Cap 23 - Israel Mata Soto

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Capítulo 23. Alcoholes
Introducción: El alcohol principalmente en su forma etílica (etanol), puede aliviar en dosis bajas la ansiedad y producir sensación de bienestar o incluso de euforia
Farmacología básica del etanol: El Etanol es una molécula hidrosoluble que se absorbe en el tubo digestivo. La ingestión de alcohol en el ayuno alcanza una concentración máxima en 30 min, pero se retrasa con el alimento por la disminución del vaciamento gástrico. Las mujeres alcanzan una concentración máxima más alta, por su menor contenido de agua corporal y sus diferencias del metabolismo. En el SNC, el etanol atraviesa fácilmente las membranas biológicas
Farmacocinética:
A. Vía del alcohol deshidrogenasa: Es la principal vía para el metabolismo del alcohol, involucra a la ADH que cataliza la conversión del alcohol en acetaldehído a través de un cofactor (NAD), el cual recibe un ion H. Estas enzimas se localizan en el hígado y órganos como el cerebro y estomago
*En el estómago de los varones ocurre el metabolismo del etanol por la ADH pero es menor en las mujeres
B. Sistema de oxidación microsómica del etanol (MEOS): Utiliza NADPH como cofactor. Es inducido por el consumo crónico del alcohol, lo cual aumenta el metabolismo del etanol y el aumento de la depuración de otros fármacos eliminados por la P450
C. Metabolismo del acetaldehído: El acetaldehído formado se oxida en el hígado por la ALDH dependiente de NAD, dando como producto al acetato, que se puede degradar a CO2 y agua, o usarse para formar acetil CoA
*La oxidación es inhibida por el disulfiram, utilizado como tratamiento para disuadir de las bebidas a los pacientes dependientes del alcohol. Al consumir etanol, se acumula acetaldehído causa rubor facial, nauseas, vomito, mareo
Metronidazol, cefotetán y trimetropin inhiben a la ALDH. Personas de ascendencia asiática tienen deficiencia de ALDH.
Farmacodinámica del consumo agudo de alcohol:
A. Sistema nervioso central: El alcohol en el SNC causa sedación y elimina la ansiedad, y en concentraciones altas produce dificultad de pronunciación, ataxia, alteraciones del juicio y una conducta de desinhibición (embriaguez)
*El alcohol es un depresor del SNC , en concentraciones sanguíneas altas inducen coma, depresión respiratoria y muerte
*El alcohol afecta a proteínas de membrana, que incluyen receptores de aminas, aminoácidos, opioides y neuropéptidos: enzimas como las Na y K-ATPasas, ADC, PLC. Y efectos en la neurotransmisión de GABA y glutamato
*La exposición del etanol aumenta la actividad de GABA en receptores GABAa (GABA-miméticos), e inhibe la capacidad del glutamato de abrir el conducto de NMDA, el cual está involucrado en la función cognitiva, aprendizaje y memoria
Los periodos de amnesia alcohólica, son consecuencia de la inhibición de NMDA
B. Corazón: Depresión de la contractibilidad miocárdica en individuos que consumen alcohol moderadamente
C. Musculo liso: Es un vasodilatador, debido a la depresión del centro vasomotor y de la relajación del musculo por el acetaldehído. En las sobredosis puede haber hipotermia. También relaja el útero y se usaba IV para el trabajo de parto
Consecuencias del consumo crónico del alcohol:
A. Hígado y tubo digestivo: La hepatopatía es la complicación más frecuente del abuso del alcohol.
El hígado graso alcohólico, es un estado reversible, puede avanzar hasta hepatitis alcohólica, y por ultimo cirrosis e incluso insuficiencia hepática. (Las mujeres parecen más sensibles a la hepatotoxicidad).
*La patogenia de la hepatopatía alcohólica involucra repercusiones metabólicas de la oxidación del etanol en el hígado, perdida de la regulación de la síntesis y oxidación de ácidos grasos y activación del sistema inmunitario
*También pueden afectarse otras partes del tubo digestivo, la ingestión crónica de alcohol es la causa más frecuente de pancreatitis, Su efecto toxico sobre las células acinares pancreáticas, el alcohol altera la permeabilidad del epitelio pancreático y favorece la formación de tapones de proteína y calculas que contienen carbonato de calcio
*Los alcohólicos crónicos son más susceptibles a gastritis y perdida de células sanguíneas y plasmáticas que contribuyen a la anemia y desnutrición. También lesiona el intestino delgado, produce diarrea y pérdida de peso
B. Sistema Nervioso:
1. Tolerancia y dependencia: El consumo de alcohol a dosis altas por largos periodos causa tolerancia y dependencia.
Los síntomas durante la abstinencia consta de hiperexcitabilidad en casos leves y convulsiones psicosis toxica y delirium tremens en casos graves. El aumento del subtipo de receptores NMDA y conductos de Ca puede subyacer a las convulsiones que acompañan al síndrome de abstinencia.
*El Etanol regula la actividad mesolímbica cerebral de recompensa de dopamina y aumenta la secreción de dopamina en el núcleo auditivo. Además afecta la concentración local de serotonina, dopamina y opioides 
Naltrexona: antagonista no selectivo de los receptores opioides, ayuda a los pacientes que se recuperen del alcoholismo a abstenerse del consumo de alcohol, respalda la idea de que diversos fármacos comparten un sistema de recompensa
*La ingestión de alcohol también disminuye por antagonistas del receptor CB1 de canabinoides. También otros 2 sistemas participan en la regulación del etanol; el sistema regulador del apetito y el sistema de respuesta al estrés
2. Neurotoxicidad: El alcohol en grandes cantidades puede ocasionar déficits neurológicos.
*La anomalía más frecuente es la lesión simétrica generalizada de los nervios periféricos que se inicia con parestesias distales de manos y pies. También puede ocasionar trastornos de ataxia y marcha y otros como demencia
Síndrome de Wernicke-Korsakoff, es una entidad clínica rara, caracterizada por parálisis de los músculos oculares externos, ataxia y estado de confusión que puede avanzar a coma y muerte. Se relaciona con deficiencia de tiamina y rara vez se presenta en la ausencia del alcoholismo.
+El tratamiento es con la administración de tiamina, los signos oculares y ataxia mejoran, sin embargo puede conservarse un trastorno dela memoria conocido como psicosis de Korsakoff
*el alcohol también puede afectar la agudeza visual con visión borrosa e indolora, los cambios suelen ser bilaterales y simétricos y tal vez sigan por degeneración del nervio óptico (Metanol)
C. Aparato cardiovascular:
1.Miocardiopatia e insuficiencia cardiaca: El consumo de grandes cantidades de alcohol por largos periodos se vincula con miocardiopatía dilatada e hipertrofia ventricular y fibrosis. Induce a la perdida de continuidad de la membrana celular, disminución de la función de mitocondrias, alteración del retículo sarcoplásmico, acumulación intracelular de fosfolípidos y ácidos grasos, además de aumento de los conductos de Ca.
*Pacientes que reciben tratamiento y siguen bebiendo puede haber interferencia por etanol con los efectos beneficios de los B Bloqueadores y los IECAS
2. Arritmias: Se vinculan con arritmias ventriculares y auriculares. En pacientes con síndrome de abstinencia, existen arritmias raves por anomalías del K y Mg y mayor secreción de catecolaminas. Pueden exacerbar a sincope y muerte
3. Hipertensión:
4. Arteriopatía coronaria: El consumo moderado de alcohol previene la coronariopatía (CHD), apoplejía isquémica y angiopatía periférica. Se debe a la capacidad del etanol de elevar a las HDL, inhibir procesos inflamatorios, aumentan la producción del activador de plasminogeno hístico (t-PA, un anticoagulante endógeno) y por la presencia de antioxidantes (en especial en el vino tinto)
D. Sangre: Puede afectar de manera indirecta la hematopoyesis por sus efectos metabólicos y de forma directa al inhibir la proliferación de líneas celulares de la medula ósea. La complicación hematológica más frecuente es la anemia leve, a consecuencia de la deficiencia de ácido fólico por el alcohol. Puede ocurrir anemia ferropriva en hemorragia GI
E. Sistema endocrino y equilibrio electrolítico: Existen informes de ginecomastia y atrofia testicular en individuosalcohólicos. Los individuos con hepatopatía presentan trastornos electrolíticos como ascitis y derrames
*Las alteraciones de K inducidas por mareo y diarrea, contribuyen a la debilidad muscular y empeoran con diuréticos
F. Síndrome de alcoholismo fetal: Se caracteriza por; 1. Retraso de crecimiento intrauterino 2. Microcefalia 3. Mala coordinación 4.Subdesarrollo de la región medio facial 5. Anomalías articulares menores.
Los casos más graves incluyen cardiopatías congénitas y retraso mental
*El alcohol atraviesa la placenta, y ya que el hígado fetal no tiene actividad de ADH, el feto depende de las enzimas maternas para la eliminación del etanol
G. Sistema inmunitario: Puede inhibirlo en algunos tejidos como en el pulmón, pero desencadena hiperactividad patológica en otros como el hígado y páncreas. Los cambios en el pulmón incluyen supresión de la función de los macrófagos alveolares, inhibición de la quimiotaxia de los granulocitos y disminución del número de linfocitos T
En el hígado hay un aumento en la función de células de Kupffer y hepáticas estrelladas. Y mayor daño inflamatorio
H. Mayor riesgo de cáncer: Aumenta el riesgo de canceres bucal, faríngeo, laríngeo, esófago y hepático. Y mamario
Interacciones alcohol-fármacos: El alcohol provoca hepatotoxicidad al combinarse con el paracetamol
Farmacología clínica del etanol: El alcohol es causa de mayor morbilidad previsible y mortalidad. 
Tratamiento de la intoxicación aguda por alcohol: Presenta los mismos efectos de una sobredosis con un sedante-hipnótico, junto con los efectos cardiovasculares (Vasodilatadores, taquicardia) e irritación gastrointestinal
+En el tratamiento se trata de prevenir la depresión respiratoria y la aspiración de vomito}
+También es necesario corregir los desequilibrios electrolíticos, se puede tratar la hipoglucemia y cetoacidosis con administración de glucosa. Se administra tiamina para proteger contra el síndrome de Wernicke-Korsakoff
Tratamiento del síndrome de abstinencia de alcohol: La abstinencia provoca agitación motora, ansiedad, insomnio y disminución del umbral de convulsiones.
*En su forma más leve con aumento del pulso, hipertensión, temblor, ansiedad e insomnio, se presenta de 6-8 hrs después de interrumpir el alcohol. Pacientes con formas más graves ocurren alucinaciones, convulsiones generalizadas los primeros 5 días. Varios días después e puede presentar el síndrome de delirium tremens, que se caracteriza por delirio, agitación inestabilidad del SNA, fiebre baja y diaforesis
+En el tratamiento en casos graves se puede sustituir el etanol con una benzodiazepina de acción prolongada y luego disminuirla en forma gradual. Ejemplo el clorodiazepóxido y diazepam. Una desventaja de estos fármacos de acción prolongada es que sus metabolitos se pueden acumular. El lorazepam y oxazepam son fármacos de acción rápida, se convierten con rapidez en metabolitos inactivos y son útiles en pacientes con hepatopatía
Tratamiento del alcoholismo: A través del tratamiento psicosocial como la depresión y ansiedad. También con;
Naltrexona: Antagonista de los receptores opioides de acción prolongada, bloquea efectos de los receptores u de opioides y efectos, puede reducir la frecuencia de recaídas en cuanto a beber de nuevo o dependencia alcohólica
*Para el tratamiento de la dependencia de alcohol, se toma una vez al día o en vía IM cada cuatro semanas
-Puede causar hepatotoxicidad dependiente de la dosis y debe utilizarse con precaución en anomalías en la actividad de las aminotransferasas
*Se evita la combinación de naltrexona más disulfiram porque son hepatotóxicos potenciales	
Acamprosato: +Para el tratamiento de la dependencia de alcohol, tiene efectos sobre receptores de GABA, glutamato, serotoninérgicos, noradrenérgicos y dopaminérgicos. Sus acciones más características son como antagonista débil de NMDA y activador del receptor GABAa
*Se administra 1 o 2 tabletas de 333 mg con capa entérica cada 8 hrs; su absorción es mala y los alimentos la disminuyen
-Los efectos adversos son gastrointestinales (nausea, vómito, diarrea) y exantema
Disulfiram: Produce malestar en pacientes que toman bebidas alcohólicas. En los no bebedores puede provocar rubor, cefalea pulsátil, nausea, vomito, diaforesis, hipotensión y confusión. El efecto puede durar 30 min 
*Actúa inhibiendo a la aldehído deshidrogenasa, pero el acetaldehído se acumula
*Se absorbe en el tubo digestivo, su eliminación es lenta por lo que su acción puede persistir por varios días. Además también inhibe el metabolismo de otros fármacos como la fenitoína y la isoniazida.
Otros fármacos: Ondansetrón: Antagonista del receptor 5-HT3 de serotonina
Topiramato: Fármaco para las convulsiones tonicoclónicas parciales y generalizadas
Baclofeno: Antagonista del receptor GABA utilizado como antiespasmódico
Rimonabant: Antagonista del receptor CB1, suprime las conductas relacionadas con el alcohol
Farmacología de otros alcoholes:
Metanol: Se usa en la industria de productos orgánicos y como solvente. Se puede absorber a través de la piel o de por los aparatos respiratorio o digestivo y se después se distribuye en el agua corporal. El mecanismo de eliminación es a través de la oxidación a formaldehido, ácido fórmico y CO2
*La conversión de metanol a sus metabolitos es lenta, por lo que transcurren 30 hrs antes de que aparezcan sus efectos
-La datos físicos de la intoxicación son inespecíficos como ebriedad, gastritis y quizá un desequilibrio osmolar elevado.
En casos más graves el olor del formaldehido se percibe en el aliento y la orina. Después aparecen las alteraciones visuales, acidosis metabólica y desequilibrio aniónico “Encontrarse dentro de una tormenta de nieve”
*La causa de muerte es la interrupción repentina de la respiración. Por lo que el 1er tratamiento es el apoyo ventilatorio
*La principal enzima encargada de la oxidación del metanol en el hígado es la alcohol deshidrogenasa. El fomepizol, inhibe dicha enzima, se utiliza en el tratamiento de la intoxicación por metanol y etilenglicol por vía IV
-Los efectos secundarios son sensación urente en el punto de infusión, cefalea, nausea y mareo
*Una alternativa del fomepizol es el etanol IV. Tiene mayor afinidad que el metanol y el etilenglicol por el alcohol deshidrogenasa, por lo que la saturación de la enzima con etanol reduce la producción de formato.
*Por la acidosis metabólica intensa por el metanol, a menudo se requiere tratamiento con bicarbonato
Etilenglicol: Un alcohol polihídrico, es un intercambiador de calor, en formas de anticoagulantes, y en solventes. Se elimina por el riñón, se degrada hasta aldehídos y oxalato, que son tóxicos.
*Ocurren 3 etapas en presencia de sobredosis de etilenglicol. A las pocas horas de su ingestión hay excitación transitoria, seguida por depresión del SNC, de 4-12 hrs se presenta acidosis metabólica por acumulación de ácidos y lactato. Por último, ocurre insuficiencia renal tardía por el depósito de cristales de oxalato en los túbulos renales.
*El Dx se logra por el reconocimiento de una acidosis con desequilibrio aniónico y la presencia de oxalato en la orina
+El fomepizol, se utiliza en el tratamiento estándar del envenenamiento por etilenglicol IV. También el etanol IV es una alternativa. La hemodiálisis elimina con eficacia al etilenglicol y sus metabolitos