4 2 - Infecciones y embarazo

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GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 
 
 
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@MedicEstudos 
Ginecología y Obstetricia 
Infecciones y embarazo 
VIH en el Embarazo 
VIH: Es un retrovirus de la familia Retroviridae, se 
caracteriza por poseer un genoma viral formado por ARN y 
una enzima, la transcriptasa reversa, que lo transcribe al 
ADN, el cual al replicarse se integra al cromosoma celular 
 
• Se conocen 2 tipos virales 
 VIH 1: distribución universal. Existen 3 subgrupos, 9 
subtipos y al menos 15 formas recombinantes 
 VIH 2: aislado en África Occidental en donde es 
endémico. 
 
• Los principales blancos virales son los Linfocitos CD4 y 
los macrófagos. 
 
Para recordar 
• Linfocitos: T Y B 
• Linfocitos T: 
 CD4 o Helper: Estimulan la producción de 
anticuerpos. Estimulan la actividad microbicida. 
Eliminación de agentes extracelulares 
 CD8 o citotóxicos: Lisis celular (eliminación d virus 
células neoplásicas. Eliminación de antígenos 
intracelulares.) 
 
Vías de transmisión 
• Sexual: semen y secreciones cervicovaginales infectadas 
• Sangre: transfusiones, compartir agujas entre usuarios 
de drogas o por contacto con elemento punzocortante 
contaminado 
• Perinatal (vertical): de la madre infectada al hijo 
 
Estadios de la infección por VIH 
• Primo infección: activa replicación viral y se detecta 
una alta viremia. Esta viremia decae en semanas gracias 
a la respuesta inmune de los linfocitos CD8. Los linfocitos 
CD4 disminuyen en esta fase. 
• Asintomática o puede estar acompañada en un 40 % por 
una enfermedad leve similar a la mononucleosis, 
duración en promedio 10 días 
Periodo asintomático: los linfocitos CD4 disminuyen, pero 
la propagación viral es suprimida como en la primo 
infección por la acción de los CD8. Esta fase dura en una 
persona sin tratamiento en promedio 10 años. 
Síntomas inespecíficos: pérdida de peso, fiebre, 
adenopatías persistentes, candidiasis oral y diarrea 
• Fase clínica: Aumento de la viremia, bajo recuento de 
CD4, enfermedades oportunistas o neoplásicas 
marcadores. 
 
Diagnostico 
• Pruebas de tamizaje 
 Pruebas Rápidas 
• Pruebas Confirmatorias 
 Western blot (la más utilizada) 
 
• Durante el embarazo la recomendación es la realización 
de test rápidos 1 vez cada trimestre, o por lo menos en el 
primer y tercer trimestre 
 
Importante 
• Terminología 
 PVVS: paciente viviendo con el virus del SIDA. 
 Este término se utiliza en lugar de «paciente VIH 
POSITIVO», para evitar la discriminación 
 Paciente O76: código CIE 10 para PVVS 
 
Transmisión vertical del VIH 
• Durante el embarazo: 35 % 
• Durante el parto: 65 % 
• Durante la lactancia: 14 % 
 
Recordar 
• Con el tratamiento precoz, vía del parto cesárea electiva, 
goteo de AZT 3 horas previa a la cesárea, supresión de la 
lactancia, medicación ARV al RN el porcentaje de 
transmisión se disminuye a 2 %, mientras que si no se 
aplica o se desconoce la serología positiva la 
transmisión es del 25 al 40 %. 
 
Factores Obstétricos que favorecen la transmisión 
• RPM de más de 4 horas de evolución 
• Parto prematuro 
• Bajo peso al nacer 
• Infección ovular 
• Contacto fetal con secreciones cervicovaginales y/o 
sangre vía del parto 
 
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• Operación Cesárea electiva reduce en 50 % la 
transmisión en comparación con parto vaginal. 
 
Tratamiento 
• El tratamiento indicado dependerá del estadio clínico, la 
carga viral y el recuento de linfocitos CD4. 
• Lo recomendable es el tratamiento con ARV, iniciar desde 
el inicio del diagnóstico independiente de la edad 
gestacional y seguir de por vida. 
• Recomendándose la Zidovudina (AZT) dentro del esquema, 
ya que es la droga que más ha demostrado su eficacia 
en proteger al feto de la transmisión vertical 
• 2 ARV 
 
Drogas antirretrovirales 
• Inhibidores nucleosidicos de la transcriptasa reversa 
 Abacavir (cat C FDA) 
 Didanosine (B) 
 Lamivudine / 3TC (C) 
 Lamivudine más Zidovudine (convivir) (C) 
 Stavudine /d4t (C) 
 Zidovudine (AZT) (C) 
• Inhibidores no nucleosidicos de la transcriptasa inversa 
 Delavirdine (C) 
 Efavirenz (CI durante el embarazo) 
 Nevirapine (c) 
• Inhibidores de la proteasa 
 Amprenavir (CI) 
 Indinavir (C) 
 Nelfinavir (B) 
 Ritonavir (B) 
 Saquinavir (B) 
 
Recomendaciones de manejo en la gestante para prevenir 
la Transmisión vertical 
1- Pesquisa precoz de Infección VIH, actualmente son muy 
utilizados los Test rápidos, que se realizan en la primera 
consulta prenatal previo consentimiento informado y 
consejería pre y post test. 
Características de los test rápidos (por lo cual es el 
método de tamizaje de elección) 
• Detección de VIH 1 y VIH 2 
• Alta sensibilidad y especificidad 
• Se realizan e interpretan en la consulta externa, fácil 
lectura, no precisa enviarse al laboratorio 
• Resultados en 10 a 30 minutos 
• Se pueden almacenar a temperatura ambiente 
• Permite entregar el resultado, consejería y tratamiento 
en una sola consulta. 
2- Terapia antirretroviral: reducir carga viral, con lo cual 
se logra prevenir en la gestante la progresión del VIH y 
la transmisión vertical 
EL AZT intraparto es recomendable independientemente 
de la terapia antirretroviral durante el embarazo (3 
horas antes de la cesárea). 
3- Tratamiento de otras ITS 
4- Vía del parto: cesárea electiva a las 38 semanas 
5- Suspensión de la lactancia materna. 
 
Observación 
Según la última guía del MSP y BS (2017): el AZT intravenoso: 
no se requiere para las embarazadas con VIH que cumplan 
los siguientes criterios: 
• Reciben ARV combinados con adherencia completa y 
carga viral menor a 1000 copias/ml cercano al parto, y 
que no presenten factores de riesgo. 
 
Sobre la Cesárea electiva: 
• Se debe indicar para la semana 38 para minimizar los 
riesgos de RPM o inicio de trabajo de parto. 
• La cesárea reduce en un 50 % la posibilidad de 
transmisión vertical independientemente de otros 
factores como ARV durante el embarazo, peso del RN o el 
grado de avance de la infección en la madre. 
• Si la cesárea se realiza cuando ha comenzado el trabajo 
de parto o luego de la ruptura de las membranas, sobre 
todo si tiene más de 4 horas de evolución, su valor en la 
prevención de la transmisión prácticamente desaparece. 
 
Profilaxis intraparto ( MSP y BS) 
• Si el parto es por cesárea debe iniciarse AZT (EV) 3 horas 
antes de la intervención quirúrgica, a una dosis de 2 
mg/kp en la primera hora seguido de una infusión de 1 
mg/ Kp hasta pinzar el cordón umbilical. 
• Si el parto vaginal es inminente debe iniciarse la 
infusión de AZT desde el inicio del trabajo de parto hasta 
el pinzamiento del cordón. Aplicar las medidas de 
 
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bioseguridad tanto para el parto vaginal como para la 
cesárea. 
 
Sífilis y embarazo 
ITS producida por la espiroqueta de Schaudinn o Treponema 
Pallidum 
 
Fases de la infección 
• Etapa primaria 
 Chancro: indoloro, aparece 3 semanas luego de la 
exposición. Puede durar entre 3 a 6 semanas y sana 
solo. 
 Este periodo dura entre 10 a 90 días. 
 Alto contagio durante esta etapa. 70% - 100% 
• Etapa secundaria: 
 Erupción maculopapular (tórax, palmas de manos, 
plantas de pies) (ROSEOLA sifilítica) que aparece de 2 
a 8 semanas después de que el chancro se 
desarrolla. 
 Alopecia en parches 
 Condiloma plano altamente infeccioso 
 Hepatitis leve. 
 Síndrome nefrótico 
 Alto contagio en esta etapa 70%-100% 
 Las lesiones en piel: Suele sanar sin dejar cicatriz en 
2 meses 
• Etapa latente 
 Si no se trata avanza hasta este estadio, después 
que las lesiones de la etapa secundaria desaparecen 
 La persona no tendrá ningún síntoma durante un 
tiempo, que puede ser de 1 a 5 o 20 años 
 Disminuye elcontagio 30% 
 Esta fase se subdivide en latente temprana (menos 
de un año) y latente tardía (más de un año de 
evolución) 
• Etapa terciaria 
 Lesiones destructivas en piel, huesos o hígado. 
Alteraciones del sistema cardiovascular, y SNC 
(Neurosifilis) Solo 1/3 se desarrolla hasta esta etapa 
 
Influencia del embarazo sobre sífilis: 
• El periodo primario no se modifica en la primera mitad 
del embarazo 
• El chancro de inoculación se establece a las 3 semanas 
de contaminada la madre 
• Localización del chancro 
 Genital (95%) 
 Extra genitales (5 %): perianal, seno y 
 areola, mucosa bucal, dedos de la mano 
 
Influencia de la sífilis en el embarazo: 
• La transmisión materna puede ocurrir en cualquier 
momento del embarazo. 
• Hasta hace poco se pensaba que la infección fetal no 
ocurría antes de la semana 18, sin embargo, nuevos 
estudios demostraron que el 
• TP tiene acceso al compartimiento fetal desde las 9 
semanas. 
• Tasa de infección vertical en mujeres no tratadas es de 
70 a 100 % en las fases primaria y secundaria, y se 
reduce al 30 % en las fases latente y terciaria. 
 
• En el embarazo: cuando una gestante adquiere sífilis 
puede haber: aborto espontaneo, muerte fetal, parto 
inmaduro, prematuro 
• En el feto: la sífilis fetal es decapitada porque no 
presenta defensas ganglionares, el feto muere in útero 
• La placenta de estos fetos esta alterada: edema y 
lesiones vasculares que disminuyen el intercambio 
materno fetal y son los responsables de la muerte fetal. 
• En el niño luético: el riesgo de transmisión aumenta 
cuando la madre es tratada en lo último trimestre de la 
gestación. 
• El RN puede ser asintomático o presentar síntomas de 
sífilis congénita. Se pueden detectar lesiones precoces y 
tardías 
Lesiones tempranas 
• Coriza persistente 
• Llanto casi constante debido a la osteoconditis dolorosa 
de codos, rodillas y hombros, cráneo natiforme (frente 
olímpica e hidrocefalia) 
• Hepato esplenomegalia 
• Grietas radiadas en orificios bucal, nasal y anal. 
• Lesiones del secundarismo. roséola 
Lesiones tardías 
• Se presentan después de los 2 años de vida. 
 
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Infecciones y embarazo 
• Estigmas óseos: dientes de hutchinson, nariz en silla de 
montar 
• Sordera bilateral 
• alteraciones psíquicas. 
 
Diagnostico 
• La mayoría de las veces se efectúa por la positividad de 
las reacciones serológicas inespecíficas (VDRL), que se 
realizan sistemáticamente a todas las gestantes en la 
primera consulta, y que se repiten 1 vez en cada 
trimestre, y que en caso positivo debe confirmarse con 
una reacción especifica (FTA Abs). 
• Test rápido treponémico positivo, realizar VDRL 
cuantitativo para saber con qué dilución empezar 
tratamiento 
VDRL (prueba no treponémica): se tornan reactivas 4 a 8 
semanas después de adquirida la infección. 
• Sensibilidad: 
 en sífilis primaria y latente: 60 a 90 % 
 sífilis secundaria: 100 % 
• Especificidad: 98 %. 
• Sin embargo, existen falsos positivos (1 %): ancianos, 
embarazados drogadictos, neoplasias, enfermedades 
autoinmunes o infecciosas. 
 
Tratamiento 
• Penicilina: droga de elección cualquiera sea la edad 
gestacional o estadio de la enfermedad 
• Cura a la madre, previene la transmisión vertical y trata 
al RN. 
• En situaciones en que no sea posible definir el estadio de 
la sífilis (que son la mayoría de los casos, y por ello este 
esquema es el más utilizado) 
• Penicilina G benzatinica 2,400,000 UI: 3 dosis IM con 
intervalo de 7 días. 
• En caso de imposibilidad de usar penicilina (alergia) se 
puede intentar la desensibilización, pero no siempre es 
factible 
• Tratamiento alternativo: 
 Ceftriaxona 
 Eritromicina 
 Azitromicina 
 Ninguna de ellas cura al feto, solo a la madre. 
Seguimiento 
• Se utiliza VDRL cuantitativo 30 días de haber terminado 
la medicación y se debe repetir cada mes hasta el parto 
• Se considera recaída o reinfección VDRL con títulos de 1:8 
o más y requiere nuevo tratamiento, y evaluación de la 
situación (¿tratamiento anterior adecuado?, 
cumplimiento del tratamiento en pareja?, ¿nueva 
pareja?, etc.)