Clase 18 Paro cardíaco

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
III
Paro cardíaco en anestésica
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
El paro cardíaco durante anestesia es diferente al paro cardíaco en otros escenarios ya que siempre es presenciado y con frecuencia anticipado, la respuesta es más rápida y los resultados de sobrevida son mejores. 
Un paro cardíaco en el intraoperatorio ocurre con una frecuencia aproximada de 7/10,000 cirugías no-cardíacas con una mortalidad a 30 días de 63%. 
En cuanto a anestesia regional, en general se considera que tiene menos riesgos que la anestesia general y que los accidentes como el paro cardiaco son "muy raros", "inusuales“ e "inesperados", estos se presentan con cierta frecuencia.
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Definición
Paro cardiaco: interrupción repentina de la función de bomba del corazón que produce lesión cerebral irreversible, a menos que se restauren con prontitud tanto la función cardiaca como el flujo sanguíneo cerebral. 
Colapso cardiovascular: pérdida repentina del flujo sanguíneo eficaz a causa de factores cardiacos o vasculares que pueden remitir de manera espontánea (ej. taquicardia ventricular inducida por la colocación de un catéter central) o requieran de tratamiento activo (ej. paro cardiaco). 
El término colapso cardiovascular puede reflejar de manera más específica sucesos clínicos que ocurren en quirófano y que pueden preceder al desarrollo de un paro cardiaco.
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Factores asociados al paro cardiaco intraoperatorio:
Falla en la ventilación: 
La insuficiencia respiratoria es el factor principal en el paro cardiaco y muerte secundarios a la anestesia. El no administrar ventilación adecuada causa cerca del 50% de los paros cardiacos por anestesia. Un inadecuado manejo de la vía aérea superior, incluyendo problemas con la intubación endotraqueal son las principales causas. 
En la segunda década del siglo pasado se observó una disminución en la incidencia de paro cardiaco respiratorio y esto coincidió con la aparición de los estándares de monitorización intraoperatoria en 1985.
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2. Cirugía pediátrica: 
El riesgo aumentado de arresto cardiaco perioperatorio en niños respecto a los adultos ha sido reconocido desde hace mucho tiempo. 
Las principales causas incluyeron: 
• Problemas relacionados con la medicación
• Depresión CV asociada a inhalación de halotano sólo o con agentes IV
• Administración IV de un anestésico local durante un bloqueo caudal. 
Los pacientes menores de un año representaron el 55% de todos los casos y de este grupo, el 43% correspondió a < 5 meses. 
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Investigaciones sugieren que hay mayor riesgo de paro cardiaco anestésico en pacientes que se someten a anestesia regional. Esta incidencia aumentada trató de explicarse inicialmente argumentando hipoxemia secundaria a sedación excesiva, sin embargo no se ha encontrado una relación significativa entre la sedación y el arresto cardiaco durante la anestesia regional. 
El factor común en todos los casos de paro cardiaco reportados durante una anestesia espinal es la aparición de una bradicardia progresiva. 
Durante la anestesia espinal o epidural hay una disminución de la eferencia simpática lo que lleva a una disminución del retorno venoso al corazón. 
3. Anestesia Regional 
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Factores de riesgo de paro cardiaco perioperatorio asociado a bloqueos del neuroeje
• Frecuencia cardiaca basal < 60 x´ 
• Pacientes ASA III 
• Pacientes en tratamiento con beta bloqueadores 
• Bloqueo sensorial por arriba de T6 
• Pacientes jóvenes (edad < 50 años) 
• Intervalo PR prolongado
Cuando dos o más de estos factores están presentes los pacientes pueden considerarse de alto riesgo de desarrollar bradicardia y paro cardiaco durante un bloqueo del neuroeje.
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4. Cirugía de emergencia, estado funcional y tipo de cirugía: 
Los pacientes ancianos y los que están en clase funcional III o IV constituyen la mayoría de los casos de paro cardiaco asociado a anestesia. 
Se han reportado paros cardiacos anestésicos con mayor frecuencia durante los procedimientos de urgencia que durante los planeados (40%). 
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5. Asistencia anestésica inapropiada y juicio incorrecto: 
Durante la anestesia, los procesos para controlar los cambios circulatorios del paciente dependen de los conocimientos y la experiencia del anestesiólogo. El error humano contribuye a los resultados negativos en anestesia.
Las causas  principales del paro cardíaco durante anestesia se han clasificado en ocho «H» y ocho «T».
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Diagnóstico
• Electrocardiograma: 
Cuando se ve una línea isoeléctrica en el ECG, deben descartarse artefactos. 
La primera acción debe ser el examen físico para verificar la frecuencia cardiaca por auscultación de los ruidos cardiacos o por palpación del pulso. 
Las posibles deficiencias en el equipo de monitorización no deben hacer que el anestesiólogo descarte un auténtico paro cardiaco y retarde su manejo. 
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Diagnóstico
• Presión arterial: 
Durante un paro cardiaco no hay registro de presión arterial por los métodos no invasivos. 
Cuando se cuenta con monitorización invasiva, se puede observar un aplanamiento de la onda de presión con valores de ésta entre 20 y 40 mmHg. 
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Diagnóstico
• Examen físico: 
Los signos físicos son más bien negativos: ausencia de pulso palpable, silencio auscultatorio en la búsqueda de ruidos cardiacos. 
• Otros: 
Se puede observar una caída rápida en el registro de capnografía. 
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Manejo
En 1997, se presentó unas recomendaciones que fueron publicadas por la AHA referentes a ciertas situaciones especiales en reanimación cardiopulmonar. Solamente una página de este documento hace referencia al abordaje general del colapso hemodinámico asociado a la anestesia
Hasta ahora no hay un texto o curso estructurado disponible para los anestesiólogos enfocado a situaciones de reanimación en el perioperatorio. Un anestesiólogo promedio podría encontrar 10-15 eventos de paro cardiaco transoperatorio durante toda su carrera, así que pocos tendrán una amplia experiencia personal que les respalde en un momento de crisis.
Los paros cardiacos ocurridos durante anestesia tienen una alta tasa de éxito en la reanimación (60%). Esto sugiere que las etiologías asociadas a ellos son TRATABLES y REVERSIBLES si se detectan a tiempo y se les da un manejo adecuado
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Abordaje:
1. Asegurar una adecuada ventilación: 
Administrar oxígeno al 100% e iniciar ventilación manual 
Interrumpir de inmediato los anestésicos volátiles y endovenosos. 
Se debe lavar el circuito anestésico con oxígeno 100%. 
2. Solicitar ayuda 
3. Golpe precordial: 
El rol del golpe precordial en la RCP continúa siendo un asunto controversial. Un golpe precordial puede convertir una taquicardia ventricular súbita a un ritmo sinusal normal. Si la maniobra se realiza en un paciente con un ritmo distinto a una fibrilación ventricular o a una taquicardia ventricular se puede desencadenar alguna de estas dos arritmias. 
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4. Iniciar masaje cardiaco tan pronto como se haya hecho el diagnóstico de paro cardiaco. 
5. Se aplican los principios básicos del BLS y del ACLS. 
6. El primer fármaco que se utiliza en cualquier ritmo sin pulso (fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso) es la adrenalina. 
7. Marcapaso externo: Los marcapasos externos fracasan en producir una despolarización ventricular adecuada y reversión de una asistolia cuando se utilizan minutos o más después de presentarse un paro cardiaco. La contracción cardiaca podría ser estimulada por un marcapaso externo si éste es activado inmediatamente después del evento. 
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8. Si el paciente está en posición prona o sentado debe colocarse en posición supina aunque se han reportado casos de RCP exitosas con pacientes en posición prona.
9. Si se trata de una embarazada a término, debe desplazarse el útero hacia la izquierda para mejorar el retorno venoso. Si no hay respuesta se recomienda una cesárea perimortem 
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10. En casos debloqueo simpático extenso ya sea por anestesia epidural o espinal, o en casos de inyección intravascular inadvertida de dosis tóxicas de anestésicos locales, se administren dosis de adrenalina mayores de las usuales.
11. Cuando la causa del paro cardiaco no está clara o éste es refractario a la RCP y al ACLS estándar, debe considerarse le ejecución de una derivación cardiopulmonar percutánea de urgencia. Se ha mostrado buenos resultados cuando la duración de los esfuerzos de RCP es <30 minutos y cuando los paros tienen causas potencialmente reversibles.
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12. Identificación y manejo de la causa del evento: 
Los tres mecanismos primarios del paro cardiaco, tanto intraoperatorios como extrahospitalarios, son: arritmias ventriculares mortales, bradiarritmias y asistolia y la actividad eléctrica sin pulso. La AHA recomienda el siguiente abordaje: 
• Actividad eléctrica sin pulso 
Corrección de las causas (embolismo pulmonar, neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, obstrucción vascular)
Adrenalina 1 mg IV y repetir c/ 3-5 min 
Atropina 1 mg IV (máximo 0.04 mg/kg) 
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• Asistolia 
Marcapaso externo 
Adrenalina 1 mg IV y repetir c/ 3-5 min 
Atropina 1 mg IV (máximo 0.04 mg/kg)
• Fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) 
Desfibrilación x 3 (200, 300, 360 J): El número óptimo de desfibrilaciones antes de iniciar el tratamiento farmacológico no es claro. Sin embargo, es razonable iniciar después de tres descargas fallidas. 
Refractarios: adrenalina 1 mg IV c/ 3- 5 minutos o vasopresina 40 U IV en dosis única 
Antiarrítmicos: Los pacientes a los que se haya logrado restablecer el ritmo, pero éste no se haya podido mantener son candidatos a recibir antiarrítmicos precozmente: 
Amiodarona                  -   Lidocaína
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Prevención
• Personal entrenado: El personal presente en cada caso debe tener un nivel adecuado de entrenamiento de forma que sepa qué se espera de cada uno en una situación de emergencia 
• Adecuada monitorización 
• Asegurar una adecuada posición del tubo endotraqueal y garantizar una ventilación efectiva 
• Identificación y vigilancia preventiva de pacientes de alto riesgo 
• Manejo precoz de la bradicardia progresiva 
• Manejo precoz de taquiarritmias
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Anestesia y paro cardíaco 
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Anestesia neuroaxial
Son muchos los informes en la literatura médica de paros cardiacos relacionados con la anestesia neuroaxial.
Hipotensión y bradicardia se presentan repetidamente después de la conducción anestésica y muchas veces pueden conducir a la parada cardiaca. 
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1. Riesgo de hipotensión arterial
Tienen mayor riesgo de presentar hipotensión arterial aquellos individuos con:
edad avanzada, 
bloqueo sensitivo hasta o por encima de T4, 
índice de masa corporal igual o mayor de 30 Kg/m2, 
operación cesárea, 
anestesia general concurrente, 
hipovolemia, 
adición de fenilefrina a los anestésicos locales.
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2. Riesgo de bradicardia
En este grupo se encuentran:
menores de 50 años o de edad avanzada, 
bloqueo sensitivo en o por encima de T4, 
individuos ASA I 
Uso de betabloqueadores .
Debido a que la actividad vagal puede ser preponderante durante la anestesia neuroaxial, los pacientes que en estado de reposo presentan predominio del tono vagal tienen mayor riesgo de presentar paro cardiaco durante la anestesia espinal
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3. Sedación y depresión respiratoria.
La sedación se emplea en más de 80% de los enfermos que reciben anestesia regional. 
Debe brindarse especial atención cuando se administra a los pacientes durante el intraoperatorio, para ofrecer un estado agradable de sueño durante la estancia en el quirófano, pues puede impedir la comunicación verbal con el médico. 
Este hecho dificulta el adecuado diagnóstico de insuficiencia respiratoria que aparece por depresión del SNC.
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4. Cambios fisiológicos durante la anestesia neuroaxial.
4.1. Ventilatorios
La evidencia que los paros cardiacos este muy relacionada con la insuficiencia respiratoria es escasa. Los bloqueos sensoriales por encima de T4 no conducen a hipoventilación, sino que se asocian a ligera hiperventilación. 
4.2. Hemodinámicos
Los cambios circulatorios parecen ser más importantes en el desarrollo de paro. La mayor parte de estos efectos están relacionados con el bloqueo de la eferencia simpática que produce una importante disminución del retorno venoso al corazón. 
La reducción de la presión en la aurícula derecha puede llegar a ser de hasta 36% de los valores basales con nivel sensitivo por debajo de T4, mientras que en bloqueos más altos puede llegar hasta 53%. 
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4.3. Arritmias
Existen informes de graves bradiarritmias, especialmente con bloqueo simpático por encima de T4, en particular, la anestesia subaracnoidea.
4.4. Observaciones
El mecanismo más común de paro cardiaco con anestesia neuroaxial se debe al predominio del tono vagal, por tanto una rigurosa selección de los pacientes disminuirá la incidencia de esta complicación.
Cuando se elige esta técnica anestésica, mantener una adecuada precarga ha de ser uno de nuestros principales objetivos. 
El empleo de atropina es el tratamiento recomendado para tratar la bradicardia en estos casos.
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5. Paro cardiaco, anestesia neuroaxial y error humano
Entre las principales causas de complicaciones graves durante la conducción de la anestesia neuroaxial, la anestesia espinal alta inadvertida ocupó el primer lugar tanto en la anestesia subaracnoidea como en la combinación de anestesia subaracnoidea-peridural. 
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Gracias por la atención
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