Clase 5 Sistema cardiocirculatorio-2

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
I
Sistema cardiocirculatorio
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
Debido a que las drogas anestésicas pueden interferir en prácticamente todos los puntos del sistema CV, los pacientes bajo anestesia son susceptibles de alteraciones cardiocirculatorias. 
Es preciso comprender la fisiología de la circulación para entender los mecanismos que siguen los agentes anestésicos en su distribución por todo el organismo. 
En el acto quirúrgico, el anestesiólogo está también abocado a la función del sistema cardiovascular para asegurarse de que los órganos vitales reciben una adecuada provisión de sangre oxigenada.
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Anatomía
El corazón es un órgano musculoso hueco cuya función es bombear la sangre a través de los vasos sanguíneos del organismo. 
Esta envuelto laxamente por el saco pericárdico que es un saco seroso de doble pared que encierra al corazón. 
El pericardio seroso está formado por una capa parietal y una capa visceral. 
Rodeando a la capa de pericardio parietal está la fibrosa, formado por tejido conectivo y adiposo. 
La capa serosa del pericardio interior secreta líquido pericárdico que lubrica la superficie del corazón, para aislarlo y evitar la fricción mecánica que sufre durante la contracción. 
Las capas fibrosas externas lo protegen y separan.
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El corazón se compone de tres tipos de músculo cardíaco principalmente:
Músculo auricular.
Músculo ventricular.
Fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.
Estos se pueden agrupar en dos grupos, músculos de la contracción y músculos de la excitación. 
A los músculos de la contracción se les encuentran: músculo auricular y músculo ventricular.
A los músculos de la excitación se encuentra: fibras musculares excitadoras y conductoras especializadas.
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Localización anatómica
El corazón se localiza en la parte inferior del mediastino medio, entre el 2 y 5 espacio intercostal, izquierdo. 
El corazón está situado de forma oblicua: aproximadamente dos tercios a la izquierda del plano medio y un tercio a la derecha. 
El corazón tiene forma de una pirámide inclinada con el vértice en sentido infero-anterior izquierdo; la base, opuesta a la punta, en sentido posterior y 3 lados: la cara diafragmática, sobre la que descansa la pirámide, la cara esternocostal, anterior y la cara pulmonar hacia la izquierda.
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Estructura del corazón
De dentro a fuera el corazón presenta las siguientes capas:
El endocardio, una membrana serosa de endotelio y tejido conectivo de revestimiento interno, con la cual entra en contacto la sangre. Incluye fibras elásticas y de colágeno, vasos sanguíneos y fibras musculares especializadas, las cuales se denominan Fibras de Purkinje. En su estructura encontramos las trabéculas carnosas, que dan resistencia para aumentar la contracción del corazón.
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El miocardio, es una masa muscular contráctil. El músculo cardíaco propiamente dicho; encargado de impulsar la sangre por el cuerpo mediante su contracción. 
El epicardio, es una capa fina serosa mesotelial que envuelve al corazón llevando consigo capilares y fibras nerviosas. Esta capa se considera parte del pericardio seroso.
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Morfología cardíaca
Cavidades cardíacas
El corazón se divide en 4 cavidades, 2 superiores o atrios o aurículas y 2 inferiores o ventrículos. 
El atrio derecho y el ventrículo derecho forman lo que clásicamente se denomina el corazón derecho. Recibe la sangre que proviene de todo el cuerpo, que desemboca en el atrio derecho a través de las venas cavas, superior e inferior.
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El atrio izquierdo y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, que desemboca a través de las cuatro venas pulmonares a la porción superior de la aurícula izquierda. Esta sangre está oxigenada y proviene de los pulmones. El ventrículo izquierdo la envía por la arteria aorta para distribuirla por todo el organismo.
El septo o tabique es un tejido que separa el corazón derecho del izquierdo. Funcionalmente, se divide en: la superior o tabique interatrial, y la inferior o tabique interventricular. Este último es especialmente importante, ya que por él discurre el fascículo de His, que permite llevar el impulso a las partes más bajas del corazón.
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Válvulas cardíacas
Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas en torno a los orificios atrioventriculares(o aurículo-ventriculares) y entre los ventrículos y las arterias de salida. Son las siguientes:
La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo derecho.
La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria pulmonar.
La válvula mitral o bicúspide, que separa la aurícula izquierda del ventrículo izquierdo.
La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.
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Irrigación coronaria
Las arterias coronarias suministran sangre al músculo cardíaco, corren a lo largo del exterior del corazón y tienen pequeñas ramas que penetran en el músculo cardíaco.
La arteria coronaria izquierda (ACI). Suministra sangre al lado izquierdo del músculo cardíaco (el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda). La arteria coronaria principal izquierda se divide en dos ramas: la arteria descendente anterior izquierda, que irriga a la porción anterior del lateral izquierdo del corazón; y la arteria circunfleja que irriga a las zonas exteriores y posteriores del corazón.
La arteria coronaria derecha (ACD). Lleva sangre al ventrículo derecho, la aurícula derecha, al nódulo sinoauricular (nódulo SA) y al nódulo auriculoventricular (nódulo AV), los cuales regulan el ritmo cardíaco. Se divide en ramificaciones más pequeñas, entre ellas, la arteria descendente posterior derecha y la arteria marginal aguda.
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Drenaje coronario
El drenaje venoso coronario principal del corazón es paralelo al trayecto de las arterias coronarias mayores a lo largo de los surcos AV e interventricular. 
Existen tres venas coronarias principales: la vena cardiaca magna, que transcurre a lo largo del surco AV y paralela con la ACI; la vena cardiaca anterior, que se ubica adyacente a la ACD; y la vena cardiaca media, que acompaña a la rama interventricular posterior. 
Con mayor frecuencia, hay dos venas cardiacas coronarias ubicadas a ambos lados de cada rama de la arteria coronaria mayor. 
Las venas coronarias principales convergen en el seno coronario, que vierte su contenido en la cara posterior de la aurícula derecha, inmediatamente por arriba de la válvula tricúspide.
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Fisiología del músculo cardíaco
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Fisiología del músculo cardíaco
Ciclo cardiaco
Cada latido del corazón lleva consigo una secuencia de eventos que en conjunto forman el ciclo cardíaco, constando principalmente de tres etapas: sístole atrial, sístole ventricular y diástole. El ciclo cardíaco hace que el corazón alterne una contracción y una relajación aproximadamente 72 veces por minuto, es decir el ciclo cardíaco dura unos 0,8 segundos.
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Durante la sístole auricular, las aurículas se contraen y proyectan la sangre hacia los ventrículos. Este paso de sangre es esencialmente pasivo en condiciones de reposo, pero cobra importancia durante el ejercicio físico. 
Una vez que la sangre ha sido expulsada de las aurículas, las válvulas atrioventriculares se cierran evitando el reflujo de sangre. 
El cierre de estas válvulas produce el sonido familiar del latido del corazón. 
Dura aproximadamente 0,1 s. 
En este momento el volumen ventricular es máximo, denominándose volumen de fin de diástole o telediastólico.
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La sístole ventricular implica la contracción de los ventrículos expulsando la sangre hacia el aparato circulatorio. 
En esta fase se contrae primeramente la pared del ventrículo sin que haya paso de sangre porque hay que vencer la elevada presión de la aorta o de la arteria pulmonar; cuando esto seproduzca tendrá lugar la eyección. 
Una vez que la sangre es expulsada, las dos válvulas sigmoideas. 
Dura aprox. 0,3 s. 
Hay que decir que los ventrículos nunca se vacían del todo, quedando siempre sangre que forma el volumen de fin de sístole o telesistólico.
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Por último la diástole es la relajación de todas las partes del corazón para permitir la llegada de nueva sangre. 
Dura aprox. 0,4 s.
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En el proceso se pueden escuchar dos ruidos:
Primer ruido cardiaco: cierre de válvulas atriventriculares (tricúspide y mitral).
Segundo ruido cardiaco: cierre de válvulas sigmoideas (pulmonar y aórtica).
Ambos ruidos se producen debido al cierre súbito de las válvulas, sin embargo no es el cierre lo que produce el ruido, sino la reverberación de la sangre y la vibración de las paredes del corazón y vasos cercanos. 
Este movimiento se produce unas 70 a 80 veces por minuto.
La expulsión rítmica de la sangre provoca el pulso que se puede palpar en las arterias radiales, carótidas, femorales, etc.
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Contracción del músculo cardíaco
Cómo sucede en el músculo esquelético, cuando un potencial de acción pasa sobre la membrana del músculo cardíaco se disemina también al interior de la fibra muscular cardíaca a lo largo de las membranas de los túbulos T. los potenciales de acción de estos últimos causan la liberación de iones de calcio hacia el sarcoplasma del músculo desde el retículo sarcoplasmico. Enseguida los iones calcio se difunden en otras pocas milésimas de segundos, en las miofibrillas en las que catalizan las reacciones químicas que promueven el deslizamiento de los filamentos de actina y miosina a lo largo de ellas; este fenómeno produce a su vez la contracción muscular. 
Además de los iones de calcio liberados del sarcoplasma, también se liberan cantidades de estos iones de los túbulos T. De hecho, sin este calcio extra de los cúmulos T es probable que se redujera la fuerza de contracción del músculo cardíaco porque las cisternas de esta fibra están menos desarrolladas que las del músculo esquelético y no almacenan suficiente calcio.
Este suministro extra de calcio de los túbulos T es uno de los factores que prolonga el potencial de acción del músculo cardíaco y conserva su contracción hasta por un tercio de segundo en lugar de un décimo como ocurre en el músculo esquelético.
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El músculo cardíaco es un sincitio en el cual los miocardiocitos están tan estrechamente unidas que cuando una es excitada el potencial de acción se difunde a todas a través de las interconexiones en forma de red.
El corazón está constituido principalmente por dos sincitios funcionales separados, el sincitio auricular y el sincitio ventricular. Estos se hallan separados uno de otro por el tejido fibroso que rodea los anillos valvulares, pero un potencial de acción puede ser conducido desde el sitio auricular ventricular por la vía de un sistema especializado de conductos, el haz A-V.
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Regulación de la función cardíaca
Cuando una persona se halla en reposo, el corazón está obligado a bombear solo 4 a 6 L de sangre por minuto; en ocasión de un ejercicio muy intenso puede tener que impulsar hasta 4 a 7 veces este volumen. 
Los medios básicos por los cuales se regula la acción son los siguientes: autorregulación intrínseca en respuesta a cambios del volumen de sangre que fluye penetrando en el corazón, y dos; control reflejo del corazón por el sistema nervioso vegetativo.
Autorregulación intrínseca del corazón como bomba: ley de Frank-Starling del corazón
Dentro del límite fisiológico, el corazón impulsa toda la sangre que le llega sin permitir un remanente excesivo de la misma en las venas.
En otras palabras, el corazón puede impulsar un pequeño volumen de sangre o un volumen considerable, según la cantidad que le llega por las venas; automáticamente se adapta a la carga que llega, siempre que tal carga total no pase de un límite fisiológico que el corazón puede impulsar.
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2) Excitación rítmica del corazón. Sistema cardionector
El músculo cardíaco es miogénico, es decir, se excita a sí mismo. Las contracciones rítmicas se producen espontáneamente, así como su frecuencia puede ser afectada por las influencias nerviosas u hormonales, como el ejercicio físico o la percepción de un peligro.
La estimulación del corazón está coordinada por el sistema nervioso autónomo, tanto por parte del sistema nervioso simpático (aumentando el ritmo y fuerza de contracción) como del parasimpático (reduce el ritmo y fuerza cardiacos).
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La secuencia de las contracciones es producida por la despolarización del nodo sinusal o nodo de Keith-Flack, situado en la pared superior de la aurícula derecha. 
La corriente eléctrica producida, del orden del microvoltio, se transmite a lo largo de las aurículas y pasa a los ventrículos por el nodo auriculoventricular (nodo AV o de Aschoff-Tawara) situado en la unión entre los dos ventrículos, formado por fibras especializadas. El nodo AV sirve para filtrar la actividad demasiadorápida de las aurículas. 
Del nodo AV se transmite la corriente al fascículo de His, que la distribuye a los dos ventrículos, terminando como red de Purkinje.
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Este sistema de conducción eléctrico explica la regularidad del ritmo cardíaco y asegura la coordinación de las contracciones AV. Esta actividad eléctrica puede ser analizada con electrodos situados en la superficie de la piel, llamándose a esta prueba electrocardiograma, ECG o EKG.
Batmotropismo: el corazón puede ser estimulado, manteniendo un umbral.
Inotropismo: el corazón se contrae bajo ciertos estímulos. El SN simpático tiene un efecto inotrópico positivo, por ello aumenta la contractilidad.
Cronotropismo: se refiere a la frecuencia del potencial de acción. SN Simpático aumenta, produce taquicardia. El SN Parasimpático la disminuye.
Dromotropismo: es la velocidad de conducción de los impulsos cardíacos mediante el sistema excito-conductor. SN Simpático tiene un efecto dromotrópico positivo, por ello aumenta la velocidad de conducción. Sn parasimpático es de efecto contrario.
Lusitropismo: es la relajación del corazón bajo ciertos estímulos.
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Datos curiosos sobre el corazón
El corazón bombea solamente el 70% de la sangre que se encuentra en las aurículas y en los ventrículos.
Existen sensores que se encargan de «sentir» las presiones, se llaman barorreceptores. En el corazón tenemos barorreceptores de presión baja, localizados en las paredes del atrio y vasos pulmonares, éstos son sensibles a la distensión de las paredes. Si disminuye el llenado normal de estos vasos, habrá una señal al SN para aumentar la actividad simpática y la secreción de hormona antidiurética y así compensar esa «baja de volumen». También hay barorreceptores en el cayado aórtico y en el seno carotídeo que, según se produzca una disminución o un aumento de la presión sanguínea se estimularán el SN simpático o parasimpático para restablecer el cambio de la presión (retroalimentación negativa).
El 0,01% e la población tiene el corazón inclinado hacia la derecha (dextrocardia)
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Gracias por su atención
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