Lesões pré-cancerosas do colo do útero

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v c 
DEFINICION 
• Lesiones que no invaden más allá de la mambrana basal. 
• La gravedad de las lesiones se clasifican de acuerdo a la proporción del epitelio afectado (desde la membrana 
basal en sentido ascendente hacia la superficie) 
 
Cuello Uterino 
En la pubertad el incremento de las concentraciones 
de estrógeno que hacen que aumenten las reservas de 
glucogeno del epitelio escamoso no queratinizado del 
aparato genital inferior, constituye la fuente de 
carbohidratos para los lactobacillus que generan acido 
láctico 
El acido láctico mantiene un ph acido de 4,5 que es un 
estimulo para la metaplasia escamosa 
Metaplasia escamosa: Sustitución constante del 
epitelio cilíndrico por epitelio escamoso del cuello 
uterino 
SCJ ORIGINAL: Sitio terminal de migracion 
ascendente del epitelio escamoso a partir del seno 
urogenital durante el desarrollo embrionario. El sitio de 
union escamo cilindrica original se deplaza con la edad 
de la mujer y el estado hormonal. 
Al haber mayores cantidades de estrogeno hay 
eversion hacia afuera. En estados hipo estrogenicos y 
con la metaplasia escamosa se acerca al orifico 
cervical 
• Zona de transformación: Consiste en la banda de 
metaplasia escamosa que esta entre el punto 
original y el nuevo sitio o actual. Conforme que 
madura el epitelio se desplaza hacia arriba en 
relación con las áreas mas nuevas y menos 
maduras de metaplasia y no se puede diferenciar 
del epitelio escamoso original. 
ZONA DE TRANSFORMACIÓN METAPLASIA 
ESCAMOSA 
• Cuello uterino – Zona de transformación 
Casi todas las neoplasias cervicales, escamosas y 
cilíndricas se desarrollan dentro de la zona de 
transformación. 
La metaplasia escamosa alcanza su mayor actividad 
durante la adolescencia y embarazo y ello podría 
explicar que el comienzo temprano de la actividad 
sexual y el primer embarazo constituyen factores de 
riesgo probados en el cáncer cervicouterino. 
Neoplasia intraepitelial 
• Lesiones del epitelio escamoso o pavimentoso de 
la porción inferior del aparato genital femenino que 
son precursoras del cáncer invasor. 
• Las lesiones se diagnostican por medio de biopsia 
y valoración histológica. 
• La lesión no invade más allá de la membrana 
basal, debido a esto no es un cáncer invasor. 
• La gravedad de la lesión se clasifica en sentido 
ascendente desde la membrana basal hacia la 
superficie. 
• Las lesiones preinvasivas pueden remitir en forma 
espontanea, mantenerse estables o progresar. 
• LIE BG o CIN 1: son manifestaciones agudas por 
HPV y la mayoría remite espontáneamente en 
unos años 
• LIE AG O CIN2-3: 40% de CIN 2 regresan 
espontáneamente en 2 años, 60% en mujeres 
jóvenes y sanas. Y las CIN 3: con bx pero sin tto 
se aprox al riesgo de progresión a cancer invasor 
en 30% en 30 años. 
 
VPH 
Produce la infección viral transmitida por vía sexual 
más frecuente del mundo. 
Mas de 200 tipos Más de 40 afectan al cuello uterino 
12 están clasificados por la OMS como cancerígenos 
Causan el 5% de todos los canceres 
Las proteínas E6 y E7 desempeñan una función 
central en la transformación maligna. Ambas se unen 
a factores celulares con diferente afinidad según el 
genotipo vírico. 
Género Papillomavirus Familia Papillomaviridae. 
 
EVOLUCIÓN NATURAL 
Infección persistente por VPH de alto riesgo: 
INFECCIÓN>PERSISTENCIA>PROGRESION>CANCE
R (Pérdida en la reparación normal del ADN) 
TRANSMISION DEL HPV 
Factores de riesgo – IMPORTANTE!!! 
• Inicio temprano de relaciones sexuales 
• Numero de parejas sexuales 
HPV genital→ contacto directo (sexual) con la piel 
genital, mucosas o líquidos corporales de un individuo 
con verrugas o infección subclínica por HPV 
INFECCIONES NEOPLÁSICAS POR HPV 
En las lesiones preinvasoras se interrumpe la 
diferenciación normal 
Infeccion latente: aquella en la que se infectan las 
células pero el HPV permanece latente. No hay 
defectos histicos detectables y el virus no se replica de 
manera activa 
Infecciones productivas: culminación del ciclo vital 
del virus y la producción abundante de partículas 
virales infecciosas. 
✓ Verrugas 
✓ Infecciones subclínicas 
PROTEINA RB: INHIBE LA TRANSICION G1 A S SU 
ACTIVIDAD DEPENDE DE SU ESTADO DE 
FOSFORILACION. 
INACTIVADA POR LA ONCOPROTEINA VIRAL E7 
 
PROTEINA P53: 
- 3 DOMINIOS O UNIDADES FUNCIONALES. 
- El fenotipo de los genes p53 mutados y sus 
productos genéticos resultan de uno de tres 
eventos: 
* 1ero Pérdida de la función para la supresión del 
crecimiento celular 
* 2do: Función para promover el crecimiento tumoral 
• 3ro Inmortalización celular. 
- INACTIVACION: POR MUTACION U 
ONCOGEN VIRAL 
Oncoproteina E6 
DIAGNOSTICO 
• Lesiones clínicas o resultados de pruebas 
citologicas, histológicas y colposcopicas 
• Deteccion directa de los acidos nucleicos de 
HPV por métodos que incluyen 
✓ Hibridacion in situ 
✓ Pruebas de amplificación del ac nucleico 
✓ Reaccion en cadena polimerasa 
PREVENCION 
• Comportamiento 
✓ Abstinencia sexual 
✓ Retraso de la primera relación sexual y limitación 
del numero de parejas sexuales 
✓ Preservativos→ NO cubren toda la piel anogenital 
que pudiera estar infectada 
• Vacunas 
• Prometedoras para la prevención y posible 
reversión de las secuelas de las personas ya 
infectadas 
✓ Bivalente 16 y 18 CEVARIX 
✓ Tetravalente 6, 11, 16 y 18 GARDASIL 
✓ Nonavalente 31, 33, 45, 52, 58 
✓ 3 dosis IM en un periodo de 6 meses 
Diagnostico de NIE: Citología 
• Detección de lesiones premalignas y malignas 
del cérvix y estudio del estado hormonal de la 
Px. 
• Ha permitido reducir la incidencia del cáncer 
de cuello uterino en un 79% y la mortalidad en 
un 70%. Detecta la mayoría de neoplasias 
cervicales durante su estadio premaligno y 
lesiones malignas ocultas. 
• La especificidad de este examen es alta, 98%, 
sin embargo, la sensibilidad es baja y variable. 
Se considera más sensible para la detección 
de lesiones escamosas que para la detección 
de adenocarcinomas. 
• 80% de los cánceres cervicales son 
escamosos, por lo tanto esta prueba es 
altamente beneficiosa. La alta incidencia de 
falsos negativos se trata de compensar 
mediante la realización repetida de este 
estudio, por lo que es importante realizarlo 
periódicamente en todas las mujeres, incluso 
las asintomáticas. 
PREPARACIÓN 
Requisitos: 
• No estar menstruando 
• evitar las relaciones sexuales 
• evitar duchas vaginales 
• evitar el uso de tampón 
• evitar aplicación de cremas vaginales 
✓ El tratamiento de cervicitis o vaginitis antes 
del Pap es óptimo, sin embargo no se debe 
posponer el examen por inflamación o 
sangrado, pues estos datos pueden ser 
causados por lesiones cancerosas. 
✓ Es trascendental tomar una muestra de la 
zona de transformación. 
EQUIPO 
-Espátula: se debe raspar firmemente la superficie 
rotando 360º el instrumento a lo largo del contorno 
cervical. Se prefieren las de plástico, porque las 
células se desprenden con mayor facilidad en 
comparación con las de madera. ECTOCERVIX 
-Cepillo endocervical: Se utiliza posterior a la toma 
de muestra con la espátula. Se inserta en el canal 
endocervical, de forma que las cerdillas más externas 
queden visibles. Para prevenir el sangrado, se 
recomienda rotar el cepillo un cuarto o media vuelta. 
En multíparas que tienen el canal amplio, se mueve el 
cepillo de forma que entre en contacto con la totalidad 
de la pared del canal endocervical. ENDOCERVIX 
-Escobillas: Tienen cerdas largas en el centro que se 
insertan en el canal endocervical. Las cerdas más 
cortas quedan en contacto con el ectocervix, de forma 
que se toma muestra de las dos áreas 
simultáneamente cuando se rota multiples veces a 
favor de las manecillas del reloj. ENDO Y EXOCERVIX 
- Las guias recomiendan citología sola a intervalo de 3 
años entre los 21 y 29 años. 
- Las mujeres 30 a 65años pueden pueda 
concurrente o citología sola con intervalo de 3 
años, en caso de pacientes inmunodeprimidas 
puede practicarse en forma anual 
- La detección puede suspenderse en mayores 
de 65 años si tiene riesgo promedio de 
cancer cervicuterino y si se practicaron la 
detección adecuada. 
- Tres resultados de pap NEGATIVO 
consecutivos o DOS resultados NEGATIVOS 
consecutivos de la prueba concurrente en los 
10 años anteriores con el resultado mas 
reciente en los cinco años precedentes. 
- Las que han tenido algún resultado positivo 
para lesiones intraepiteliales de AG y cancer 
deben continuar la detección por un lapso al 
menos de 20 años. 
SISTEMA BETHESDA 
• El sistema de Bethesda (TBS, por sus siglas en 
inglés) fue desarrollado por el Instituto 
Nacional del Cáncer (National Cancer Institute 
o NCI, por sus siglas en inglés) de los Estados 
Unidos para proporcionar información más 
detallada sobre los resultados de la prueba de 
Papanicolaou . Cuando los especialistas de 
laboratorio examinan células del cuello uterino, 
utilizan este sistema para informar a los 
médicos sobre los resultados obtenidos en el 
laboratorio. 
Se informan: 
• Las células que muestran cambios menores 
pero cuya causa se desconoce puede 
tipificarse como ASC-US o ASC-H. ASC-US 
son las siglas en inglés de células escamosas 
atípicas de importancia indeterminada. 
ASC-H son las siglas en inglés de células 
escamosas atípicas que no pueden excluir 
una lesión intraepitelial escamosa de alto 
grado. 
• Las células que muestran cambios menores 
claros pero que no es probable que se 
conviertan en cáncer pueden tipificarse como 
LSIL. LSIL son las siglas en inglés de lesiones 
intraepiteliales escamosas de bajo grado. 
• Los cambios celulares que son más graves y 
tienen una mayor probabilidad de convertirse 
en cáncer pueden tipificarse como HSIL o 
AGC. HSIL son las siglas en inglés de 
lesiones intraepiteliales escamosas de alto 
grado. AGC son las siglas en inglés 
de células glandulares atípicas. 
Clasificación de Bethesda-2001 
• Sistema utilizado para reportar resultados de 
la citología cervical. 
• La calidad de la muestra se clasifica como 
satisfactoria o no satisfactoria para estudio. 
• De no serlo, se repite en 2-4 meses. Cuando 
el muestreo de la zona de transformación es 
inadecuado o hay factores que dificultan el 
análisis, se repite en 6-12 meses. 
 
TEST DE HPV 
METODO DE TAMIZAJE DE ELECCION EN LA 
ACTUALIDAD PARA LA DETECCION PRECOZ DEL 
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO DE ALTO RIESGO 
INDICACIONES: 
- TAMIZAJE: > 30 AÑOS HASTA 64 AÑOS 
- CITOLOGIAS NO CONCLUYENTES: ASCUS 
- CONTROL POST TTO Y SEGUIMIENTO DE 
NEOPLASIAS CERVICALES 
- DISRELACION CITO-COLPO- HISTOLOGICAS 
https://www.cigna.com/individuals-families/health-wellness/hw-en-espanol/prueba-de-papanicolaou-stp1278.html
https://www.cigna.com/individuals-families/health-wellness/hw-en-espanol/prueba-de-papanicolaou-stp1278.html
https://www.cigna.com/individuals-families/health-wellness/hw-en-espanol/glandular-cells-tw9072.html
HPV AR: 16- 18 
OTROS TIPOS : 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59,66,68 
¿Qué es el test de VPH? 
❑ Prueba que detecta infecciones por VPH en 
muestras vaginales o de cuello uterino. 
❑ La mayoría de las pruebas de VPH utilizadas 
identifican el ADN o el ARN viral. 
❑ Las pruebas de VPH utilizada actualmente por 
el Ministerio detectan los 14 tipos de VPH de 
alto riesgo. 
INDICACIONES DE USO DE LA PRUEBA DE VPH 
La OMS recomienda: 
• Utilizar la prueba de VPH como detección en 
lugar de la citología para la población general 
como para mujeres que viven con el VIH. 
• Realizar la prueba de cribado de 30 a 45 años 
prioritariamente y de estar disponible los 
recursos de 50 a 65 años. 
Los programas existentes con citología como prueba 
de tamizaje deben continuar hasta que la prueba de 
VPH esté operativa. 
El Test de VPH no está indicado en las adolescentes, 
porque al inicio de la vida sexual pueden aparecer 
infecciones transitorias, que son controladas por el 
sistema inmune y no necesitan tratamiento. 
FRASES RECOMENDADAS PARA LA ORIENTACIÓN 
ANTE RESULTADOS POSITIVOS PARA PRUEBAS 
DE VPH 
• La infección por VPH es muy frecuente, casi todas 
las mujeres adquieren la infección en el transcurso 
de su vida. 
• La mayoría de las infecciones son transitorias, 
desaparecen al año y no producen lesión ni cáncer 
de cuello uterino. Tener VPH no significa tener 
cáncer. 
• Solo en 5 de cada 100 mujeres, la infección por 
VPH es persistente 
• Tener VPH no es un signo de infidelidad, porque el 
VPH puede permanecer 
 
COLPOSCOPIA 
• Detección de problemas que no se ven a 
simple vista. Proveer una imagen magnificada 
del tracto genital inferior. 
INDICACIONES 
• Anormalidades en el Pap 
• Verrugas genitales en cérvix (por el riesgo 
aumentado de tener lesiones premalignas al 
ya tener infección por VPH) 
• Lesiones vaginales y vulvares 
• Tumores benignos o masas 
• Sangrado transvaginal anormal 
 
• Es el examen del tracto genital inferior y ano 
con el uso de un microscopio (colposcopio) 
para evaluar más a fondo los resultados 
anormales del Pap y visualizar anomalías 
epiteliales. Es el estudio estándar en la 
evaluación de pacientes con citología cervical 
anormal. 
• El colposcopio es un sistema de visión 
estereoscópica con magnificación a grados 
variables. Utiliza una luz de halógeno de alta 
intensidad para iluminar el área, y amplifica de 
3 a 40 veces la imagen. 
• Idealmente se debe programar para un 
momento que no coincida con el periodo 
menstrual, sin embargo, puede realizarse 
durante la menstruación si hay sospecha alta 
de carcinoma cervical invasor, si la paciente es 
no colaboradora, o si la historia del sangrado 
sugiere que puede estar siendo confundido 
con la menstruación. 
MÉTODO 
• Se utilizan diferentes soluciones para realizar 
el examen. 
• Solución salina: remueve moco cervical y 
permite la visualización de lesiones 
superficiales o vasculares. 
• Ácido acético: mucolítico que forma grumos 
o agrupamientos de la cromatina nuclear de 
células anormales, con lo que las lesiones 
toman colores o patrones característicos. Sirve 
para observar lesiones neoplásicas y no 
neoplásicas. 
• Lugol: tiñen las células escamosas epiteliales 
maduras y ricas en glucógeno de un color 
caoba. 
• Se considera una colposcopia satisfactoria 
cuando se logra una adecuada visualización 
de la unión escamoso-columnar y los límites 
superiores de todas las lesiones observadas. 
TECNICA DE COLPOSCOPIA 
• Se limpia el cérvix con solución salina y un 
hisopo para eliminar secreciones. La luz o filtro 
verde permite visualizar mejor las lesiones 
vasculares. El ácido acético genera 
vasoconstricción y desnaturalización de 
proteínas de las células cervicales, por lo tanto 
toman un aspecto “aceto-blanco”. Las células 
infectadas por VPH van a tener mayor 
producción de proteínas, por lo tanto van a 
resaltar y verse más blancas. 
Hallazgos anormales 
• Epitelio blanco (“aceto blanco”) 
• Puntilleo 
• Lesiones con patrón de mosaico 
• Vasos atípicos 
• Se deben buscar cuatro patrones de lesiones: 
color, margen periférico de la lesión, patrón 
vascular y tinción con solución de lugol. 
• Las lesiones de alto grado muestran un blanco 
persistente y opaco, mientras que las lesiones 
de bajo grado son traslucidas o más brillantes, 
y se desvanecen rápidamente. 
• Las lesiones de bajo grado tienen márgenes 
indefinidos e irregulares, mientras que las de 
alto grado tienen márgenes definidos y rectos. 
También se considera una lesión de alto grado 
la lesión que se encuentre dentro de otra 
lesión. 
• Las lesiones vasulares indicativas de 
anormalidad son el puntilleo, mosaicismo y 
vasos atípicos. El puntilleo y mosaicismo fino, 
formado por vasos de pequeño calibre, son 
característicos de lesiones debajo grado. Las 
lesiones de alto grado presentan mosaicismo 
más marcado (como un azulejo) con puntilleo 
central. Se consideran vasos atípicos aquellos 
que son terminales (sin inicio ni final), de 
tamaño, forma, curso y acomodación irregular, 
y son sospechosos de cáncer. Los vasos 
normales se ven ramificados. 
• *Recordar que las biopsias se toman en las 
zonas donde se observen lesiones. 
 
 
 
 
LESIONES INTRAEPITELIALES, CITOLOGÍA 
• ASC-US ASC-H 
• Lesiones de bajo grado L-SIL 
• Lesiones de alto grado H-SIL 
ASCUS 
Presentan cambios que pueden sugerir lesión 
intraepitelial de bajo grado. 
No representan ninguna entidad biológica. Cambio 
por alteraciones celulares por el VPH, por inflamación, 
atrofia, etc. 
En Mujeres de 30 a 64 años: Test de VPH 
Menores de 30 años : citología 
 
ASC H 
En alrededor del 10 a 20 % de las mujeres que 
presentan ASC-H se detectan CIN II-III durante el 
seguimiento. Pacientes con este resultado citológico, 
independientemente de su situación, serán remitidas a 
colposcopia y biopsia, y recibir el tratamiento 
correspondiente 
L-SIL 
Lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado 
(LIE BG) o L-SIL por sus siglas en inglés, incluyen: 
condilomas planos, condilomas vegetantes y lesiones 
de CIN1 
El 90% de ellas se resuelven espontáneamente. 
Representan la expresión de una infección 
productiva por el HPV con riesgo bajo a 
carcinoma. 
 
 
OPCIONES TERAPEUTICAS L-SIL 
1 OBSERVACIÓN /CONTROL 
2 MÉTODOS QUÍMICOS: 
A) Terapia química: Ácido Tricloroacético (ATA) al 80 %: 
B) Terapia inmunomoduladora: Imiquimod: utilizado en el tratamiento de los condilomas acuminados de vulva en 
mujeres no gestantes. 
3- MÉTODOS FÍSICOS: crioterapia, electrofulguración y láser vaporización 
 
¿A QUIENES TRATAMOS? 
 
LESIÓN ESCAMOSA INTRAEPITELIAL DE ALTO 
GRADO 
• CIN II 
• CIN III. 
• El carcinoma in situ en la actual nomenclatura 
no se debe usar, sino utilizar el término HSIL - 
CIN III. 
CIN II 
 
• Es una categoría poco
 reproducible entre patólogos
 con un riesgo de progresión 
intermedio entre el CIN I y el CIN III. 
• Verdadera lesión precursora. 
• Simple infección por el HPV 
En el caso de disponer de biomarcadores (p16) se 
podrá realizar para decidir una conducta. 
CIN III 
Es la verdadera lesión precursora transformante, 
capaz de convertirse en cáncer si no se trata. 
Cuando se trata de un LIE AG (CIN II- CIN III) 
confirmado ya no es necesario solicitar Test de VPH 
para diagnóstico, pues el mismo no condiciona el 
tratamiento; sin embargo, es útil en el seguimiento 
después de seis meses de tratamiento. 
ESTRATEGIA DE MANEJO DE UNA CITOLOGIA 
H-SIL 
 
GUÍAS DE ASCCP- 2019 
• La detección y tratamiento de las lesiones HSIL/CIN3 es la mayor herramienta para la prevención del 
cáncer de cuello uterino. 
- Optimizando las pruebas de tamizaje 
- Identificando las pacientes con mayor riesgo y minimizando procedimientos en aquellas con bajo riesgo. 
RESUMIENDO 
 
TRATAMIENTO 
• Debe ser individualizado 
• Edad Paridad 
• Zona de Transformación cervical Lesión Glandular 
• Condiciones del cuello 
 
 
 
HISTERECTOMÍA? 
No es aceptada como tratamiento de 
primera elección para la lesión de HSIL (CIN II -CIN III) 
Es aceptable solo en casos 
seleccionados: de recurrencia/persistencia de lesión, 
extensión a vagina (VAIN), en pacientes con 
patologías asociadas o con imposibilidad de 
seguimiento y fertilidad satisfecha. 
El deseo de anticoncepción permanente por parte de 
la mujer no es una razón .