Clase 6 SNA

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Ciudad del Este
Séptimo
A,B,C,D,E,F
Dra. Luz Paredes
Anestesiología
I
Sistema nervioso autónomo
Sede
Semestre
Sección
Docente
Catedra
Unidad
Tema
Introducción
La anestesiología es la práctica de la medicina centrada en el sistema autónomo. 
Los fármacos que producen anestesia también causan potentes efectos secundarios en este sistema. 
La mayor parte de la preparación y la práctica en el área se destina a adquirir conocimientos y habilidades para utilizar o anular los efectos secundarios de los anestésicos en el SNA en diversas situaciones. 
Los resultados óptimos del uso de un anestésico dependen de su potencial para conservar la homeostasia. 
Así mismo, el registro de la anestesia refleja la función del sistema nervioso autónomo.
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Anatomía funcional
El SNA está organizado en dos divisiones basadas en la anatomía, la fisiología y la farmacología. En 1921, Langley propuso dicha división. 
Se conservó el término simpático (sistema nervioso simpático [SNS]) introducido por Willis en 1665 para la primera parte, e introdujo el término “parasimpático” (sistema nervioso parasimpático [SNP]). 
Se adoptó el término “autónomo” (también “neurovegetativo”) en un intento global de nombrar a los dos. 
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Organización central
Al parecer, no existen centros centrales puros del SNA, a diferencia de los centros somáticos centrales identificables. Así, la integración de la actividad del SNA se produce en todos los niveles del eje cefalorraquídeo. 
La actividad eferente del sistema puede iniciarse,  tanto en un punto local, como en centros  situados en la médula espinal, tronco del encéfalo o en el hipotálamo. 
La corteza cerebral se sitúa en el plano más alto de integración. Por ejemplo, la hemofobia, es un modelo de este nivel más alto de integración del SNA. 
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Los núcleos en la porción posterolateral de dicho órgano controlan las funciones del SNS. La estimulación de estos núcleos origina una descarga masiva del sistema simpaticosuprarrenal. La porción anterior del hipotálamo participa en la regulación de la temperatura; los núcleos supraópticos regulan el metabolismo del agua; su anatomía y función se relacionan con la neurohipófisis. 
La conexión hipotalámica /  neurohipofisaria representa un mecanismo central del SNA central que modifica la función de los riñones por medio de la vasopresina u hormona antidiurética (ADH). 
Además, el hipotálamo regula de modo permanente la presión arterial, las reacciones al estrés físico y emocional, el sueño y los reflejos sexuales.
El hipotálamo es el sitio principal de organización de SNA. 
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La médula oblongada (bulbo raquídeo) y la protuberancia son centros vitales de la organización del SNA para hacer frente a situaciones agudas; juntos, realizan ajustes hemodinámicos momentáneos, además mantienen la secuencia y el automatismo de la ventilación. 
El núcleo del fascículo solitario, localizado dentro de la médula oblongada, es el área primaria de retransmisión de la información proveniente de los quimiorreceptores y barorreceptores, aferencias de los nervios glosofaríngeo y neumogástrico. 
La intensificación de los impulsos aferentes de los dos nervios mencionados inhibe el tono vascular periférico, ocasionando vasodilatación; de igual forma pueden incrementar el tono vagal y producir bradicardia. 
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Organización periférica
El sistema nervioso autónomo periférico es el componente eferente (motor) de este sistema. Está compuesto de las mismas dos partes complementarias: SNS y SNP. Casi todos los órganos reciben fibras de las dos divisiones. En general, las actividades de los dos sistemas originan efectos contrarios, pero complementarios.
Unos cuantos tejidos, como los de glándulas 
sudoríparas y el bazo, sólo se inervan por 
fibras del SNS. 
Aunque la anatomía de las vías somáticas y 
sensitivas del SNA son idénticas, la de las 
vías motoras tiene características diferentes. 
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El SNA eferente (motor) está compuesto por una cadena de dos neuronas (bipolar) que transcurren del SNC al órgano efector. 
La primera neurona del SNS y de SNP se origina dentro de SNC, retransmite el impulso a una segunda estación conocida como ganglio del SNA, que contiene el soma de la segunda neurona (posganglionar), su axón establece contacto con el órgano efector.
De ese modo y de manera esquemática, las vías motoras de las dos divisiones del SNA constituyen una cadena bineuronal seriada consistente en una neurona preganglionar y otra neurona efectora posganglionar.
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Sistema nervioso simpático
El SNS eferente se conoce como el sistema nervioso toracolumbar. Las fibras preganglionares de la división toracolumbar nacen en la sustancia gris de los doce segmentos torácicos (T1-T12) y los primeros tres segmentos lumbares (L1-L3) de la médula espinal. 
Los axones mielínicos emergen de la médula para formar ramos blancos comunicantes (mielínicos). Los ramos penetran a uno de los 22 pares de ganglios paravertebrales en sus respectivos niveles segmentarios. Una vez dentro del ganglio, puede seguir una de tres direcciones: 
1) establecer sinapsis con fibras posganglionares en ganglios de salida; 
2) desplazarse en sentido superior o inferior para hacer sinapsis con ganglios en otros niveles, o 
3) salir sin establecer sinapsis, para terminar en un ganglio externo colateral del SNS. 
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La glándula suprarrenal es la excepción de la regla; las fibras preganglionares pasan de modo directo a la médula suprarrenal sin establecer sinapsis con ningún ganglio.
Los ganglios del SNS casi siempre se localizan más próximos a la médula espinal que de los órganos en los que se distribuyen. Las neuronas posganglionares del SNS rebasan en número a las preganglionares en una proporción promedio de 20:1 a 30:1,2 por lo tanto, una fibra preganglionar influye en un número mayor de neuronas posganglionares, las cuales se dispersan en muchos órganos.
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Sistema nervioso parasimpático
Los cuerpos celulares preganglionares se originan en el tronco encefálico y en los segmentos sacros de la médula espinal. Las fibras preganglionares se encuentran en los pares craneales III (oculomotor); VII (facial), IX (glosofaríngeo) y X (vago). Las fibras sacras eferentes nacen de los nervios sacros segundo, tercero y cuarto. 
El nervio vago es el que tiene la distribución más extensa de todo el SNP; y comprende más del 75% de la actividad de dicho sistema. Inerva el corazón, los pulmones, el esófago, el estómago, el intestino delgado, la mitad proximal del colon, el hígado, la vesícula, el páncreas y lo segmentos superiores de los uréteres. 
Las fibras sacras forman los nervios viscerales pélvicos y se distribuyen en el colon descendente, el recto, el útero, la vejiga y la porción inferior de los uréteres, por lo tanto, se encargan principalmente del vaciamiento.
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A diferencia de la división del SNS, las fibras preganglionares del SNP pasan de forma directa al órgano que inervan. El soma de neuronas posganglionares se sitúa cerca de las vísceras que inervan o dentro de las mismas. La proporción de fibras posganglionares/preganglionares en muchos órganos es de 1:1 a 3:1. 
La excepción de esta relación es el plexo de Auerbach ubicado en la porción distal del colon, con una proporción de 8 000:1. El hecho de que las fibras preganglionares de SNP establezcan sinapsis sólo con unas cuantas neuronas posganglionares limita la función del SNP. Por ejemplo, puede surgir bradicardia vagal sin un cambio de la motilidad intestinal y de la producción de saliva. Por lo tanto, la acción refleja masiva no es característica del SNP. 
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Inervación autónoma
Corazón
El corazón recibe abundantes fibras del SNS y el SNP. 
Los nervios influyen en el bombeo de tres formas: 
1) al cambiar la frecuencia (cronotropismo); 
2) al modificar la fuerza de contracción (inotropismo) y 
3) al modular el flujo sanguíneo coronario. 
El nervio vago distribuido en el corazón y los pulmones es un nervio mixto que contiene fibras eferentes del SNP y SNS. Las primeras se distribuyen principalmenteen los nódulos SA y AV y, en menor magnitud, en las aurículas. La distribución a los ventrículos es pequeña o inexistente. En consecuencia, el efecto principal de la estimulación vagal al corazón es cronotrópico. La descarga potente vagal detiene la emisión de impulsos del nódulo SA en su totalidad y bloquea la conducción de impulsos a los ventrículos. La importancia fisiológica del SNP en la contractilidad del miocardio no se conoce con tanto detalle como la del SNS.
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Circulación periférica
Los nervios del SNS constituyen los reguladores más importantes de la circulación periférica. 
Los de SNP tienen poca importancia en este sentido, éstos dilatan los vasos, pero sólo en zonas limitadas como los genitales. Sin embargo, la estimulación del SNS puede originar vasodilatación y vasoconstricción (predomina este último efecto). 
En el lecho vascular, el efecto del SNS depende del tipo de receptores en los cuales terminan sus fibras. Los receptores constrictores del SNS están distribuidos en todos los segmentos de la circulación y muestran abundancia en vasos sanguíneos de la piel, los riñones, el bazo y el mesenterio, mientras que el corazón, el encéfalo y el músculo tienen menos inervación del SNS.
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Pulmones
Tanto el SNS como el SNP inervan a los pulmones. 
La inervación parasimpática del músculo liso de los bronquios y los vasos pulmonares se hace a través del nervio neumogástrico. La estimulación simpática origina broncodilatación y vasoconstricción pulmonar.  
La estimulación del SNS origina broncodilatación, mientras que la estimulación vagal ocasiona constricción. La estimulación parasimpática puede intensificar también las secreciones de las glándulas bronquiales.
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Transmisión por el SNA
La transmisión de la excitación a través de las uniones terminales (hendidura sináptica) del SNA periférico se hace por mediación de sustancias liberadas. Los transmisores interactúan con receptores en el órgano terminal para desencadenar una respuesta biológica.
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En la terminología farmacológica se designa al SNS y SNP como adrenérgico y colinérgico, respectivamente. 
Las terminaciones de las fibras posganglionares del SNP liberan acetilcolina (ACh). La noradrenalina (NA) es el principal neurotransmisor liberado en las terminaciones de las fibras posganglionares simpáticas. Se ha constatado la cotransmisión del trifosfato de adenosina (ATP) en las terminaciones vasculares de nervios simpáticos de diferentes tejidos como músculos, intestinos, riñones y piel. Por todo ello, ATP y NA son coneurotransmisores y ambos se liberan directamente en su sitio de acción. 
Las terminaciones de las fibras posganglionares de ambas subdivisiones del SNA guardan semejanza anatómica y fisiológica. Las terminaciones se caracterizan por ramificaciones múltiples, denominadas plexos efectores terminales o retículos. Los filamentos terminales acaban su trayecto en abultamientos presinápticos denominados varicosidades. Cada una de éstas contiene vesículas que almacenan los neurotransmisores. La despolarización del nervio libera el contenido vesicular y lo hace pasar a la hendidura sináptica por exocitosis.
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Receptores
Un agonista es una sustancia que interactúa con un receptor para inducir una respuesta biológica. Los principales agonistas del SNA son ACh, NA, ADR, dopamina y ATP. 
Un antagonista es una sustancia que interfiere con el desencadenamiento de una respuesta en un sitio receptor por parte de un agonista. 
En una sola célula se ha constatado la presencia de miles de receptores. La gran cantidad de dicha red se manifiesta cuando se considera que una sola neurona inerva cerca de 25 000 células aisladas.
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Receptores colinérgicos
Los receptores colinérgicos se subdividen en muscarínicos y nicotínicos, dado que la muscarina y la nicotina los estimulan de manera selectiva. Sin embargo, los dos tipos de receptores responden a la ACh. 
La muscarina activa los receptores colinérgicos de las uniones posganglionares parasimpáticas del miocardio y del músculo liso; dicha estimulación se caracteriza por bradicardia, disminución del inotropismo, broncoconstricción, miosis, sialorrea,
hipermotilidad gastrointestinal y mayor secreción de ácido estomacal. El bloqueo muscarínico elimina la inhibición de la liberación de NA, y con ello intensifica la actividad del SNS. La atropina, el bloqueador muscarínico prototípico, produce actividad simpaticomimética de esta forma y también por bloqueo vagal.
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Los receptores nicotínicos se localizan en las uniones sinápticas de los ganglios del SNS y del SNP. Tales uniones son colinérgicas y, por esa razón, sustancias como la acetilcolina u otras similares a ella, como la nicotina, excitarán las fibras posganglionares de ambos sistemas. Dosis pequeñas de nicotina estimularán los ganglios del SNA, La estimulación nicotínica de los ganglios de SNS origina hipertensión y taquicardia al permitir la liberación de ADR y NA de la médula suprarrenal. Por el contrario, un incremento posterior en la concentración de nicotina origina hipotensión y debilidad neuromuscular, porque se transforma en un bloqueador ganglionar.
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Receptores adrenérgicos
Los receptores adrenérgicos se nombran como adrenérgicos o noradrenérgicos según su reactividad a la ADR o a la NA.  
Las grandes diferencias de estos dos medicamentos hicieron que en 1948 Ahlquist planteara la existencia de dos tipos de receptores adrenérgicos contrarios que denominó alfa (α) y beta (β). 
La síntesis de nuevos agonistas y antagonistas con actividad relativamente selectiva permitió la subdivisión de los receptores β en β1 y β2. 
Luego se subdividió también a los receptores α en α1 y α2; éstos se subdividieron todavía más por clonación molecular. 
Otro receptor importante adrenérgico periférico, específico de la dopamina, recibe el nombre de dopaminérgico (DA).
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Reflejos e interacciones del SNA
Las funciones reflejas del SNA se han comparado con el circuito de un ordenador. Dicho sistema de control, al igual que todos los sistemas reflejos, posee: 
1) sensores, 2) vías aferentes, 3) integración con SNC y 4) vías eferentes que llegan a los receptores y órganos diana. 
Es posible hacer ajustes finos a nivel local por medio de mecanismos de retroalimentación positivos y negativos. Un ejemplo de ello serían los barorreceptores: la variable por controlar (presión arterial) es percibida (seno carotídeo), integrada (centro vasomotor de la médula oblongada), y ajustada a través de sitios receptores-efectores específicos. Algunos fármacos o enfermedades interrumpen dicho circuito en cualquier punto.
El SNA está vinculado de forma integral con diversos sistemas endocrinos que al final se suman para ejercer el control de la presión arterial y regular la homeostasia. Comprenden el sistema de renina-angiotensina, la ADH, los glucocorticoides y la insulina 
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Efecto anestésico 
Durante una intervención quirúrgica el SNA es influenciado tanto por la estimulación quirúrgica como por los fármacos anestésicos usados.
En la anestesia general se ha demostrado la disminución del ritmo cardíaco durante el curso de la inducción anestésica y un aumento del tono simpático durante la IOT a pesar de una inducción anestésica correcta 
Durante el mantenimiento anestésico se producen fluctuaciones en la frecuencia cardiaca y la presión arterial no visibles en la monitorización convencional que son evidencia de la alteración del SNA. En estos casos, el análisis espectral nos da una evaluación precoz cuantificable de los barorreflejos y del SCV en ausencia de signos clínicos evidentes
La anestesia espinal produce un bloqueo del sistema nervioso simpático con un efecto proporcional al nivel del bloqueo alcanzado.
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Gracias por su atención
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