Paciente con múltiples factores de riesgo cardiovascular y arterioesclerosis subclínica - Natalia Martinez

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Caso clínico
Mujer de 63 años que es remitida a la Uni-
dad de Lípidos y Arterioesclerosis por dis-
lipemia e hipertensión arterial (HTA).
Antecedentes familiares
Su padre padeció una angina de pecho a
los 64 años y falleció a los 77 años a cau-
sa de un infarto agudo de miocardio. Su
madre falleció a los 77 años de una neo-
plasia gástrica. Un hermano murió a los
63 años de una neoplasia de origen pul-
monar y otro a los 57 años de una neo-
plasia de probable origen hepático. Ac-
tualmente viven 3 de sus 5 hermanos, 2
mujeres de 61 y 57 y un varón de 54, los
cuales son dislipidémicos. No tiene hijos.
En la anamnesis no se han obtenido otros
antecedentes familiares destacables.
Antecedentes personales
Litiasis renal con varios episodios de cóli-
co nefrítico, el último hace 3 años. Cua-
dros catarrales que cursan con disnea y
sibilantes. Ha sido diagnosticada de ar-
trosis generalizada y está siendo atendida
en el Servicio de Fisioterapia y Rehabili-
tación. Es alérgica a la aspirina.
Factores de riesgo cardiovascular
Padece hipercolesterolemia conocida des-
de hace unos 10 años, sin tratamiento en
la actualidad. Tiene diagnosticada HTA
hace 8 años con cifras que, según refiere,
oscilan entre 170 y 130 mmHg, y 110 y
70 mmHg para la presión arterial (PA) sis-
tólica y diastólica respectivamente. No si-
gue tratamiento hipotensor en la actuali-
dad.
Obesidad de muchos años de evolución,
que ha tratado con múltiples dietas, lo-
grando disminuciones escasas y transito-
rias del peso corporal, con una tendencia
al aumento progresivo en los últimos años.
Lleva una vida sedentaria. Realiza las ta-
reas domésticas y camina para efectuar
las compras, aunque con dificultad por do-
lor e impotencia funcional en las rodillas
y también en las articulaciones de los pies.
Menopausia a los 49 años. Ausencia de
diabetes mellitus, tabaquismo u otros fac-
tores aterogénicos conocidos.
Encuesta dietética
Destaca el consumo habitual de produc-
tos lácteos no desnatados, embutidos y
abundante pan (más 120 g/día). El consu-
mo de vegetales se limita a la fruta, toma
2 ó 3 piezas al día. Las hortalizas y las ver-
duras no forman parte de su dieta habi-
tual. Come pescado una vez a la semana.
Refiere una ingesta de alcohol de 3 cer-
vezas a la semana (36 gramos/semana).
Exploración física
Peso 86,5 kg; talla 1,57 m; Índice de masa
corporal (IMC) 35,2 kg/m2; PA 197/112
mmHg. Xantelasma de pequeño tamaño
en párpado inferior izquierdo. Arco cor-
neal completo. No presenta xantomas ten-
dinosos. Pulsos periféricos presentes y si-
métricos. Ausencia de soplos vasculares y
de otros signos destacables.
Analítica
Colesterol 386 mg/dl; triglicéridos 282
mg/dl; c-HDL 56 mg/dl; c-LDl 274 mg/dl,
c-HDL/colesterol total 0,14; glucosa 100
mg/dl. Gamma-GT 0,62 µKat/l (valores nor-
males: 0,05-0,53). El resto de magnitudes
bioquímicas del examen general de ruti-
na, la tirotropina, HbA1c y el hemograma
se encontraban dentro de los intervalos de
referencia. Sedimento de orina normal.
Microalbuminuria de 50 mg/24h.
Electrocardiograma
RS a 75x’, eje 40º, PR 0,16. Repolariza-
ción normal, no se observan signos de hi-
pertrofia ventricular izquierda.
Ecografía abdominal
Hígado hiperecogénico ligeramente au-
mentado de tamaño, compatible con es-
teatosis hepática. Siluetas renales nor-
males.
Fondo de ojo
Ausencia de signos de retinopatía.
En su historia clínica previa se halló una
radiografía de columna vertebral en la que
se observaba una calcificación extensa y
de bordes irregulares en la aorta abdomi-
nal, compatible con arteriosclerosis calci-
ficada. Ante este hallazgo se solicitó un 
estudio ecográfico de los troncos supraa-
órticos que mostró un engrosamiento del
complejo formado por las capas íntima y
media en ambas carótidas primitivas (D=
1,1 mm; I= 1,2 mm), indicativo de la exis-
tencia de placas de ateroma incipientes,
sin estenosis significativas. Asimismo, se
practicó una angiografía por vía venosa de
las arterias renales que descartó estenosis
a este nivel. No se practicó una prueba de
esfuerzo debido a la patología osteoarti-Medicine 2001; 8(42): 2263-2266
R. Figueras Camós y X. Pintó Sala
Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.
CASO CLÍNICO
PACIENTE CON MÚLTIPLES FACTORES
DE RIESGO CARDIOVASCULAR
Y ARTERIOESCLEROSIS SUBCLÍNICA
cular, y no se consideró indicado practi-
car un cateterismo cardíaco para descar-
tar la enfermedad coronaria.
Orientación diagnóstica
1. Aterosclerosis generalizada subclínica
(aórtica y carotídea).
2. Hiperlipemia mixta (fenotipo IIb): hi-
percolesterolemia severa con hipertrigli-
ceridemia ligera.
3. HTA esencial.
4. Obesidad.
5. Sedentarismo.
¿Cuál sería la estimación
de riesgo cardiovascular
en esta paciente?
Mediante la ecuación de Framingham
adaptada a las recomendaciones de la Eu-
ropean Task Force1-3 y al Documento para
el Control de la Hipercolesterolemia del
Ministerio de Sanidad y Consumo4 (véase
en la figura 5 del capítulo “Manejo tera-
péutico de la arterioesclerosis. Tratamiento
de las hiperlipemias”, el panel correspon-
diente a las mujeres) la paciente tenía un
riesgo de presentar una enfermedad car-
diovascular en los 10 años siguientes ma-
yor del 40% (edad en la década de los 60
años, PA sistólica ≥ 180 mmHg, coleste-
rol ≥ 300 mg/dl, ausencia de diabetes y de
tabaquismo), por lo que requería medidas
terapéuticas enérgicas para el control de
su alto riesgo cardiovascular. Por otra par-
te, si considerásemos que esta paciente
padece una aterosclerosis subclínica, aun-
que no haya presentado síntomas isqué-
micos, no estaría indicado aplicar la men-
cionada ecuación, ya que su riesgo
cardiovascular es más alto del calculado.
Hay que tener en cuenta que esta ecua-
ción ha sido obtenida mediante el estudio
de la población general de Framingham,
y no de pacientes isquémicos o con le-
siones arteriales detectadas por otros me-
dios. La presencia de calcificaciones en la
aorta abdominal se correlaciona clara-
mente con la existencia de arterioes-
clerosis coronaria y con el riesgo de 
presentar un episodio isquémico en este
territorio. Por otra parte, las calcificacio-
nes arteriales se correlacionan estrecha-
mente con las concentraciones de c-LDL5.
La detección de una microalbuminuria re-
quiere ser confirmada en 2 ocasiones adi-
cionales para establecer con certeza su
existencia, por ello en este momento no
se considera que la paciente presente este
factor de riesgo.
¿Cuál sería la actitud clínica
inicial?
Se trata de una paciente con múltiples fac-
tores de riesgo cardiovascular, una hiper-
lipemia grave (en la que predomina la hi-
percolesterolemia), HTA, obesidad y
sedentarismo. La paciente presenta una
aterosclerosis avanzada de la aorta abdo-
minal y una aterosclerosis carotídea, lo
cual aumenta el riesgo de un episodio is-
quémico cardiovascular.
Para el diagnóstico de la hiperlipemia se
le solicita que aporte el perfil lipídico de
sus familiares de primer grado y se pro-
grama una nueva análitica a las 3 sema-
nas para completar el estudio lipídico.
En esta visita se puede establecer el diag-
nóstico de HTA, ya que la paciente ha pre-
sentado en los últimos años cifras de PA
sistólica ≥ 140 mmHg o de PA diastólica
≥ 90 mmHg en al menos 3 visitas sepa-
radas en el tiempo6, lo cual requiere tra-
tamiento farmacológico por tratarse de ci-
fras de PA muy altas (PA sistólica ≥ 180 o
PA diastólica ≥ 110 mmHg; estadío 3 del
JNC VI6 y un riesgo cardiovascular muy
elevado. Se inicia tratamiento con enala-
pril a dosis de 20 mg al día y aspirina a
dosis de 125 mg/día y se le recomienda
control semanal de la PA.
La obesidad de la paciente se cataloga
como de grado III (IMC 35-39,9 kg/m2), ya
que su IMC es > 35 kg/m2 7. La paciente
es valorada por una dietista y se le reco-
mienda una dieta de 1.200 calorías, hi-
posódica con restricción de grasas satu-
radas y azúcares simples, de acuerdo con
las recomendaciones de la Sociedad Es-
pañola de Arterioesclerosis8. Tambiénse
le recomienda la práctica de una hora de
actividad física aeróbica al día, bajo la su-
pervisión de los facultativos del Servicio
de Fisioterapia y Rehabilitación.
Segunda visita. La paciente acude 3 me-
ses después, ya que el día que estaba ci-
tada se encontraba fuera de la ciudad. Se
había practicado la analítica a los 2 me-
ses de la visita anterior. La encuesta die-
tética mostró una mejoría relativa en sus
hábitos alimentarios. Consumía menos
azúcares y grasas saturadas, y menos so-
dio, pero la ingesta de vegetales y pesca-
do era aún escasa. Practicaba 1 hora de
gimnasia a la semana y caminaba a paso
lento unas 2 horas a la semana. No se ha-
bía controlado la PA.
Exploración física: peso 84,2 kg; talla 1,57
m; IMC 34,2 kg/m2; PA 160/87 mmHg.
Análitica: colesterol 323 mg/dl; triglicéri-
dos 179 mg/dl; c-HDL 58 mg/dl; c-LDL 230
mg/dl; c-HDL/colesterol total 0,18; gluco-
sa 103 mg/dl. Gamma-GT 0,72 µ-Kat/l. El
resto de magnitudes bioquímicas del exa-
men general de rutina y el hemograma se
encontraban dentro de los intervalos de
referencia.
La paciente aporta los análisis de su her-
manos. Sus 2 hermanas, de 61 y 57 años,
tienen una hipercolesterolemia con un 
c-LDL de 240 mg/dl y 227 mg/dl. El her-
mano, de 54 años tiene un colesterol de
230 mg/dl. En todos ellos las concentra-
ciones de triglicéridos son inferiores a 200
mg/dl. Una hermana tiene 2 hijos, de los
cuales uno es hipercolesterolémico (co-
lesterol 290 mg/dl) (fue diagnosticado a
los 24 años en un reconocimiento de em-
presa), y sigue tratamiento con estatinas.
¿Ante la evolución clínica
y analítica ¿cuál sería
la orientación diagnóstica
y terapéutica?
La dislipemia de la paciente puede defi-
nirse como una probable hipercolestero-
lemia familiar monogénica de acuerdo 
con los criterios de la organización Med-
Ped9, los cuales se muestran en la tabla 1.
De acuerdo con estos criterios, a este caso
se le asignan 5 puntos por presentar un 
c-LDL de 274 mg/dl (entre 250 y 319
mg/dl) y 2 puntos por tener al menos un
familiar de primer grado con un c-LDL >
al percentil 95 (el c-LDL de sus 2 herma-
nas es de 240 y 227 mg/dl). Los percen-
tiles de la concentración de c-LDL en las
mujeres se muestran en la tabla 210. Para
confirmar el diagnóstico se solicitó un es-
tudio genético para valorar la existencia
de una alteración en el gen del receptor
de la apoB.
La hipercolesterolemia familiar justifica,
en sí misma, y de forma independiente al
cálculo del riesgo cardiovascular, el em-
pleo de fármacos hipolipemiantes para al-
canzar el objetivo terapéutico igual al que
se persigue en la prevención secundaria
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)
de la arterioesclerosis, es decir un c-LDL ≤
100 mg/dl y que en todo caso no supere
los 130 mg/dl11,12. Asimismo, debe garan-
tizarse que los familiares de primer grado
sean adecuadamente valorados y tratados.
Se inició tratamiento con simvastatina a
dosis de 40 mg/día, se insistió en que la
paciente acudiera mensualmente a visitar
a la dietista y que practicase una hora dia-
ria de actividad física.
Ya que el objetivo terapéutico de la HTA
era lograr una PA sistólica < 140 mmHg
y una PA diastólica < 90 mmHg, se aña-
dió al tratamiento hipotensor 12,5 mg de
hidroclorotiacida al día.
Tercera visita. La paciente siguió el tra-
tamiento con simvastatina a dosis de 40
mg/día, enalapril 20 mg/día e hidrocloro-
tiacida 12,5 mg/día y acudió a un nuevo
control a los 3 meses. No había aumen-
tado la actividad física debido a sus ar-
tralgias en extremidades inferiores. El se-
guimiento de la dieta era irregular. Su peso
era de 83 kg y su PA 132/92 mmHg. Se
observó una importante disminución del
colesterol plasmático. En la tabla 3 se
muestran los resultados de esta analítica
y de las 2 anteriores. El estudio genético
confirmó la presencia de una mutación en
el gen del receptor de la apoB de clase 2
(alelos defectuosos). Este dato nos da el
diagnóstico de certeza. Según los criterios
de la organización MedPed la demostra-
ción de una mutación funcional en dicho
gen equivale a 8 puntos9 (tabla 1).
Evolución
En los meses siguientes la paciente pre-
sentó una reagudización de sus molestias
articulares y tuvo que ser intervenida de
la rodilla derecha, por lo cual estuvo in-
movilizada, cayó en un estado distímico y
su peso aumentó hasta los 95 kg. Tam-
poco siguió el tratamiento farmacológico
ni los controles clínicos con regularidad.
Presentó nuevamente hipercolesterolemia
grave con hipertrigliceridemia y para el
control de la hipertensión arterial se re-
quirió la adición de un tercer fármaco hi-
potensor, en este caso un antagonista de
los canales del calcio.
Dos años más tarde sufrió un infarto agu-
do de miocardio inferoposterior, se prac-
ticó trombólisis con estreptoquinasa y su
evolución fue favorable. En el electrocar-
diograma se observó una lesión subepi-
cárdica inferior y subendocárdica en DI,
aVL y en V3-V6. El ecocardiograma mos-
tró un ventrículo izquierdo con un tama-
ño y una función contráctil normales.
En los últimos controles en la Unidad de
Lípidos y Arterioesclerosis la paciente
mantiene un peso superior a 90 kg y ca-
mina escasamente. Sigue tratamiento con
antagonistas de los receptores de la an-
giotensina y dosis bajas de diuréticos,
manteniendo unas cifras de PA sistólica
entre 140 y 165 mmHg y de PA diastóli-
ca entre 80 y 90 mmHg. La última ana-
lítica se incluye en la tabla 3, la cual
muestra un control adecuado del perfil li-
pídico y la normalidad de las cifras de gli-
cemia.
Comentario
Se trata de una paciente con múltiples fac-
tores de riesgo aterogénico y un riesgo car-
diovascular muy alto, de difícil tratamiento
debido a la existencia de una obesidad,
artrosis generalizada y sedentarismo. Asi-
mismo, esta paciente padece una distimia
que probablemente influye en el mal se-
guimiento de las medidas terapéuticas y
en la falta de asistencia a las visitas pro-
gramadas13, la cual requiere una valora-
ción y tratamiento adecuados.
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PACIENTE CON MÚLTIPLES FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y ARTERIOESCLEROSIS SUBCLÍNICA 
TABLA 1
Tabla de puntuación para el diagnóstico
de la hipercolesterolemia familiar
Puntuación
Historia familiar
1. Pariente de primer grado con
enfermedad coronaria prematura
(hombre < 55 años; mujer
< 60 años) 1
2. Pariente de primer grado con c-LDL
> percentil 95 o con xantomas
o arco corneal 2
Historia clínica
1. Paciente con enfermedad coronaria
prematura 2
2. Paciente con enfermedad cerebral
o de las extremidades inferiores
prematura 1
Exploración física
1. Xantomas tendinosos 6
2. Arco corneal antes de los 45 años 4
Concentración de c-LDL (mg/dl)
1. > 330 8
2. 250–329 5
3. 190–249 3
4. 155-189 1
Análisis del ADN
1. Demostración de una mutación funcional
en el gen del receptor LDL 8
El diagnóstico de hipercolesterolemia familiar es:
Seguro si la puntuación es > 8
Probable si la puntuación es de 6-8
Posible si la puntuación es de 3-5 puntos
TABLA 2
Percentiles de la concentración de c-LDL (mg/dl)
de las mujeres de la población española,
por grupos de edad
Percentil
Edad
5 10 25 50 75 90 95
5-12 55 66 80 96 112 129 140
13-19 54 62 72 85 101 116 128
20-29 62 71 89 110 135 160 171
30-39 69 83 104 129 159 182 198
40-49 76 91 112 137 162 183 200
50-59 78 92 116 142 165 188 201
Según la referencia 10.
TABLA 3
Evolución de las variables clínicas y analíticas
Visita 1 Visita 2 Visita 3 Última visita
Colesterol (mg/dl) 386 323 210 199
Triglicéridos (mg/dl) 282 179 137 197
c-LDL (mg/dl) 274 230 114 93
c-HDL (mg/dl) 56 58 69 67
c-HDL/colesterol 0,14 0,18 0,32 0,33
Glucosa (mg/dl) 100 88 103 103
Peso (kg) 86,5 84,2 83,0 90
IMC (kg/m2) 35,2 34,2 33,7 36,5
PA sistólica (mmHg) 197 160 132 140-165
PA diastólica (mmHg) 112 87 92 80-90
Entre sus factores aterogénicos destaca el
presentar una hipercolesterolemia severa
debida a una hipercolesterolemia familiar
monogénica, confirmada mediante la de-
tección de una mutación en el gen del re-
ceptor de la apo B, y una HTA con posi-
ble repercusión renal (microalbuminuria).Ambos trastornos pudieron controlarse en
un grado aceptable gracias al tratamiento
farmacológico, sin embargo la disminu-
ción de peso y la actividad física hubieran
sido de gran ayuda para mejorar dicho
control. Por otra parte, la paciente pre-
senta una hipertrigliceridemia coincidien-
do con los aumentos de peso. El aumen-
to de los triglicéridos incrementa en gran
medida la aterogenicidad de su hiperco-
lesterolemia. En los pacientes hipertrigli-
ceridémicos se han descrito alteraciones
en el metabolismo de la glucosa, de la he-
mostasia y de la composición de las lipo-
proteínas, principalmente una disminución
en el tamaño y un aumento en la densi-
dad de las partículas LDL. Estas LDL más
pequeñas y densas entran en la pared ar-
terial y se oxidan con mayor facilidad y
contribuyen a la formación de las células
espumosas, protagonistas principales de
la formación de las placas de ateroma14.
Aunque el fenotipo característico de la hi-
percolesterolemia familiar es una dislipe-
mia IIa, es decir una hipercolesterolemia
con concentraciones normales de triglicé-
ridos, un pequeño porcentaje de pacien-
tes presentan una hipertrigliceridemia aso-
ciada, en general de grado ligero. Esta
hipertrigliceridemia se ha atribuido a la
coexistencia de distintos factores genéti-
cos y ambientales. En el presente caso, la
obesidad era el claro factor desencade-
nante.
Por otra parte, la paciente presentaba una
aterosclerosis subclínica a nivel carotídeo
y en la aorta abdominal, lo cual le confe-
ría un mayor riesgo de sufrir un episodio
isquémico, tanto cerebral como coronario.
Esta paciente mantuvo un riesgo cardio-
vascular muy alto durante el seguimiento
y acabó padeciendo un infarto de mio-
cardio. Por fortuna, la evolución fue favo-
rable y actualmente sigue tratamiento hi-
giénico-dietético y farmacológico con un
control aceptable de su dislipemia e hi-
pertensión arterial. Persiste la necesidad
de lograr un mejor control de su obesidad
y lograr un aumento de la actividad físi-
ca. Estos pacientes requieren una gran de-
dicación para lograr cambiar su actitud y
lograr una mejora de sus hábitos de vida.
La colaboración entre el personal médico,
de enfermería y, si es posible, el apoyo
psicológico son de gran importancia para
lograr los objetivos terapéuticos y preve-
nir la alta morbimortalidad cardiovascular
que padecen.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (VI)