DEMENCIAS - Nataly Velarde Zambrana

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DEMENCIAS 
Las Demencias
 “Es el déficit definitivo de causa orgánica, absolutamente irreversible y progresivo, que afecta al psiquismo de una manera global, pero incide particularmente sobre los procesos intelectuales provocando un deterioro y una merma manifiesta de los grados anteriormente alcanzados”. Esta definición corresponde al psiquiatra argentino Carlos Pereyra.
El concepto de demencia implica pues, la presencia de lesiones cerebrales corticales que producen alteraciones en las funciones psíquicas, en forma progresiva, crónica e irreversible. Las funciones psíquicas alteradas comprenden: memoria, orientación, cálculo, capacidad de aprendizaje, juicio, lenguaje, las praxias y las gnosias.
Los estados demenciales deben considerarse en su aspecto evolutivo, teniendo en cuenta fases y grados. Cuando es incipiente se la denomina “debilitamiento mental o intelectual”.
El proceso (progresividad, duración y profundidad) depende los procesos cerebrales que la condicionan.
La demencia en su forma pre-senil y senil se empezó a delimitar con respecto a otros padecimientos psiquiátricos, a fines del siglo XIX, aunque Esquirol en 1916 ya había diferenciado la demencia de la idiocia, o sea, el déficit intelectual adquirido del congénito.
Kraepelin en 1816 noto al estudiar cerebros de pacientes con demencias, que algunos presentaban infartos que atribuían a procesos vasculares y otros tenían atrofias en la corteza cerebral (Demencia de tipo degenerativo llamada Alzheimer).
Valoración de la Demencia
Se prestará atención: al porte, a la expresión mímica, al humor, al comportamiento social, y a la sexualidad.
El examen clínico apuntara a apreciar las funciones intelectuales.
Atención: El déficit se nota por ausencia de capacidad de esfuerzo (concentración). No comprende bien las consignas, escucha y se pierde.
Memoria: Debe ser evaluada tanto la memoria reciente como la remota. Esta última, en estos pacientes suele estar conservada, siendo la reciente la más alterada. Donde aparece la falta mnésica (laguna) el paciente demente rellena con fabulaciones de tipo paranoide y de perjuicio, en un intento de dar respuesta a la perdida de objetos, lugares y fechas.
Lenguaje: La alteración más frecuente es la afasia amnésica, el olvido de términos del vocabulario, aquellos de menor uso corriente, motivando la aparición de circunloquios. Al progresar el cuadro, se observan trastornos en la expresión oral y escrita.
Praxias: Se observan dificultades progresivas en el cumplimiento de ciertos movimientos que apuntan a un fin determinado.
Gnosias: Capacidad de reconocer. Lo primero en aparecer en estos pacientes es la agnosia visual (dificultad para reconocer imágenes y objetos), posteriormente vendrá la agnosia auditiva táctil.
Sensopercepción: Son frecuentes en estos cuadros los falsos reconocimientos, las ilusiones y las alucinaciones visuales.
Clasificación de las Demencias
	DEGENERATIVAS
	PRESENIL-ALZHEIMER-PICK-SENIL
	VASCULAR (multinfarticas)
	ARTERIOESCLEROSIS
	MIXTA (degenerativa y vascular)
	
	INFECCIOSAS
	H.I.V- P.G.P. (Parálisis general progresiva)
	TÓXICAS
	ALCOHÓLICAS (Síndrome de Korsakov). Consumo de drogas
	ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS
	COREA DE HUNTINGTON
	POSTERIOR A PROCESO PSICÓTICO
	DEMENCIA VESANICA
Etiología:
En el sentido más amplio de todas las demencias tiene causas orgánicas (lesiones cerebrales focales y atrofias).
Las demencias pueden darse en el curso de un tumor; secuelas de traumatismos cerebrales, o demencias atróficas con lesiones bien localizadas como en la enfermedad Alzheimer.
Las demencias vesánicas sobrevienen luego de una larga evolución psicótica. Son estados de “marasmos psíquico”, secundarios a una evolución psicótica, luego de un largo periodo delirante.
Al comienzo de la evolución es donde más se pueden notar delirios, sobre todo fabulatorio. Más tarde estarán ahogados en una atmosfera psíquica desordenada.
Semiología:
Nos referiremos aquí a la semiología de la demencia de Alzheimer (producida por alteraciones del tejido nervioso, degenerativa), demencia vascular y la producida por el H.I.V.
Las demencias son una deficiencia intelectual adquirida. El inicio de los síntomas depende de la entidad.
La Demencia degenerativa (Alzheimer) tiene un inicio insidioso, solapado, frecuentemente presentando la forma de un síndrome depresivo o paranoide. La evolución es rápida, en pocos meses se instala un cuadro de desintegración psicomotriz; el deterioro y la dependencia son cada vez mayor.
Las Demencias vasculares: producidas por alteraciones en los vasos sanguíneos, son en cambio, de inicio más brusco, secundarias a un accidente cerebro-vascular. Su evolución es más lenta y evoluciona irregularmente dependiendo de la repetición o no de dichos accidentes.
Las Demencias por el virus del Sida: son de instalación brutal y agudísima, pudiendo ser la primera manifestación de la enfermedad.
Las manifestaciones más tempranas están relacionadas con el déficit en las funciones cognitivas.
Frecuentemente aparecen alteraciones sensoperceptivas (alucinaciones auditivas y visuales), y alteraciones en el contenido del pensamiento (ideas delirantes).
Diagnóstico Diferencial:
Diferenciaremos las demencias de otros cuadros psicopatológicos que presentan características similares.
Depresión: frecuentemente los cuadros depresivos en gerontes se presentan como demencias, siendo la característica fundamental las alteraciones mnesicas, pero en los depresivos no se ven afectadas el resto de las funciones superiores. 
Tampoco presentan relleno fabulatorio y ante las lagunas mnesicas presentan tristeza, autorreproche y angustia. No son irreversibles como la demencia, ni son de causa orgánica.
Esquizofrenia: (Demencia Precoz en Kraepelin) Kraepelin afirmo: “La desintegración de la personalidad en la demencia precoz cumple en general de tal manera que son especialmente desordenes de la afectividad y de la voluntad los que dominan el cuadro mórbido”.
Faltaría agregar a ello la evolución por brotes y el deterioro evidente en la esfera afectiva y volitiva. En la demencia precoz, la inteligencia, la memoria y la orientación están intactas.
Entonces destacaremos que la diferente evolución, las diferentes esferas afectadas y la lesión orgánica existe en las demencias son los elementos diferenciales.
Complejo Demencia-Sida: de características similares a la del resto de las demencias, pero tienen la particularidad de instalarse en forma agudísima y violenta, evolucionan vertiginosamente, y suelen presentarse en sujetos jóvenes, acompañándose de delirios y alucinaciones.
Estas dos características: edad de presentación y trastornos psiquiátricos hacen necesario el diagnóstico diferencial con la Esquizofrenia.
Los episodios alucinatorio-delirante en la demencia por el H.I.V. se dan en forma repetida, duran poco y aparecen y desaparecen en el transcurso de unas horas. Esto, sumado a la presencia del virus en sangre, facilita el D.D. con la Esquizofrenia.
Oligofrenia: el diagnóstico de la Oligofrenia (retraso mental según el DSM-IV) no es difícil si se basa en la sintomatología y se apoya en los datos etiopatogenicos. El D.D. con las demencias cuando esta última es muy avanzada y se reducen las funciones psíquicas superiores, se apoyara en que siempre se podrá advertir en el examen de las Demencias, restos de actividades psíquicas superiores, sobre todo respecto del lenguaje, usara palabras que corresponda a una cultura inalcanzable para un oligofrénico.
Características generales de la demencia:
· Irreversible
· Progresiva
· Déficits de memoria
· Pérdida de la conciencia
· Pérdida del juicio crítico
· Pérdida del razonamiento abstracto
5 Signos fundamentales de la demencia tipo Alzheimer:
· ANOMIA: Incapacidad para encontrar la palabra correcta
· AGNOSIA: Incapacidad para identificar un objeto
· APRAXIA: Incapacidad para ejecutar acciones y movimientos voluntarios
· AMNESIA: Déficit de la memoria a corto plazo primero y de la memoria remota posteriormente
· AFASIA: Incapacidad para otorgar significado a laspalabras habladas o para comunicarse de forma coherente
Valoración de Enfermería en una persona con demencia:
Los datos deben incluir los antecedentes médicos y farmacológicos. Hacerle preguntas y revisar el grado de actividad que manifiesta con los miembros de la familia en ese momento puede permitir obtener datos sobre los déficits de memoria reciente y remota que pueda haber sufrido. También es básico identificar al cuidador principal, los sistemas de apoyo que emplea y los conocimientos de la familia. Otros datos que se deben obtener se refieren a: Desorientación, cambios en el estado de ánimo, sentimientos de desesperanza, grado de temor y frustración (aparece porque la persona es incapaz de dar sentido a los mensajes sensoriales que recibe y le producen agitación y reacciones catastróficas), Incapacidad para concentrarse (conlleva comportamientos motores de caminar sin descanso), agitación o conductas agresivas, déficit de autocuidado, conductas sociales inadecuadas (desnudarse en público por ejemplo), capacidad de juicio (la seguridad se convierte en su preocupación principal), alteraciones del sueño, alteración del habla o el lenguaje, Alucinaciones, ilusiones o ideas delirantes, incontinencia fecal y urinaria, apatía (aplanamiento de los gestos, tono de voz y de la expresión facial), reconocimiento de los miembros de la familia, los hijos o el cónyuge (puede tener dificultades en reconocer y decidir a quién dirigir los sentimientos), alteración del estado nutricional, limitaciones sensoriales.
Es preciso identificar al cuidador principal, sus sistemas de apoyo y los conocimientos de los miembros de la familia. La función del cuidador resulta una tarea ardua, estresante y consumidora de gran cantidad de tiempo. Normalmente esta función la asume el cónyuge o los hijos adultos. Es importante que el profesional de enfermería escuche activamente los sentimientos y preocupaciones de los familiares. Las personas que padecen demencia dependen de los cuidadores y con frecuencia su presencia los calma y tranquiliza, no obstante, los cuidadores suelen sentirse sobrepasados por las responsabilidades impuestas por la enfermedad a medida que progresa y su aislamiento puede aumentar paralelamente el deterioro del paciente. Las palabras no pueden describir el quebranto emocional que la enfermedad representa para el cuidador y la familia ya que presencian como la persona a quien aman se deteriora día a día. El personal de enfermería puede ayudarles a buscar grupos de apoyo y programas de asistencia temporal (programas que alivian de forma transitoria la carga de atención primaria) como alternativa para la familia. 
Valoración (Patrones Funcionales de Salud. M. Gordon):
Patrón percepción/mantenimiento de la salud: *Demanda física y emocional *Preocupación y ansiedad por la incapacidad de recordar cosas *Miedo de perder las facultades mentales *Miedo de ser hospitalizado *Abandono de los cuidados médico-terapéuticos 
Patrón nutricional/metabólico: *cambios en el apetito normal *aumento o pérdida de peso 
Patrón eliminación: *Pérdida de la continencia urinaria y fecal *estreñimiento o diarrea *infección urinaria * micciones frecuentes o dolorosas 
Patrón de actividad/ejercicio: *fatiga *dificultad para realizar las actividades de la vida diaria *pérdida de interés por las actividades recreativas *dificultades en la deambulación *inquietud *repetición de la misma acción o movimientos
Patrón sueño/descanso: *insomnio *patrones de sueño interrumpido *ciclo inverso del sueño-despertar
Patrón cognitivo/perceptivo: *dificultad auditiva *alteraciones visuales como visión doble y alteración del campo visual *dificultad para recordar lugares, nombres y situaciones *dificultad de concentración *dificultad de orientación *repetición de preguntas y afirmaciones *alteraciones del lenguaje *dificultad para comprender ideas abstractas *dificultad para iniciar y centrarse en una tarea * dificultad en la percepción de la dirección, distancia y relación espacial *incapacidad para reconocer símbolos y objetos familiares
Patrón de autopercepción/autoconcepto: *percepción de sí mismo como inútil e ineficaz *sentimientos de carga familiar *tristeza y cólera por la disminución física y cognitiva *enojo, miedo o ansiedad cuando no se satisfacen las necesidades rápidamente
Patrón rol y relaciones: *preocupación o enojo con el incremento de las responsabilidades y vigilancia familiar *sentimientos de ser ignorado, descuidado u olvidado por la familia 
Patrón sexualidad/reproducción: *conducta sexual inapropiada *dificultad con la intimidad
Patrón de afrontamiento/tolerancia al estrés: *tensión o ansiedad en las nuevas situaciones *agitación en respuesta a los estímulos internos y externos * sentimientos de estar fuera de control *ansiedad, inquietud o frustración si no es capaz de seguir las direcciones *incapacidad para resolver problemas
Patrón valores/creencias: *sentimientos de incapacidad *pérdida de interés por lo religioso *preocupación por los cambios en las creencias y prácticas religiosas
Diagnósticos de Enfermería: 
Los problemas de atender a los pacientes con demencia son diversos. Debe analizarse a cada persona desde la perspectiva de su propia situación y las pérdidas manifiestas y continuas que sufre durante su declive. Algunos diagnósticos comprenden:
· Afrontamiento inefectivo relacionado con la frustración y el miedo
· Riesgo de lesión relacionado con la deambulación y la desorientación
· Violencia o riesgo de violencia autodirigida o dirigida a otros relacionada con la agitación
· Trastorno de los procesos de pensamiento relacionado con las alucinaciones o ideas delirantes
· Déficit de autocuidado relacionado con los déficits cognitivos
· Aislamiento social relacionado con la anomia y la agnosia
· Interrupción de los procesos familiares relacionado con las funciones de cuidador
· Deterioro de la comunicación verbal relacionado con la anomia y la afasia.
Intervenciones:
Uno de los aspectos más importantes de la atención de la persona con demencia es la comunicación. Deben adaptarse las estrategias verbales y no verbales a la capacidad restringida que manifiestan los pacientes para comprender lo que se le dice o lo que se pretende decir. Educar a la familia (y al personal de cuidados) sobre estrategias eficaces de comunicación con el paciente:
· Presentarse cada vez, utilizar frases cortas y sencillas, mantener el contacto ocular y táctil, centrarse en un tema a la vez, hablar sobre temas sencillos, movimientos tranquilos y agradable estado de ánimo
· Hablar claro, con calma y lentamente, con palabras y frases simples y cortas (levantar la voz puede causar agitación en el paciente)
· Llamar a la persona por su nombre en todos los encuentros
· Emplear gestos o pistas para acompañar el discurso o las indicaciones
· Hacer preguntas y comentarios que le permitan al paciente recordar o rememorar temas que tienen un significado emocional para él. No debe discutirse lo que el paciente dice ni mostrar desacuerdo, cuando sufra de ideas delirantes deben reconocerse sus sentimientos y reforzar la realidad o centrar la atención en otro tema
· Mantener los relojes, fotografías y calendarios a la vista del paciente para ayudarlo a identificarse con la realidad
A medida que avanza la demencia, la capacidad de llevar a cabo las diferentes tareas de autocuidado de forma independiente se ve disminuida. Algunas de las intervenciones de enfermería que pueden ofrecer apoyo para el déficit de autocuidado que sufre el paciente comprenden las siguientes:
· Dar tiempo al paciente para que realice las tareas que sí puede llevar a cabo
· Ofrecer ayuda para vestirse: reducir al mínimo las opciones seleccionando prendas de ropa. Emplear prendas de colores diferentes ayuda al paciente a separar las medias de los pantalones por ejemplo. Hay que evitar la ropa ajustada o las cremalleras y cierres complicados: los cierres de velcro reducen la frustración que sienten con los lazos y botones
· Mantener hábitos o programas sistemáticos empleandoa los mismos cuidadores siempre que sea posible.
· El baño general diario debe realizarse en el momento en el que está acostumbrado (por la mañana o por la noche)
· Aspectos de seguridad del hogar: Eliminar alfombras, carteles en cajones, etc. Emplear una cama baja, cercana al suelo, para evitar lesiones graves. Debe evitarse que la persona se autolesione
· Realizar valoración continua de la ingesta de líquidos y alimentos sólidos
· Contemplar la posibilidad de alterar mediante métodos mecánicos la consistencia de los alimentos a medida que la enfermedad progresa, ya que los pacientes pueden presentar alteraciones de la deglución
Con el progreso de la demencia, la persona puede perder la capacidad de encontrar el baño y ejecutar los movimientos precisos para hacer sus necesidades, pueden presentar incontinencia y casi no darse cuenta de que se han defecado u orinado encima. El personal de enfermería puede ofrecer una mejor asistencia al paciente aplicado lo siguiente:
· Etiquetar la puerta del baño con un dibujo o un cartel con letras grandes
· Ofrecer asistencia para los cierres de ropa: simplificar la ropa (por ejemplo pantalones con cintura elástica)
· Emplear programas de aseo
· Estar atento a que el paciente envíe mensajes no verbales como tocarse repetidamente los pantalones, aumentar el ritmo al caminar o entrar y salir constantemente por las puertas 
· Proporcionar a la familia/cuidadores información sobre los fármacos que está tomando el paciente: indicaciones de cada uno, efectos secundarios potenciales y efectos tóxicos, interacciones que podrían producirse, así como el nombre y teléfono de los profesionales que podrían llamar ante dudas.
El apoyo de la familia y del cuidador (formal o informal) es una prioridad. Hay que proporcionar los nombres y números de teléfono de los grupos de apoyo, servicios socio-sanitarios, cuidadores alternativos, servicios de protección, servicios recreativos, servicios paliativos, etc. Disponibles en la comunidad de la familia o del cuidador. Recomendar enfáticamente el uso de grupos de apoyo para cuidadores.
Ejemplo:
	Diagnóstico de Enfermería
	Criterios de resultado
	Alteración de la identidad personal relacionada con déficits cognitivos
	Proporcionar seguridad al paciente y los demás mientras valoramos las necesidades del paciente
	Potencial de lesión relacionado con los déficits cognitivos, estado debilitado, alteración de la movilidad, disminución de la percepción
	Proporcionar un entorno seguro en el que el paciente pueda mantener una independencia y seguridad óptima
	Alteración de la movilidad física relacionada con el uso de restricciones, torpeza y deterioro del equilibrio
	El paciente permanecerá tan activo como le permitan sus limitaciones
	Potencial de violencia autodirigida o dirigida a los otros relacionada con ilusiones, sospechas incapacidad para reconocer personas y lugares
	Minimizar las fuentes de estrés
	Déficit de autocuidado para vestirse, arreglarse y realizar higiene relacionado con deterioro cognitivo e incremento de las necesidades de dependencia
	Procurar que el paciente realice las actividades de la vida diaria con independencia y seguridad
	Alteración de la nutrición menor a las necesidades corporales relacionada con dificultades para masticar, cambios en el olfato y el sabor, pérdida de memoria, disminución de la coordinación
	Garantiza una adecuada ingesta del paciente
	Afrontamiento familiar inefectivo relacionado con los cambios del paciente, su conducta y un nivel disminuido de funcionamiento
	Ayudar a la familia a adaptarse al impacto de los trastornos y a apoyar al paciente para que consiga el máximo de autonomía
	Inhibidores de la colinesterasa
	Donepezilo
Galantamina
	Efectos secundarios
Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea, cefalea, insomnio
	Antagonistas de los receptores de NMDA (N-metil-d-aspartato)
	Memantina
	Cansancio, mareos, cefaleas, insomnio, estreñimiento, tos
	Antipsicóticos
	Risperidona
Haloperidol
	Hipotensión, sedación, somnolencia, cefalea, insomnio, agitación, síntomas extrapiramidales, sequedad de boca, fotosensibilidad, disminución de la libido.
	Antiparkinsonianos
	Selegilina
	Confusión, alucinaciones, ideas delirantes en personas con demencia de cuerpos de Lewy
	En algunos tratamientos se administran además: vitamina E, antiinflamatorios no esteroides (AINE), estrógenos
	
	
Fármacos utilizados en el tratamiento de la demencia:
También en el tratamiento farmacológico de la demencia suelen utilizarse:
*Antipsicóticos (Risperidona, Haloperidol)
*Antiparkinsonianos (Selegina)