Mononucleosis infecciosa - Nadia Benitez

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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA Sme que abarca numerosas entidades nosológicas.
Infecciosas:90% VEB. Menos frecuentes: CMV-TOXO- Rubeola, HVA, Parotiitis, Adenovirus, HIV
No infecciosas: Drogas, neoplasias linforreticulares, linfomas, colagenopatías.
VEB: “ENFERMEDAD DEL BESO” contagio por contacto directo con saliva.
Ingreso: por epitelio orofaríngeo donde replican tejido linfoideo de cadena de Waldeyer sangre & colonización de LB 
-Permanece latente de por vida en los LB infectados
	-Es muy ubicuo y se disemina ampliamente a todos los tejidos (Diversidad de cuadros patológicos!)
-La Rta inmunitaria produce de LT supresores con Inversión transitoria CD4/CD8 
-LT atípicos / células de Downey: por transformación de los LT ante la replicación aumentada. . 
-Rta humoral (IgM & IgG –los altos niveles de IgG son marcadores serológicos de infección-).
Instalada la infección, es AUTOLIMITANTE. Queda acantonado en las glándulas salivales, donde persiste pudiendo REACTIVARSE
Epidemiología 
· 14-25 años [es común en la infancia, y la incidencia aumenta a partir de los 5 años]
Bajo nivel socioeconómico
Inmunocomprometidos
Clinica
Incubación: 5-7 semanas. Caracterizada por la TRIADA: 1- FIEBRE 2-AMIGDALOFARINGITIS 3-ADENOPATÍAS.
1- FIEBRE: inicialmente alta (38-39°) suele prolongarse por 4-6 días.
2- FARINGOAMIGDALITIS: eritematosa / folicular / pseudomembranosa [simil EGA]
3- ADENOPATÍAS: Se palpan en cuello, son hiperplásicas: indoloras 
[pueden ser de tipo inflamatorio y dolorosas, si existe una coinfección con ECGA/otros].
Pueden presentarse en forma generalizada, palpándose en sitios no habituales: axilares, retroauriculares, epitrocleares, mamarias, etc. Indoloras
4-También se observa:
+ ASTENIA (varios días y a veces > 2semanas)
	EVITAR LA ESCUELA POR 15 DÍAS!
 Dolor abdominal.
 Hepatomegalia dolorosa, esplenomegalia, ictericia.
 Edema palpebral o facial.
 Exantema rubeoliforme (por amoxi/ampi) [eritemato-maculo-papular]
 Generalmente sin complicaciones y S&S desaparecen a las 2-3 semanas.
Existe un elevadado porcentaje de formas Asintomáticas/Oligosintomáticas!
Relación con:
-Linfosarcoma mandibular de Burkitt.
-Carcinoma de cavum.
-Smes. mieloproliferativos ligados al X(ID primaria x déficit del gen SH2D1A. Tríada: mononucleosis fatal + linfomas + déficit de Igs).
· DIAGNÓSTICO [alteraciones detectables aparecen al 4to-5to día del inicio de la fiebre. NO realizarlas antes!]
PRIMERA ETAPA:
· HEMOGRAMA: 
Leucocitosis >10000/mm3
 Linfocitosis > 50% y Linfocitos atípicos “Downey” >10%
-Núcleos grandes, hipercromáticos con indentaciones ocupadas por GR. 
-Son LT deformados por el efecto citopático del virus. Tienen 4 estadíos y el 4to se asemeja a los blastos leucémicos!
-Son más evidentes en adolescentes y raros en <4años)
-Se asocian a ≠ entidades, pero más del 90% corresponde a VEB
· ACS. HETERÓFILOS: Pr de Paul, Bunnell y Davidhsin (PBD)”
 (
POSITIVOS: no se pide más nada
!
)-Pueden no hallarse en <5años!
-Títulos > 1/140 son patognomónicos de EBV, pero no específicos.
-La positividad es transitoria. Desaparecen 4semanas-6meses post infección.
-Hay falsos (-) en 25% los primeros días.
 “TEST DE AGLUTINACIÓN (monotest/monospot)” usa GR de vaca o de caballo
[Ante resultados negativos pensar ppalmente en CMV y TOXO y buscar los acs específicos para estos, sobre todo ante fiebre persistente, falta de Dx o pte IC]
· ACS. ESPECÍFICOS: Si monotest NEGATIVO y la fiebre se prolonga/faringoamigdalitis de más de 5 días de evolución/no se logra el Dx/el paciente es IC, la búsqueda de Ac específicos es obligatoria! 
· Anti-VCA
 -Anti EA
 -Anti-EBNA (en fase latente)
	Anticuerpo
	Tiempo de aparición
	% de positividad
	Persistencia
	IgM VCA –CONFIRMACIÓN DX!-(cápside viral)
-Indica infección dentro de los 4 meses anteriores
	Fin de 1° semana
	90
	2-4 meses
entre 4-8s, un 10% es + al 4°mes
	IgG VCA (con IgM - = Inf posterior a 4m)
	1°-2° semana
	100
	DE POR VIDA
	EA anti-D
(antígeno temprano en el ciclo lítico –porción D)
	3°-4° semana
	70
	2-4 meses (con la recuperación del pte)
	EA anti-R
(idem porción R)
	2° semana - meses
	Bajo (casos atípicos)
	2meses - >3 años
	Anti EBNA Dx de infección PASADA
(proteínas nucleares en la fase latente)
	3°-4° semana
	100
	DE POR VIDA
· TRANSAMINASAS: GOT x2 / GPT x3-4 dieta libre de grasas!
DIAGNOSTICOS DIFERECIALES
	1-Faringoamigdalitis estreptocócica
Dx inicial más frecuente.
Adenopatías ppalm. zona cervical anterior. Dolorosas
	Pedir serología para VEB si: 
Persiste la T°/faringitis/ o astenia luego del 4° día de 
tratamiento con penicilina! (antes NO hay Ac!!) 
	2-Toxoplasma[carne mal cocida/contacto con gatos]
Asintomática en niños inmunocompetentes. 
-Adenopatías múltiples + astenia
-Esplenomegalia.
-Faringitis poco manifiesta.
-Lesiones coriorretiníticas en fondo de ojo(bilaterales y llevan a ceguera)
TTO:
-Infección aguda en embarazada.
-Infección congénita en el 1er año.
-Infección aguda en inmunocomprometido.
-Infección aguda complicada.
-Reactivación ocular (FO c/ 3-6 meses)
	-Suele presentarse con LA
-Monotest-PBD negativos
-IgM + por ELISA o ISAGA SyE 90% 
(aparece a la semana, pico al mes)
-Lesiones coriorretiniticas en FO
	3-CMV
Rara en infancia & adolescencia.
Frecuente en transplantes & transfusiones de sangre.
-Fiebre.
-Adenopatías múltiples.
-Faringitis ausente/leve.
-Mayor tendencia a compromiso hepático y pulmonar (neumonitis)
	-LA y monotest negativos
-IgM CMV positiva o IgG ↑x4 en muestras pareadas con 
intervalo de 10-14 días (en casos dudosos -la mayoría-).
 [ante situaciones de depresión inmunitaria suele haber 
reactivaciones de IgM]
-Ideal: Bx de tejidos: efecto citopático del vírus.(require Bx
NO se realiza en la práctica habitual)
	4- Infecciones bacterianas:
Niños-adolescentes con fiebre prolongada, y adenopatías, especialmente
Si hay compromiso sistémico.
	Hemograma con neutrofilia, aumento de neutrofilos inm.
Ac heterófilos negativos
Cultivos.
	5-Otros: 
-Rubéola / HAV / parotiditis / adenovirus
-Enfermedad por arañazo de gato (bartonella henselae). (ppalm si presenta ganglios axilares o en otros sitios.)
-SIDA: suele comenzar como un sme. mononucleosiforme con adenopatías múltiples.
No infecciosos: 
Drogas / neoplasias linforreticulares / colagenopatías.
Linfoma: considerarlo ante la presencia de adenopatías de gran tamaño persistentes, por un mes o más.
Leucemia: descartarla ante hallazgo de Downey estadío 4! Punción de MO.
	OTRAS ENFERMEDADES CON IgM anti VCA:
1- Guillain Barré
2- Kawasaki
3- Reyé
4- Parotiditis recurrente
5- Cerebelitos aguda
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
-Habitualmente se desarrolla SIN complicaciones, y los SyS esaparecen en 2-3 semanas.
· -Si hay ESPLENOMEGALIASE PROHIBE LA ACTIVIDAD FÍSICA! hasta que el bazo se normalice. (riesgo de rotura!)
· -RUPTURA ESPONTANEA DEL BAZO: sospecha!: dolor abdominal y taquicardia (inusuales en MI!)
-Hepatitis, es infrecuente, de resolución espontanea y sin complicaciones.
-Algunos: signos de anemia hemolítica.
-Cardiopatías y neumonía.
- SME DE FATIGA CRÓNICA: Astenia y fiebre prologada (más de 3 meses) o recurrentes 
	 Es una condición invalidante que puede durar más de 2 años.
 [también se da por COX B4 & HSV-6]
	Criterios mayores
	Criterios menores
	-Persistencia/nvo comienzo de fatiga debilitante >6m
-Gravedad que impide realizar tareas habituales.
-Exclusión de otras patologías que generen síntomas similares.
	-Fiebre.
-Escalofríos moderados.
-Ganglios agrandados & indoloros.
-Mialgias y debilidad muscular no explicables.
-Cansancio fácil ante ejercicios antes tolerados.
-Ttnos neuropsicológicos (escotomas, fotofobia, depresión).
TRATAMIENTO:
No hay tratamiento específico.
CT indicados ocasionalmente, si se obstruye la VA por grandes hiperplasias ganglionares
En etapa de cansancio intenso o si hay complicaciones graves:reposo