Herpes Genital 2016 - Israel Mata Soto

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2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Incidencia* 1.95 6.06
Número de Casos 4,121 6,147
Grupo de Edad
10-14 42 60
15-19 295 499
20-24 717 1,148
25-44 1,985 2,737
45-49 369 641
50-59 411 601
60-64 161 209
>65 210 250
*por 100,000 población
Anuario de Morbilidad 1984 -2017. Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud, México. 
Virus del 
Herpes 
Simple tipo 1
Virus del 
Herpes 
Simple tipo 2
Familia 
Herpes DNA
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
Masculino, 68 años; EPOC e insuficiencia respiratoria progresiva 
que ameritaron su ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
Durante su estancia en la UCI desarrolló estas lesiones
Tang JW, Chan PK. Images in clinical medicine. Herpes labialis. N Engl J Med. 2007;357:1855. 
Mujer, 27 años, 
profesionista.
Relaciones sexuales no 
protegida con múltiples 
parejas desde los 15 años. 
Su última relación sexual fue 
hace 8 días con una nueva 
pareja.
Presenta un primer episodio 
de lesiones genitales, 
dolorosas, de tres días de 
evolución.
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
ü Ubicuos: afectan poblaciones 
urbanas y remotas en todo el 
mundo
ü Infección para toda la vida
ü Reactivación clínica y subclínica, 
con excreción viral intermitente a 
nivel de las mucosas
ü A nivel mundial, son la causa más 
frecuente de úlceras de transmisión 
sexual
Visitas ( en miles) 
A ñ o 
SOURCE: IMS Health, Integrated Promotional Services™. IMS Health Report, 1966–2013.
Es transmitido en la infancia 
a través de contacto no 
sexual
Seroprevalencia en adultos: 
Países desarrollados: 70% 
Países en desarrollo: 100%
Es la principal causa del 
herpes labial
También puede causar 
herpes genital
Nahmias A, et al. Sero-epidemiological and sociological patterns of herpes 
simplex virus infection in the world. Scand J Infect Dis 1990; 69: 19–36.
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
La frecuencia del VHS-1 como causa de herpes genital 
se ha incrementado
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
Puede ser más frecuente que el VHS-2, especialmente 
en los episodios iniciales de herpes genital en ciertas 
poblaciones en riesgo
Grupos en riesgo: 
ü Mujeres jóvenes 
heterosexuales de 
18 a 22 años
ü Hombres que tienen 
sexo con hombres
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. 
N Engl J Med. 2016;375:666-74.
La seropositividad se incrementa 
en la adolescencia y en adultos 
jóvenes en relación con el inicio 
de la actividad sexual
Usualmente se transmite por vía 
sexual, causando infección genital 
Rara vez causa herpes orolabial
Alcanza su 
meseta a los 30 
años de edad
Factores de Riesgo para la Infección Genital por VHS
Sexo femenino Prevalencia dos veces más alta que en hombres
Uso de anticonceptivos orales Razón de posibilidades (OR*) : 1.5 
Vaginosis bacteriana Razón de posibilidades (OR) : 2.0
Colonización por Streptococcus beta 
hemolítico del grupo B
Razón de posibilidades (OR) : 2.3
Número de parejas sexuales a lo largo 
de la vida
Incremento en la prevalencia de infección por VHS-2
• 1 pareja 2%-5%
• 2-4 parejas 7%-19%
• 5-9 parejas 10%-22%
• > 10 parejas 19%-37%
Sexo orogenital
Incrementa el riesgo de transmitir el VHS-1 de una 
infección latente o activa en la cavidad oral a los genitales 
de una pareja no infectada
Presencia de otras enfermedades de 
trasmisión sexual
Incrementa la Razón de posibilidades (OR) a 3.1
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Seroprevalence of herpes simplex virus type 2 among persons aged 14-49 years—
United States, 2005-2008. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010;59:456-459. 
Cherpes TL, et al. Genital tract shedding of herpes simplex virus type 2 in women: effects of hormonal contraception, bacterial vaginosis, 
and vaginal group B Streptococcus colonization. Clin Infect Dis. 2005;40:1422-1428. 
*OR: Odds Ratio
1. En individuos sin inmunocompromiso, produce 
lesiones genitales frecuentes, recurrentes y 
dolorosas, asociadas a estrés psicológico importante
2. Transmisión vertical de la madre infectada al bebé 
en el momento del parto
- Infección diseminada, complicaciones del SNC y muerte
- Estas complicaciones pueden presentarse aunque el 
tratamiento sea iniciado rápidamente
3. Las úlceras del herpes genital constituyen una puerta 
de entrada para el VIH
- Está asociado a un riesgo tres veces mayor de transmisión 
sexual del VIH
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
Herpes G
enital
Reactivación de la latencia con producción de 
virus en la mucosa y aparición de lesiones o 
replicación en ausencia de una lesión 
clínicamente aparente
Latencia y el 
Sistema Inmunológico
Migración Anterógrada
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
Ganglios 
linfáticos locales 
y regionales
Infección inicial y migración retrograda del VHS 
a los ganglios de los nervios sensitivos
Axón de la 
neurona 
sensitiva
Epidermis Dermis
Ganglios 
Sensitivos
Transmisión Sexual o 
Perinatal
Kimberlin D et al. Genital herpes. N Engl J Med 2004;350:1970-1977
Duración de la Replicación Viral
Pápula Vesícula Pústula Úlcera Costra
Síntomas Sistémicos
Contacto 
Sexual
Aparición 
de 
lesiones
Visita 
al 
médico
Nuevas 
lesiones
Inicio 
de la 
cicatrización
Desaparición 
de los 
síntomas
Fin 
de la 
cicatrización
-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Síntomas Locales
La presentación clínica 
sintomática inicial no difiere 
entre el VHS-1 y VHS-2
Características clínicas: 
múltiples lesiones en genitales 
o piel adyacente, usualmente en 
forma bilateral
Lesiones características: 
Pápulas, vesículas, pústulas, 
úlceras y costras
Resolución en 2 a 3 semanas
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
Síntomas Sistémicos
Presentes en aproximadamente la 
mitad de los pacientes con lesiones 
genitales sintomáticas por herpes
• Fiebre
• Cefalea
• Malestar general
• Disuria
• Adenomegalias inguinales 
dolorosas
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
En mujeres, muchos episodios iniciales de 
herpes genital pueden ser asintomáticos
(Bernstein DI, et al. Epidemiology, clinical presentation, and antibody response to primary infection with herpes simplex virus type 1 and type 2 in 
young women. Clin Infect Dis 2013; 56: 344-51.)
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
La severidad de los 
síntomas es mayor en el 
episodio inicial primario
Los síntomas son menos 
severos en las recurrencias 
La infección genital inicial 
puede ser asintomática
La reactivación de la infección latente por el Virus del Herpes 
Simple puede resultar en una excreción viral asintomática o 
en una recurrencia sintomática
• La excreción viral asintomática implica la 
presencia de VHS infeccioso en las 
mucosas o en la piel, detectada por PCR 
o cultivo, en ausencia de síntomas
• Las recurrencias sintomáticas 
pueden estar precedidas por síntomas 
prodrómicos localizados 
(Ej. hormigueo, parestesias y dolor 
en los dermatomas lumbosacros)
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
Trauma local
• Cirugía
• Radiación ultravioleta
Estímulos sistémicos
• Inmunosupresión
• Fiebre
Sin embargo, en la mayoría 
de casos no es posible 
identificar un factor 
precipitante y los factores 
desencadenantes son poco 
conocidos
La frecuencia de reactivación 
clínica y subclínica varía 
ampliamente y depende más 
de factores del hospedero 
que de factores virales
Las 
reactivaciones 
sintomáticas 
son menos 
frecuentescon el VHS-1
Tasa de 
recurrencia de 
infección en el 
primer año 
posterior a la 
infección inicial
VHS-1 
20-50%
VHS-2 
70-90%
Número 
promedio de 
recurrencias 
sintomáticas en 
el primer año 
posterior a la 
infección inicial
VHS-1 
1.3 
VHS-2 
4.0
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
La recurrencias 
del herpes 
genital son 
menos frecuente 
con el tiempo 
pero continúan 
presentándose 
en muchos 
pacientes hasta 
por >10 años
Un 20% de los 
pacientes tienen 10 o 
más recurrencias en el 
primer año posterior a 
la infección inicial por 
VHS-2
Solo 10% a 25% de los 
pacientes con VHS-2 
serológicamente confirmado 
saben que tienen herpes 
genital, constituyendo una 
fuente importante para nuevas 
nuevas infecciones
Se han detectado episodios transitorios de diseminación viral 
(algunas veces de <24 horas) mediante PCR en 80%-90% en 
personas seropositivas para VHS-2
La diseminación viral ocurre durante 10% a 20% de los días a 
intervalos impredecibles
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
Herpes Genital 
VHS-2
El riesgo de trasmisión 
a una pareja 
susceptible es mayor 
cuando existen 
lesiones genitales 
sintomáticas
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
En estás lesiones existen cantidades 
mucho más elevadas de virus comparadas 
con la diseminación asintomática
El inicio agudo de 
múltiples vesículas o 
úlceras dolorosas en los 
genitales en una persona 
sexualmente activa son 
sugestivas de herpes 
genital, especialmente si 
las lesiones son 
recurrentes
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
Fisuras
Furúnculos
Eritema en placa
Ulceraciones lineares
Escoriaciones
Estas lesiones pueden atribuirse a otras causas, tales como 
vaginitis o trauma durante el coito
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
La confirmación del diagnóstico clínico por medio de exámenes de 
laboratorio está fuertemente recomendada por las siguientes 
razones:
1. Muchas lesiones son atípicas, de tal manera que el diagnóstico 
clínico no es muy confiable
2. La distinción entre infección por VHS-1 y VHS-2 permite una 
discusión informada sobre la historia natural y el pronóstico
3. Es deseable un diagnóstico de certeza dadas las implicaciones 
sociales y psicosociales del herpes genital
4. Un diagnóstico clínico incorrecto sin confirmación por 
laboratorio puede implicar un tratamiento prolongado e 
innecesario con antivirales
5. En la mujer embarazada el diagnóstico de herpes genital tiene 
implicaciones muy serias
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
• Las pruebas serológicas 
específicas de cada tipo usan 
como antígeno a la 
glicoproteína G de los virus 
herpes
• Estas pruebas tienen poca 
reactividad cruzada y permiten 
distinguir entre las infecciones 
por VHS-1 y VHS-2
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
• IgG en contra del VHS puede ser 
detectada por medio de una prueba 
de ELISA tres semanas después de la 
infección inicial
• Virus Herpes Simple Tipo 1
– Sensibilidad: 69%-98%
– Especificidad: 92%-95%
• Virus Herpes Simple tipo 2
– Sensibilidad: 80%-98%
– Especificidad: 93%-97%
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
• IgG específica de VHS-2
– Indicativa de herpes genital, aún en pacientes que 
no tienen antecedentes de infección
• IgG especifica de VHS-1
– Compatible con infección orolabial o genital
• Las pruebas serológicas son particularmente útiles 
en pacientes que tienen una historia clínica que 
sugiere síntomas genitales pero no tienen lesiones 
activas adecuadas para realizar una prueba 
virológica
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
• El cultivo viral fue aceptado alguna vez 
como la prueba de referencia
• Es una prueba que toma tiempo 
realizarla y es relativamente insensible 
en pacientes cuyas lesiones han 
progresado más allá de la úlcera
• En muchos laboratorios clínicos, la 
prueba de amplificación del ácido 
nucleico, como la Reacción en Cadena de 
la Polimerasa o PCR, ha reemplazado al 
cultivo viral
• La PCR de una lesión es una prueba 
rápida, específica y competitiva en 
relación al costo
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
• La sensibilidad de la PCR también 
depende del estadio de la lesión
– Aproximadamente 100% de sensibilidad 
cuando la prueba se realiza en vesículas 
o úlceras
– La sensibilidad es más baja en úlceras 
que ya están secas o en costras, pero 
aún así es superior a la sensibilidad del 
cultivo
• Existen también pruebas para la 
detección de antígeno viral, pero son 
menos sensibles que la PCR y no 
permiten la tipificación del virus
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
En los pacientes con úlceras 
genitales también deberían 
realizarse exámenes adicionales 
en busca de otras causas de 
úlceras genitales, tales como 
Treponema pallidum y 
Haemophilus ducreyi, 
dependiendo de la 
epidemiología local
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
Groves MJ. Genital Herpes: a review. Am Fam Physician. 2016;93:928-34. 
• Infecciosas
– Chancroide
– Infecciones por hongos
– Herpes simple genital
– Linfogranuloma 
venéreo
– Infección bacteriana 
secundaria
– Sífilis
• No infecciosas
– Úlceras aftosas
– Síndrome de Behçet
– Erupción fija a drogas
– Neoplasias
– Psoriasis
– Trauma sexual
Mujer, 24 años, acude a 
valoración por úlceras genitales
Exploración física: 
Ulceraciones genitales 
bilaterales
Adenomegalias inguinales 
bilaterales, ligeramente 
dolorosas
Ha tenido 4 parejas sexuales.
Hasta donde ella sabe, ninguno 
de ellos ha tenido lesiones 
genitales
Desde hace 2 años solo 
mantiene relaciones sexuales 
con su esposo
• Objetivos: 
– Abatir los signos y síntomas
– Acelerar la resolución de las lesiones
– Disminuir la excreción viral
– Prevenir la aparición de nuevas lesiones
– Prevenir complicaciones tales como 
retención urinaria y meningitis aséptica
• Los antivirales no erradican la 
infección latente
• No modifican la frecuencia ni la 
severidad de las recurrencias una vez 
que el tratamiento ha sido 
suspendido
Ante lesiones 
típicas de 
herpes genital, 
inicie el 
tratamiento 
inmediatamente
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
Aciclovir
400 mg, vía oral, 
tres veces al día, 
7–10 días
200 mg, vía oral, 
cinco veces al día, 
7–10 días
Valaciclovir 
1 g, vía oral, 
dos veces al día, 
7–10 días
Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. 
MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.
El aciclovir también está disponible para 
aplicación tópica
Numerosos estudios han demostrado que 
es mejor el tratamiento sistémico
Conclusión: el aciclovir tópico no está 
recomendado
Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. 
MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.
Reducir la 
extensión de 
la lesiones
Reducir la 
severidad de 
las lesiones
Reducir la 
excreción viral
El mayor beneficio se logra cuando se instruye al 
pacientes para reconocer los pródromos y síntomas 
iniciales e inicie inmediatamente el tratamiento
Si se inicia en las siguientes 24 horas, aumentan las 
posibilidades de resolver la recurrencia sin que se 
presenten lesiones
Aciclovir 
800 mg
vía oral
tres veces la día 
2 días Valaciclovir
500 mg
vía oral
dos veces al día
3 días
Complicaciones del Herpes Genital
Retención urinaria aguda (especialmente en mujeres)
Meningitis aséptica (incluida la forma recurrente
Herpes diseminado
Encefalitis
Hepatitis
Infección neonatal
Enfermedad pélvica inflamatoria
NeumonitisGroves MJ. Genital Herpes: A Review. Am Fam Physician. 2016;93:928-34.
Pérdida de 
la 
autoestima
Incredulidad
Angustia
Temor al 
rechazo por la 
pareja actual o 
futuras parejas
Depresión
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
La infección que resulta de la 
transmisión vertical del VHS de la madre 
al producto se denomina herpes 
neonatal.
Está asociada a una mortalidad elevada
La transmisión ocurre durante el parto, 
cuando el producto entra en contacto 
con las secreciones genitales de la 
madre que contienen VHS
En casos severos, ocurre afección 
orgánica múltiple con una mortalidad 
asociada de 30%
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
El riesgo de transmisión es más elevado (30%-50%) cuando la 
madre presenta herpes genital primario en la fase tardía del 
embarazo, donde no existe oportunidad de transferencia 
transplacentaria de anticuerpos neutralizantes al feto
El riesgo de transmisión es mucho más bajo entre madres con 
herpes genital recurrente que se infectaron antes del embarazo
El riesgo de transmisión vertical es mucho más alto con VHS-1 
que con VHS-2
Muchas madres de bebés que desarrollan herpes neonatal no 
refieren antecedentes de herpes genital sintomático
Gnann JW Jr, Whitley RJ. Genital Herpes. N Engl J Med. 2016;375:666-74.
Transmisión 
sexual Transmisión Materno-Fetal
Modificación del 
comportamiento
Abstinencia 
cuando las 
lesiones están 
presentes
Notificación a la 
pareja
Prevenir la adquisición materna del VHS 
evitando contacto orogenital y 
abstinencia o recomendar uso de condón 
durante el último trimestre del embarazo
Intervenciones físicas 
o químicas
Condón
Microbicidas
Cesárea en presencia de lesiones activas 
o adquisición materna tardía del VHS 
Evitar el monitoreo fetal invasivo
Disminución de la 
infectividad Antivirales Tratamiento supresor a la madre
Gupta R et al. Genital herpes. Lancet 2007; 370: 2127-2129.
El herpes genital es una infección crónica pero prevenible
Manifestaciones clínicas diversas pero muchas lesiones son subclínicas
La enfermedad clínicamente aparente se asocia a una morbilidad física 
y psicosocial importante
El tratamiento es seguro y eficaz tanto para la terapia episódica como 
para al supresión 
El tratamiento debe ser diseñado en forma individual en cada paciente
La historia natural de la enfermedad, la prevención de la transmisión y 
la relación entre el VHS y el VIH son temas importantes que se deben 
discutir con el paciente