Clase 15 Anestesia peridural y raquidea

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
III
Anestesia peridural y raquídea
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Sinónimos
Se conoce como anestesia espinal o raquídea a la anestesia subaracnoidea, intradural o intratecal. 
En vez de epidural, algunos profesionales utilizan el término peridural. 
Entre las técnicas en el neuroeje se incluyen la inyección subaracnoidea y la epidural.
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Historia
1885 - De manera accidental Corning administra cocaína en el LCR de un perro durante sus experiencias sobre aplicación interespinosa de diversas sustancias.
1891 - Quincke demuestra la utilidad de la punción raquídea como procedimiento diagnóstico.
1898 - Auguste Bier, en Alemania, produce verdadera anestesia raquídea introduciendo 20 mg de cocaína en el LCR.
1900 - Baimbridge subrayó la superioridad de la raquianestesia sobre el cloroformo en cirugía infantil y Kreis mostró su interés en obstetricia
1904 - Einhorn descubre la procaína y sintetiza este agente.
1905 - Pitkin populariza el método de introducir agentes por vía intratecal
Tras la Segunda Guerra Mundial, la raquianestesia fue perjudicada por accidentes neurológicos, implicaciones médico legales y el problema de las cefaleas.
A pesar de todo, su sencillez, su eficacia y su bajo costo aseguraron a la raquianestesia supervivencia, sobre todo en los países en vía de desarrollo.
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Introducción
La inyección subaracnoidea de una dosis pequeña de anestésico local origina rápidamente anestesia quirúrgica densa. La inyección por esa vía se hace casi siempre en la región lumbar, por debajo de la zona donde termina la médula espinal. 
La anestesia subaracnoidea permite contar con condiciones quirúrgicas excelentes para cirugías de abdomen bajo, pelvis y las extremidades inferiores. Casi todos los anestésicos subaracnoideos son inyección única y tienen una duración finita. La anestesia subaracnoidea con una sola inyección tendrá un efecto que se alargará un máximo de 2 h a 3 h. No constituye una técnica satisfactoria si se pretenden realizar cirugías prolongadas o impredecibles
La anestesia subaracnoidea continua con un catéter permite contar con bloqueo más duradero. Sin embargo, dicha técnica obliga a utilizar punción dural con una aguja de mayor calibre. Estas agujas originan una incidencia inaceptablemente alta de cefaleas, en especial en pacientes jóvenes
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Introducción
Para la anestesia epidural se necesitan dosis mayores de anestésico local y más tiempo para obtenerla. Sin embargo, cuando un catéter está en el espacio epidural, el anestésico puede inyectarse varias veces y así prolongar la duración de la anestesia de modo que coincida con la de la cirugía. 
La inyección epidural puede practicarse de forma segura en las regiones lumbar, torácica e incluso cervical. 
La epidural torácica es un complemento útil de la anestesia general en cirugías de la mitad superior del abdomen y el tórax. 
La inyección epidural cervical pocas veces se utiliza para cirugía. Sin embargo, suele usarse para combatir el dolor que surge en discopatías cervicales.
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Introducción
En algunas situaciones, el anestesiólogo combina las inyecciones subaracnoidea y epidural. Con esta técnica se obtiene, el inicio rápido de anestesia densa, producida por la inyección subaracnoidea del analgésico local, y la flexibilidad que ofrece un catéter epidural.
Antes de hablar de la técnica anestésica propiamente y para una buena práctica en la realización de bloqueos centrales, es muy importante tener en cuenta algunos aspectos anatómicos.
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Anestesia epidural
El espacio epidural se encuentra dentro del conducto vertebral, entre el ligamento amarillo y la duramadre medular. 
El anestésico local que se inyecta en este espacio se distribuye en sentido ascendente y descendente, bloqueando los nervios espinales en su trayecto desde la médula espinal hasta los orificios intervertebrales correspondientes. 
El bloqueo epidural afecta a todas las modalidades de la función nerviosa, es decir, motora, sensitiva y autonómica. Sin embargo, se puede obtener un bloqueo “diferencial“ regulando la concentración del anestésico local.
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Anestesia epidural
La anestesia epidural es una anestesia raquídea de conducción, obtenida inyectando una solución de anestésico local en el espacio epidural.
El espacio peridural se extiende desde el agujero occipital hasta la membrana sacrococcígea, a nivel de la segunda vértebra sacra (S2). 
El abordaje del espacio peridural puede hacerse en la región cervical, torácica, lumbar o sacra.
El abordaje lumbar es el más ampliamente empleado. 
Muchos anestesiólogos son reticentes a utilizar el abordaje torácico del espacio epidural y las principales dificultades encontradas son el desafío técnico de localizar el espacio epidural a ese nivel, orientar y colocar el catéter, y el miedo a producir lesiones medulares.
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Anatomía del espacio epidural
El espacio peridural tiene una forma generalmente cilíndrica, y presenta expansiones laterales a nivel de los agujeros de conjunción. Sus límites son: 
por arriba: el agujero occipital; 
por abajo: el hiato sacrococcígeo o escotadura sacra (hiatus sacralis) y la membrana sacrococcígea; 
lateralmente: el periostio de los pedículos y los agujeros de conjunción; 
por delante: el ligamento vertebral común posterior, que recubre los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales; 
por detrás: el periostio de la cara anterior de las láminas vertebrales, las apófisis espinosas y los espacios interlaminares ocupados por los ligamentos amarillos (ligamentum flavum)
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Anatomía del espacio epidural
Como el abordaje y penetración al espacio peridural se hace por vía posterior, es importante precisar sus límites posterior y lateral para la comprensión de la técnica. 
La pared posterior está constituida por las láminas vertebrales, unidas entre sí por los ligamentos. 
El ligamento amarillo se inserta sobre el borde superior e inferior de las dos láminas adyacentes. Su cara anterior está separada de la duramadre por la grasa y las venas peridurales. 
Cada espacio interlaminar posee dos ligamentos amarillos, derecho e izquierdo, unidos entre sí en la línea media. 
Por su elasticidad y su espesor de varios milímetros en la región lumbar, este ligamento ofrece una resistencia bastante característica en el momento de ser atravesado por la aguja de punción peridural.
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Anatomía del espacio epidural
Las paredes laterales del espacio peridural están fenestradas por una serie de orificios que dan paso a los nervios raquídeos: los agujeros de conjunción (foramenes intervertebrales). 
Por estos agujeros de conjunción el espacio peridural establece una continuidad con el espacio paravertebral, y es posible inducir un bloqueo peridural inyectando un anestésico local en la proximidad de un agujero de conjunción, cuando se intenta realizar un bloqueo paravertebral.
Lateralmente, la duramadre forma en cada nervio raquídeo un manguito que envuelve las dos raíces y el propio nervio, el cual va a fijarse al periostio de los agujeros de conjunción formando un pequeño fondo de saco que contiene LCR.
La anchura del espacio peridural, es decir la distancia que separa el ligamento amarillo de la duramadre, varía con el diámetro de la médula, la cual presenta dos engrosamientos, uno cervical, máximo a nivel de C6, y otro lumbar, máximo a nivel de T12.
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Anatomía del espacio epidural
El espacio peridural contiene arterias, venas y linfáticos. Las venas están particularmente desarrolladas a nivel del canal raquídeo, en el que forman varios plexos venosos que se comunican con las venas abdominales y torácicas, hecho que explica que las presiones en dichas cavidades se transmitan directamente a las venas peridurales. En caso de compresión de la vena cava inferior, las venas peridurales se distienden con aumento de su flujo
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Anatomía del espacio epidural
Estas disposiciones anatómicas subrayan tres puntos importantes para la seguridad de la anestesia peridural: 
la agujade punción debe atravesar el ligamento amarillo en la línea medía para evitar la punción de las venas peridurales; 
la punción, la introducción de un catéter o la inyección del anestésico local no deben realizarse cuando existe un aumento de la presión toracoabdominal que va acompañada de dilatación de las venas peridurales; 
en caso de compresión de la vena cava inferior, es necesario reducir las dosis, disminuir la velocidad de inyección y evitar con sumo cuidado realizar una punción venosa accidental. 
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Los nervios espinales inervan dermatomas específicos del cuerpo y los niveles de bloqueo que se requieren para las distintas intervenciones quirúrgicas varían de la siguiente manera: 
Cirugía abdominal alta T4-6
Abdominal baja T8-10
Miembro inferior T12 
Perineal S1 
Vesical T10 
Renal T8 
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Fisiología del bloqueo epidural
A. Efectos cardiovasculares.
El bloqueo con anestésicos locales provoca un bloqueo simpático acompañado de un bloqueo somático, ya sea motor, sensitivo o mixto. 
Se habla de bloqueo simpático “periférico” cuando el nivel de bloqueo sensitivo se produce a nivel T10. Todo ello conlleva hipotensión arterial y taquicardia inicial con bradicardia ulterior 
Los efectos cardiovasculares dependen también en parte de la absorción sistémica de los anestésicos locales empleados en el bloqueo epidural. El bloqueo epidural se acompaña de cambios en el tono vagal que conllevan un predominio del mismo con tendencia a la bradicardia e hipotensión arterial.
Además, conviene recordar que a dosis bajas, la adrenalina posee efectos beta, es decir, taquicardia y aumento del gasto cardíaco a nivel central, e hipotensión arterial por vasodilatación a nivel periférico
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Fisiología del bloqueo epidural
B.- Efectos viscerales abdominales 
A nivel vesical urinario se produce atonía secundaria al bloqueo de los segmentos sacros S2-S4. 
El bloqueo simpático esplácnico T6-L1 conlleva aumento del predominio parasimpático con hiperperistaltismo intestinal y ureteral
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Fisiología del bloqueo epidural
C.- Termoregulación 
Puede ocurrir hipotermia por vasodilatación secundaria a bloqueo epidural extenso en áreas de baja temperatura (quirófano). 
Este descenso de temperatura no justifica el inicio de temblores rápidos en algunos pacientes tras el bloqueo. 
Ello se debería a descenso de la temperatura central secundaria a vasodilatación periférica, efectos de los anestésicos locales sobre los centros termorreguladores tras absorción sistémica, inhibición medular de las fibras termo-receptoras aferentes, y efecto directo de las soluciones anestésicas frías sobre las estructuras termo-sensibles de la médula espinal. 
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Fisiología del bloqueo epidural
D.- Efectos neuroendocrinos 
El bloqueo epidural previene la liberación de catecolaminas, de cortisol (que normalmente aumenta en el acto quirúrgico); supresión de los aumentos de prolactina, inhibición de la respuesta de la hormona de crecimiento y la ACTH a la cirugía, sin afectar los niveles de hormonas tiroideas, y se produce tras el bloqueo una inhibición de la lipolisis intraoperatoria. 
En resumen se produce una modificación favorable de la respuesta de estrés a la cirugía
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Técnicas de localización del espacio epidural.
Como la aguja penetra en el conducto vertebral y se puede producir una punción accidental del espacio subaracnoideo, es esencial garantizar la asepsia en esta intervención. El anestesista debe llevar guantes quirúrgicos estériles y trabajar con un campo estéril.
A.- POSICIÓN DEL PACIENTE 
Decúbito lateral con la columna totalmente flexionada 
Sentado con los pies en una silla y flexionado hacia adelante
En obstetricia conviene colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para evitar la compresión aorto-cava y la consiguiente hipotensión arterial maternofetal.
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B.- PREPARACIÓN DEL PACIENTE 
El bloqueo epidural sólo debe realizarse en instalaciones que reúnan todos los requisitos para la anestesia. Por eso, debe estar preparado el utillaje convencional de anestesia (con capacidad de ventilación asistida) así como todos los equipos y fármacos para la reanimación cardio-pulmonar. 
Todo profesional que realice un bloqueo epidural debe saber diagnosticar de inmediato las posibles complicaciones de la técnica, como toxicidad sistémica aguda a anestésicos locales (por inyección intravascular accidental de anestésico local) o la anestesia subaracnoidea masiva o total (por inyección errónea de altas dosis de anestésico local a nivel subaracnoideo).
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a.- Referencias anatómicas 
Se palpan las referencias óseas. La cresta ilíaca se palpa a nivel de la vértebra L4. En general, se utilizan los espacios intervertebrales L2-L3 y L3- L4.
Referencias anatómicas: punta de escápula = T8 y cresta iliaca L3-L4
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C.- BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR - ABORDAJES 
ABORDAJE POR LA LÍNEA MEDIA (MEDIAL) 
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b.- Inserción de la aguja 
Se practica un habón intradérmico con el anestésico local. Se introduce la aguja epidural con dilatador por el centro del espacio intervertebral. Se retira el dilatador y se conecta la jeringa aspirando continuamente. Se penetra al lig amarillo y se accede al espacio epidural. Se detecta una pérdida de resistencia en el émbolo. 
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La inyección es muy complicada o resulta imposible ya que hay mucha resistencia a la inyección. La parte más difícil es el control del avance de la aguja, cuyo bisel debe penetrar mínimamente en el espacio epidural, su destino final. 
La posición de las manos y de los dedos sobre la aguja y la jeringa es crítica. Se sugiere colocar el dorso de la mano, con la que no se inyecta el anestésico, sobre el dorso del paciente y sujetar el cono de la aguja con los dedos. De esta manera, la mano se «opone» al avance de la jeringa y de la aguja.
A medida que se empuja la aguja, se mantiene la presión sobre el émbolo, observando el aumento de la resistencia al paso de la aguja por el ligamento amarillo. Al momento de penetrar en el espacio epidural, se puede inyectar suero salino o aire con gran facilidad. Otra modalidad de pérdida de resistencia INTERMITENTE
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Contraindicaciones
La negativa del paciente, 
Alergia a anestésico local empleado, 
Trastornos de coagulación, 
Infección localizada en la zona de abordaje 
Lesión neurológica previa
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BLOQUEO SUBARACNOIDEO
También llamado INTRADURAL o coloquialmente “raquianestesia”. 
Es un bloqueo sencillo que en esencia se realiza como una punción lumbar médica pero inyectando dentro del espacio subaracnoideo, es decir, mezclando con el líquido cefalorraquídeo, un anestésico local. 
Las estructuras que debe atravesar la aguja para su acceso al espacio subaracnoideo son las mismas que atraviesa para su acceso epidural (ver anatomía en bloqueo epidural) pero avanzando más allá del espacio epidural, perforando duramadre y aracnoides, y son: piel, tejido celular subcutáneo, ligamentos supraespino, interespinosos, ligamento amarillo, espacio epidural, duramadre y aracnoides. 
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Bloqueo subaracnoideo
Al igual que la anestesia epidural, el bloqueo subaracnoideo (BSA) mitiga la respuesta de estrés a la cirugía, disminuye las pérdidas hemáticas intraoperatorias en especial en cirugía ortopédica de MMII, disminuye la incidencia de tromboembolismo en el postoperatorio, con descenso de la morbimortalidad global en el postoperatorio. 
La mortalidad global se reduce un tercio en el postoperatorio cuando se emplean técnicas de bloqueo anestésico neuroaxial.
El bloqueo neuroaxial redujo la trombosis venosa profunda en un 44%, el embolismo pulmonar en un 55%, los requerimientos transfusionales en un 50%, la neumonía en un 39%, y la depresión respiratoria en un 59% 
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Indicaciones
• Procedimientos abdominales (sobre todo inferior) o pélvicos. 
• Operaciones inguinales o de extremidades inferiores. 
• Obstetricia quirúrgica (cesárea) 
• Intervenciones urológicas. 
• Rápida instauración del efecto. 
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Contraindicaciones
• Infecciones en el lugar de la punción. 
• Alergia a los anestésicos locales. 
• Hipertensión intracraneal.• Negativa del paciente. 
• Alteraciones de la coagulación 
• Enfermedades neurológicas (relativa) 
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Anatomía del espacio subdural
El espacio subdural es un espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides. 
Tanto en un bloqueo subaracnoideo como en uno epidural la punta de la aguja o del catéter se pueden ubicar aquí produciendo un bloqueo subdural accidental. 
La aracnoides es una membrana avascular, que es la principal barrera fisiológica para los fármacos que se desplazan entre el espacio epidural y subracnoideo. 
El espacio subaracnoideo se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, y ésta última, se encuentra íntimamente unida a la médula espinal. Contiene LCR y las raíces nerviosas espinales.
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Técnica
Canalización de una vía venosa de seguridad e infusión de volumen para aumentar la precarga. En caso de bloqueo simpático la mejor respuesta de aumento de tensión arterial se obtiene elevando las EEII, lo que aumenta el retorno venoso.
Colocación del paciente, mismas posiciones que en bloqueo peridural. Mismas referencias anatómicas y abordaje.
No se recomienda el aspirado y reinyección 
de LCR ya que afecta la normal distribución 
del anestésico. Sólo en caso de duda.
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Una vez inyectado el anestésico se deben vigilar los cambios hemodinámicos debidos a bloqueo simpático (hipotensión con taquicardia reactiva y, bradicardia ulterior si se bloquean los nervios cardio-aceleradores T1-T4). 
Emplear O2 nasal 4 lx’ siempre ya que las complicaciones secundarias al bloqueo simpático se minimizan (la mayoria de complicaciones graves son por hipoxemia en ancianos) 
Recordar que pueden aparecer hasta 45 min después de instaurado el bloqueo por lo que no conviene disminuir el grado de vigilancia.
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Soluciones. Características Clínicas
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Bloqueo Espinal-Epidural Combinado
El bloqueo Espinal-Epidural Combinado (CSE) es una técnica anestésica que consiste en la realización del bloqueo subaracnoideo y epidural en un solo tiempo, con una única punción y misma vía de abordaje.
Los objetivos principales del bloqueo espinal-epidural combinado son: 
• disminuir el tiempo de latencia de la anestesia. 
• reducir el volumen y la concentración de los anestésicos locales. 
• mantener el nivel anestésico durante todo el tiempo deseado. 
• proporcionar la máxima calidad analgésica postoperatoria manteniendo el catéter epidural.
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Indicaciones
• Cirugía ortopédica (cirugía mayor de cadera y rodilla) 
• Obstetricia (cesárea, analgesia del parto) 
• Cirugía vascular mayor* 
• Cirugía urológica* 
• Cirugía ginecológica* 
• Cirugía pediátrica (hernia) 
• Cirugía ambulatoria (artroscopia de rodilla) 
• Herramienta de investigación para la comparación controlada de técnicas epidurales e intratecales
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Ventajas
Ventajas combinadas del bloqueo epidural y espinal para la cirugía abdominal y de extremidades inferiores y para el dolor del parto. 
Posibilidad de alargar la duración del bloqueo espinal (para cirugía prolongada). 
Posibilidad de ampliar el bloqueo subaracnoideo inadecuado. 
Provisión de analgesia postoperatoria prolongada mediante anestésicos locales y/o opioides. 
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Técnica
La técnica se puede realizar a dos niveles (epidural con catéter en el superior y seguidamente bloqueo subaracnoideo con aguja en el nivel inferior) o con los equipos modernos de “aguja a través de aguja”. La esencia es la misma, primero bloqueo subaracnoideo inmediato y capacidad de mantener el bloqueo anestésico o analgésico en el tiempo, por vía epidural.
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Fármacos usado en Bloqueo CSE
Por bloqueo anestésico entendemos aquel que emplea dosis y concentraciones elevadas de anestésico local con finalidad quirúrgica, con bloqueo motor patente. 
Por el contrario, si empleamos dosis bajas de anestésico local, con poco o nulo bloqueo motor hablamos de bloqueo analgésico.
Anestésicos locales y concentraciones empleados en cirugía: 
mepivacaína 2%, lidocaína 2% corta duración (60 min) 
bupivacaína 0,5%, ropivacaína 0,5%-0,75%, levobupivacaína 0,5%, todos de larga duración 
Las concentraciones analgésicas se rebajan al 50% o al 33% si se añaden opiáceos
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Complicaciones
A.- COLOCACIÓN ERRÓNEA DE LA AGUJA O DEL CATÉTER
B.- PUNCIÓN DE LA DURAMADRE
C.- COLOCACIÓN INTRAVENOSA
D.- HIPOTENSIÓN
E.- TOXICIDAD AGUDA GENERALIZADA
F.- ANESTESIA ESPINAL COMPLETA (BLOQUEO SUBARACNOIDEO MASIVO)
G.- DAÑO NEUROLÓGICO
H.- CEFALEA
I.- TRAUMATISMO DIRECTO A LA MÉDULA ESPINAL
K. INFECCIÓN Y ABSCESO EPIDURAL
L.- HEMATOMA EPIDURAL
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FIN
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