Utilidad-del-PETCT-con-nitrogeno13-amonio-en-el-diagnostico-de-isquemia-miocardica-en-pacientes-con-sospecha-de-enfermedad-arterial-coronaria

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
 FACULTAD DE MEDICINA
 DIVISIÓN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
 INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA “IGNACIO CHÁVEZ”
UTILIDAD DEL PET/CT CON NITROGENO-13 AMONIO PARA EL 
DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA MIOCARDICA EN PACIENTES CON 
SOSPECHA DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
TESIS DE POSTGRADO
 QUE PARA OBTENER LA ESPECIALIDAD EN
CARDIOLOGIA
P R E S E N T A
 DR. JOSUE RAÚL DE LOS RIOS IBARRA 
 ASESOR DE TESIS: DR. ERICK ALEXANDERSON ROSAS
MÉXICO, D.F., OCTUBRE 2006
 
UNAM – Dirección General de Bibliotecas 
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ÍNDICE
 PAG.
I. Introducción ___________________________________ 4 
II. Pregunta de investigación _________________________ 19 
III. Justificación ____________________________________ 19 
IV. Hipótesis _______________________________________ 20
V. Objetivos _______________________________________ 20
VI. Diseño del estudio ________________________________ 21
VII. Material y Métodos _______________________________ 21
VIII. Análisis estadístico ________________________________ 26
IX. Resultados ______________________________________ 27
X. Discusión _______________________________________ 30
XI. Conclusión ______________________________________ 32
XII. Bibliografía ______________________________________ 33
UTILIDAD DEL PET/CT CON NITROGENO-13 AMONIA PARA EL 
DIAGNOSTICO DE ISQUEMIA MIOCARDICA EN PACIENTES CON 
SOSPECHA DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA 
I.- INTRODUCCIÓN
La tomografía por emisión de positrones unida a la tomografía computada 
(PET/CT) es una nueva técnica híbrida que permite estudiar en forma no 
invasiva al corazón de manera integral, valorando la anatomía y el grado de 
calcificación coronaria, las características de la placa aterosclerosa, así como 
la perfusión miocárdica regional, el flujo coronario cuantificado en ml/min/g de 
masa miocárdica y el metabolismo del miocito para la detección de viabilidad 
miocárdica. Es decir, es un estudio anatómico y funcional del corazón.
El cateterismo cardíaco es considerado como el estándar de referencia para 
evaluar el grado de estenosis de las arterias coronarias es un procedimiento 
invasivo, con bajo riesgo de complicaciones (< 2% incluyendo mortalidad) y 
que ofrece la ventaja de realizar intervenciones terapéuticas de reperfusión1,2 
Sin embargo, en la práctica se requiere de un estudio diagnóstico que permita 
visualizar la anatomía coronaria de forma no invasiva y a un menor costo. Las 
técnicas para angiografía coronaria no invasiva constituye una alternativa con 
alta precisión diagnóstica que permite reconocer la anatomía del árbol 
coronario, evaluar la presencia de estenosis coronaria significativa antes de 
una posible intervención de reperfusión mecánica, o valorar la permeabilidad 
de stents e injertos coronarios3. Como ya se mencionó previamente el PET/CT 
tiene la capacidad para valorar la perfusión y flujo coronario en adición a la 
anatomía coronaria, lo que permite determinar la presencia de isquemia o 
necrosis miocárdica con una sensibilidad mayor al SPECT, así como reconocer 
la presencia de tejido viable en aquellos pacientes con antecedente de infarto 
del miocardio y disfunción ventricular en los que se requiere determinar la 
necesidad de tratamiento médico versus la terapia de revascularización4-6 Al 
cuantificar en forma absoluta el flujo, el PET/CT permite estudiar la función 
endotelial y calcular la reserva de flujo coronario.7
REALIZACIÓN DE UN ESTUDIO PET-CT, BASES FÍSICOQUÍMICAS
Debemos definir algunos términos con el fin de entender el funcionamiento, 
aplicaciones y limitaciones del método. Para realizar un rastreo PET-CT a un 
paciente, se debe aplicar un radiofármaco, este radiofármaco es la unión de un 
fármaco y un átomo radiactivo emisor de positrones.
Los fármacos usados en la imagen de PET son generalmente elementos o 
sustancias fisiológicas, que son incorporadas en las vías metabólicas 
correspondientes, como por ejemplo el carbono, oxígeno, aminoácidos o 
glucosa. Es precisamente un derivado de la glucosa, la flúor desoxiglucosa 
(FDG) el fármaco más utilizado en el mundo para imágenes PET-CT, ya que 
penetra en la vía metabólica de degradación de la glucosa de la misma manera 
en que lo hace esta molécula, y aunque al final no se degrada, queda dentro de 
la célula, demostrando el consumo de glucosa por la misma, es decir el 
metabolismo.8
Un átomo se considera como radiactivo cuando tiene dentro del núcleo un 
exceso de energía o de masa (en forma de neutrones o protones). Así, un 
átomo con exceso de energía en su núcleo, libera esa energía en forma de 
fotones gamma, (utilizados para gammagrafía) y un átomo con exceso de 
protones en su núcleo, libera estas partículas en forma de positrones, ambos 
son liberados con el fin de encontrar su estabilidad atómica, es decir buscando 
el balance entre las masas y las energías del núcleo.9
Lo que sucede a continuación es que la partícula liberada, que está cargada 
positivamente llamada positrón, choca por atracción de cargas con un electrón 
de un orbital de un átomo cercano y se produce un aniquilamiento de ambas 
partículas, desapareciendo la masa, pero creando 2 fotones de energía que 
salen proyectados cada uno con dirección opuesta, con 180º de diferencia uno 
del otro. Estos fotones son los que van a ser detectados por el equipo PET
Como es difícil encontrar en la naturaleza átomos radiactivos emisores de 
positrones puros, en 1938 Ernest Ornado Lawrence desarrolló el primer 
ciclotrón. En este aparato un átomo llamado incidente, es acelerado en forma 
circular hasta que alcanza cierta velocidad, y es entonces impactado contra 
otro átomo llamado blanco. Lo que se logra con este proceso es que el núcleo 
del átomo blanco reciba del átomo incidente un exceso de energía y de masa 
en forma de protones en el núcleo10
Como el átomo blanco recibió los protones en su núcleo, cambian su masa y su 
peso y por ende cambia su número atómico, quedando con las características 
físicas de otro átomo diferente, pero además del exceso de masa en forma de 
cargas positivas queda con un exceso de energía. Éstas, la masa y la energía 
van siendo liberadas en forma de positrones. Por ejemplo el H2 es acelerado 
en un ciclotrón y es impactado contra un átomo de O16; el hidrógeno “cede” 
sus protones al oxígeno, quedando convertido en nuevo átomo, pero radiactivo, 
por el exceso de energía y de 2 protones, llamado el flúor 18 o F18.11 
Otra forma de producir átomos emisores de positrones es por medio de 
generadores de isótopos, es decir se utiliza un proceso encontrado en la 
naturaleza en el cual un átomo radiactivo, al perder masa y energía queda 
convertido en otro átomo radiactivo, con características diferentes. Esta técnica 
ha resultado ser muy costosa por la escasez con que se produce este 
fenómeno en la naturaleza.
La vida media, se define con el tiempo que tarda la actividad de una muestra 
de átomos radiactivos en llegar a la mitad de la actividad inicial. Por ejemplosi 
tenemos 100 milicuries (mCi) de F18, exactamente 110 minutos después 
tendremos 50 mCi, ya que la vida media de F18 es de 110 minutos, que es 
relativamente larga y por eso es el átomo emisor de positrones más utilizado 
hoy día. Existe una vida media característica para cada átomo radiactivo.12 La 
vida media de algunos de los átomos emisores de positrones de uso clínico es 
de minutos, por lo tanto su aplicación se limita a los centros en donde se 
cuenta con un ciclotrón al lado del equipo PET. La unión entre un átomo emisor 
de positrones y de una molécula para formar un radiofármaco, se realiza en 
laboratorios de radiofarmacia con las debidas medidas de seguridad radiológica 
y biológico-infecciosas. El radiofármaco más usado en el mundo para 
realización de estudios PET es el FDG-F18.
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA PET
Cada aparato PET posee una serie de detectores que no son otra cosa que 
cristales de centelleo. Estos cristales están distribuidos en forma circular 
alrededor del espacio central del aparato destinado para el paciente. Algunos 
equipos poseen hasta 24,000 cristales (Biograf, Siemens®), que son 
exactamente 24,000 detectores, los cuales a su vez están alineados en 2, 3 ó 
hasta 4 anillos. Todos aquellos fotones que se producen al realizarse el 
aniquilamiento de los positrones y que se dirigen en dirección opuesta con 180º 
de diferencia uno del otro, van a ser detectados por un par de cristales o 
detectores situados uno exactamente al frente del otro, el equipo registra este 
evento como un evento coincidente e incorpora esta información como parte de 
la que se va a utilizar para la formación de la imagen. Se necesitan muchos 
millones de eventos coincidentes para que se pueda formar una imagen. La luz 
producida por el evento de centelleo, que es la interacción del fotón con el 
cristal, es convertida por un fotocátodo en electricidad y a esta pequeña carga 
de electricidad se le aplican diferencia de potenciales eléctricos dentro de los 
llamados “tubos foto multiplicadores”, de los que hay para cada detector, con el 
fin de aumentar la débil carga eléctrica hasta que llegue a ser una señal que 
pueda ser transformada por el sistema analógico a digital en imagen. Cada vez 
que un par de fotones producen un centelleo coincidente y luego son 
convertidos de información eléctrica a información digital en imagen, el equipo 
los registra con el nombre de “una cuenta”. Como los centelleos que son las 
señales eléctricas que se llaman cuentas, provienen de diferentes ángulos del 
cuerpo, al ser sumadas y luego reconstruidas en 3 dimensiones nos permiten 
obtener cortes tomográficos axial, coronal y sagital de todas las regiones del 
cuerpo si el rastreo ha sido corporal total o se pueden obtener los mismo cortes 
de un área en particular si el rastreo ha sido de un segmento del cuerpo.13
INCONVENIENTES TÉCNICOS DE LA DETECCIÓN
Las imágenes formadas en los equipos PET presentan el inconveniente de que 
los tejidos del cuerpo pueden atenuar o disminuir o incluso retrasar la llegada 
de uno de los dos fotones resultantes del aniquilamiento del positrón con el 
electrón. Es decir uno de los dos fotones tendrá que recorrer mayor distancia, 
dentro de los tejidos del cuerpo, antes de llegar al cristal para producir el 
centelleo, a esto se le llama atenuación de tejidos y es tan importante que 
puede producir una pérdida de hasta 50% de los eventos de centelleo, ya que 
aunque son coincidentes, por llegar con una diferencia de tiempo mayor de 12 
nanosegundos, el equipo los considera no coincidentes, disminuyendo así las 
cuentas adquiridas y por consiguiente la calidad de la imagen. Para disminuir 
esta pérdida de eventos, los equipos PET utilizan el llamado sistema de 
emisión-transmisión. Los equipos PET tienen una fuente radiactiva, que es 
generalmente de germanio 68, localizada alrededor del espacio destinado para 
el paciente; cuando el paciente es colocado en posición se abre la ventana 
detección de radiación para esa fuente de Ge 68, de modo que los detectores 
que están del otro lado del paciente reciben la radiación, calculando 
automáticamente el espesor de los tejidos al tomar en cuenta el tiempo de la 
emisión de la radiación contra el tiempo de llegada de la misma al detector 
después de atravesar el cuerpo, es decir se calcula la atenuación de la 
radiación. Estos datos corrigen los tiempos de detección para cada una de las 
áreas del cuerpo y a este proceso se le llama emisión. Inmediatamente se 
realiza el proceso de la transmisión, que no es otra cosa que el registro de la 
propia actividad radiactiva emitida por el radiofármaco desde el cuerpo de 
paciente, pero con los tiempos ya corregidos por el cálculo realizado en la fase 
de emisión.14 Los tiempos de estos procesos dependen de la cantidad de 
cristales y de anillos del aparato, en promedio, la emisión y la transmisión 
pueden tardar entre 3 a 4 minutos cada uno, lo que quiere decir 7 a 8 minutos 
por región. Si tenemos un paciente con una estatura de 1.70 m, se requiere 
realizar un rastreo en 5 ó 6 regiones, el tiempo total del rastreo será de 40 a 50 
minutos.
Al tener un equipo PET-CT, todo el proceso se realiza tomando los datos de 
atenuación de tejidos directamente del rastreo por CT realizado antes del 
rastreo PET. El tiempo de este rastreo con CT dependerá del número de cortes 
del tomógrafo. En un equipo CT multicorte de 16, el rastreo corporal total se 
realiza entre 1.5 a 3 minutos, lo que representa una disminución de cerca del 
50% del tiempo es decir a 25 a 30 minutos por rastreo.
Si el equipo PET posee además varios anillos, un mayor número de cristales y 
esos cristales poseen una gran sensibilidad los tiempos van disminuyendo. Por 
ejemplo en el equipo PET-CT Siemens Biograf®, que tiene un CT multicorte de 
16 y un equipo PET con 24,000 cristales de centelleo LSO (ortosilicato de 
lutecio, considerado el cristal más eficiente), en una disposición de cristales en 
4 anillos. Se puede realizar un rastreo PET-CT en un paciente de 1.7 m de 
altura en aproximadamente 15 a 20 minutos.
TÉCNICA DEL CT
La unión de la técnica PET con la CT obliga a que los especialistas de imagen, 
radiólogo y médico nuclear, conozcan cada uno la técnica del otro sistema. 
Favoreciendo la unión entre medicina nuclear y radiología los equipos PET-CT 
han pasado de tener una CT helicoidal de un solo corte, es decir que realizar 
un solo corte axial del cuerpo a la vez, a acompañarse de TC multicorte de 6, 8, 
12, 16, 32 y hoy día hasta 64 cortes, que son obviamente mucho más rápidas y 
con mayores aplicaciones clínicas. Lo anterior ha hecho que los equipos sean 
utilizados por los radiólogos para otros estudios diferentes, aparte de la técnica 
PET-CT.
El rastreo CT es lo primero que se realiza, previa administración de medio de 
contraste vía oral, después se adquiere el rastreo PET y por último, de acuerdo 
con las nuevas tendencias es tomar otro rastreo tomográfico previa 
administración de contraste IV. El medio de contraste IV debe ser administrado 
antes de adquirir las imágenes del rastreo PET, ya que eventualmente puede 
producir artefactos en la imagen de PET. Sin embargo, hay evidencia reciente 
que aplicando algoritmos especiales a la imagen del PET, se podría obviar lo 
anterior, logrando aplicar doble contraste para el rastreo CT15
FUSIÓN PET-CT
Desde 1991 en Pisa Italia, Pisani y colaboradores describieron el primer 
sistema de computadora para sobreponer las imágenes de medicina nuclear 
con imágenes de TC. Estos sistemas sobreponían las imágenes de un método 
de diagnóstico con otro, usando marcas físicas extrínsecas al cuerpo para 
realizar la alineación de las imágenes. Con loanterior se logró mejorar el 
diagnóstico de los estudios de medicina nuclear y PET, ya que de alguna 
manera se logró tener una mejor idea de la morfología. A pesar de ello los 
procedimientos de sobreposición de imágenes eran muy dispendiosos con 
persistencia de errores que incluso resultaban en no definir puntos tan 
distantes como 2 cm, en imágenes abdominales. Los problemas con esta 
sobreposición se debe a que las imágenes son adquiridas en tiempos, 
procedimientos, matrices y con equipos diferentes, teniendo que utilizar 
además, otro sistema de computadora para realizar la sobreposición, la cual 
generalmente se hacía en manos del especialista o técnico, incrementando la 
posibilidad de error por ser operador dependiente.16
Una vez se que logra obtener el primer equipo SPECT-CT, es decir un quipo de 
medicina nuclear con CT incluida, en el que sin embargo la CT sólo servía de 
referencia anatómica, se abren las bases para el desarrollo del PET-CT. Los 
equipos fusionados de PET-CT que existen hoy día, permiten la realización de 
los dos estudios en un mismo tiempo, limitando el error por movimiento, 
realizando una verdadera fusión intrínseca de imágenes, sin la intervención del 
error humano, por ser operador independiente, logrando una verdadera 
integración de imágenes morfológicas y metabólicas adquiridas en diferentes 
matrices. La corrección de atenuación, descrita en párrafos anteriores, es tal 
vez el mejor aporte, desde el punto de vista técnico, que le hace la TC al PET, 
disminuyendo el tiempo de los estudios y aumentando su resolución.
Por otra parte existen varios puntos de valor agregado cuando se cuenta con 
un equipo de imágenes fusionadas PET-CT: La realización de un solo 
procedimiento al paciente, lo cual hace que el estudio sea confortable y rápido. 
La adquisición de un estudio concomitante de una de alta calidad, como es un 
rastreo de CT, el cual en muchos casos es multicorte incrementando la 
sensibilidad y exactitud diagnósticas. 
LIMITACIONES POTENCIALES DE CADA ESTUDIO POR SEPARADO EN 
EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL 
CORONARIA.
TAC 
FALTA DE EVALUACIÓN DEL ESTADO FUNCIONAL
En general, las decisiones respecto a la revascularización coronarias esta dada 
por la severidad de los síntomas del paciente y la magnitud de la isquemia 
miocárdica inducible17-18. Este enfoque esta basado en el hecho de que los 
procedimientos de revascularización son muy efectivos para quitar los síntomas 
y reducir el riesgo de muerte cardiaca en aquellos pacientes con isquemia 
inducible extensa19. Sin embargo, estos no son efectivos en reducir los futuros 
infartos al miocardio. Aunque por lo general, la severidad anatómica de la 
estenosis coronaria es un predictor del grado de isquemia miocárdica, mas sin 
embargo existe una gran variabilidad 20-21. Esto se base en el hecho de que las 
mediciones angiograficas aisladas de la severidad de la estenosis (diámetro de 
la estenosis) son indicadores relativamente modestos de la resistencia 
coronaria, un gran determinante en el flujo sanguíneo coronario. Numerosos 
factores anatómicos y fisiológicos son determinantes importantes del flujo 
sanguíneo coronario que no son considerados para medir la severidad de la 
estenosis, incluidos factores relacionados a la placa (forma y excentricidad), 
hemodinámica cardiaca (contractilidad y presión diastolica final del ventrículo 
izquierdo), fisiología arterial (función endotelial y tono vasomotor), 
características de la estenosis (composición y estenosis en serie), y el flujo 
sanguíneo colateral22. La efectividad de las imágenes de perfusión de estrés 
están basadas en el hecho de que estas ofrecen una medición integrada de la 
consecuencia anatómica y parámetros fisiológicos en la perfusión miocárdica.
DIFICULTADES CON EL CALCIO CORONARIO Y LOS STENTS
Los objetos de alta densidad, como una placa coronaria calcificada y las celdas 
de los stents, limitan la capacidad de delinear el grado de estrechamiento 
luminar coronario. La señal luminosa de objetos de alta densidad se extienden 
mas allá de su volumen verdadero, por lo tanto causando una sobreestimación 
de la severidad de la estenosis. En adición, el flujo de fotones por áreas de alta 
densidad ocasiona una señal de vació adyacente a las placas calcificadas o 
dentro de los stents que pueden ser interpretados como placas blandas (no 
calcificadas), las cuales podrían sobreestimar la carga de placa en pacientes 
individuales. Aunque los adelantos en la resolución espacial podrían disminuir 
el impacto de los objetos de alta densidad, con la tecnología actual esto podría 
incrementar la exposición a la radiación. Así las calcificaciones coronarias 
podrían limitar el papel de la tomografía helicoidal multicorte (pacientes 
mayores de 70 años)23 y en aquellos con insuficiencia renal terminal y 
diabéticos en los cuales la prevalecía de calcificación coronaria esta 
incrementada24.
RESOLUCION TEMPORAL LIMITADA
Datos clínicos muestran que la resolución temporal estándar actualmente 
disponible es inadecuada para cubrir el rango normal de la frecuencia cardiaca 
en reposo25. Aunque la administración de betabloqueadores antes de la prueba 
se ha visto mejora los resultados en respecto a este problema en muchos de 
los pacientes, esto aun permanece como una causa de degradación de la 
imagen lo cual podría causar falsos positivos y falsos negativos en algunos 
pacientes.
RITMO CARDIACO IRREGULAR
Los pacientes con fibrilación auricular y otras formas de ritmo irregular no son 
candidatos para la realización de una angiotomografia coronaria. Esto excluye 
a una gran mayoría de pacientes mayores de 65 años26.
INCORPORACIÓN DE LA ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIA DENTRO 
LAS ESTRATEGIAS DIAGNOSTICAS
Estableciendo o eliminando la presencia de enfermedad arterial coronaria es un 
objetivo importante de la prueba. Sin embargo, esta información sola es 
insuficiente para identificar al paciente para realizar un manejo optimo. 
Idealmente los resultados de pruebas no invasivas podrían además proveer 
información respecto el riesgo de resultados adversos (muerte, infarto al 
miocardio) y si es posible, el riesgo asociado con múltiples estrategias de 
tratamiento.
Aunque las pruebas de imagen de perfusión miocárdica han demostrado tener 
la capacidad de alcanzar este objetivo, estas podrían ser más limitadas que la 
angiotomografia coronaria. 
PET
SUBESTIMACION DE LA EXTENSION ANATOMICA DE LA ENFERMEDAD 
ARTERIAL CORONARIA
Esta generalmente aceptado que la evaluación de la gravedad de la perfusión 
miocárdica con PET permanece como un estudio sensible para el diagnostico 
de la enfermedad arterial coronaria. El PET descubre solamente el territorio 
irrigado por la arteria con la estenosis más significativa. Esto esta basado en el 
hecho de que los pacientes con enfermedad arterial coronaria la reserva 
vasodilatadora es frecuentemente anormal en los territorios irrigados arterias 
estenoticas no criticas determinados por métodos angiograficos27-28, de tal modo 
que se reduce la heterogeneidad del flujo coronario entre zonas “normales” y 
“anormales”, limitando la capacidad de delinear la presencia de enfermedad 
multivaso. 
DETECCION DE ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA CONTRA LA 
IDENTIFICACION DE ATEROESCLEROSIS SUBCLINICA
Aunque las imágenes de perfusión miocárdica con estrés sobresalen en la 
identificación de la extensión y severidad de la enfermedad arterial coronaria, 
esta también se ha asociado con un riesgo de eventos adversos, falla en 
describir la presencia y extensión de la ateroesclerosis. La incorporación de la 
angiotomografiacoronaria con la tecnología PET permite la evaluación de 
rutina de la ateroesclerosis coronaria subclínica en pacientes que se les realiza 
imágenes de estrés de perfusión miocárdica. Sin embargo no se sabe si el 
incremento de esta información pudiera ser benéfico con la combinación de 
estos dos distintos fenómenos fisiológicos. 
APLICACIONES EN CARDIOLOGÍA
Todas las modalidades de imagen no invasivas han llegado a ser una 
importante clave en la evaluación de pacientes con enfermedad arterial 
coronaria. El estudio de la perfusión miocárdica es la técnica mayor utilizada en 
la cardiología nuclear casi por 3 décadas dirigiendo sus principios en la 
fisiología y fisiopatología: Desequilibrio entre el aporte y la demanda, 
determinantes de flujo miocárdico sanguíneo, determinantes de la función 
ventricular, hibernación, aturdimiento.
El futuro de la cardiología nuclear se encuentra ya en nuestro país y en varios 
centros hospitalarios con la utilización de la tomografía por emisión de 
positrones (PET) a través de la utilización de trazadores radiactivos de alta 
energía producidos por un ciclotrón, con la incorporación de imágenes con 
otras modalidades tecnológicas tomografía computada (CT). 
El PET es una de las modalidades de diagnóstico por imagen no invasivas, que 
tiene la capacidad de evaluar la perfusión, la función y el metabolismo cardiaco. 
Su alta sensibilidad y especificidad radica en que detecta los cambios 
fisiológicos y bioquímicos que ocurren al inicio de la enfermedad del corazón, 
antes que existan alteraciones estructurales tardías. En cardiología las 
indicaciones más importantes de estudios con PET son: La determinación de 
viabilidad miocárdica con F18-FDG y el estudio de la reserva coronaria, con 
determinación de flujo sanguíneo relativo y absoluto con 13- nitrógeno – 
amonia. El campo actual de acción de la PET está centrado en los estudios de 
investigación básica a través de los diferentes protocolos, en los que se 
necesita una alta precisión en las mediciones, con cuantificaciones absolutas o 
relativas, y en la práctica clínica en los pacientes cardiológicos en los cuales el 
SPECT no puede obtener una alta eficacia diagnóstica debido a sus 
limitaciones técnicas o cuando se precisa información sobre procesos 
metabólicos del músculo cardiaco.29
Una de las ventajas de la integración de estos dos métodos diagnósticos en la 
evaluación de la enfermedad arterial coronaria es la adicción de la sensibilidad 
del PET y angiotomografia coronaria, lo cual nos dará un correcto diagnostico 
en la mayoría de los pacientes. La angiotomografia coronaria provee una 
excelente sensibilidad en el diagnostico de estenosis de los segmentos 
proximal y medio (> 2mm de diámetro) de las arterias principales. La 
sensibilidad esta reducida en segmentos coronarios mas dístales y brazos mas 
pequeños. Esta limitación podría ser compensada por la información de la 
perfusión, la cual raramente es afectada por la localización de la estenosis 
coronaria. Esto podría ser discutido que solamente las estenosis de grandes 
vasos ( > 2mm) son los de interés practico por que son los que se pueden 
revascularizar con stents. Sin embargo el diagnostico de la enfermedad 
obstructiva es igualmente importante para definir el manejo medico.
Por otro lado, el PET además provee una excelente sensibilidad para identificar 
pacientes con enfermedad arterial coronaria. Sin embargo este método por lo 
general subestima la extensión de la enfermedad por que solo descubre 
territorios irrigados por las estenosis mas criticas. Con la integración del 
PET/CT esta limitación puede ser superada con la información de la 
angiotomografia coronaria.
II.- PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿ La combinación de ambos métodos diagnósticos no invasivos mostrara 
correlación entre el grado de estenosis coronaria y alteración en la perfusión en 
pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria ?
III.- JUSTIFICACION
Hasta el momento no existe en México ningún estudio diagnostico no invasivo 
que evalué simultáneamente de manera cuantitativa la perfusión coronaria 
asociado a la anatomía coronaria en el estudio de la enfermedad arterial 
coronaria.
IV.- HIPOTESIS
NULA:
1. El PET no es capaz de detectar isquemia miocárdica
2. La detección de isquemia miocárdica mediante el PET no correlaciona 
con la obstrucción coronaria medida con angiotomografia coronaria
 ALTERNA: 
1. El PET es capaz de detectar isquemia miocárdica.
2. La detección de isquemia miocárdica mediante el PET correlaciona con 
la obstrucción coronaria detectada con la angiotomografia coronaria.
V.- OBJETIVOS
PRIMARIO: 
Demostrar la utilidad de asociar dos métodos diagnósticos no invasivos en el 
estudio de la enfermedad arterial coronaria
SECUNDARIO: 
Establecer una correlación entre la perfusión miocárdica y la anatomía 
coronaria en el estudio de la cardiopatía isquemica mediante PET/CT con 
nitrógeno 13- amonia.
VI.- DISEÑO DEL ESTUDIO
 De acuerdo a:
 la maniobra: Observacional
 al seguimiento: Transversal
 la dirección del seguimiento: Prospectivo
 la fuente de información: Prolectivo
 el número de grupos de estudio: Comparativo
VII.- MATERIAL Y METODOS
Se incluyeron pacientes de ambos sexos que acudieron a la unidad PET-
ciclotrón de la facultad de medicina de la UNAM en el periodo comprendido 
entre enero del año 2006 al mes de agosto del mismo periodo. Todos los 
pacientes fueron evaluados mediante PET-CT multicorte. Imágenes de 
perfusion en reposo y bajo estrés farmacológico con adenosina fueron 
obtenidas utilizando 13N-amonio como radiotrazador. La anatomía coronaria y 
el grado de estenosis fueron evaluados con tomografía multicorte. La 
correlación entre la estenosis de la arteria coronaria y los defectos de perfusion 
fueron establecidos. La sensibilidad, especificidad, valores predictivo positivo y 
negativo (VPP y VPN) así como la exactitud del PET en detectar pacientes con 
enfermedad arterial coronaria demostrada mediante tomografía multicorte 
fueron evaluados.
 
CRITERIOS DE INCLUSION:
 Pacientes con probabilidad intermedia – alta de cardiopatía isquemica 
por medio de la evaluación clínica y estudio de prueba de esfuerzo con 
banda sin fin no concluyente.
 Edad entre 25 y 80 años
 Sin alteraciones de la conducción (FA, BAV de 2° o 3er grado, 
taquiarritmias).
CRITERIOS DE EXCLUSION
 Ritmo no sinusal
 Cateterismo previo
 Pacientes con síndrome coronario agudo
Todos los pacientes fueron instruidos para que no consumieran bebidas con 
cafeína durante las 12 horas previas al estudio y guardar ayuno mínimo de seis 
horas antes de realizarse el mismo
DEFINICION DE VARIABLES
Edad: Medida en años al momento de presentarse para la realización del 
estudio.
Sexo: masculino o femenino
Peso: medido en kilogramos al momento del estudio
Talla: medida en metros al momento del estudio
Índice de masa corporal (IMC) : obtenido de dividir el peso en kilogramos 
entre el cuadrado de la altura en metros
Tabaquismo: se considero si el paciente tenia el habito de fumar tabaco en 
forma activa al momento del interrogatorio
Hipertensión arterial sistémica: definida como el promedio de dos o más 
medidas de la presión arterial por arriba de 140/90 mmhg (estadio 1) en dos o 
mas visitas al medico
Diabetes mellitus: se determino si los pacientes tenían o no el antecedente 
considerando para el diagnostico los criterios de la American Diabetes 
Association
Dislipidemia: determinadopor evidencia de laboratorio con cifras de colesterol 
y triglicéridos por arriba de 200 mg/dl
Estenosis coronaria significativa: se considero aquella lesión coronaria con 
una obstrucción > 50 % en cualquiera de los vasos principales
Estenosis coronaria no significativa: se considero aquella lesión coronaria 
con una obstrucción < 50 % en cualquiera de los vasos principales
Defecto de perfusión: diferencia entre el número de cuentas de imágenes 
obtenidas en reposo en comparación con las obtenidas en estrés
DESCRIPCION DEL METODO (PROTOCOLO PET/CT)
En estado de ayuno previo de 6 horas, se canalizo una vía venosa periférica 
con 500 ml de solución fisiológica para mantener vena permeable. El rastreo 
CT es lo primero que se realizó, para la localización exacta del corazón en el 
tórax. Una vez que el corazón es localizado se obtiene una imagen para 
realizar corrección de atenuación. Una vez posicionado el paciente es 
inyectado 13N-amonio (20 mCi) y se obtienen imágenes en reposo con tiempo 
de adquisición de 20 minutos. Posterior a las imágenes de reposo se lleva a 
cabo la fase de estrés farmacológico con adenosina mediante bomba de 
infusión a 140 mcg/Kg/min por 6 minutos, al minuto tres de la fase de estrés se 
inyecta 13N-amonia (20 mCi) y se adquieren las imágenes correspondientes. 
Una vez terminada la adquisición de las imágenes de PET se realiza la 
adquisición de las imágenes topográficas por espacio cercano a un minuto 
(Figura 1). Durante toda la prueba se realizó un registro electrocardiográfico y 
monitoreo de la presión arterial.
Todas las imágenes fueron obtenidas en el sistema de imagen hibrido ECAT 
EXACT HR+ (CTI-Siemens, Knoxville, Tenn. EUA) la reconstrucción de las 
imágenes se realizo de manera automática. Las imágenes de perfusion se 
obtuvieron en tres ejes: eje corto, eje largo vertical y eje largo horizontal, y 
fueron analizadas mediante dos expertos para descartar defectos de perfusion. 
Para la evaluación del grado de estenosis coronaria demostrada mediante 
angiotomografia multicorte se utilizo en software de angiografía cardiovascular 
cuantitativa y coronaria en una proyección angiográfica ortogonal, en los 
pacientes se administro esmolol para alcanzar la frecuencia cardiaca optima 
(60x´) para la adquisición de imágenes. La angiotomografia coronaria fue 
evaluada por dos expertos en el área ciegos con respecto al estudio de 
perfusión miocárdica. Posteriormente se efectuó una correlación entre el 
grado de estenosis coronaria determinada por TAC y los defectos de perfusion 
obtenidos por PET.
 
VARIABLES DEL ESTUDIO:
1.- Características demográficas de la población
2.- Localización y distribución de la isquemia demostrada por perfusión 
miocárdica
3.- Gravedad del defecto de perfusión 
a) leve b) moderada c) severa
4.- Describir el grado de estenosis de la lesión coronaria mediante 
angiotomografia coronaria (significativa o no significativa).
5.- Correlacionar la localización del defecto de perfusión con la arteria 
coronaria responsable de la isquemia demostrada por medio angiotomografia
Protocolo PET/CT
0´
Transmisión y 
Posicionamiento 20´
NH3 20 mCi
Reposo
39´
42´
NH3 20 mCi
Estrés con 
adenosina (140 
µg/kg/min por 6´)
45´
Adquisición Adquisición
59´
TAC
60’
VIII.- ANALISIS ESTADISTICO
ESTADISTICA DESCRIPTIVA
 Los resultados se expresaran en medidas de frecuencia, tendencia central y 
de dispersión de acorde a la distribución parametrica o no de la muestra.
ESTADISTICA COMPARATIVA
Se consideró a la Tomografía Computada como el estándar de oro para 
determinar enfermedad arterial coronaria significativa comparando el método 
contra PET. En base a esta correlación se calculó sensibilidad, especificidad, 
exactitud, valores predictivos positivos y negativos. 
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
 Diseño del protocolo--------------------- Enero a Febrero 2006
 Recolección de datos------------------- Marzo a Agosto 2006
 Análisis de resultados------------------- Septiembre 2006
 Elaboración de discusión y
Conclusiones ------------------------------ Octubre 2006
 Publicación--------------------------------- Diciembre 2006
RESULTADOS
En total fueron incluidos 22 pacientes con una edad media de 62 ± 12 años, 
con sospecha de enfermedad arterial coronaria obstructiva. 18 pacientes fueron 
del género masculino y 4 femenino, 9 de ellos tenían el antecedente de ser 
diabéticos (40%), 6 (36%) eran hipertensos, 2 (11%) dislipidemicos, 10 (45%) 
con el antecedente de tabaquismo (Tabla 1). Una estenosis arterial coronaria 
fue definida como significativa si tenia una reducción del lumen del vaso > 50 % 
demostrada por angiotomografia, enfermedad trivascular se encontró en 4 
(18%) pacientes, 6 (27%) con enfermedad de 2 vasos y 8 (36%) con 
enfermedad univascular, en 4 (18%) ambos estudios fueron normales (tabla 2).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
DM 2 HAS Dislip Tab
Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular 
en la población estudiada
Tabla 1
Todos los pacientes se encontraron en ritmo sinusal con una frecuencia 
cardiaca media de 68x¨ y un rango entre 51 y 83 lpm. La adquisición de 
imágenes se realizo sin complicaciones en todos los pacientes, el tiempo de 
adquisición de imagen mediante tomografía fue de 38 +- 15 seg y una 
preparación previa al estudio de 15 minutos, el tiempo de adquisición de la 
imágenes de PET fue de 40 minutos. Mediante PET 17 (77%) pacientes 
tuvieron defectos de perfusion, 16 de ellos (94%) tuvieron lesiones coronarias 
de acuerdo a la información obtenida mediante tomografía.
Numero de vasos enfermos
29%
18%18%
36%
Trivascular Bivascular Univascular Sin lesión
Tabla 2
 En 4 (18%) pacientes ambos estudios fueron normales y en 2 (9%) pacientes 
los resultados del PET y la tomografía fueron discordantes. La sensibilidad del 
PET para la identificación de pacientes con lesiones demostradas mediante 
tomografía fue del 94 %, la especificidad del 80 %, valor predictivo positivo 94 
%, valor predictivo negativo 80 % y la exactitud del 91 % (tabla 3). 
CORRELACIÓN ENTRE 
PET Y ANGIOTAC
41
116
ANGIOTAC 
POSITIVO NEGATIVO
PET 
POSITIVO
NEGATIVO
n = 22
Sens 94%, Esp 80%, VPP 94%, VPN 80%
Exact 91%
Tabla 3
Todos los pacientes con estenosis arterial coronaria significativa evaluados con 
tomografía (obstrucción ≥50 % del lumen del vaso) tuvieron defectos de 
perfusion identificados mediante PET, muchos de los cuales fue severa 
(imagen 1).
Imagen 1 Se puede observar la correlación entre el defecto de perfusion en la pared inferior mediante el radiotrazador 
con amonio y la lesión observada en la angiotomografia en todo el trayecto de la coronaria derecha 
 Entre los pacientes con estenosis arterial coronaria no significativa 
(obstrucción < 50 % del lumen del vaso) 12.5 % tenían imagen de perfusion 
normal, 62.5 % tenían defectos de perfusion ligera y 25 % tenían defectos de 
perfusion moderados.
25%
62%
13%
Sin defecto Ligero Moderado
Defectos de perfusión encontrado en pacientes con estenosis coronaria no 
significativas
Tabla 4 
DISCUSION
No todas las estenosis coronarias detectadas por angiotomografia coronaria 
tienen limitación del flujo coronario, el estrés de perfusion miocárdico 
determinado mediante PET complementa los datos que proporciona la 
angiotomografia coronaria, respecto a la significancía clínica de una lesión 
estenotica. En este estudio hemos demostrado la viabilidad y exactitud del 
estudio diagnostico no invasivo PET/CT para la visualización de la anatomía 
coronaria en conjunto con la evaluación simultanea de la significancía funcional 
de una lesión coronariapor medio del rastreo reposo/estrés del PET. Di Carli 
y cols reportaron que el valor predictivo positivo de la angiotomografia 
coronaria para identificar estenosis coronaria con evidencia objetiva de 
isquemia inducida con estrés es suboptima (< 50 %). Estos hallazgos, si se 
confirmaran, deberían sugerir la realización de pruebas diagnosticas no 
invasivas antes de considerar la realización de un cateterismo. La evaluación 
no invasiva de la enfermedad arterial coronaria mediante el PET/CT permite 
tomar una decisión clínica con un grado de exactitud del 97 % sin la necesidad 
de realizar métodos diagnósticos invasivos. Estudios anteriores se han 
concentrado en evaluar a pacientes sin estenosis coronarios o bien han 
incluido una gran parte de pacientes sin estenosis coronarios. Debido a esto, el 
alto valor predictivo negativo a pesar del riesgo intermedio preprueba en 
nuestra población de estudio es particularmente notable un futuro potencial del 
PET/CT como prueba de investigación, es decir, en una población con una 
probabilidad preprueba intermedio. El uso de la angiotomografia coronaria 
como método aislado en el reemplazo de las imágenes de perfusion miocárdica 
podría resultar en un enorme incremento en costos y la realización de estudios 
de cateterismo cardiaco innecesarios. Esta aparente discrepancia entre las 
mediciones anatómicas y fisiológicas para evaluar la severidad de la estenosis 
es probablemente multifactorial. En primer lugar la angiotomografia coronaria 
es un excelente método para excluir enfermedad arterial coronaria, mientras 
que su capacidad para determinar el grado de estrechamiento es modesto. 
Segundo, las mediciones angiograficas de forma aislada de la severidad de la 
estenosis, son solo modestos indicadores de resistencia al flujo coronario. 
Tercero, no provee una adecuada información respecto al flujo sanguíneo 
colateral o tono vasomotor. En contraste las imágenes de perfusion miocárdica 
proveen una medición simple e integrada de todos estos parámetros en la 
resistencia coronaria y la perfusion a los tejidos, permitiendo así una evaluación 
mas completa de los pacientes los cuales serán seleccionados para la 
realización de un cateterismo terapéutico. Además la integración de los dos 
métodos permite identificar la lesión culpable en pacientes con dolor toracico. 
Dentro de las limitaciones del estudio es que varios de los pacientes recibían 
tratamiento previo con betabloqueadores los cuales podrían tener algún efecto 
en la fase de estrés con adenosina debido a que presentaban una frecuencia 
cardiaca baja. Otra limitación importante del estudio es el número pequeño de 
pacientes incluidos. Mas sin embargo los pacientes eran pocos porque el 
estudio fue diseñado para determinar la viabilidad de PET/CT combinado, más 
que su impacto en la toma de decisión clínica.
CONCLUSIONES
La evidencia clínica demostrada mediante la evaluación con dos métodos 
diagnósticos no invasivos PET/CT es una modalidad con alta sensibilidad y 
especificidad para el diagnostico y manejo de la enfermedad arterial coronaria. 
En este trabajo se demostró una buena correlación entre los defectos de 
perfusion obtenidos mediante 13N-amonio y el grado de estenosis coronaria 
demostrada por angiotomografia. El estudio de PET es un buen predictor para 
evaluar la enfermedad arterial coronaria mediante tomografía. La integración de 
ambas técnicas en un sistema hibrido puede proveer información útil en la 
evaluación de enfermedad arterial coronaria conocida o sospechada.
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3
	Portada
	Índice
	I. Introducción
	II. Pregunta de Investigación III. Justificación
	IV. Hipótesis
	V. Objetivos
	VI. Diseño del Estudio VII. Material y Métodos
	VIII. Análisis Estadístico
	IX. Resultados
	X. Discusión
	XI. Conclusiones
	XII. Bibliografía