DIABETES MELLITUS - Perla Isabel Pérez Guerrero

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DIABETES MELLITUS
f14, f32, f66, f77, f89, f98, f111, f135, f183
Clasificación 
Tipo 1 (Autoinmune, destrucción de células B que lleva a una Deficiencia absoluta de insulina)
Tipo 2 (debido a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células B frecuentemente en el fondo de la resistencia a la insulina). Pueden tener más insulina que los pacientes que no tiene diabetes. A mayor grado de resistencia se requiere más insulina. 
Gestacional (diabetes que se diagnóstica en el 2do o 3er trimestre del embarazo, que no tenía diabetes antes del embarazo)
Otras causas: Diabetes monogénica (como la diabetes neonatal y la diabetes de inicio de la madurez de los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como la fibrosis quística y la pancreatitis), y la droga o diabetes inducida por químicos (como con el uso de glucocorticoides, en el tratamiento de VIH/SIDA, o después de un trasplante de órganos)
CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
	GPA mayor 126 mg/dl (7.0 mmo/L). El ayuno se define como la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 h.*
	2-h GP mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) durante OGTT. La prueba debe realizarse como se describe por la OMS, utilizando una carga de glucosa que contiene el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelto en el agua*
	Hemoglobina glucosilada (A1C) mayor o igual de 6.5% (48 mmol/mol). La prueba debe ser realizada en un laboratorio usando un método que está certificado por el NGSP y estandarizada para el ensayo DCCT.*
	Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucemia en un plasma aleatorio glucosa mayor o igual 200 mg/dL (11.1 mmol/L).
· Hemoglobina glucosilada fracción A1C
· GPA: glucosa plasmática de ayuno
· DCCT: diabetes control and complications trial
· OGTT: oral glucose tolerance test
*En la ausencia de hiperglucemia inequívoca, el diagnostico requiere de dos pruebas anormales, en dos ocasiones separadas. 
50´s y 60´s: desarrollo de las biguanidas
DCCT se publicó en 1973
CRITERIOS PARA EL ANÁLISIS DE LA DIABETES O LA PREDIABETES EN ADULTOS ASINTOMÁTICOS
Tienen un riesgo de padecer diabetes en unos 5 años. 
Aquellos con un rango de A1C de 6.0-6.5% (42-48 mmol/mol) tenían un riesgo de 5 años de desarrollar diabetes entre el 25% y el 50% y un riesgo relativo 20 veces más alto comparado con el A1C de 5.0% (31 mmol/mol) (49).
1.- Se trata de prevenir
2.- Se trata de un proceso activo y evolutivo (no es modificable)
DIABETES GESTACIONAL
· El embarazo es una condición diabetogenica y se desarrolla en las mujeres que son susceptibles. 
· En la primera visita prenatal se hace estudios de glucosa, después hacer una prueba entre la semana 24 y 28 del embarazo. 
· Se hace una curva de tolerancia a la glucosa con 75 g a las 4-12 semanas posparto para determinar si persiste con la diabetes o no. 
· Mujeres con antecedentes de DMG debe tener prueba de por vida, al menos cada 3 años
· Mujer con historia de diabetes, debe recibir atención inmediata farmacológico y estilo de vida
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
	Estrategia de un solo paso
Realizar un OGTT de 75 g, con medición de glucosa en plasma cuando el paciente está en ayunas y a 1 y 2 h, a las 24-28 semanas de gestación en mujeres a las que no se les ha diagnosticado previamente la diabetes.
La OGTT debe realizarse por la mañana después de un ayuno nocturno de al menos 8h.
El diagnóstico de GDM se realiza cuando se cumplen cualquiera de los siguientes valores de glucosa en plasma o
excedido:
Ayuno: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
c 1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
c 2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
Diagnostico con 1 valor alterado
	
Estrategia de dos pasos
Paso 1: Realizar un GLT de 50 g (sin ayunar), con medición de glucosa en plasma a 1 h, a 24-28 semanas de gestación en mujeres a las que no se les ha diagnosticado previamente la diabetes.
Si el nivel de glucosa en plasma medido 1 h después de la carga es de 130, 135 o 140 mg/dL (7,2, 7,5 o 7,8 mmol/L, respectivamente), procedan a un OGTT de 100 g.
Se hace a cualquier hora. 
Paso 2: El OGTT de 100 g debe realizarse cuando el paciente esté en ayunas.
El diagnóstico de GDM se hace cuando al menos dos* de los siguientes cuatro niveles de glucosa en plasma (medido en ayuno y a 1, 2 y 3 h durante el OGTT) se cumplen o se superan (Carpenter-Coustan criterios):
Ayuno: 95 mg/dL (5.3 mmol/L)
c 1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
c 2 h: 155 mg/dL (8.6 mmol/L)
c 3 h: 140 mg/dL (7.8 mmol/L)
si tiene dos valores alterados es diagnostico 
No se pueden hacer los dos pasos el mismo día, o en la misma consulta.
	GDM: Diabetes mellitus gestacional. GLT: prueba de carga de glucosa
HAPO: estudio 
· Prueba diagnóstica es con 100 g
· La curva de un solo paso es en mujeres con trastornos tempranos 
· En la estrategia de dos pasos, es más específico. y sirve para enfoque terapéutico 
· La curva de un solo paso es para enfoque preventivo. 
· Ventajas de 1 solo paso: es una sola toma, prueba que detecta casi a todas las pacientes. 
· La curva de dos pasos son dos tomas pero es más exacta.
· si al hacer curva con 75 es normal, se sigue monitoreando 
Resumen de las recomendaciones glicémicas para muchos adultos no embarazadas con diabetes:
 
La hipoglucemia es el principal efecto del tratamiento. 
Control intensivo de diabetes 6.2%
TRATAMIENTO
La metformina es la base del tratamiento en diabetes tipo 2 
Recomendaciones: 
9.4 La metformina es la preferida en agente farmacológico para
El tratamiento de la diabetes de tipo 2. 
9.5 Una vez iniciada, la metformina debe continuar mientras se tolere y no esté contraindicada; otros agentes, incluyendo la insulina, debería añadirse a la metformina. 
9.6. La terapia combinada temprana puede ser considerado en algunos pacientes
9.7. La introducción temprana de la insulina debe considerarse si hay pruebas de catabolismo en curso (pérdida de peso), si los síntomas de la hiperglucemia está presente, o cuando los niveles de A1C (.10% [86 mmol/mol]) o los niveles de glucosa en la sangre (mayor 300 mg/dL [16.7 mmol/L]) son muy altas.
9.8. Un enfoque centrado en el paciente debe utilizarse para guiar la elección de los agentes farmacológicos. Las consideraciones incluyen comorbilidades cardiovasculares, hipoglucemia riesgo, impacto en el peso, costo, riesgo para los efectos secundarios y las preferencias de los pacientes
9.9. Entre los pacientes con diabetes tipo 2 que han establecido aterosclerótica cardiovascular enfermedad o indicadores de alto riesgo, enfermedad renal establecida, o corazón un inhibidor del cotransportador de sodio y glucosa 2 o similar al glucagón. Agonista del receptor del péptido 1 con demostrado el beneficio de las enfermedades cardiovasculares, se recomienda como parte de la reducción de la glucosa régimen independiente de la A1C y en consideración de las necesidades específicas de cada paciente factores
9.10. En pacientes con diabetes tipo 2 que necesitan una mayor reducción de la glucosa que la que se puede obtener con agentes orales, agonistas del receptor del péptido 1 parecido al glucagón son preferidos a la insulina cuando es posible.
9.11. Intensificación del tratamiento para pacientes con diabetes de tipo 2 no cumplir con los objetivos del tratamiento no debería retrasarse. 
9.12 El régimen de medicamentos y comportamiento de toma de medicamentos debe ser reevaluado en las reuniones regulares intervalos (cada 3-6 meses) y ajustados según sea necesario para incorporar factores específicos que repercutan elección del tratamiento
1. Modificar los factores de estilo de vida: dieta, consumo de alcohol, tabaquismo, ejercicio, hábitos de sueño. 
2. Si bajamos la glucosa, evitar la hipoglucemia 
3. Evitar que los pacientes ganen peso 
4. Individualizar la glicemia (A1C, FPG, PPG)
5. Optimo A1C menor de 6.5% lo normal
6. Las elecciones de la terapia están centradas en el paciente y se basan en la A1C en la presentación y la toma de decisiones compartida
7. La terapia de elección refleja la ASCVD, la CHF y el estado renal
8. Las comorbilidades deben ser manejadas para una atención integral
9. Llegar a la meta lo máspronto posible - ajustar a menor 3 meses hasta la meta
10. La elección de la terapia incluye la facilidad de uso y la asequibilidad
· CGM (monitoreo continuo de glucosa) es recomendable, disponible, 
· Restricción caloríca (azucares simples), evitar grasas trans y saturadas (comida industrializada)
· Actividad física: reduce el 45% de riesgo en el desarrollo de diabetes en el pre diabético, recomendable 150 minutos a la semana. Se recomienda combinar ejercicio anaeróbico y de resistencia. 
· Cambiar el entorno familiar, en cuanto al estilo de vida. 
· IMC menor de 25
IMC arriba de medicamentos: iniciar con tratamiento (liraglutide)
IMC mayor de 35: 
Lograr que el paciente cambie el estilo de vida, para evitar dar medicamentos. 
Primera elección: metformina
TZD (tazodiledionas)
· estatinas para hiperlipidemia 
· fibratos para triglicéridos 
· META: menor 130/ menor 80 mmhg
La metformina puede producir acidosis metabólica por acidosis láctica. Por eso trata de evitarse en pacientes con daño renal. 
Prevalencia de DM II en México es de 9.2%
DIABETES TIPO 2
Resistencia a la insulina—a la par se incrementa la secreción de insulina—deficiencia relativa a la resistencia de insulina—
Glucosa pospandrial: primera alteración que se presenta 
Glucosa de ayuno: 
Donde se ven efectos anabólicos de la insulina, síndrome metabólico (hiperlipidemia, hipertensión, trastornos de la insulina). 
Glucosa alterada de ayuno, es la mejor para detectar y llevar un control más eficiente. 
Falla al tratamiento, se presenta en el sexto u octavo año del tratamiento
TRIPLETE: HIPERGLUCEMIA: Disminución de secreción de insulina, Disminución de la captación de glucosa, Aumento de la producción Hepática.
CUARTETO: Disminución de secreción de insulina, Disminución de la captación de glucosa, Aumento de la producción Hepática, Incremento en la lipolisis----HIPERGLUCEMIA
QUINTETO ESENCIAL: disminución de secreción de insulina, disminución de efecto incretina, incremento de lipolisis, aumento de la producción de glucosa, disminución de captación de glucosa. HIPERGLUCEMIA
Efecto incretina: péptido inhibidor gástrico, ahora péptido insulinotropico dependiente de glucosa. GLP1 es la incretina más importante. 
SEXTETO: Disminución de secreción de insulina, Disminución de la captación de glucosa, Aumento de la producción Hepática de glucosa, Incremento en lipolisis, Disminución del efecto incretina, incremento en la secreción de glucagón. ---HIPERGLUCEMIA
Incretina: secreción de insulina, disminuye la producción de glucagón
Hormona gluconeogenica de excelencia: Glucagón 
Pinza euglicemica: 
Carbohidratos simples; generan el pico
SEPTETO: Disminución de secreción de insulina, Disminución de la captación de glucosa, Aumento de la producción Hepática de glucosa, Incremento en lipolisis, Disminución del efecto incretina, incremento en la secreción de glucagón, Incremento en la reabsorción de glucosa. ---HIPERGLUCEMIA
Tipo 1 en intestino, tipo 2 en riñón, 
OCTETO: Disminución de secreción de insulina, Disminución de la captación de glucosa, Aumento de la producción Hepática de glucosa, Incremento en lipolisis, Disminución del efecto incretina, incremento en la secreción de glucagón, Incremento en la reabsorción de glucosa, disminución de neurotransmisores.---HIPERGLUCEMIA.
DIABETES MELLITUS TIPO 1
UN 10% de la población diabética corresponde al tipo 1. 
Un grupo de enfermedades que predisponen a los sujetos a hiperglicemia con mecanismos diversos que incluyen un espectro que va desde la deficiencia absoluta de insulina hasta una condición
DIABETES TIPO1: condición resultante de una deficiencia absoluta o prácticamente absoluta de insulina de origen autoinmune y que predispone a la cetogenesiss exagerada.
 Lo café, es la destrucción de células beta
Se le llamo patrón de insulitis porque se pensaba que era por inflamación. 
Páncreas: porción endocrina (islotes de Langerhans 2%), porción exógena si hay disminución de la masa del páncreas, pero no hay falla. 
Marcador accesible para el análisis: compuesto por un grupo de anticuerpos aintinsulina: IAA, GADA, IA2A, ZnT8A
· IAA: Anticuerpos anti-insulina
· GADA: Anticuerpos anti-descarboxilasa de ácido glutámico
· IA2A: Antígenos asociado a anti-insulinoma
· ZnT8A: anti-transportador de zinc 8
Participan en la destrucción de las células beta 
 
Para que se presente la falla debe haber una pérdida total de células beta. 
Evolución: de inicio rápido y tiene más sintomatología (polidipsia, polifagia, poliuria) cetoacidosis. 
Inicio: en semanas 
Factores de riesgos: Historia familiar de autoinmunidad, incrementa 10% el riesgo
Edad de inicio: inicio de edad escolar y prepuberal (7 años y antes de la pubertad)
El 15% de los DM2 pueden presentar ataque autoinmune. 
Tratamiento: requiere de insulina
Prevención: en el paciente tipo 2 si es de importancia.
Reversión: en el tipo 2, cx bariatrica pero se discute. 
Complicaciones: dadas por la hiperglucemia (cetoaidosis, retinopatía, nefropatía, neuropatía, enfermedad cardiovascular), en el tipo 2 complicaciones macrovasculares 
MODELO DE EVOLUCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1
Comportamiento actual: línea curveada 
En pacientes de larga evolución, no siempre es cero. 
Diabetes monogénicas: producidas por una proteína o un gen. 
Glucocinasa: paso final en la secreción de insulina 
GLUT 2 se expresa solo, es un cotrasportador, 
Para que la glucosa salga no debe estar fosforilada, pero para entrar al citoplasma si
· Los fenotipos de tipo Mody es en DM1. Mutación de fosfocinasa 
· Hacen una hiperglucemia leve, y la deficiencia no es absoluta. 
· No tiene predisposición a la cetoacidosis. 
Todos los tipo 1 debutan con cetoacidosis, pero no todas las cetoacidosis son de tipo 1. En DM2 puede presentarse por un factor estresante. 
El factor de riesgo en DM1 es autoinmune, pero los factores de riesgo me pueden desencadenar tipo 2. 
CRISIS HIPERGLUCÉMICAS
· Cetoacidosis diabética
· Estado hiperosmolar no cetósico 
· MIXTO 
Antes eran las condiciones de mortalidad, pero gracias a la terapia con insulina se ha reducido. 
· 1922 banting y best aíslan la insulina
· 1945: Howard root describe como hay cambio en la mortalidad gracias a la insulina
· Al mismo tiempo en Birmingham UK, utilizaban de 500 a 1400 UI/24 hr
· Finales de 1960 inicios de 1970: se estableció el conceptos de bajas dosis IV de insulina (1.2 y 9.6 UI/H)
Paciente con cetoacidosis o estado hiperosmolar: tiene deficiencia de insulina!
Insulina efecto regulador de lipolisis y regula la gluconeogénesis a partir de acidosis grasos que es donde se produce la cetogenesis. 
Estado hiperosmolar: deficiencia de insulina, hay un efecto para que la cetogenesis sea menor. 
· Todo este proceso se produce en horas en el caso de la cetoacidosis 
· En el estado hiperosmolar si tarda días en desarrollarse, es más lenta
CRITERIOS DIAGNOSTICOS PARA CETOACIDOSIS DIABETICA 
· D. Glucosa mayor de 200 mg/dl
· K. Presencia de cetonas mayor de 2+ (betahidroxi-butirato)
· Acidosis pH menor de 7.3 y bicarbonato menor de 15 mool/L
“DKA”
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ESTADO HIPEROSMOLAR NO CETÓSICO 
Los estados mixtos, se pueden deber a una deshidratación. Y el nivel de cetonas bajo. 
TRATAMIENTO 
· Agua
· Insulina 
· Restablecer líquidos perdidos con cloruro de Na 1 litro. (0.45%)
· Si el sodio está bajo se puede usar ClNa 0.9% 500 ml/hr
· Insulina rápida (regular) IV, 0.1 UI/kg por bolo a infusión continua o 0.14 UI/k IV en infusión 
· El bicarbonato no se pone en bolo, sólo diluido a 2 horas, si pH ES MENOR DE 6.9
No tienen disminución del K total, sino una translocación. 
Si el K esta de 5.2 esta traslocado y no sé da K
MANEJO 
K 20 meql/L en Vía periférica, si se pone más debe ser central
La cetoacidosis se resuelve en horas. 
COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES
Insuficiencia renal crónica. Mayor causa de mobi-mortalidad asociada a la diabetes mellitus. 
Más del 50% de los pacientes que se encuentran con terapia de reemplazo de la función renal, tiene antecedentes de Diabetes comocausa de IRC. Menos del 5% sobreviven a la ERC
Causas de muerte: falla cardiaca, enfermedad cardiovascular, infecciones. 
· En DM2, la presencia de microalbuminuria se asocia con un incremento al doble del riesgo de muerte. 
· Se estima que el 25% al 40% de los pacientes con DM1 y del 5% al 40% con DM2 desarrollará enfermedad renal crónica. 
· 20% de los pacientes pueden presentar nefropatía al momento del diagnóstico hasta el 40% la desarrollara en los siguientes 10 años después del diagnóstico. 
Características: Hipertensión, proteinuria, falla renal terminal 
Estadio 1: se incrementa el flujo a nivel del glomérulo y cambios hormonales que condicionan que haya una vasoconstricción de arterias eferentes- en este cambio los riñones se ven más grandes- Hiperfiltración (puede ser engañosa) después etapa silente (incrementan cambios infiltrativos y proliferativos)- micro albuminuria (Normal 30 mg en 24 hrs o 20 mcg/min) es un marcador de FG y de daño endotelial-.
· Es una enfermedad de una población de mayor edad
· El 7% de los pacientes con DM2 tienen microalbuminuria al momento del diagnóstico 
Si se presenta la falla renal antes de los 20 años quiere decir que hubo un proceso patológico, porque fue tratado de manera oportuna y desarrollo falla renal. 
MECANISMO DEL DAÑO
· Para que se presenten las características de la lesión se tiene que producir una hiperglucemia. En la normoglucemia no desarrollan este daño. 
· Factores hemodinámicos: Angiotensina II, endotelina, NO, bradiquinina, péptido natriuretico y angiotensina 1-7 
· Incremento en la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS)
· Moléculas de señalización intracelular PKC
Lesión tubular 90% los riñones se ven pequeños y lesión glomerular 10%
Biopsia renal: cuando no corresponde con una nefropatía diabética el daño que presenta. 
Glomeruloesclerosis nodular
Depleción de podocitos
Lesiones glomerulares, engrosamiento de la membrana basal, intersticio, médula, papilas
Estenosis de arterias renales
La evolución de los pacientes con hemodiálisis con técnicas actuales es mucho mejor. 
NEUROPATÍA DIABETICA 
Es una de las complicaciones más interesantes 
Grupo de síndromes clínicos con distintas presentaciones, secundarios a diferentes mecanismos patogénicos y subyacentes.
Generalmente se clasifican en dos grandes grupos
· Neuropatía difusa: simétrica distal, sensitiva, afecta a las fibras pequeñas y largas o mixta.
· Neuropatía focal 
Gastrointestinal, urogenital (vejiga neurogenica o disfunción eréctil, disfunción sexual en mujeres), disfunciones sudomotoras (piel seca en los pies), hipoglucemia inadvertida, mononeuropatías múltiple o de nervios craneales (III, tibial, femoral, radial), poliradiculopatía (afecta raíces a nivel torácico, cuadro clínico a neuritis postherpetica), otras (parálisis por presión, dismelinizantes inflamatorias crónicas)
Es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes 
1 de cada 2 tiene 
Causa más frecuente de hospitalización y de amputaciones
Puede ocurrir en la etapa de pre-diabetes o en el síndrome metabólico 
· Neuropatía en DM2 puede ocurrir en etapas pre clínicas 
· Neuropatía en DM1 requiere glucosa 
Hipoestesia o parestesia, por eso no sienten las lesiones primarias y no se revisan los pies. 
Alteración de la propiocepción que condiciona ataxia y hay una neuropatía debilitante (motora) que incrementa las caídas de los pacientes. Trastornos del sueño
Las ulceras son un predictor de mortalidad, la mitad de estos pacientes tienen riesgo de mortalidad en los siguientes 5 años. 
Neuropatías autonómicas también tienen riesgo de mortalidad aumentado y una sobrevida de 10 años. 
La fibra va sufriendo de izquierda a derecha. Primero se presentan las neuropatías dolorosas.
La propiocepción es la que manda la señal al cerebro. 
PRESENTACIÓN CLINICA DE LA NEUROPATIA DIABETICA
 
Diabetes, predisposición y factores que contribuyen, hay varios mecanismos de daños (autoinmune, metabólico)
Principal es el metabólico
RAGE: receptor de productos de glucosilación avanzados
No solamente el control de la glucosa es el único factor importante para evitar la neuropatía diabética, sino también el perfil lipídico. Si tenemos un control de ambos la evolución será favorable. 
· Neuropatía dolorosa, y cuando se baja esa hiperglucemia el dolor desaparece, por eso el buen control médico. 
Abordaje terapéutico farmacológico de la neuropatía 
Cuando hay pacientes con dolor severo se pueden utilizar analgésicos con efectos opiáceos 
Clonidina, actúa en fibras pequeñas. 
Capsaicina (crema)
Estos medicamentos atenúan el dolor. 
TCA: antidepresivos tricíclicos. 
Manejo de la neuropatía diabética dolorosa
Amitriptilina produce boca seca, fatiga, cefalea, insomnio. 
RECOMENDABLE: algo que atenúa los síntomas (gabapentina 300 mg al día, pregabalina)
Duloxetina tiene muchos efectos secundarios, pero es muy buena. 
La neuropatía se puede presentar desde el inicio
Ácido lipoico: disminuye el estrés oxidativo (modifica vía de los polioles), disminuye el daño.