Clase 2 Ética, bioética y responsabilidad

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
I
Ética médica y bioética.
Responsabilidad de la anestesiología
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
Más allá de la importancia del conocimiento y las medidas científico–técnicas para tratar a quien sufre de dolor, es básico y fundamental conocer a la persona misma, con su carga física y espiritual, elemento ético–humanista. La ética nos acerca a humanizar la medicina, conduce y facilita el actuar correcto o benéfico. Ayuda a diferenciar entre “querer o poder hacer” y el “debe ser”, tan importante no sólo en las decisiones médicas, sino en las decisiones a tomar en la vida. En el fondo, la ética busca el bien, el beneficio, el no dañar, el reconocer especialmente la dignidad de la persona y, en este caso, más aún, el dolor y el sufrimiento de la misma.
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Introducción
La bioética en anestesiología reúne algunas características que la hace, a nuestro juico, un poco más compleja, se involucra con la práctica de la medicina dedicada al cuidado del paciente quirúrgico, antes, durante y después de la cirugía. Hoy habría que añadir la asistencia al paciente que debe someterse a exploraciones desagradables, el soporte del paciente crítico en el área de urgencias y al alivio del dolor tanto agudo como crónico. Esto hace que el anestesiólogo se enfrente a múltiples y específicos conflictos éticos, dadas las características asistenciales del desarrollo de su trabajo 
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Introducción
 A pesar de que han transcurrido más de cien años de realizada la primera anestesia raquídea (por AugustBier en 1896), desde ese momento y de todo el desarrollo tecnológico que ha acompañado a la especialidad de Anestesiología y Reanimación en este período, aún la anestesia regional es una técnica que no está exenta de complicaciones. Una de ellas es la cefalea postpunción raquídea (CPPD) provocada por este proceder.
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Un poco de historia...
Los actuales estudiantes de medicina y de una de sus ramas, la anestesiología, se desenvuelven ya en una nueva etapa de la historia de la humanidad que se ha denominado, entre otros términos, como posmodernidad o la era del posdeber.
Durante la primera mitad del siglo XX la humanidad tomó conciencia de que la ciencia y la razón —valores vigentes durante la modernidad— no necesariamente propiciaron el bien de la misma. Poco a poco nos dimos cuenta de que estos valores no habían instrumentado la generación del “ser humano deseado” y que  no ayudaban a resolver los problemas del mundo. 
La posmodernidad tuvo sus primeras manifestaciones como consecuencia, entre otras cosas, de dos hechos sobresalientes que se registraron al final de la primera mitad del siglo XX:
El exterminio racial perpetrado en los campos de concentración de Auschwitz.
El gran avance tecnológico de la modernidad, mismo que permitió el lanzamiento de bombas atómicas en Hiroshima y Nagasaki
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Frente a este mundo lleno de nuevas prácticas y experiencias antes no imaginadas, y ante la sospecha de que cada vez sería más raro el orden producto del racionalismo, aparecieron el nihilismo (postura filosófica del abandono de los valores supremos del modernismo) y el existencialismo, los cuales sugirieron que todo lo sólido se estaba desvaneciendo en el aire.
Por otra parte, durante más de dos siglos las sociedades democráticas habían hecho resplandecer la frase imperiosa del “tú debes”, enfatizando solemnemente las rígidas reglas morales, la exigencia de superarse y las virtudes privadas y públicas, exaltando los valores de abnegación y del interés social. Esa etapa heroica, austera y perentoria de las sociedades modernas ya se acabó.
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Estos hechos y pensamientos evidenciaron que la modernidad se estaba agotando irremediablemente —al menos para una generación emergente y cuestionante— y que era necesario el advenimiento de nuevas ideas y propuestas. Heidegger, Sartré, Ricoeur y Foucault elaboraron lo que hoy se conoce como la teoría de la posmodernidad, en la que se plantea que la razón y los valores vigentes durante la modernidad ya no se adecúan a la realidad humana actual. 
La actual normatividad y regulación del ejercicio profesional de la medicina crece de la mano de su penalización ante la posible aparición durante un acto médico de eventos o efectos indeseables —independientemente de que sean o no resultado de la “mala práctica”—, situación que encuentra un gran cuestionamiento por parte del gremio médico. 
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Así, el motor que actualmente inspira el ejercicio profesional de la medicina está dejando de ser la “obligación” o “deber” (circunstancia deontológica) para ser reemplazado por la “responsabilidad” (circunstancia bioética), cuyo cumplimiento proporciona cierto grado de placer de acuerdo con el hedonismo reinante en nuestra cultura. 
Las reglas claras, justas y equilibradas son la demanda de la sociedad y los profesionistas médicos, en la búsqueda de una rutina médica segura y sin riesgos que permita una relación médico–paciente gratificante y, por ende, placentera. La deontología, o ciencia de la moralidad, hace referencia a la rama de la ética cuyo objeto de estudio son los fundamentos del deber y las normas morales. Se refiere a un conjunto ordenado de deberes y obligaciones morales que tienen los profesionales de una determinada materia. 
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Bioética
En cierto modo, la bioética es para la medicina semejante al cuestionamiento moral que surgió después de la Segunda Guerra Mundial ante la perspectiva de las potentes y terribles armas nucleares, capaces de destruir a la humanidad, por lo que trata de poner límites respecto al desarrollo de la ciencia y la tecnología. 
Se debe entender que los desafíos presentes y futuros que se le plantean al profesional que cotidianamente ejerce la medicina, encuentran un promisorio camino resolutivo en la bioética. Entonces, conviene que el estudiante y el profesionista médico se internen en el conocimiento de los principios fundamentales de la bioética, mismos que le serán una herramienta útil en su cotidiana práctica profesional.
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Bioética
En 1970, el oncólogo estadounidense van Rensselaer Potter acuñó el término bioética, en su libro "Bioética, puente hacia el futuro" para referirse a la que consideró una herramienta útil en la toma de decisiones durante el tratamiento de pacientes en etapa terminal, en quienes se realizan actos médicos especiales y en ocasiones extremos, con el fin de mejorar la esperanza y la calidad de vida. Van Rensselaer Potter informó que la realización de estos actos no es resultado de “medidas heroicas” no meditadas, sino de actos médicos, los cuales en forma a priori han sido evaluados bajo el tamiz de principios éticos. 
Más tarde, en 1974, Daniel Callahan se refirió a esta loable postura, definiendo la bioética como “la aplicación de la teoría ética a los dilemas provocados por la práctica de la medicina moderna, especialmente a los creados por la aplicación de nuevas tecnologías”. Hasta antes de 1979, no existía claridad respecto a cuáles eran los principios éticos que debían ser tomados en cuenta en la toma de decisiones médicas. 
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Sólo se contaba con las disertaciones de William David Ross, quien en 1930 propuso los deberes prima facie: 
 De fidelidad (cumplir una promesa, decir la verdad). 
 De reparación (restituir de alguna forma el daño causado). 
 De gratitud. 
 De beneficencia (hacer el bien). 
 De no maleficencia (no hacer daño). De justicia. 
 De automejoramiento o autoperfección.
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La anterior contribución de William David Ross permitió más tarde el ordenamiento de los principios morales —que a continuación se enumeran—, mismos que posteriormente permitieron fundamentar la nueva ética médica (bioética): 
 Principio de inviolabilidad de la vida humana. 
 Principio de no maleficencia. 
 Principio de beneficencia. 
 Principio de autonomía. 
 Principio de justicia. 
 Principio de proporcionalidad terapéutica.
 Principio del doble efecto. 
 Principio de veracidad. 
 Principio de prevención. 
 Principiode no abandono.
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Partiendo de los principios morales, en 1979 los bioeticistas T. L. Beauchamp y J. F. Childress definieron los cuatro principios fundamentales de la bioética: autonomía, no maleficencia, beneficencia y justicia o equidad. En un primer momento los definieron como principios prima facie, es decir, que se vinculan siempre que no colisionen entre ellos y que, cuando esto sucede, habrá que dar prioridad a uno u otro, dependiendo del caso. Sin embargo, en 2003 Beauchamp consideró que estos cuatro principios fundamentales deben ser especificados para aplicarlos a los análisis de los casos concretos, o sea, deben ser discutidos y determinados por el caso concreto a nivel casuístico. 
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La relación médico–paciente se basa fundamentalmente en los principios de beneficencia y de autonomía, pero cuando estos principios entran en conflicto, a menudo por la escasez de recursos, es el principio de justicia el que entra en juego para mediar entre ellos. La política sanitaria se basa en el principio de justicia o equidad, que será tanto más justa en cuanto consiga una mayor igualdad de oportunidades para compensar las desigualdades.
Por lo tanto, si se produce un conflicto de principios éticos, los principios de no maleficencia y de justicia o equidad (de nivel público y obligatorio) deben estar por encima de los de beneficencia y autonomía (considerados de nivel privado). Recapitulando, los cuatro principios definidos por Beauchamp y Childress son: 
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Principio de Autonomía
la autonomía expresa la capacidad para darse normas o reglas a uno mismo sin influencia de presiones externas o internas. El principio de autonomía tiene un carácter imperativo y se debe respetar como norma, excepto cuando se dan situaciones en que las personas puedan no ser autónomas o presenten una autonomía disminuida (personas en estado vegetativo o con daño cerebral, etc.), en cuyo caso será necesario justificar por qué no existe autonomía o por qué ésta se encuentra disminuida. En el ámbito médico el consentimiento informado es la máxima expresión de este principio de autonomía, constituyendo un derecho del paciente y un deber del médico, pues las preferencias y los valores del enfermo son primordiales desde el punto de vista ético, suponiendo que el objetivo del médico es respetar esta autonomía porque se trata de la salud del paciente.
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Principio de beneficiencia
obligación de actuar en beneficio de otros, promoviendo sus legítimos intereses y suprimiendo prejuicios. En el campo de la medicina muchas veces se promueve el mejor interés del paciente, pero sin tener en cuenta su opinión. Se supone que el médico posee una formación y conocimientos de los que el paciente carece, por lo que aquél sabe (y por tanto, decide) qué es lo más conveniente para éste. Es decir “todo para el paciente pero sin contar con él”. Un primer obstáculo al analizar este principio es que desestima la opinión del paciente, primer involucrado y afectado por la situación, prescindiendo de su opinión debido a su falta de conocimientos médicos. Sin embargo, las preferencias individuales de médicos y de pacientes pueden discrepar respecto a lo que es perjuicio y a lo que es beneficio. Por ello es difícil defender la primacía de este principio, pues si se toman decisiones médicas a partir de él se dejan de lado otros principios válidos, como la autonomía o la justicia.
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Principio de no maleficencia 
(primum non nocere)
abstenerse intencionadamente de realizar acciones que puedan causar daño o perjudicar a otros. Es un imperativo ético válido para todos no sólo en el ámbito biomédico, sino en todos los sectores de la vida humana. En medicina este principio debe encontrar, sin embargo, una interpretación adecuada, pues a veces las actuaciones médicas dañan para obtener un bien. Entonces, de lo que se trata es de no perjudicar innecesariamente a otros. El análisis de este principio va de la mano con el de beneficencia, para que prevalezca el beneficio sobre el perjuicio.
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Principio de justicia o equidad
tratar a cada uno como corresponda, con la finalidad de disminuir las situaciones de desigualdad (ideológica, social, cultural, económica, etc.). Las políticas públicas se diseñan de acuerdo con ciertos principios materiales de justicia. En España, por ejemplo, la asistencia sanitaria es teóricamente universal y gratuita, y está basada, por tanto, en el principio de la necesidad. En cambio, en EUA la mayor parte de la asistencia sanitaria de la población está basada en los seguros individuales contratados con compañías privadas de asistencia médica. Para excluir cualquier tipo de arbitrariedad es necesario determinar qué igualdades o desigualdades se van a tener en cuenta para determinar el tratamiento que se va a dar a cada uno. El paciente espera que el médico haga todo lo posible en beneficio de su salud, pero también debe saber que las actuaciones médicas están limitadas por una situación impuesta al médico, como intereses legítimos de terceros.
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Quizá el cambio más importante en la ética clínica a partir del movimiento de la bioética es el reconocimiento pleno de la autonomía del paciente, que le fuera escatimado durante mucho tiempo. Con esto se reconoce el derecho de los pacientes a tomar decisiones, aun cuando no sean las mejores, incluso negarse a seguir las prescripciones de los médicos. El acceso a la información médica se ha liberado; ya no hay literatura “exclusiva” para médicos, con lo cual el campo se ha visto invadido por información comercial orientada a la población. Las empresas de bienes y servicios para la salud han descubierto que dirigiéndose a los pacientes se puede presionar a los médicos para que modifiquen su conducta a favor de sus intereses comerciales.
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Responsabilidad del anestesiólogo
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FUENTE DE LAS OBLIGACIONES DEL ANESTESIÓLOGO
Cada vez que hay una relación médico anestesiólogo-paciente hay una relación jurídica de tipo contractual, del cual emanan obligaciones y derechos. 
Las fuentes de las obligaciones del médico anestesiólogo son diversas, entre ellas se encuentra el contrato, el acto extracontractual y el delito, entre algunas otras. 
La obligación de tipo contractual se establece cuando el anestesiólogo a través de una consulta, de una visita preanestesia o de un acto anestésico, se compromete a usar todos los medios a su alcance para obtener una anestesia adecuada, quedando el paciente comprometido a pagar los honorarios médicos. 
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FUENTE DE LAS OBLIGACIONES DEL ANESTESIÓLOGO
Existe situación extracontractual, cuando el anestesiólogo se ve precisado a intervenir en caso de urgencia médica y por su actuación causa lesiones al paciente. 
Esta situación se origina por daño al patrimonio a otra persona con quien no existe un vínculo contractual y tiene como fuente una conducta que rompe el deber de diligencia, cuidado y prudencia de las personas en sociedad. 
Del delito, que es toda acción u omisión que castigan las leyes penales, se contrae la responsabilidad civil del médico anestesiólogo.
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OBLIGACIÓN PROFESIONAL DEL MÉDICO ANESTESIÓLOGO
La obligación del médico anestesiólogo es la de proporcionar todos los medios anestésicos adecuados para preservar la salud del paciente durante el acto anestésico. 
El médico anestesiólogo, para el manejo integral y preventivo del paciente, tiene la obligación de cumplir con la Lex Artis de la anestesiología, por que es la conducta que se le exige en la aplicación de un acto anestésico. 
De acuerdo a la Lex Artis, se debe establecer un plan de manejo adecuado desde el período preoperatorio, de acuerdo al diagnóstico quirúrgico, al diagnóstico o los diagnósticos médicos, su tiempo de evolución y su tratamiento. Para eso, debe realizarse una completa y adecuada valoración preanestésica y una clasificación del estado físico del paciente y el grado de riesgo operatorio.
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Para establecer un contrato legal con el paciente, la técnica anestésica seleccionada durante la valoración preanestesia, así como los riesgosy beneficios de la misma, deben ser explicados al paciente, a sus familiares o al responsable legal, para que ellos puedan, por escrito, autorizar la aplicación del método seleccionado. En caso de ser necesario es su obligación indicar las consultas y evaluaciones de otros especialistas. La prescripción de los medicamentos se hará tomando los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, especialmente el de la libertad prescriptiva. Al finalizar la intervención quirúrgica, el médico anestesiólogo debe entregar al paciente al médico o al encargado del período postoperatorio inmediato, previa valoración del estado clínico del paciente, así como proporcionar las recomendaciones del manejo para cada caso en especial. Realizará la visita postanestésica 24 horas después de anestesia y, aún 48 horas después del procedimiento cuando sea necesario y permanezca el paciente hospitalizado. Todas las acciones del período anestésico deberán anotarse en el expediente clínico del paciente
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MALA PRÁCTICA MÉDICA ANESTÉSICA
La Negligencia se define como lo que es contrario al sentido del deber, por eso se dice que es el incumplimiento de los elementales principios inherentes; que sabiendo lo que se debe hacer, no se hace; que teniendo los conocimientos y la capacidad necesaria (pericia), no los ponga al servicio en el momento en que se necesitan. 
La Impericia. Es la falta de los conocimientos técnicos, básicos e indispensables, que se deben tener obligatoriamente. La pericia es lo que obligatoriamente debemos tener de acuerdo con el grado profesional y/o académico. 
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MALA PRÁCTICA MÉDICA ANESTÉSICA
Bajo los términos analizados, definiremos la mala práctica médica anestésica como la actuación del médico anestesiólogo con impericia, negligencia, durante la aplicación de un método anestésico, teniéndose como resultado lesiones, incapacidad, daño o muerte del paciente. Asumiendo el anestesiólogo la obligación de la reparación del daño y prejuicios a menos que demuestre que éste se produjo por culpa o negligencia de la víctima.
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CONCEPTO DE RESPONSABILIDAD
De acuerdo al diccionario de la lengua española responsabilidad significa: deuda, obligación de reparar y satisfacer por sí o por otro, a consecuencia de delito, de una culpa o de otra causa legal. Entendiéndose por el vocablo responsable (Del latín responsum, supino de responderá responder). adj. Obligado a responder de alguna cosa o por alguna persona.
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RESPONSABILIDAD CIVIL
Puede entenderse por responsabilidad civil, la obligación que tiene una persona de subsanar el perjuicio producido o el daño causado a un tercero, porque así lo estipule un contrato, lo requiera una convención originaria, lo disponga una ley, o se desprenda de ciertos hechos ocurridos, independientemente de que en ellos exista o no, culpa del obligado a subsanar. 
La responsabilidad civil del médico anestesiólogo será entonces la obligación de pagar los daños y prejuicios ocasionados a un paciente por la acción con culpa por un médico anestesiólogo durante su actuación profesional. La responsabilidad penal no excluye a la civil y viceversa, pudiéndose encontrar en ambas situaciones en forma separada o simultánea, el autor de un hecho delictuoso
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EVENTOS QUE EXIMEN AL ANESTESIÓLOGO DE RESPONSABILIDAD
Hay diversos eventos que liberan al médico de la responsabilidad: El error excusable o error médico propiamente dicho (aquel que no se acompaña de culpa) es un eximente de la responsabilidad. 
La anestesiología no es una ciencia exacta ni exenta de riesgos, por lo que el médico anestesiólogo está sujeto a la posibilidad de fallar. 
Se entiende como caso fortuito, lo que no puede preverse o que habiendo sido previsto no es posible evitar. Se destacan como características esenciales su imprevisibilidad, extraneidad y muy especialmente la inevitabilidad. Como las reacciones adversas a medicamentos anestésicos.
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EVENTOS QUE EXIMEN AL ANESTESIÓLOGO DE RESPONSABILIDAD
El emfermo exime al médico anestesiólogo de responsabilidad. Son los casos de daños producidos por broncoaspiración, por no llevar el ayuno recomendado antes de la anestesia, por el abandono del tratamiento antes de la anestesia para el control de cualquier enfermedad del paciente sin que se lo comunique al anestesiólogo. En caso de lesión por el riesgo creado, que es el riesgo anestésico. La consulta a un nuevo profesional por una lesión sin comunicárselo al anestesiólogo.
 Estas circunstancias citadas a título de ejemplo implican la ruptura por parte del paciente del contrato de asistencia médica. Tampoco existirá responsabilidad del médico cuando el resultado dañoso se debe a la intervención de terceros. Es clásico señalar que en presencia de peligro cierto para un bien jurídico mayor e indisponible como la vida, el médico no es responsable por actuar sin consentimiento y sí puede serlo por omitir actuar
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Últimas actualizaciones
La American Society of Anesthesiologists (ASA) describe un papel ampliado de los anestesiólogos en la atención del paciente. El nuevo modelo de práctica que tiene que ver con la atención que brindan los anestesiólogos al paciente y con la forma en que se pagará, y que se relaciona en algunos aspectos con el concepto básico de pagos combinados, el modelo de "Hogar quirúrgico perioperatorio (PSH, Perioperative surgical home)" 
Los elementos del modelo PSH implican nuevas funciones y responsabilidades para los anestesiólogos. Los que lo proponen sostienen que los anestesiólogos están en la mejor posición para tener una perspectiva general y el máximo conocimiento de todo el periodo perioperatorio y su proceso. Si los anestesiólogos, como líderes de equipo, coordinaran y dirigieran al médico de atención primaria del paciente, al internista, al cirujano y al especialista (cardiólogo, endocrinólogo, etc.), disminuiría el número de pasos en la secuencia, lo que prevendría la duplicación y desperdicio de recursos
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Últimas actualizaciones
Como era de esperar, aparte del interés en las dificultades administrativas, interprofesionales y financieras de la aplicación de un modelo de práctica que se ha ampliado de una manera tan drástica, parece que algunos anestesiólogos no aceptan el concepto del PSH. Entre las reservas expresadas se encuentra la preocupación de que en la actualidad los anestesiólogos clínicos no tienen el entrenamiento ni la experiencia para asumir algunas de las responsabilidades y funciones de médicos de atención primaria, internistas, médicos de base en el hospital o consultores especialistas. 
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Últimas actualizaciones
Contrario a esa opinión está la sugerencia de que los grupos más grandes de anestesiología contratarían nuevos miembros capaces y dispuestos a realizar esas funciones. Además, existe preocupación sobre la tensión de las relaciones entre los anestesiólogos y los cirujanos (y médicos del hospital), sobre todo si los pagos de éstos se reducirían para destinar las cantidades que se resten al anestesiólogo o al grupo que supervise el proceso perioperatorio. De igual manera, hay la inquietud recíproca de que la transferencia de los pagos al final no ocurra según lo planificado o prometido y que los anestesiólogos supervisores/coordinadores hagan mucho más trabajo por un pequeño o nulo aumento de sus honorarios. Por último, algunos anestesiólogos simplemente no quieren ampliar su campo de práctica de esta manera; señalan que están contentos de continuar su práctica como la vislumbraron cuando se convirtieron en anestesiólogos: la atención del paciente al momento de la cirugía o los procedimientos.
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Gracias por su atención
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