HIV en el niño y embarazada - Nadia Benitez (1)

Vista previa del material en texto

Mujer 
embarazada 
con VIH
Vías de transmisión 2018
EPIDEMIOLÓGICA EN ARGENTINA 2018
SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DEL HIV-SIDA 
PEDIÁTRICO EN ARGENTINA 2014-2016
• Tener en cuenta si existe tratamiento antirretroviral (TARV) previo 
• Tener presente la edad gestacional del embarazo. 
• Evaluar la necesidad de tratamientos adicionales o quimioprofilaxis.
• Descartar otras infecciones de transmisión sexual (ITS). 
• Conocer la serología de la pareja. 
• Saber el estado clínico de la embarazada CD4 y carga viral (CV).
DIAGNOSTICO DE VIH EN CONTROL PRENATAL 
 Todas las mujeres embarazadas seropositivas deben
tomar antirretrovirales (ARV) contra el VIH para
prevenir la transmisión materno-infantil del virus
 Los (ARV)impiden que el virus se reproduzca lo que
reduce la carga viral (CV).
 Una (CV)baja durante el embarazo reduce la
probabilidad de transmisión del virus durante el
parto.
¿Deben las mujeres seropositivas tomar (ARV) en el 
embarazo?
¿Es seguro usar los tratamiento (ARV) 
durante el embarazo?
 La mayoría de los (ARV) son seguros para usar durante 
el embarazo. 
 En general, los (ARV) no aumentan el riesgo de que se 
presenten defectos de nacimiento.
 Para recomendar los (ARV) en la mujeres embarazadas 
se consideran cuidadosamente los beneficios y los 
riesgos de los medicamentos específicos contra el VIH.
¿Cuándo deben las mujeres embarazadas 
comenzar a tomar ARV?
 Todas las mujeres embarazadas seropositivas deben 
comenzar a tomar tratamiento contra el VIH tan 
pronto como sea posible durante el embarazo.
 Las mujeres que ya están tomando(ARV) para VIH 
cuando quedan embarazadas deben continuar 
tomándolo durante el embarazo.
¿Qué TARV debería tomar una mujer embarazada?
 La elección del Tratamiento antirretroviral(TARV) que
se debe utilizar durante el embarazo depende de
varios factores, incluyendo el uso actual o pasado
de (TARV), otras condiciones médicas que pueda
tener la madre, y los resultados de las test de
resistencia(TR).
¿Qué TARV para VIH debería tomar una mujer 
embarazada?
 Las mujeres embarazadas pueden usar los mismos(TARV)
recomendados para las mujeres no embarazadas—a
menos que el riesgo de cualquier efecto secundario
conocido para una mujer embarazada o su bebé sea
mayor que los beneficios del tratamiento.
 Las mujeres que ya tienen un tratamiento eficaz contra 
el VIH deben continuarlo durante el embarazo.
¿Siguen las mujeres seropositivas tomando 
(TARV) durante el parto?
 Sí. El bebé está expuesto a cualquier partícula viral que
se encuentre en la sangre y otros líquidos de la madre
al pasar por la vía del parto.
 Durante el embarazo y parto el(TARV) pasa de la
madre al bebé a través de la placenta y previene la
transmisión materno-infantil del VIH.
 Las mujeres durante el parto además de (TARV) se
debe agregar zidovudina(AZT) EV.
Zidovudina (AZT) durante el parto
 La AZT pasa fácilmente en forma transplacentaria al
bebé.
 La zidovudina durante el parto previene la transmisión
vertical (TV)del VIH, incluso en mujeres con cargas
virales altas cerca del momento del parto.
 Toda mujer con diagnóstico de VIH debe recibir
ZIDOVUDINA IV en el momento del parto o cesarea
(Prot. ACTG076)
Escenarios posibles
INDICACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN DE AZT INTRAPARTO
 a) Mujer con VIH ingresa en trabajo de parto o con bolsa rota:
Comenzar con el goteo de (AZT) EV lo antes posible. 
En la primera 2mg/kg (dosis de carga).
Luego continuar a 1 mg/kg hasta el nacimiento.
 b) Mujer con VIH ingresa a cesárea programada con bolsa íntegra y sin 
trabajo de parto:
Indicar (AZT) EV a iguales dosis antes del comienzo de la 
cesárea hasta el clampeo del cordón, se interrumpe la 
infusión. 
VÍAS DE PARTO
Parto vaginal se ofrece a las mujeres cuando:
 Cumple TARV y CV < 1000 copias/ml, lo más cercano al momento del 
parto a partir de la semana 34 de gestación.
 Si el progreso del parto es normal, la ruptura artificial de membranas se 
realizará sólo cuando el parto sea inminente.
La cesárea, se ofrece a las mujeres en la 38 semanas de edad 
gestación, cuando:
 CV > 1000 copias/ml (último trimestre), o desconocida.
 Mujer co-infectada con virus de la hepatitis C.
 Mujeres con CV < 1000 copias/ml, con indicación de cesárea por otra 
causa obstétrica o solicitud materna. En estas circunstancias debe 
retrasarse hasta las 39 semanas de gestación
Embarazada VIH+ EN TRABAJO DE PARTO que NO ha 
recibido tratamiento ARV
Se incluyen los siguientes regímenes disponibles:
 a. Embarazada: Infusión de (AZT) EV durante el trabajo de parto 
hasta la ligadura del cordón.
 Recién nacido: indicar (AZT) jarabe a 4 mg/k/dosis cada 12 horas, 
por seis semanas y NEVIRAPINA al nacimiento, a las 48 horas y a las 
96 horas de la segunda dosis, LAMIVUDINA c/12 hs una semana 
 b. Embarazada: Infusión de (AZT) IV más 3TC 300 mg/día, más una 
dosis única de 200 mg de NVP desde el comienzo del trabajo de parto. 
 Aclaración: las embarazadas diagnosticadas por test rápidos en el 
momento del parto, deben iniciar tratamiento con el resultado VIH 
reactivo hasta confirmar o descartar el diagnóstico.
Escenarios clínicos de modos de parto
1. Mujer con VIH > 36 semanas de gestación, no recibió TARV, CD4 y CV 
pendientes
ACONSEJAR
 a. TARV 
 b. Cesárea programada a las 38 semanas de gestación.
 c. Indicar AZT desde inicio de la cesárea y AZT (jarabe) al RN 6 semanas.
 SUSPENDER LACTANCIA MATERNA.
2. Mujer con VIH, inicia TARV de alta eficacia segundo trimestre, con 
respuesta virológica inicial, con CV > 1.000 copias a las 36 semanas 
de gestación.
ACONSEJAR
 a. Continuar TARV de alta eficacia y evaluar posteriormente.
 b. Cesárea a las 38 semanas de gestación.
 c. Indicar AZT desde el inicio del parto y al RN durante 6 semanas.
 SUSPENDER LACTANCIA MATERNA
Escenarios clínicos de modos de parto
3. Mujer con VIH con TARV de alta eficacia, CV no detectable a las 
36 semanas de gestación
 a. Asesoramiento sobre la probabilidad de transmisión del 2% o menor, 
aun con parto vaginal.
 b. Indicar AZT desde el inicio del parto y al recién nacido durante 6 
semanas.
 SUSPENDER LACTANCIA MATERNA
4. Mujer con VIH, que ha elegido cesárea programada como modo 
de parto, que presenta trabajo de parto reciente o escaso tiempo 
de rotura de membranas
 a. Con dilatación cervical mínima, aconsejar cesárea y (AZT) EV.
 b. Con dilatación cervical mayor, se hará inducción y parto vaginal 
más (AZT) EV.
 SUSPENDER LACTANCIA MATERNA
Prevención de la transmisión en la embarazada
LA INCIDENCIA DE LA TRANSMISIÓN:
 CV materna > 1.000 y 10.000 copias, es de 1-12%,
 CV materna > 10.000 copias es del 9-29%, 
 La recomendación de cesárea sería adecuada para las 
embarazadas que presentan CV> 1.000 copias.
Prevención de la trasmisión en la embarazada
Sin ninguna intervención: 30% Transmisión Vertical
20 % (infección prenatal o intrauterina)
50 - 80% (infección canal de parto)
15-20% (lactancia 30%primo-infección materna)
SUSPENDER LACTANCIA MATERNA
Prevención de la trasmisión en la embarazada
1994 prot. ACTG076 AZT embarazada prevenir TV 6%
+
Triple terapia ARV en gestación, reduce al mínimo TV 1 %
Existe preocupación efectos que la exposición
intrauterina a ARV pueda producir en el corto y largo
plazo.
VIH y embarazo 2018
HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN ARGENTINA 2016-2017
EMBARAZO ADOLESCENTE EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIRUS DE HIV/SIDA DE 
TRANSMISIÓN VERTICAL 2013 HOSPITAL MUÑIZ, SALA 29 
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
P acientes
adherentes al
tratamiento en
el embarazo
P acientes
adherentes al
tratamiento
po st-embarazo
Numero de Pacientes y adherencia 
ARV
PACIENTES NUMERO DE 
EMBARAZOS
TRATAMIENTO 
EN EMBARAZO
EVOLUCION 
DE BEBE
TRATAMIENT
OPOST 
EMBARAZO
1 1 NO POSITIVO NO
2 1 SI NEGATIVO NO
3 2 SI NEGATIVO NO
4 1 NO NEGATIVO NO
5 2 NO NEGATIVO NO
6 2 SI NEGATIVO SI
7 1 SI NEGATIVO SI
8 1 SINEGATIVO NO
9 2 SI NEGATIVO SI
ADHERENCIA EN PACIENTES EVALUADAS
Desafíos
• En embarazada: 
–El diagnóstico temprano 
–Tratamiento ARV precoz 
– Profilaxis perinatal completa ACTG-076
–CV indetectable en el momento del parto
DIAGNOSTICO 
PEDIÁTRICO
Paciente Pediátrico
Diagnostico
Algoritmo diagnóstico Pediátrico 
Dos momentos diagnósticos pediátricos
 Menores de 18 meses
 Mayores de 18 meses
 Por que??
Algoritmo diagnóstico en menores de 18 meses
Diagnóstico virológico (DNA proviral y/o carga viral)
48 – 72 hs de vida. 
Positivo Negativo
Caso probable de 
infección por HIV
INFECCIÓN CONFIRMADA
Segunda prueba Positivo
Negativo
14- 21 días
Positivo
6 semanas de vida o 2 semanas 
después de terminada la profilaxis
Negativo
12 semanas de vida
Serología con ELISA 4G
Negativo
Positivo
Positivo
Caso probable de 
infección por HIV
Positivo Negativo
> 18 meses de vida
Carga viral Detectable 
y/o WB Positivo
S= 50%- 75%
S= 93%- 95%
S= 90% - 100%
S= 98% - 100%
TRANSMISIÓN VERTICAL 2013-2018
HIV-SIDA PEDIÁTRICO EN ARGENTINA 2013-2018
Grado de deterioro inmunológico
Manifestaciones clínicas 
Grado del deterioro inmunológico :
Recuento de Linfocitos T CD4+(cuadro)
Manifestaciones clínicas :
A- Leves
B- Moderadas 
C- Graves
CLASIFICACIÓN
Las clasificaciones de la enfermedad ha sufrido modificaciones con los 
años.
(CDC) EUA divide la infección en dos etapas:
Infección asintomática: sin clínica de enfermedad con función 
inmunológica normal o levemente disminuida, o con uno de los síntomas 
de la categoria A. 
Infección sintomática: con clínicas de la enfermedad y alteraciones 
inmunológicas de grados diferentes.
A esta etapa corresponden tres subclases:
Subclase A
Subclase B
Subclase C
Subclase A
Niño que presentan dos o más de los siguientes trastornos durante dos o más 
meses: 
1)Fiebre
2) Pérdida de peso
3) Diarrea persistente o intermitente
4) Crecimiento lento o negativo
5) Hepatomegalia y/o esplenomegalia
6) Linfadenopatía 
7) Hipertrofia parotídea 
8)Infección respiratoria alta recurrente o persistente, sinusitis u otitis .
S
U
B
C 
L 
A
S
E
B
Subclase C
Niños que, en la clasificación de 1 987, definía al SIDA
Candidiasis esofágica o pulmonar.
Criptococosis extrapulmonar.
Criptosporidiosis o isosporiasis
Infección por CMV en mayores de un mes de edad 
Encefalopatía
Histoplasmosis diseminada (fuera del pulmón y ganglios hiliares y cervicales).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma. 
Tuberculosis diseminada o extrapulmonar.
Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Septicemia recurrente por Salmonella no-typhi.
Toxoplasmosis cerebral
Coccidioidomicosis diseminada.
Subclase C
Enfermedad neurológica progresiva
Niños que cursen con dos o más de los siguientes signos y síntomas progresivos:
1) Pérdida de la capacidad intelectual o de los progresos alcanzados en el 
desarrollo.
2) Deficiencia en el crecimiento cerebral.
3) Daño motor simétrico caracterizado por lo menos con dos de los siguientes 
hallazgos: 
• Paresias
• Hipotonía 
• Ataxia
• Alteraciones en los reflejos miotáticos 
• Trastornos de la marcha 
Diagnóstico Pediatrico 
• Diagnóstico Oportuno: 
Durante etapa asintomática
• Diagnóstico tardío:
Durante atapa sintomática
En niños el dg TV Ideal en el 1º mes de vida
Más del 40% de los niños < de 14 años presentan diagnóstico tardío,
“Retraso en el inicio del TARV "
Seguimiento clinico
OBJETIVOS : COMPARTIR NUESTRA 
EXPERIENCIA
•DATOS ESTADÍSTICOS al 2018 
Pacientes nuevos del 2010 al 2015: 70
Edades: Menores 12 años: 33
Mayores 12 años: 37
TV:55
TS:15
Mujeres: 43
Varones: 27
Total de pacientes de la Unidad 29: 470
Pacientes nuevos del 2015 al 2018: 52
Edades: Menores 12 años: 21
Mayores 12 años: 31
TV:36
TS:16
Mujeres: 25
Varones: 27
Pacientes nuevos desde 2010 al 2018
Total nuevos pacientes positivos: 122
Transmisión vertical: 91
Transmisión sexual:31
Varones 54
Mujeres 68
CONSULTORIO EXTERNO S29
PARA LA DEMANDA AMBULATORIA
 INTERCURRENCIAS PATOLÓGICAS en paciente VIH/SIDA
 CONFECCIÓN MENSUAL de RECETAS DE ARV
 CONTROL DE INMUNIZACIONES pacientes crónicos
Demanda espontanea de:
Diagnóstico Expuesto perinatal
Accidente no ocupacional pediátrico
Atención seguimiento infectológico niño abusado
CONTROL PROGRAMADO Y TRIMESTRAL (I.A.P.) 2004
 EXÁMEN CLÍNICO
 LABORATORIO DE RUTINA, CD4, CV. Y TEST DE R.
 ESPECIALISTAS (INTERDISCIPLINA):
 Seguimiento
Psicología
Psicopedagogía
Nutrición
Servicio Social
Interconsultas con: ORL y Fonoaudiología,
Oftalmología
Cardiología
Servicio Social
Odont. Ginecologia,etc.
Varicela zoster en pediatria
Herpes zoster diseminado, molusco y TBC intestinal CD4 <50 cel, 
Ambos casos inmunocompromiso severo
Pediatricos con lesiones pulmonares por NMN reiteradas 
Parotiditis
L. de Burkitt CD4 > 2000 TBCMR ganglio CD4 < 150
Toxoplasmosis en SNC
Coriorretinitis por CMV niña con CD4 1%
Histoplasma capsulatum disceminada Cd4 < 50
Reaccion alergica a Nevirapina (inmunocompromiso moderado)
TBC en SNC inmunocompromiso severo
Molusco y micosis en paciente con inmunocompromiso severo 
Diagnostico Diferencial 
Pobreza y 
desnutrición
Tratamiento 
antirretroviral en 
pediatría 
Tratamiento ARV en el mercado
 Adhesión y entrada: Inhibidores de la entrada viral T20, Maravirox
 Síntesis de ADN: 
 Inhibidores nucleosídicos de la transcriptasa inversa (INTI) AZT /3TC
ABC/FTC 
 Inhibidores nucleotídicos de la transcriptasa inversa TNF
 Inhibidores no nucleosídicos de transcriptasa inversa (INNTI)EFV/NVP 
 Integración: Inhibidores de la integrasa viral RTV /DLV
 Transcripción:
 Procesamiento y transporte de ARN:
 Síntesis proteica: Inhibidores de la proteasa viral (IP) rTV-LPV /TPV
DRV/FPV
Ensamblaje y gemación
TRATAMIENTO
Los componentes estructurales del virus de la inmunodeficiencia humana
Medicación Antirretroviral Pediátrica 
Presentación y dosis disponibles para pediatría
INRT Jarabes
Zidovudina (AZT) 
Lamivudina (3tc) 
Abacavir (ABC) ??
INNRT Jarabes
Nevirapina (NVP) 
IP Jarabes
Suspendido
Lopinavir/Ritonavir (LPV/rtv) 
IIT masticable
Raltegravir pediátrico 
TRATAMIENTO
Tratamiento antirretroviral
Madre VIH positiva TV Hijo VIH positivo TV 2da generacion
Desafíos en el seguimiento pediátrico
–Adecuado seguimiento y diagnóstico precoz 
(antes de los 4- 6 meses de vida)
–Evitar la pérdida de seguimiento de los niños 
expuestos perinatal
Oportunidades perdidas NNyA
 Cuando un niño expuesto perinatal no completa su 
diagnóstico
 Cuando un niño con diagnóstico para VIH no confirma o no 
comienza en forma inmediata TARV
 Cuando un niño bajo TARV no logra una CV indetectable
Conclusiones y desafíos NNyA con VIH-SIDA
 Diagnóstico oportuno 
 Tratamiento precoz y adecuado 
 CV < 20 en 90 % de los pacientes en seguimiento 
 Buena calidad de vida
Es un derecho de estos niños
BIBLIOGRAFIA
MINISTERIO DE SALUD NACIONAL ARGENTINO
MINISTERIO DE SALUD CABA
SOCIEDAD ARGENTINA DE PEDIATRIA
SOCIEDAD ARGENTINA DE INFECTOLOGIA
OPS
OMS
UNAIDS.ORG
Gracias