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BRONQUITIS AGUDA DR. LUIS ALBERTO TORREZ ARIAS MEDICO INTERNISTA • BRONQUITIS AGUDA : • La inflamación aguda de las vías aéreas es más frecuente en la infancia y en la vejez. • Según el predominio topográfico de la inflamación se distinguen: • 1.- bronquitis aguda (traqueobronquitis) • 2.- bronquiolitis. • Según el tiempo de evolución: • 1.-bronquitis aguda • 2.-bronquitis crónica. • Según la gravedad • BA complicada • BA no complicada ETIOLOGIA • Las causas más frecuentes de bronquitis aguda son las infecciones virales. • Los virus son la causa en más del 90% de los casos de bronquitis aguda. • Se identifican entre los más frecuentes: • 1.- Influenza • 2.- Parainfluenza • 3.- Sincicial • 4.- Adenovirus (adenoideo-faringo-conjuntival) • 5.- Rinovirus (catarro) • 6.- Mycoplasma • La reacción de la mucosa es principalmente linfocitaria en las virosis. • La secreción mucosa en estos casos es poca. • Una exudación leucocitaria predominante indica, generalmente, una sobreinfección bacteriana. • Los agentes bacterianos más importantes, en orden de frecuencia, son: • 1.- Haemophilus influenzae • 2.- Streptococcus pneumoniae • 3.- Streptococcus pyogenes • 4.- Staphylococcus aureus • BRONQUITIS AGUDA • Afecta principalmente bronquios mayores, extrapulmonares, incluyendo tráquea. • Corresponde a la bronquitis corriente del adulto. • Habitualmente es de curso benigno, pero más grave en pacientes con bronquitis crónica, especialmente debilitados y ancianos. • En la bronquitis aguda se reconocen las siguientes variedades: • 1.- Bronquitis aguda catarral mucopurulenta • La mucosa está enrojecida y tumefacta. • Abundante secreción mucosa fluida (exudado seromucoso) • Hay erosiones y numerosos leucocitos • Las consecuencias son : • 1.- abundante expectoración mucopurulenta • 2.- trastornos locales de la aireación por obstrucción (atelectasia) • 3.- tos irritativa. • Bronquitis aguda pseudomembranosa • El exudado rico en fibrina se coagula en la superficie y forma una pseudomembrana, que puede desprenderse y obstruir los bronquios pequeños • Existe el peligro de la asfixia • La causa más frecuente es la bronquitis diftérica, ocasionalmente estafilococo y virus parainfluenza. • Bronquitis aguda necrótica-ulcerosa • Ocurre en personas que han inhalado gases tóxicos. • También en aspiración de cuerpos extraños • En las virosis graves, en particular en pacientes con inmunodeficiencia. • Las áreas necróticas superficiales son reemplazadas por epitelio regenerativo. • Las profundas produce una cicatrización con frecuentes estenosis bronquial. • La intubación orotraqueal prolongada produce úlceras de decúbito en la tráquea • Bronquitis pútrida • Se observa en las bronquiectasias como fenómeno secundario a la descomposición de secreciones • O después de la aspiración de contenido intestinal con bacterias y enzimas proteolíticas. • Los bronquios se cubren de restos necróticos, fibrinosos, malolientes y entremezclados con los agentes causales. • Bronquilolitis purulenta y ulcerativa • La descamación epitelial ocurre precozmente y ésta, junto con el exudado, son inhalados hasta los alvéolos. • Debido a la delgadez del músculo y al escaso tejido elástico, las paredes se destruyen rápidamente y la inflamación se extiende al parénquima produciendo una bronconeumonía. • Agentes frecuentes son el Staphylococcus aureus y el Streptococcus pyogenes. Bronquitis aguda. CUADRO CLINICO Síntomas • Más frecuente: tos generalmente productiva, con empeoramiento nocturno • TOS de duración superior a 5-7 días (duración media: 2-4semanas) • Otros síntomas: • Expectoración clara, amarillenta, purulento (50% de BA) o incluso hemoptoica • Disnea leve • Dolor torácico, febrícula, escalofríos • Exploración: aumento de los ruidos respiratorios (roncus modificables por la tos, sibilancias por broncoespasmo, evidenciado por la reducción del FEV1 en 40% BA) • Importante: distinguir la bronquitis aguda de la neumonía Etiología: • Vírica (90-95%) Virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza A y B, coronavirus (1-3), adenovirus, Rinovirus, Coxsackievirus y echovirus • No víricas: • Mycoplasma pneumoniae (2.5%), Chlamydia pneumoniae (2%), Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis • Haemophilus influenzae, neumococo (poco frecuentes en adulto sin enfermedad previa) • No relación etiología “no vírica” con tos ni con aspecto esputo La sobreinfección bacteriana GRAVE y riesgo de neumonía asociado a la BA es poco frecuente en individuos sanos (1-5%) Bronquitis aguda Indicaciones de Rx de tórax: • Focalidad en la auscultación pulmonar (crepitantes, hipofonesis, matidez o sibilancias) • Signos de gravedad/inestabilidad hemodinámica • Fiebre documentada prolongada (> 5-7 días) • Persistencia de la clínica infecciosa baja evidente tras tratamiento sintomático (15 días) en presencia de factores de riesgo de complicación bacteriana: • Edad avanzada > 75 años • Comorbilidad importante: enfermedad pulmonar subyacente (EPOC, bronquiectasias), insuficiencia cardiaca congestiva, neoplasias, inmunosupresión, neumonía reciente • Persistencia de la tos por encima de 8 semanas en ausencia de otras cusas conocida (tabaquismo, IECA, ERGE, Asma/alergia) Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. CHEST, 2006; 129:95S 103S Sospecha de NAC o de otra patología A TOMAR EN CUENTA • TRATAMIENTO BRONQUITIS AGUDA • El tratamiento de la bronquitis aguda sólo requiere medidas de soporte • Si la tos es muy molesta y dolorosa , se usa codeina. • Descongestionantes • Antihistamínicos • Alivian los síntomas como la rinorrea, deben usarse con cuidado puesto que, eventualmente, desecan las secreciones bronquiales dificultando su eliminación. • Por ello, la hidratación por vía oral es aconsejable. A TOMAR EN CUENTA • Los AINES alivia los síntomas inducidos por la inflamación y la fiebre. • Si el enfermo respira con dificultad y presenta flujo espiratorio prolongado se indica la terapia broncodilatadora con un beta agonista inhalado como el salbutamol. A TOMAR EN CUENTA • No deben usarse antibióticos en forma rutinaria. • Sólo están indicados si hay signos y hallazgos de una sobreinfección bacteriana. • En este caso, la antibioticoterapia se fundamenta en los hallazgos del Gram de esputo • Amoxicilina 1g cada 8 horas • Eritromicina, 500 mg cada 8 horas durante 7 a 10 días, • Activa no sólo contra el S. pneumoniae sino también contra el Mycoplasma peumoniae. • Trimetropim sulfametoxazol • 160/800 mg c/12 hrs durante 7 días • S. pneumoniae, H. influenzae y Moraxella catarrhalis Tos +/- expectoración +/- fiebre de > 7 días de evolución en paciente no EPOC NOSI Rx Tórax Manejo específico de neumonía ¿Alto riesgo de complicaciones: >65 a + 2 FR >80 a + 1 FR (2) ? Tratamiento con antibióticos SINO ¿ Sospecha epidemiológica de infección B. pertussis? Tratamiento antibiótico específico, tras confirmación microbiológica SI ¿Neumonía ? NOSI NO (1) Criterios clínicos de gravedad BA: • Disnea severa • Frecuencia respiratoria ≥30 resp/min • Comorbilidad significativa grave descompensada (enfermedad cardiovascular activa, fibrilación auricular, cor pulmonale, insuficiencia renal crónica avanzada, grave, hepatopatía crónica, inmunosupresión severa) • Disminución del nivel de consciencia • Inestabilidad hemodinámica) (2) Sospecha de neumonía • Signos de consolidación parenquimatosa (matidez a la percusión, disminución del murmullo, estertores, egofonía o broncofonía) o de inflamación pleural (roce pleural) (2) FR de infección grave • Hospitalización en el año previo • Diabetes (tipo 1 ó 2) • Insuficiencia cardiaca congestiva en tratamiento • Uso concurrente de corticoides orales ) Uso diario ≥ 10 mg de prednisona al día o equivalente, ≥ unmes) ¿ Gravedad clínica (1)? NOSI ¿ Sospecha de neumonía (1)? Remitir a hospital SI NO Conducta a seguir ante un paciente con bronquitis aguda Tratamiento sintomático sin antibiótico Valorar prescripción diferida en caso de empeoramiento progresivo o no mejoría en 14 días desde inicio
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