emtrevista - Yissell González R

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Entrevista e historia clínica
Alumna: González Robles Yissell
Materia: Psicodiagnóstico
Grupo: VPS2-703 
Profesor: Hernández Guadarrama Bernabé Francisco 
10 de octubre del 2019 
 
Ficha identificación 
· 8 de Octubre de 2019 
· Nombre: Alicia Martínez Guillén 
· Sexo: Femenino 
· Fecha de nacimiento: 24 de octubre de 1970
· Lugar de nacimiento: Cuidad de México 
· Edad: 48 años 
· Dirección: C. Xicotencatl No.6 Fraccionamiento Izcalli CP 57810 Nezahualcóyotl, Edo de México 
· Escolaridad: Bachillerato con carrera técnica en secretariado ejecutivo concluida 
· Ocupación: Desempleada 
· Religión: católica 
Descripción del paciente 
· La señora de aproximadamente 11.50mts de estatura, se presenta vestida con ropa casual y en buenas condiciones de higiene y aliño. Mostró durante la entrevista un buen comportamiento, su habla era fluida y su volumen de voz es adecuado. Al llegar a la entrevista se notó cooperativa y ayudó en la actividad.
Motivo de consulta 
· Académico a solicitud del entrevistador 
· Se cuestionó al entrevistado respecto de malestares , incomodidad o síntomas que alteren su estabilidad, refiriendo que hace aproximadamente 6 meses perdió su trabajo ya que en el lugar donde trabajaba hubo recorte de personal, pero no hubo liquidación alguna. Menciona que esto le preocupa ya que no puede ayudar a su esposo con los gastos de la casa.
Situación actual 
· La señora menciona que tiene una rutina específica de lunes a viernes. Despierta a las 5:00 am, le s prepara el desayuno a su esposo e hijo, se baña, se viste y va a dejar a su hijo a la secundaria a las 6:40, regresa a su casa y de 7:00 a 10:00 duerme otro rato, posterior a esto, se despierta desayuna junto con su hija y realiza quehaceres del hogar, prepara la comida y come después de que su hijo llega de la secundaria 2:30, se sienta a ver la tele, le ayuda a su hijo con las tareas y cuando llega su esposo le da de cenar y ella también cena junto con sus hijos.
 Los sábados se la pasa en su casa , haciendo quehacer, viendo películas con su familia o bien dice salir al tianguis 
los domingos va a visitar a sus papás y ahí se reúne toda su familia 
Conformación familiar (historia familiar)
· No se cuentan con antecedentes patológicos en su familia. Su Madre Gloria tiene 70, es ama de casa y su personalidad es muy calmada y responsable. Su padre Joaquín de 80 años de edad es pensionado y es responsable y suele ser un poco enojon pero no al grado de ser explosivo 
· La relación de sus padres con ella es buena, aunque solo se vean cada fin de semana 
· Tiene 5 hermanos, 2 mujeres y 3 hombres, ella es la sexta de seis hermanos que son 
· Con sus hermanos no tiene rivalidad ni conflicto alguno
· Dice ella considerarse como una persona buena y responsable 
Recuerdos tempranos 
· Cuando salía a jugar con los vecinos de su calle esto le causaba felicidad 
Historia personal 
· El embarazo de su mamá fue deseado, fue criada por su mamá con la ayuda de sus demás hermanos 
· Empezó a caminar y a hablar a las 10 meses y el control de esfínteres fue al año y medio 
· Infancia : la alimentación que tuvo fue buena, no se tuvieron problemas graves de salud.
· Niñez: se pudo relacionar adecuadamente con sus compañeros de la escuela, no presento temores.
· Adolescencia Comenta no haber tenido ningún conflicto durante su adolescencia y menciona que en esa etapa ella era introvertida 
· Edad adulta: se siente muy bien ya que logro tener su casa y un departamento y tiene la satisfacción de que sus hijos estudien y como responsabilidad aun considera a sus hijos 
· No hay consumo de sustancias tóxicas, así como tampoco ha habido abuso sexual maltrato, violencia o negligencia ni se han tenido problemas legales.
Salud 
· La alimentación de la señora es buena , esta un poco sobre su peso correspondiente, presenta tener diabetes, pero no lesiones u operaciones , su cartilla de vacunación se encuentra actualizada y su opinión sobre su salud es buena
Escolaridad (vida escolar) 
· Su último grado escolar concluido fue el de bachillerato Tecnológico en el que se título como secretaria ejecutiva, no continuo estudiando debido a que quería ayudar con los gastos en su familia y prefirió irse a trabajar, nunca tuvo problemas con maestros o compañeros en su escuela 
Record de trabajo (vida laboral) 
• Trabajo con su cuñado atendiendo en una papelería 
· Posterior a este, le ayudaron a entrar a la PGR en donde hacía labores de secretariado ahí laboró durante 25 años y este fue su último trabajo 
· Ella consideraba su sueldo como bueno, era puntual , nunca le ha gustado ausentarse en sus labores a menos que sea muy necesario 
· La relación con sus superiores comenta ser buena, pero que si tuvo problema con 2 de sus jefes ya que hubo un choque de personalidad, con sus colegas tenía muy buena relación.
Diversiones e intereses 
· Su tiempo libre lo invierte en su familia 
Ajustes sociales 
· Sus relaciones interpersonales han sido buenas, menciona que tiene 2 amigos de su trabajo y que se lleva muy bien con ellos, la forma de relacionarse con personas que no pertenecen a su familia en buena ya que es extrovertida 
Desarrollo sexual (vida sexual)
· Primeras nociones acerca del sexo: sabe que es mujer debido a que tiene un aparato reproductor distinto al de los hombres
· Primer contacto sexual : fue con su esposo, si le gustó y se sintió bien 
· Evolución de los intereses sexuales: por lo menos 3 veces en el mes y se siente satisfecha 
· Solo tiene relaciones maritales 
Datos maritales (vida conyugal)
• A su esposo lo conoció en su trabajo, con el duro 4 años de novio y posterior a esto decidieron casarse 
· Su relación es buena, llevan 21 años de casados 
· El día de su boda y cuando nacieron sus hijos 
· Tiene 2 hijos, una joven de 20 años la cual actualmente estudia la universidad y un adolescente de 14 años el cual esta estudiando la secundaria, comenta no tener preferencias por alguno de los dos 
· La interacción familiar, es buena ya que tienen una buena comunicación, se toman en cuenta para la toma de decisiones y su esposo y ella son los que ponen reglas en la casa así como los encargado en proveer los gastos 
· Se siente muy bien con su familia y los quiere mucho 
Descripción de si mismo 
· Como se ve o cree que lo ven desde afuera: como una persona amorosa, confiable y muy responsable
Examen del estado mental 
1. Apariencia general, actitud y comportamiento 
· Apariencia: muestra aliño, debido a que se encuentra bien aseada, su ropa está limpia, su complexión es robusta, mide aproximadamente 1.50mts y su tono de piel es morenita.
· Conación/Actividad: se presenta de forma voluntaria, se muestra de forma pasiva y expectante , no muestra movimientos anormales 
· Expresividad: Mantiene contacto visual y se notan sus cambios faciales acorde a los temas tratados 
· Voz: su tono de voz es audible
· Vocabulario: es claro en articulación , expresa lo que quiere decir de manera ad6
· Relación con el entrevistador: se mostró colaboradora y atenta a las preguntas que le realizaba.
2. Afectividad 
· La forma en que experimenta y manifiesta sus sentimientos es de forma eutimica 
3. Pensamiento 
· Producción: su forma de producir ideas es adecuada ya que lo hace de manera consiente 
· Curso: las ideas que genera tienen una secuencia adecuada para darse a entender 
· Contenido: el tema de estas ideas era lógico y entendible.
4. Percepción 
· Las vías sensoriales funcionan y realizan sus funciones adecuadamente, no utiliza lente ni aparatos auditivos. Por lo tanto esta libre de alteraciones 
5. Sensorio y capacidad intelectual
· Conciencia: mantiene un estado de alerta y vigilia adecuado 
· Atención: Logra atender los estímulos, mantener el interés y completar las respuestas del interrogatorio 
· Orientación: orientada en las 4 esferas
· Memoria: se presenta sin alteraciones 
· Inteligencia: no presenta alteraciones 
· Calculo: no presenta alteraciones alguna en este aspecto dado que ella administra los gastos del hogar 
· Capacidad de abstracción:buena ya que no solo esta limitada al pensamiento concreto y logra realizar operaciones formales.
· Vocabulario e información general: su léxico y cultura general corresponde a su edad
6. Juicio 
• Presenta un buen discurso y no se aprecian errores de atribución a la problemática que se presenta 
7. Insight 
• Presenta una buena capacidad de autoconocimiento 
8. Confiabilidad 
• Confiable 
9. Impresión diagnóstica 
• sin diagnóstico presente, no hay patología 
Diagnostico 
· No presenta ninguna patología 
 Pronóstico 
· Favorablemente, toda vez que el sujeto es sano, sin embargo por la situación que presenta sobre la preocupación de no poder ayudar a su esposo con los gastos, puede ir generando un desgaste físico.