en el presente estudio. Las características generales de los 
32 pacientes con SPP se resumen en la tabla 1. Diez pacientes correspondieron a 
SCHH, 9 pacientes a SG, 10 pacientes a SE, 3 pacientes a SPPSA. La edad de 
presentación tuvo un rango mayor en los pacientes con SE, variando de 1 mes a 11 
años de edad. No hubo predominio de sexo en ninguna de las variantes de SPP. 
La consanguinidad en los padres fue positiva en 14 de los 32 pacientes.: 4 
pacientes con SCHH (no. 1, 8, 9 y 10); 3 pacientes con SG (no. 4, 6 y 9); 5 pacientes 
con SE (no. 3, 4, 5, 6, 7, y 8) y en 2 casos con SPPSA (no. 2 y 3) tratándose de 
hermanos. 
Se documentó el antecedente familiar positivo en 15 de los 32 pacientes. En los 
pacientes con SCHH, 4 de los 10 pacientes tuvieron antecedente de muerte de un 
hermano a edad temprana (no.1, 3, 8 y 9). En dos hermanos (no. 8 y 9) había el 
antecedente de un hermano finado a los 9 meses de edad de neuroinfección y la 
madre presentó un aborto a los 3 meses de gestación. En los casos no. 1 y 3 se 
desconoce la causa de muerte. Los pacientes con SG presentaron el antecedente 
de muerte de un familiar con SPP en 6 de los 9 casos: muerte de un hermano en el 
periodo neonatal (no 2); antecedente de muerte de 2 hermanos en el periodo 
neonatal y de 2 óbitos (no. 3). En 1 caso existió el antecedente de un tío paterno 
finado con pelo plateado. Así mismo existe dentro del grupo de pacientes con SG la 
presencia de 2 hermanos cuya madre presentó un óbito a los 8 meses de gestación, 
sin precisar si tenía pelo plateado. En los pacientes con diagnóstico de SE existe 
antecedente de muerte de un familiar con SPP en 3 de los 9 pacientes. Un paciente 
(no. 3) tuvo 2 primos con pelo plateado que fallecieron posterior a un cuadro 
Neevia docConverter 5.1
 25
neurológico severo; un caso (no. 4) con antecedente de un hermano muerto por 
choque séptico, y un caso (no. 5) con antecedente de 4 hermanos finados quienes 
tenían el pelo plateado. En 1 caso (no. 1) hay el antecedente de un familiar 
ascendente (tatarabuelo) con pelo plateado. En total existe el antecedente de 
aborto en 2 pacientes con SCHH y el antecedente de óbito en 3 pacientes con SG. 
 
La tabla 2 muestra una comparación de las alteraciones oftalmológicas encontradas 
en los pacientes de cada uno de las variantes de SPP. Las alteraciones más 
importantes se observaron en los pacientes con SE, presentes en todos los 
pacientes. La alteración oftalmológica más frecuente en los pacientes con SCHH 
fue la hipopigmentación de diferentes estructuras oculares presente en 5 de los 10 
pacientes: localizada en papila en 2 casos (no. 2 y 5), en iris en 3 casos (no. 5, 8 y 9) 
y en retina en 2 casos (no. 5 y 10). El nistagmus se encontró en 3 pacientes, en un 
paciente (no. 1) se encontró papiledema y en paciente (no. 10) endotropia; 2 
pacientes no mostraron alteraciones oftalmológicas (no. 4 y 6). 
 En el SG se documentaron 2 pacientes con afección oftalmológica: fotofobia e 
hipopigmentación de la retina en un paciente (no. 1) y nistagmus en un paciente (no. 
9). 
En los pacientes con SE sé encontraron los siguientes hallazgos: 4 casos con 
hipopigmentación de un componente ocular, de la papila en 3 casos, (no. 1,4 y 7) y 
en un caso (no. 2) hipopigmentación de la retina. Se presentó nistagmus en 5 casos, 
un caso asociado a endotropia, se detecto hipopigmentación de papila o retina en 4 
casos (no. 1, 2, 4, 5). Dos casos cursaron con amaurosis congénita, y arreflexia 
pupilar (no. 4 y 7) Un paciente presentó alteraciones pupilares, miosis y ausencia 
Neevia docConverter 5.1
 26
de respuesta a la luz (no. 8). 
En los pacientes con SG se encontraron los siguientes hallazgos en el examen 
oftalmológico: en un caso (no. 1) palidez parcial de retina y papila, y en otro caso (no. 
8) palidez de papila y ausencia de reflejo foveal. 
Solo un paciente con SPPSA presentaba hipopigmentación de la papila y la retina 
(no. 1). 
 
Todos los pacientescon SE presentaron alteraciones neurológicas primarias. Así 
mismo, en el presente estudio se encontraron alteraciones neurológicas en un 
paciente con SCHH (no. 6) con retraso psicomotor severo y cuadriparesia espástica 
y en 2 pacientes con SG que presentaron crisis convulsivas (no. 3 y 7), sin poder 
precisar la causa. 
Las alteraciones neurológicas de los pacientes con SE se describen en la tabla 3. 
Todos los pacientes presentaron alteraciones neuromusculares principalmente 
hipotonía muscular (no. 1, 2, 4, 5, 6, 7 y 9), un paciente presentó hipertonía (no. 8). 
Dos casos evolucionaron a cuadriparesia espástica (no. 1 y 7), secundaria a crisis 
convulsivas de difícil control. Cuatro progresaron a cuadriparesia flácida (no. 2,3,4 y 
6). Dos pacientes presentaron ataxia (no. 2 y 6), un paciente cursó con síndrome 
piramidal (no. 8), y dos con hiperreflexia de las cuatro extremidades (no. 9 y 10). 
Nueve de los 10 pacientes presentaron crisis convulsivas, siendo de tipo 
tónico-clónicas en 7 pacientes (no. 1, 2, 7, 6, 8, 9,10) parciales en 1 paciente (no. 3) 
y mioclonicas en 1 paciente (no. 4). El desarrollo psicomotor estuvo afectado en 10 
pacientes, presentando retraso severo en 6 de los 10, y una alteración regresiva en 
4 de los 10 pacientes afectados. Esta alteración regresiva consistió en perdida de 
Neevia docConverter 5.1
 27
facultades ya adquiridas. 
Las alteraciones en el electroencefalograma fueron los siguientes: pacientes con 
encefalopatía (no. 2, 3, 5, 6), 2 pacientes con proceso epileptógeno (no. 4, 6), 2 
pacientes con alteraciones en la región cortical, aumento de la excitabilidad 
córtico-talámica (no.1), y alteración cortical y subcortical (no.8). Un paciente (no. 5) 
no presentó alteraciones en el electroencefalograma, probablemente porque se le 
realizó a muy temprana edad (1 mes). 
Se realizó estudio de tomografía axial computada (TAC) en 8 de los 10 pacientes Se 
documentaron cambios en la densidad en 4 pacientes (no. 3, 7, 6, 8), atrofia cortical 
e hiperplasia de cuerpo calloso en un paciente (no. 4), hidrocefalia en un caso (no. 
5), pseudo tumor cerebral en un paciente (no. 10), y fue normal en 1 paciente (no. 1). 
Se realizó estudio de resonancia magnética (RM) en un paciente (no. 7), en el cual 
se detectó hipoplasia de las regiones temporales. Se realizó biopsia cerebral a la 
paciente no. 10 la cual reporto lesión linfohistiocítica proliferativa angiocentrica de 
inmunofenotipo T. 
 
Las alteraciones inmunológicas se presentan como característica patognomónica 
en los pacientes con SCHH y SG. En este trabajo se muestra en las tablas 4-7 
dichas alteraciones en cada uno de los pacientes con estos diagnósticos. Se 
documentó en primer lugar la presencia de “fase acelerada” la cual está 
caracterizada por sepsis, hemorragia e infiltrado linfoide de órganos (hígado, bazo, 
medula ósea, y ganglios linfáticos). Seis de los 10 pacientes con SCHH, (no. 1, 2, 3, 
4, 8 y 10) presentaron “fase acelerada” así como en 7 de los pacientes con SG (no. 
3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). 
Neevia docConverter 5.1
 28
Los exámenes de laboratorio inmunológicos reportaron los siguientes hallazgos: en 
3 pacientes con SCHH los niveles de inmunoglobulinas estaban aumentados (no.1, 
3, 9), variando de IgG 1500 a 3981 (206-1295), IgA 115-620 (8-308), IgM 168-252 
(19-334). En 2 pacientes se detectó linfopenia (no.1 y 3), en 3 pacientes neutropenia 
(no. 1, 3,8); en 1 paciente se observó aumento de neutrófilos (no. 10). La cuenta 
plaquetaria reportó trombocitopenia en 3 pacientes (no. 1, 3,8). 
En todos los pacientes del presente estudio con diagnóstico de SCHH y SG se 
documentaron infecciones en diferentes órganos y sistemas. 
En los pacientes con SG se documentaron los siguientes resultados: aumento de 
los niveles séricos de inmunoglobulinas en 2 de los 9 pacientes (no. 2 y 6) con cifras 
de IgG 1310 y 1280 respectivamente (172-814), IgA 153 (18-56), IgM 208 (26-60), 
niveles normales en 3 pacientes (no. 5, 7, 9). Se observó linfocitosis en 4 de los 
pacientes (no. 1, 2, 4 y 9), entre 6420 y 6750, linfopenia en 3 paciente (no. 3, 5 y 8) 
entre 660-1440. En 3 pacientes se encontró neutropenia (no.3, 5, 9) y aumento de 
neutrófilos en 1 paciente (no. 8), en 4 pacientes trombocitopenia (no. 3, 5, 7, 8) 
El estudio cualitativo de las células NK se realizó en 2 pacientes (no. 3 y 9), 
encontrándose un defecto en la función únicamente en el primer paciente. 
 
En un paciente con SCHH (No. 7) se realizó transplante de células de cordón 
umbilical pero desafortunadamente desarrollo síndrome de injerto contra huésped 
tres semanas después del transplante y falleció. No se realizó transplante de 
hemoderivados a ningún paciente con SG. 
Una paciente con SE (No. 10) presentó Linfoma no Hodgkin cerebeloso de células 
T, aunado a infecciones de piel. 
Neevia docConverter 5.1
 29
La mayoría de nuestros pacientes a pesar de presentar una evaluación 
inmunológica aparentemente normal, presentaron un defecto en la quimiotaxis de 
neutrófilos esto documentado en los pacientes con SG. Por ser este estudio un 
estudio retrospectivo, no se realizaron estudios a todos los pacientes cuentan con 
todos los estudios inmunológicos y el diagnóstico se sospechó en los primeros años 
por las características clínicas, el antecedente de infecciones tempranas graves y 
de repetición así como la fase acelerada. A los pacientes con SCHH No. 1, 2 y 9 y 
los pacientes con SG No. 2, 5, 6, 7 y 9 se les realizaron los siguientes estudios de 
laboratorio complementarios: inmunoglobulinas séricas, niveles de cuantificación y 
función de linfocitos T cuyos resultados fueron: en los pacientes con SCHH se 
encontraron inmunoglobulinas aumentadas en los tres pacientes, y Linfocitos T 
disminuidos en los primeros 2 pacientes y normales en el paciente no. 9, los 
pacientes con SG presentaron valores normales de inmunoglobulinas en dos 
pacientes (no. 5 y 7) e inmunoglobulinas aumentadas en tres de los casos (no. 2,6 y 
9), en cuanto a los linfocitos T estos se encontraron dentro de rangos normales en 
tres de los pacientes (2,6 y 7) y disminuidos en dos pacientes (no. 5 y 9). Se 
procesaron niveles de complemento sérico C3 y C4 en un paciente con SCHH (no. 9) 
encontrándose disminuidos, y en tres de los pacientes con SG (no. 3,4 y 6) 
encontrándose dentro de lo normal en los primeros dos pacientes y disminuidos en 
el tercer paciente (no. 6). En dos pacientes con diagnóstico con SG (No 3 y 4) se 
realizó citometría de flujo la cual resultó ser anormal en un paciente con 
disminución de linfocitos B (CD19), el otro paciente presenta resultados normales 
aparentemente, sin embargo en el no se reporta CD19. Lo que traduce 
indirectamente deficiencia en la producción de anticuerpos en el primer paciente. 
Neevia docConverter 5.1
 30
 
 
TABLA 1. CARACTERISTICAS GENERALES: 32 Pacientes con SPP 
 Síndrome de 
Chediak-Higashi 
Síndrome de 
Griscelli 
Síndrome de 
Elejalde 
Sin alteraciones 
Número de Casos 10 9 10 3 
Sexo femenino 5 4 6 1 
Sexo masculino 5 5 4 2 
 
Edad de presentación 
2m – 2ª 15d – 2ª 1m - 11ª 3ª - 6ª 
Consanguinidad 4 3 5 2 
Historia familiar 
Positiva 
 
2 
 
 7 
 
 3 
 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 31
TABLA 2. ALTERACIONES OFTALMOLÓGICAS 
Paciente Sexo/Edad Hallazgos 
Síndrome de Chediak-Higashi 
1 F/2m Papiledema 
2 M/10m Nistagmus, palidez de papila 
3 M/9m Nistagmus 
4 M/2ª 5m Sin alteraciones 
5 F/5m Hipopigmentación de iris, papila y retina 
6 M/8m Normal 
7 M/2ª Normal 
8 M/18ª Hipopigmentación de iris 
9 F/15ª Hipopigmentación de iris 
10 M/2ª 8m Nistagmus, hipopigmentación de la retina, endotropia
Síndrome de Elejalde 
1 M/1m Nistagmus, endotropia, palidez de papila 
2 F/3ª 3m Nistagmus hipopigmentación de la retina 
3 F/11ª Diplopía, papiledema 
4M/8m Amaurosis congénita, palidez de papila 
5 M/1m Nistagmus, amaurosis congénita, arreflexia pupilar 
6 F/6ª Diplopía 
7 F/7m Palidez de papila 
8 F/8m Pupilas mióticas sin respuesta a la luz 
9 M/2ª 6m Nistagmus 
10 F/3ª Nistagmus 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 32
TABLA 3. ESTUDIOS NEUROLÓGICOS. SÍNDROME DE ELEJALDE 
No. Alteraciones 
neuromuscula
res 
Crisis 
convulsivas 
Desarrollo 
psicomotor 
EEG* TAC** RM***
1 
 
Hipotonía. 
Progresión a 
Cuadriparesia 
espástica 
Si 
Tónico-clóni
cas 
Retraso 
severo 
Aumento de la 
excitabilidad 
cortico-talámic
a 
Normal NR 
2 Hipotonía. 
Progresión a 
Cuadriparesia 
flácida. Ataxia. 
Si 
Tónicas 
Regresivo Severa 
encefalopatía 
generalizada 
NR NR 
3 Status 
migrañoso. 
Progresión a 
Cuadriparesia 
Flácida. 
 
Si 
Parciales 
Regresivo Encefalopatía Hipodensidad 
en sustancia 
blanca 
periventricular 
NR 
4 Hipotonía. 
Progresión a 
Cuadriparesia 
flácida. 
Si 
Mioclónicas 
Retraso 
severo 
Proceso 
epileptógeno 
generalizado 
Atrofia cortical, 
hiperplasia de 
cuerpo calloso 
NR 
5 Hipotonía. 
Progresión a 
Cuadriparesia 
espástica. 
No Retraso 
Mental 
Normal Hidrocefalia NR 
6 Hipotonía. 
Progresión a 
Si Regresivo Encefalopatía 
difusa, proceso 
Zona de 
hiperdensidad 
NR 
Neevia docConverter 5.1
 33
Cuadriparesia 
flácida. Ataxia 
epileptógeno en cerebelo. 
Espacio 
subaracnoideo 
obliterado 
7 Hipotonía. 
Progresión a 
Cuadriparesia 
espástica. 
 
Si Retraso 
severo 
Severa 
encefalopatía 
generalizada 
Áreas con 
cambios de 
densidad 
Hipoplasia 
de 
temporales 
Leucodistro
fia 
8 Hipertonía, 
síndrome 
piramidal 
Si Retraso 
severo 
Alteración 
cortical y 
subcortical 
Imágenes 
hiperdensas, 
inadecuada 
diferenciación 
entre sustancia 
blanca y gris 
NR 
9 Hipotonía, 
Hiperreflexia 
Si Retraso 
severo 
NR NR NR 
10 Hipertonía, 
Hiperreflexia 
Si Regresivo NR Pseudo tumor 
cerebral 
NR 
*EEG = Electroencefalograma, **TAC = Tomografía axial computarizada, ***RM = 
Resonancia magnética, NR = No se realizo. 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 34
ESTUDIOS INMUNOLOGICOS 
 
TABLA 4. SINDROME DE CHEDIAK-HIGASHI 
No. 
Paciente 
Fase 
acelerada 
Inmunoglobulinas Linfocitos Gránulos 
gigantes 
en PMN 
Neutrofilos Plaquetas 
1 Si IgG 2250 (206-601), 
IgA 115 (8-34) IgM 
168 (19-41) 
DS Presentes DS DS 
2 Si NR Normales Presentes Normales Normales 
3 Si IgG 1500 (217-904), 
IgA 171 (19-55) IgM 
252 (41-77) 
DS Presentes DS DS 
4 Si NR AU Presentes 
(10%) 
Normales Normales 
5 No NR Normales Presentes Normales Normales 
6 No NR Normales NR Normales Normales 
7 No NR Normales NR Normales Normales 
8 Si NR Normales NR DS DS 
9 No IgG 3981 (613-1295), 
IgA 620 (69-308), IgM 
138 (53-334) 
Normales Presentes Normales Normales 
10 Si NR AU NR AU Normales 
NR = no se realizó, PMN = polimorfonucleares, AU= aumentados, DS= disminuidos 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 35
TABLA 5. SINDROME DE GRISCELLI 
No. 
Paciente 
Fase 
acelerada 
Inmunoglobulinas Linfocitos Neutrófilos Plaquetas 
1 No NR AU Normales Normales 
2 No IgG 1310 (172-814), IgA 153 
(18-46) IgM 208 (26-60) 
AU Normales Normales 
3 Si NR AU DS DS 
4 Si NR AU Normales Normales 
5 Si IgG 506 (311-549) IgA 53 
(18-34) IgM 39 (19-41) 
DS DS DS 
6 Si IgG 1280 (442-880) Normales Normales Normales 
7 Si IgG 770 (172-814), IgA 34 
(5-45), IgM 79 (22-80) 
Normales Normales DS 
8 Si NR DS AU DS 
9 Si IgG 1330 (553-971) IgM 78 
(35-81) IgA 113 (26-74) 
AU DS Normales 
NR= no se realizó, AU= aumentados, DS= disminuidos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 36
TABLA 6. SÍNDROME DE ELEJALDE 
No. 
Paciente 
Fase 
acelerada 
Inmunoglobulinas Linfocitos Neutrofilos Plaquetas 
1 No NR Normales Normales Normales 
2 No NR Normales Normales Normales 
3 No IgG 1705 (634-1394), IgA 322 
(71-191), IgM 176 (46-112) 
DS Normales Normales 
4 No IgG 1370 (442-880), IgA 42 
(19-55), IgM 184 (31-77) 
Normales Normales Normales 
5 No NR Normales Normales Normales 
6 No IgG 1760 (633-1280), IgA 181 
(79-169), IgM 349 (40-90) 
Normales Normales Normales 
7 No IgG 602 (217-904), IgA 48 
(19-55), IgM 71 (31-77). 
Normales Normales Normales 
8 No IgG 1531 (442-880), IgA 66 
(19-55), IgM 183 (31-67). 
Normales Normales Normales 
9 No NR Normales Normales Normales 
10 Si IgG 760 (480-1610), IgA 153 
(40-200), IgM 198 (50-200) 
Normales DS AU 
NR= no se realizó, AU= aumentados, DS= disminuidos 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 37
 
TABLA 7. SINDROME DE PELO PLATEADO SIN ALTERACIONES 
No. Paciente Fase 
acelerada 
Inmunoglobulinas Linfocitos Neutrófilos Plaquetas 
1 No IgG 1500 
(463-1236), IgA 85 
(66-120), IgM 309 
(38-74) 
Normales Normales Normales 
2 No NR Normales Normales Normales 
3 No IgG 1630 
(633-1280), IgA 118 
(79-178), IgM 192 
(40-90) 
Normales Normales Normales 
NR= no se realizó 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 38
ANALISIS DESCRIPTIVO 
El síndrome de pelo plateado se asocia a alteraciones inmunológicas o 
neurológicas. Hay cuatro formas de presentación clínica: el SCHH, el SG, el SE, y el 
SPPSA restringido a hipopigmentación los cuales presentan su principal defecto en 
la transferencia de melanosomas y se diferencian del albinismo oculocutáneo en 
que el proceso de síntesis de melanina se encuentra intacto. 
 El patrón de herencia en las cuatro variantes es de carácter autosómico recesivo. 
Las manifestaciones clínicas dermatológicas que presentan en común los pacientes 
con SPP son pelo plateado ó dorado, piel clara al nacimiento y posteriormente 
bronceada en forma permanente al exponerse al sol; asociación a alteraciones 
inmunológicas, neurológicas o sin otras alteraciones. El examen microscópico del 
pelo permite observar la distribución del pigmento. Los gránulos de melanina son 
pequeños y están distribuidos en forma homogénea en el SCHH, siendo 
característica y patognomónica este patrón mientras que la distribución irregular de 
grandes y pequeños gránulos de melanina se observa en los SG, SE, y el SPPSA. 
Otro método para el diagnóstico de SCHH se hace por medio del frotis de sangra 
periférica y medula ósea en donde se evidencian gránulos anormales y gigantes en 
los polimorfonucleares principalmente, y exclusivos de esta variante de SPP. 
Desde el punto de vista inmunológico, el SCHH y el SG cursan con la denominada 
“fase acelerada” la cual se origina por una activación y proliferación exagerada de 
las células fagocíticas mononucleares benignas con hemofagocitosis en todo el 
sistema reticuloendotelial, secundarias a un defecto de la citotoxicidad de las 
células NK. Esta fase se caracteriza por fiebre alta, hepatoesplenomegalia, 
pancitopenia, coagulopatía y niveles elevados de ferritina, desencadenada por 
Neevia docConverter 5.1
 39
infecciones bacterianas y/o virales. La fase acelerada no se presenta en los 
pacientes con SE; así mismo estos pacientes no cursan con infecciones 
recurrentes primarias, ya que no presentan alteraciones del sistema inmunológico. 
Pueden presentar infecciones de manera secundaria por estar postrados en cama 
déficit neurológico severo que existe en ellos. 
 
El compromiso del sistema inmunológico en el SCHHH y SG provoca que los 
pacientes cursen con infecciones recurrentes y graves desde los primeros meses 
de edad y el desarrollo de la fase acelerada. Los estudios de laboratorio demuestran 
un defecto en la función de las células NK. Dicho defecto se observa mediante el 
estudio de citotoxicidad que consiste en cuantificar la funcionalidad de dichas 
células por fotometría así como la valoración de la función y tipo de los linfocitos T, 
por citometría de flujo. En los casos presentados en este estudio las alteraciones 
consistentes en elevación de inmunoglobulinasse relacionan con la presencia de 
infección al momento de la cuantificación de las mismas. 
 
La característica fundamental del SE es una alteración neurológica caracterizada 
principalmente por hipotonía muscular, retraso psicomotor y crisis convulsivas. En 
nuestro estudio se observaron 2 patrones de presentación: una forma congénita y 
una forma infantil. En el primer caso los pacientes presentaron hipotonía muscular 
marcada desde el nacimiento, retraso en el desarrollo psicomotor, crisis 
convulsivas y alteraciones oculares. En algunos pacientes las crisis convulsivas de 
difícil control provocaron espasticidad muscular ó cuadriparesia espástica. La 
forma infantil se caracterizó por pacientes con desarrollo neurológico normal al 
Neevia docConverter 5.1
 40
nacimiento que bruscamente y sin causa aparente iniciaron un cuadro neurológico 
regresivo con pérdida de las funciones neurológicas aprendidas, con alteraciones 
motoras que les impedía sostener la cabeza, caminar, sentarse, comer por si solos 
así como dificultad en el habla, etc. hasta quedar postrados en cama que no 
respondieron a ningún tratamiento. Ocho de los 10 pacientes con SE fallecieron en 
un período entre 8 y 24 meses después del inicio de las alteraciones neurológicas. 
El paciente No 9, de 3 años de edad, permanece vivo sin embargo, sus funciones 
neurológicas continúan deteriorándose. El caso No 10 presentó un cuadro de 
cráneo hipertensivo secundario a una masa tumoral que correspondió a un linfoma 
de células T. La paciente fue intervenida quirúrgicamente y recibió tratamiento con 
quimioterapia evolucionando satisfactoriamente. Actualmente se encuentra viva, 
con un síndrome atáxico moderado. El pronóstico de esta paciente es incierto ya 
que el linfoma en sistema nervioso central en niños es sumamente raro y no hay 
reportes en la literatura de esta patología en pacientes con SE. La razón de que 
unos pacientes presentan las alteraciones neurológicas desde el nacimiento 
mientras que otros pueden llevar una vida normal por algunos años permanece 
desconocida. 
 
La consanguinidad de los padres en pacientes con SPP de cualquiera de las 4 
variantes así como historia familiar positiva, apoya un patrón de herencia 
autosómica recesiva. 
Las alteraciones oftalmológicas más frecuentes fueron alteraciones en la 
pigmentación, nistagmus y defectos de visión, corroborada principalmente por 
potenciales evocados. Estas alteraciones se deben a un defecto en la movilización 
Neevia docConverter 5.1
 41
de la neuromelanina en las vesículas secretorias necesaria para la transmisión de 
impulsos nerviosos en las diferentes estructuras oculares. En dos pacientes se 
detectó amaurosis congénita lo que traduce alteración neurológica a nivel del 
sistema nervioso central. 
 
Los pacientes que presentan con la cuarta variante descrita de SPPSA que cursa 
con hipopigmentación restringida al pelo y la piel, han desarrollado una vida normal. 
Es posible que el defecto genético de la melanofilina sea compensado por otras vías 
metabólicas. Se requieren mayores estudios para determinar los mecanismos que 
participan en esta patología. 
 
PRONÓSTICO 
El pronóstico de los pacientes con SPPSA de las variantes SCHH y SG es pobre, la 
muerte temprana es la regla. Así como en otras inmunodeficiencias primarias, el 
transplante de médula ósea es el único tratamiento resolutivo, y presenta mayor 
éxito si se realiza en etapa temprana de la enfermedad. En nuestra serie, el 
transplante de células de cordón umbilical se realizó en un caso (SCHH) sin 
embargo desarrollo enfermedad de injerto vs. huésped, condición que es frecuente 
después de este tratamiento. El pronóstico de los pacientes con SE es malo a corto 
plazo ya que no hay tratamiento efectivo. Sin embargo, en el caso No 10 se 
documentó una neoplasia maligna de sistema nervioso central, por lo que fue 
sometido a tratamiento quirúrgico y de quimioterapia; esto permitió su control, al 
menos por el momento. 
El pronóstico de los pacientes con SPPSA es bueno y no requiere tratamiento. 
Neevia docConverter 5.1
 42
En el presente estudio de 32 pacientes con SPPSA, han fallecido todos los 
pacientes con SCHH y SG; 2 pacientes de los diez con SE están vivos así como los 
3 pacientes con SPPSA. 
El consejo genético es de suma importancia en las familias con pacientes con SPP. 
Así mismo, es fundamental propiciar las mejores condiciones a los pacientes con 
SCHH y SG para prepararlos para el transplante de células madres de cordón 
umbilical ya que en la literatura se han reportado casos exitosos con este 
tratamiento. 
 
CONCLUSIONES 
El SPP es una entidad rara con patrón de herencia autosómico recesivo 
caracterizado por pelo plateado y piel bronceada asociada a alteraciones 
neurológicas o inmunológicas que los conlleva a la muerte en la mayoría de los 
casos. 
El reconocimiento de los defectos moleculares ha permitido el esclarecimiento de 
las 4 variantes de pacientes con SPP y su comportamiento clínico. 
El diagnóstico temprano de esta entidad y el asesoramiento genético son 
fundamentales para evitar casos subsecuentes en las familias portadoras de la 
mutación. 
En resumen, el estudio de todo paciente con pelo plateado debe incluir estudio de 
microscopia de luz de pelo y biopsia de piel. El resultado de estos análisis, en 
combinación con la evaluación de la función inmune, función neurológica, y el 
examen de frotis de sangre periférica, permitirá diferenciar entre los síndromes con 
este fenotipo. 
Neevia docConverter 5.1
 43
Para finalizar, este es un estudio de 32 pacientes con SPP que describe las 
alteraciones clínicas secundarias al defecto genético molecular de proteínas 
específicas necesarias para la regulación de mecanismos implicados en el 
transporte vesicular en lisosomas, células inmunológicas, neuronas y melanocitos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 44
PIES DE FIGURA 
 
Imagen microscópica de pelo: 
a) Síndrome de Chediak-Higashi b) Síndrome de Elejalde, Griscelli y sin 
alteraciones 
 
 
Síndrome de Griscelli 
 
Neevia docConverter 5.1
 45
 
Biopsia de piel: Síndrome de Griscelli 
 
 
 
Síndrome de Elejalde 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
 46
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 
 
 
1.- Beguez-CA. Neutropenia crónica maligna familiar con granulaciones atípicas de 
los leucocitos. Bol Soc Cubana Pediatr 1943; 15: 900-922 
 
2.- Chediak MM. Nouvelle anomalie leucocytaire de caractere constitutionnel et 
familial. Rev Hematol 1952; 7: 362-367. 
 
3.- Higashi O. Congenital gigantism of peroxidase granules: the first case ever 
reported of qualitative abnormality of peroxidase. Tokai J Exp Clin Med 1954;59: 
315-332. 
 
4.- Möttönen M, Lanning M, Baumann P, et al. Chediak-Higashi syndrome: four 
cases from Northern Finland. Acta Paediatr 2003; 92: 1047-1051. 
 
5.- Griscelli C, Durandy A, Guy-Grand D, Daguillard F, Herzog C, Prunieras M. A 
syndrome associating partial albinism and immunodeficiency. Am J Med 1978;65: 
698-702. 
 
6.- Ochs HD MD, Nelson DL, Stiehm ER MD. Other Well-Defined Immunodeficiency 
Syndromes. In: Immunologic Disorders in Infants & Children. Pennsylvania: Elsevier 
Saunders Editorial 2004; 559-562, 634-636. 
 
7.- Duarte CB, Ramalho JS, Anders R, Hume AN, Knapton HJ, Tolmachova T, et al. 
Functional redundancy of Rab27 proteins and the pathogenesis of Griscelli 
syndrome. J Clin Invest 2002; 110:247-257. 
 
8.- Elejalde BR, Holguin J, Valencia A. Mutations affecting pigmentation in man I. 
Neuroectodermal Melanolysosomal disease. Am J Med genet 1979; 3: 65-80. 
 
9.- Reck-Peterson S, Provance W, Mooseker M, Mercer J. Class V myosins. 
Biochim Biophys Acta 2000; 1496: 36-51. 
 
10.- Burihan CJ MD, Villagra FSA MD, Prado OZN MD Ph.D., et al. Elejalde 
Síndrome: Report of a Case and Review of the Literature. Pediatric Dermatology 
2004; 21,(4) :479-482. 
 
11.- Menasché G, Pastural E, Feldman J, Certain S, Ersoy F, Dupuis S, et al. 
Mutation in RAB27A cause Griscelli syndrome associated with hemophagocytic 
syndrome. Nat Genet 2000; 25: 173-176. 
 
12.- Ménasché G, Hsuan HC, Sanal O. Griscelli syndrome restricted to 
hypopigmentation results from a melanophilin defect (GS3) or a MYOVA F-exon 
deletion (GS1). J Clin Invest 2003; 112: 450-456. 
 
Neevia docConverter 5.1
 47
13.- Hearing VJ. Biogenesis of pigment granules: a sensitive way to regulate 
melanocyte function. Journal of Dermatologycal Science 2005; 37:3-14. 
 
14.- Seabra MC, Mules EH, Hume AN. RabGTPases, intracellular traffic and disease. 
Trends in Molecular Medicine 2002; 8: 23-30. 
 
15.- Bizario CSJ, Feldmann J, Castro AF, Ménasché G, Jacob CMA, Cristofani L, et 
al. Griscelli Síndrome: Characterization of a New Mutation and Rescue of 
T-Cytotoxic Activity by Retroviral Transfer of RAB27A Gene. J Clin Immunol 2004; 
24 (4): 397-410. 
 
16.- Lambert J, Naeyaert JM, Callens T, Paepe AD, Messiaen L. Human Myosin V 
Gene Produces Different Transcripts in a Cell Type-Specific Manner. Bioc Biop 
Research Com 1998; 252: 329-333. 
 
17.- de Saint Basile G, MD, PhD, Fischer A MD, PhD. Defective Cytotoxic 
granule-mediated cell death pathway impairs T lymphocyte homeostasis. Curr Opin 
Rheumatol 2003; 15:436-445. 
 
18.- Larroche C, Mouthon L. Pathogenesis of hemophagocytic syndrome (HPS). 
Autoimmunity Reviews 2004; 3: 69-75. 
 
19.- Duran-McKinster C MD, Rodriguez-Jurado R MD, Ridaura C MD, 
Orozco-Covarrubias M, Tamayo L MD, Ruiz-Maldonado R MD. Elejalde Syndrome 
- A Melanolysosomal Neurocutaneous Syndrome. Arch Dermatol 1999; 135: 
182-186. 
 
20.- Libby RT. Myosin Va is required for normal photoreceptor synaptic activity. J 
Cell Sci 2004;17: 4509-15. 
 
21.- Al-Khenaizan S MBBS. Hyperpigmentation in Chediak-Higashi syndrome. J 
Am Acad Dermatol 2003; 49: S244-6. 
 
22.- Mirchandani N, Hawit F, Silverberg NB. Cutaneous signs of neonatal and 
infantile immunodeficiency. Dermatologic Therapy 2005; Vol. 18: 176-183. 
 
23.- Gordon N MD, Mullen CA MD, PhD, Tran H. Fludarabine and Once-Daily 
Intravenous Busulfan for Allogeneic Bone Marrow Transplantation for 
Chediak-Higashi Syndrome. J Pediatr Hematol Oncol 2003; 25: 824-826. 
 
24.- Anikster Y, Huizing M, Anderson PD, Fitzpatrick DL, Klar A, Gross-Kieselstein E, 
et al. Evidence that Griscelli Syndrome with Neurological Involvement is Caused by 
Mutations in RAB27A, Not MYOVA. Am J Hum Genet 2002; 71: 407-414. 
 
25.- Pastural E, Ersoy F, Yalman N, et al. Two Genes Are Responsible for Griscelli 
Síndrome at the Same 15q21 Locus. Genomics 1999;63: 299-306. 
 
Neevia docConverter 5.1
 48
26.- Mancini AJ MD, Chan LS MD, Paller AS MD. Partial albinism with 
immunodeficiency: Griscelli syndrome: Report of a case and review or the literature. 
J Am Academy Dermatol 1998; 38: 295-300. 
 
27.- Kurugöl Z, Ozkinay F, Vardar F, Karacali S, Kutukculer N, Deveci R, et al. 
Griscelli Syndrome: Report of a case and review of the literature, Pediatrics 
International 2001; 43:298-301. 
 
28.- Rossi A, Bonaccorsi P, Pistola G, Innocenzi D, Carrozzo AM, Chimenti S, et al. 
Griscelli syndrome: ultrastructural examination of the hair and skin, Hair Science and 
Technology 2003; 149-153. 
 
29.- Schneider L, Berman R, Shea C, Perez-Atayde A, Weinstein H, Geha R. Bone 
marrow transplantation (BMT) for the syndrome of pigmentary dilution and 
lymphohistiocytosis (Griscelli’s syndrome). J Clin Immunol 1990; 10: 146-153. 
 
30. - Smith VV, Anderson G, Malone M. Light Microscopic examination of scalp hair 
samples as an aid in the diagnosis of paediatric disorders:retrospective review of 
more than 300 cases from a single centre. J Clin Pathol 2005; 58: 1294-1298. 
 
 
 
 
Neevia docConverter 5.1
	PORTADA
	ÍNDICE
	INTRODUCCIÓN
	HISTORIA
	FISIOPATOLOGÍA
	CLASIFICACIÓN
	DIAGNÓSTICO
	DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	PRESENTACIÓN DE CASOS
	RESULTADOS
	ANÁLISIS
	PRONÓSTICO
	CONCLUSIONES
	REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS