clases interna - HEMATO - gabi_wr - lunatika (5)

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HEMATOLOGÍA
🡪 Clase 1, Dr. Cardozo – Anemias:
· Anemia: es la manifestación de la presencia de alguna alteración. En hombres se da a valores de Hb menores de 13,2g/dl. En mujeres son Hb menos de 11,7g/dl. En embarazo son Hb 12 + o - 2 g/dl. 
Hematocrito es volumen de glóbulos con relación al total de sangre.
	Edad
	Hb en g/100ml
	Hematocrito
	Recién nacido
	17
	52
	Niño
	12
	36
	Adolescente
	13
	40
	Varón adulto
	16 + - 2
	47 + - 6
	Mujer adulta
	13 + - 2
	40 + - 6
	Mujer postmenopáusica
	14 + - 2
	42 + - 6
	Embarazo 
	12 + - 2
	37 + - 6
· Síndrome anémico: conjunto de signos y síntomas determinado por la disminución de los niveles de Hb. Eritropoyetina, que es una proteína del epitelio renal, liberada ante hipoxia, controla la producción de GR. EPO actúa sobre médula ósea. Insuficiencia renal crónica genera anemia por la falta de liberación de EPO.
· Fisiopatología: como la Hb transporta oxígeno, la disminución de Hb lleva a la falta de oxígeno para suplir las necesidad básicas. Cuando el cuerpo percibe la falta de oxígeno, aumenta el volumen minuto, que de esa manera, lleva a taquicardia. Además de aumentar la frecuencia cardíaca, también hay aumento de la vasodilatación, generando estado hiperdinámico (aumento de frecuencia cardíaca y disminución de la resistencia arterial sistémica, y así, aumento del gasto cardíaco con el fin de aumentar el aporte de oxígeno). Hay disminución de la afinidad de Hb por el oxígeno, pues la Hb llega al tejido y en ese momento ya suelta el oxígeno.
· Motivo de consulta: encuentra al azar al hacer análisis por otra cosa; síntomas y signos de síndrome anémico; síntomas y signos de alguna enfermedad primaria que lleva a desarrollo de anemia. 
· Síntomas del síndrome anémico: disnea de esfuerzo, astenia, sensación de fatiga muscular, insomnio con hipersomnia (en el trascurso del día siente sueño, pero no logra dormir a la noche).
· Signos del síndrome anémico: palidez cutaneomucosa (mirar conjuntivas), taquicardia, pulso amplio, aumento de presión diferencial (por el estado hiperdinámico), soplos que desaparecen al corregir la [Hb]. 
· Evaluación de la anemia: hematocrito, recuento globular, Hb, leucocitos, plaquetas, reticulocitos, frotis de sangre periférica e índices eritrocitarios.
Los índices eritrocitarios son 3: 
· Volumen corpuscular medio: promedio del tamaño de glóbulos rojos. Hto / 2 primeras cifras de GR por 100 = 90 + o – 8 fentolitros.
· Hb corpuscular media: pesos promedio de Hb en eritrocito. Hb / 2 primeras cifras de GR por 100 = 30 + o – 4 pg.
· [Hb corpuscular media]: promedio de Hb en g/dl de sangre. Hb / Hto por 100 = 30 + o – 4 g/dl.
· Clasificación de las anemias: 
1) Normociticas normocromicas: índices normales.
2) Macrocíticas: volumen corpuscular >100 fl. No alteran los índices de Hb. 
· Anemias macrocíticas NO megaloblásticas: hemolisis y hemorragia; hepatopatías, hipotiroidismo, fármacos, esplenectomía, EPOC, mielodisplasia, enolismo. Nunca llevan al VCM a más de 115 fl. Cuando es >116fl está más relacionada con megaloblástica.
3) Microciticas hipocromicas: VCM, Hb CM, [Hb CM] disminuidos.
🡪 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA: 
	Grupo de anemias que se distinguen por alteraciones en las células hemopoyeticas provocados por déficit de vitamina B12 y/o acido fólico. Es una anemia macrocítica (VC >100) característica. 
Ácido fólico y vitamina B12 son necesarios para síntesis de ácidos nucleicos, cuando no hay aporte adecuado, se genera perturbación en la maduración de células de crecimiento rápido, desarrollándose en citoplasma y no en núcleo, provocando alteración en la relación núcleo/citoplasma, donde el citoplasma crece mucho, así, los GR son grandes y se denominan megaloblastos. Cuando estos megaloblastos pasan a circulación, quedan atrapados en bazo y sinusoides hepáticos, porque son grandes, puede haber proceso hemolítico, así que la anemia megaloblástica puede tener componente hemolítico, pero no es una anemia hemolítica. 
Al no tener aporte de ácido fólico y vitamina B12, la velocidad de producción de GR está disminuida, y los GR que se producen son frágiles y grandes. Todo contribuye a producción de anemia. Hay fallas en la producción de glóbulos blancos, con neutrófilos hipersegmentados (polilobocitos – patognomónico de anemia megaloblástica), leucopenia (GB disminuidos), macroplaquetas y plaquetopenia. 
· Para que una anemia sea megaloblástica, necesita tener cambios a nivel de la médula ósea, caracterizados por alteraciones en las 3 series, con presencia de megaloblastos, polilobocitos, megacariocitos, eritroblastos. Tiene eritropoyesis ineficaz, componente hemolítico, VCM alto. 
· Clínica de anemia megaloblástica: síndrome anémico, lesiones en epitelio digestivo, si hay déficit de vitamina B12 también hay trastornos neurológicos (mononeuritis o polineuritis, paresia, plejía, trastornos del sensorio) y síndrome de hiperhomocisteinemia crónica. En el fondo de ojo se pueden ver alteraciones como hemorragias. 
· Ácido fólico y vitamina B12 transfieren carbonos en la síntesis de ADN, ARN y otras proteínas, provocando alteraciones en el crecimiento y división celular. Es se expresa en núcleos deformados con poca cromatina y un crecimiento asincrónico del citoplasma, que al ser observados con el microscopio son megaloblastos. 
· Vitamina B12 - cobalamina: presente en carnes, pescados, lácteos y huevos. Adultos requieren 2,4 microgramos diarios; embarazadas requieren 2,6 microgramos diarios y en la lactancia se requiere 2,8 microgramos diarios.
La reserva corporal es de 2-5mg, de estos, 50% está en el hígado, y esos depósitos tarden en agotarse. La pérdida diaria es de 1 microgramo. 
Vitamina B12 ingresa al organismo por alimentos, aún en la boca, hay una sustancia en la saliva que fija a esa vitamina y la lleva por el esófago y estómago. Las células parietales del estómago segregan pepsina y factor intrínseco, siendo el factor intrínseco el que viaja hacia el duodeno, donde se encuentra con el complejo vitamina B12 – sustancia que la fija, que por acción de proteasas, se separan, y factor intrínseco se une a vitamina B12, van a íleon, donde la vitamina B12 es absorbida y se une a transcobalaminas.
Transcobalamina I es la que lleva vitamina B12 a los tejidos; Transcobalamina II queda como depósito plasmático; Transcobalamina III es de eliminación por intestino. 
· Dentro de las células, la vitamina B12 es cofactor de 2 enzimas:
· Metionina sintetasa: que cataliza el paso de homocisteina a metionina. Hiperhomocisteinemia en anemia megaloblástica puede llevar a acumulación de coágulos de sangre en los vasos.
· Metilmalonilcoenzima A: que cataliza el paso de ácido metilmalonico a succínico (metabolismo de lípidos neuronales – mielina). En anemia megaloblástica puede haber trastornos neuronales.
· Causas de carencia de vitamina B12: anemia perniciosa, cirugía gástrica, déficit enzimáticos, aclorhidria, enfermedad de Crohn, enfermedades pancreáticas.
· Ácido fólico: en verduras de hojas verdes, granos, hongos, levaduras, hígado y riñón. Adultos requieren 400 microgramos, embarazadas requieren 600 microgramos y lactantes requieren 500 microgramos diarios. 50% de la dieta se absorbe en duodeno y yeyuno. En la célula es reducido y metilado a metil-tetrahidrofolico. En los tejidos vuelve a THFOLICO por la acción de metionino sintetasa, para ser usado en la síntesis de timidina. 
Déficit de cobalamina disminuye la actividad de metionina sintetasa, provocando aumento de metilTHFolico.
· Causas de carencia de ácido fólico.: déficit nutricional, aumento de requerimiento, embarazo, primer año de vida, malabsorción congénita, alteraciones enzimáticas, alcoholismo, uso de Metotrexato, resecciones intestinales, asociado a B12, enteropatía por gluten. 
· ANEMIA MACROCÍTICA🡪 solicitar recuento reticulocitario 🡪 >2% 🡪 hemorragia o hemólisis.
 🡪 <0,5% 🡪 macrocitos delgados (hipotiroidismo, hepatopatías, alcoholismo, mielodisplasia) o macrocitos ovales (déficit de ácido fólico, vitamina B12, drogas, eritroleucemia). 
· Diagnóstico de anemiamegaloblástica: descartar causas de macrocitosis. VCM >100 fl. Frotis de sangre periférica, punción de médula ósea; dosajes de ácido fólico, vitamina B12, metilmalonico y homocisteina. 
· TRATAMIENTO de anemia megaloblástica: administración conjunta de:
· En déficit de ácido fólico: hay que dar 1-5 mg diarios.
· En déficit de vitamina B12: cobalamina oral 1-2mg diarios; Parenteral cianocobalamina en primer semana 1mg/día SC o IM, segunda semana 1mg/2x semana, tercera semana 1mg/semana x 4 semanas. Luego, 1mg por mes. 
🡪 ANEMIA PERNICIOSA: 
Congénita y en edad adulta, autoinmune, hay Ac contra factor intrínseco. 
· Diagnóstico: se da por clínica, hemograma, Ac contra factores intrínsecos de las células parietales, endoscopía gástrica, asociaciones con enfermedades autoinmunes. 
🡪 Clase 2, Dr. De Morra – Anemia ferropénica:
· Anemia: disminución de la masa eritrocitaria circulante. Hombres es 26-32 ml/kg; mujeres 23-29 ml/kg. Existe anemia cuando los valores de Hto y Hb están por debajo de dos desvíos estándar de la media. Por lo tanto, anemia es cuando hay un Hto menor de 40% y/o Hb menor de 13g/dl en varones y debajo de 36% y 12g/dl en mujeres.
· Valores normales hematológicos:
	
	Varones
	Mujeres
	Hemoglobina (g/dl)
	13-17
	12-15
	Hematocrito (%)
	42-52
	36-46
	Eritrocitos (millones/microlitros)
	4,5-5,8
	4-5
	Reticulocitos (%)
	0,5-1,5
	0,5-1,5
	Reticulocitos (absoluto/microlitros)
	25000-75000
	25000-75000
	VCM (fL) 10 x Hto % RGR
	80-100
	80-100
	HCM (pg) Hb + 10% RGR
	30-34
	30-34
	CHCM (%) Hb x 100 % Hto
	32-36
	32-36
	RDW (%)
	12-14
	12-14
· Respuesta fisiológica normal cuando paciente está sangrando: aumento de EPO, aumento del 2-3 DPG, incremento de reticulocitosis (normal es 3 días en MO y 1 día en sangre; acelerada es 1 día en MO y 3 días en sangre), aumento de absorción de Fe, expansión de MO.
· Mecanismos patogénicos: disminución de producción medular de GR; aumento de la destrucción de GR; pérdidas hemáticas. 
· Causas de anemia:
· Disminución de producción de GR: aplasia medular global (eritropenia, aplasia roja pura), infiltración medular (mieloptisis – leucemia, linfoma, mieloma, carcinoma, fibrosis, granulomas), déficit de factores de maduración (vitamina B12, ácido fólico), déficit de hierro, déficit de EPO (insuficiencia renal aguda y crónica), enfermedades crónicas (endocrinas, neoplásicas, infecciosas, inflamatorias, inmunológicas).
· Aumento de profucción de GR: hemólisis de causa extracorpuscular (infecciones, anticuerpos, destrucción mecánica, drogas, agentes químicos y físicos, hiperesplenismo), hemólisis de causa intracorpuscular (hereditarias – déficits enzimáticos, hemoglobinopatías, anomalías de membrana; adquiridas – hemoglobinuria paroxística nocturna, intoxicación por plomo).
· Pérdidas hemáticas: hemorragias agudas y hemorragias crónicas (ferropénicas).
· Sintomatología: depende de 4 factores combinados entre sí, que son la magnitud del descenso de la masa de GR; la rapidez de instalación y el tiempo de evolución del cuadro; la enfermedad que causa la anemia; los mecanismos de compensación del organismo. 
· Motivos de consulta y clínica: hipotensión arterial, síncope, mareos, palidez, astenia, adinamia, fatiga, disnea, palpitaciones, taquicardia, pica, síntomas gastrointestinales, ictericia, disfagia, ángor, edemas, insuficiencia cardíaca, manifestaciones neurológicas. 
Los síntomas pueden ser causados por la enfermedad de base, generadora de anemia.
· Exploración: interrogatorio 🡪 examen físico 🡪 exámenes complementarios.
· Interrogatorio: antecedentes familiares (origen étnico, hemoglobinopatías, diátesis hemorrágicas, neoplasias familiares, endocrinopatías), antecedentes personales (antecedentes de anemia, análisis previos, otras enfermedades, fármacos, antecedentes laborales, internaciones previas, cirugías, pérdida de sangre, ciclo menstrual, hábitos, alimentación).
· Examen físico: palidez cutánea y mucosa, edemas, ictericia, glositis, alteraciones ungueales, manifestaciones neurológicas, estado nutricional, adenopatías, esplenomegalia, dolor óseo. Coiloniquia se da por ferropenia, son uñas en forma de cuchara.
Los pasos a seguir ante paciente con síndrome anémico son: confirmación de anemia mediante laboratorio 🡪 valoración de severidad, agudeza y riesgo de complicaciones 🡪 determinación del mecanismo patogénico 🡪 diagnóstico de la causa etiológica y enfermedades asociadas 🡪 tratamiento de anemia y de enfermedad de base.
· Métodos diagnósticos: Hto, Hb, recuento de GR, porcentaje y número de reticulocitos, volumen eritrocitario (VCM), Hb eritrocitaria (HbCM y CHbCM) y RDW; examen morfológico de células sanguíneas en extendido o frotis; estudios especiales como metabolismo de hierro, parámetros de hemólisis, determinación de factores de maduración, electroforesis de Hb, examen de MO. 
· Frotis sanguíneo: esferocitos (esferocitosis hereditaria, hemolisis autoinmune), dacriocitos son GR en lágrima (mielofibrosis, mieloptisis), esquistocitos (microangiopatía, hemólisis mecánica), drepanocitos (drepanocitosis – Hb S), dianocitos (talasemias, hepatopatías, ferropenia), estomatocitos (estomatocitosis hereditaria, alcoholismo), eliptocitos (eliptocitosis hereditaria, talasemia, ferropenia), equinocitos (uremia, déficit de piruvato kinasa).
· Clasificación morfológica: 
	Microcítica (VCM < 80fL)
	Normocítica (VCM 80-100 fL)
	Macrocítica (VCM >100 fL)
	Ferropenia 
	Hemorragia aguda
	Alcoholismo y hepatopatías
	Talasemias 
	Ferropenia precoz
	Hipotiroidismo
	Trastornos crónicos
	Trastornos crónicos
	Déficit de folatos y vitamina B12
	Sideroblástica
	Insuficiencia medular (invasión, aplasia)
	Mielodisplasias
	
	Insuficiencia renal crónica
	Eritroleucemia
	
	Endocrinopatía (hipo e hipertiroidismo)
	Reticulocitosis y crioaglutininas (pseudomacrocitosis)
	
	
	Drogas
· Reticulocitos: reflejan eritropoyesis normal. Puede considerarse el % de RTC de GR o conteo del RTC. Con anemia significativa deben calcularse los RTC corregidos, o sea, RTC (%) x (Hto/45) x (1/TMR).
TMR es tiempo de maduración del reticulocito.
· Anemia regenerativa: RTC >2% o >100.000/mm.
· Anemia arregenerativa: RTC <2% o <100.000/mm.
· Anemia microcítica: ferropenia, talasemia, trastornos crónicos, mielodisplasia.
🡪 ANEMIA FERROPÉNICA: 
· Causas: pérdidas crónicas de sangre (tubo digestivo, ginecológicas, urinarias, hemosiderinuria, pulmonares, donación de sangre mayor a 2l por año en mujeres o mayor a 3 litros por año en hombres), falta de absorción (enfermedad celíaca, gastritis atrófica, antiácidos, gastrectomía, bypass gástrico, Helicobacter Pylori), falta de aporte nutricional, embarazo, lactancia.
· Ferritina como indicador de anemia: <15 es indicativo de anemia ferropénica; >100 excluye ferropenia.
Ferremia: 100-150 microgramos/ml.
Transferrina: 300-400 microgramos/ml.
% saturación de ferritina: 15-45%.
Ferritina sérica: 45-150 microgramos/litro.
RDW: S 81% E 53%. 
· En pacientes con anemia ferropénica es importante estudiar el tubo digestivo en búsqueda de posibles causas. La determinación de SOMF no es útil para seleccionar pacientes a estudiar. Excepciones son casos con pérdidas obvias extraintestinales, raros casos de dietas extremas y enfermedad celíaca. Necesidad o no de estudiar tracto alto y bajo debe individualizarse. 
	
	Ferropenia
	ATC
	Talasemia
	VCM
	Bajo
	Normal o bajo
	Bajo
	RDW
	Alto
	Normal
	Normal
	Ferritina
	Baja
	Normal
	Normal
	Ferremia 
	Baja
	Baja
	Normal
	Transferrina
	Normal o alta
	Baja
	Normal
	% saturación
	Baja
	Normal
	Normal
	Tratamiento con Fe
	Mejora
	No cambia
	No cambia
	Electroforesis de Hb
	Normal
	Normal
	Anormal.
· Anemias microcíticas: 
· Ferritina baja: RDW > 15 🡪 ferremia baja, transferrina alta, % sat bajo 🡪 ANEMIA FERROPÉNICA.
· Ferritina normal o alta: 
· Microcitosis previa: RDW <15 🡪 electroforesis Hb 🡪 TALASEMIAS.
· Microcitosis adquirida: 
· Ferremia baja, transferrina alta, % sat normal 🡪 TRASTORNOS CRÓNICOS.
· Rx MO, sideroblastos en anillo 🡪 ANEMIA SIDEROBLÁSTICA
· Tratamiento de anemiaferropénica: tratar la causa, administrar hierro por vía oral (sulfato ferroso 200-300mg 2 a 3 x día; requiere pH ácido, se absorbe en duodeno y yeyuno proximal); hierro por vía IM (hierro dextran, gluconato), hierro por vía IV; transfusión de GR. Parenteral se da, por ejemplo, cuando está en anemia severa y tiene cirugía en unos días.
· Cuando hay respuesta al tratamiento con hierro hay: aumento del RTC a partir del 3er día, pico de RTC alrededor de 7 días; aumento de Hb de 2g/dl a las 3-4 semanas; normalización de los depósitos de hierro en 3-4 meses.
· Como tratar anemia ferropénica: hierro elemental 150-200 mg/día, en 3 tomas diarias, alejado de comidas, con jugo de naranja. Controlar valores de Hb al mes. Tomar por 4-6 meses, luego de corregida la anemia o hasta ferritina >50 microgramos/litro.
· Hierro parenteral: vía oral con baja respuesta, se pasa a vía IM o IV. Hierro dextran, hierro gluconato, hierro sacarato, hierro carboximaltosa. Una unidad de GR sedimentados aporta 200mg de hierro. 
Déficit de hierro (mg) = peso x (14-Hb) x 2,145.
🡪 Clase 3, Dr. Soffritti– Aplasia medular:
· Aplasia o hipoplasia medular: falta o disminución celular en la médula ósea, de sus componentes básicos. Es una pancitopenia/tricitopenia central. Pancitopenia con MO hipocelular, en la cual hay reemplazo de tejido hematopoyético por tejido adiposo, en ausencia de patología primaria que infiltre, anule o reemplace la hematopoyesis. Tiene poca incidencia (2-6 por millón), y suele presentarse en 20-25 años.
· Causas de aplasia medular: 40-70% es idiopática; fármacos, tóxicos, radiaciones, hemoglobinuria paroxística nocturna, virus, inmunes, embarazo.
· Clínica: se presenta de forma escalonada, primero hay disminución de plaquetas, petequias, hemorragias gingivales o retinianas y epistaxis; luego hay síndrome anémico, rara vez se infectan por bacterianas (por neutropenia). Ausencia de esplenomegalia y presencia de hepatomegalia. 
· Laboratorio: pancitopenia con reticulopenia y células sanguíneas morfológicamente normales; ligera macrocitosis con anisopoiquilocitosis moderada; 70-90% de linfocitos en frotis de sangre periférica, a pesar de leucopenia absoluta. 
· Médula ósea hipocelular: disminución de todas series con espacios medulares compuestos por grasa y elementos del estroma en ausencia de fibrosis. Células hematopoyéticas residuales son morfológicamente normales.
· Tratamiento: depende de edad, disponibilidad de donante hermano HLA idéntico, estado general del paciente. 
· Pancitopenia – Tricitopenia:
· Causas más graves: anemia aplasica, síndrome hemofagocítico, leucemias agudas.
· Causas más frecuentes: en países en vías de desarrollo es la anemia megaloblástica; en países desarrollados es la anemia aplasica.
· Pancitopenias centrales pueden generar: una aplasia medular, mieloptisis y mielofibrosis idiopática, o hematopoyesis ineficaz (anemia megaloblástica, por ejemplo). 
· Clínica: anemia (palidez y síndrome anémico), leucopenia (que hace con que haya fiebre), plaquetopenia (tendencia a sangrados cutaneomucosos), generalmente hay esplenomegalia (NO hay en anemia aplasica), hepatomegalia, adenopatías.
· Diagnóstico:
· Analítico básico: hemograma.
· Frotis de sangre periférico: se ve morfológicamente las plaquetas, leucocitos y GR. En anemia aplasica se ve linfocitosis (muchos linfocitos); en anemia megaloblástica se ve neutrófilos hipersegmentados.
· Técnicas de obtención de tejido medular: punción-aspiración de médula ósea (PAMO – paciente en decúbito lateral o esternal, punción con aguja gruesa a nivel de la cresta ilíaca); biopsia de hueso con aguja; escisión quirúrgica. 
· En PAMO, cuando hay alteraciones cuantitativas, puede ser: hipocelular (anemia aplasica) o hipercelular (anemia megaloblastica, síndromes mielodisplasicos). 
En alteraciones cualitativas, puede ser: cada patología tiene patrón característico. Puede haber aspirado seco, que es cuando aspirado viene vacío, sin nada, es poco frecuente y está asociado a patologías graves, obliga a realizar biopsia y se da en mielofibrosis idiopática, mieloptisis, mielofibrosis secundaria a procesos infiltrativos. 
· Clasificación:
· Leve: leucocitos >2500/mm3; Hto >26%; plaquetas >75000/mm3.
· Moderada: leucocitos entre 2500 y 1500; Hto entre 26 y 20%; plaquetas entre 75000 y 45000.
· Grave: <1500/mm3; Hto <20%; plaquetas <45000/mm3.
🡪 Clase 4, Dr. Ezequiel López – Anemia hemolítica:
· Anemia hemolítica: es una anemia que se caracteriza por la destrucción excesiva de GR, por diferentes causas que acorten la sobrevida del GR. Se sospecha en todo paciente que presente síndrome anémico.
· Clínica: ictericia (por ruptura del GR), anemia, esplenomegalia, hemoglobinuria, presencia de anemia o hemoglobinuria después de exposición a fármacos o actividad física, litiasis vesicular múltiple. 
· Exploración semiológica: 
· Anamnesis: etnia, historia familiar (anemia, ictericia, litiasis vesicular, esplenomegalia, esplenectomía), antecedentes personales (abortos, ingesta de fármacos, ictericia neonal), patologías de base. 
· Examen físico; 
· Laboratorio: hemograma completo, recuento de reticulocitos y plaquetas, perfil férrico (ferritina sérica, transferrina, saturación de transferrina, ferremia), hepatograma, función renal, perfil tiroideo, LDH, haptoglobina sérica. Pruebas específicas de laboratorio para encontrar causa de hemólisis. Frotis de sangre periférica, pruebas de hemólisis intra o extravascular. 
Hay disminución de Hb, Hto y haptoglobina; y aumento de reticulocitos, LDH y bilirrubina.
· Clasificación: 
· Corpusculares: mayoría son hereditarias. Trastornos de Hb, membranopatías (esferocitosis hereditaria), enzimopatías (deficiencia de glucosa – 6 – fosfato – deshidrogenasa o déficit de piruvato quinasa);
· Extracorpusculares: mayoría son adquiridas, en adulto. Inmunes (primarias o secundarias) con Ac fríos o calientes, que son poco frecuentes, las primarias no tienen causas subyacentes. O NO inmunes.
· Algoritmo diagnóstico:
 ANEMIAS HEMOLÍTICAS (disminución de Hb y aumento de reticulocitos):
· Hemólisis intravascular: aumento de Hb plasmática y LDH, disminución de haptoglobina y hemopexina, hemoglobinuria, hemosiderinuria.
· Hemólisis extravascular: aumento de bilirrubina total e indirecta, de estercobilinógeno fecal y de urobilina en orina. 
En ambos casos se hace PRUEBA DE COOMBS DIRECTA, que puede dar:
· Negativa: sumado a historia familiar, puede ser:
· Adquirida: microangiopatías, hemoglobinuria paroxística nocturna.
· Congénitas: membranopatías, hemoglobinopatías/talasemias, enzimopatías.
· Positiva:
· Anemias hemolíticas inmunes: autoinmunes, alloinmunes, medicamentosas.
En ambos casos se solicita FROTIS DE SANGRE, para estudiar la morfología eritrocitaria: 
· Esferocitosis; eliptocitosis 🡪 Investigar membranopatías.
· Dianocitosis, falciformes, hipocromía, microcitos 🡪 investigar hemoglobinopatías.
· Anemia hemolítica autoinmune: pueden ser primarias o secundarias (más frecuentes, son parte de patología más compleja, donde la anemia es un síntoma).
· Tratamiento general – anemia hemolítica primaria: elección terapéutica individualizada según cada patología; transfusión solamente en descompensación hemodinámica; vitamina D, ácido fólico, cálcio.
Primer línea son corticoesteroides – Meprednisona 1-2mg/kd/día en 1 toma diaria se da hasta alcanzar Hto >30% o Hb >10, además de descenso de parámetros de lisis, luego se hace descenso escalanonado del dosaje en un periodo de 3 meses. Si paciente NO responde a corticoesteroides, puede administrar Eritropoyetina.
Segunda línea puede ser Rituximab que es un anti CD20 (Ac monoclonal) o Ciclosfofamida y Azatioprima que son inmunosupresores.
🡪 Clase 5, Dr. De Morra– Síndromes mieloproliferativos:
· Policitemias: aumento anormal del recuento de GB, Hb y Hto. Puede deberse a un aumento en la masa globular o a una disminución del volumen plasmático. Se clasifican en:
· Policitemias Relativas: puede ser transitoria, por la disminución de ingesta o por aumento de las pérdidas, deshidratación,vómitos, diarreas, sudoración excesiva, fiebre, hipotiroidismo; o crónica, por eritrocitosis del estrés o policitemia espuria. 
· Policitemias Absolutas: enfermedad de la montaña (aguda y crónica); enfermedades pulmonares (EPOC, fibrosis pulmonar, cifoescoliosis, embolia pulmonar múltiple, enfermedades cardíacas, congénitas (shunt derecho-izquierdo, estenosis pulmonar, tetralogía de Fallot, transposición de grandes vasos), síndromes de hipoventilación, hemoglobinopatías, fumadores, tumores reales y extrarrenales.
· Poliglobulias Primarias: congénitas (mutaciones en el Rc de Eritropoyetina) o adquiridas (policitemia vera);
· Secundarias: apropiadas (anoxicas) o inapropiadas (tumores). 
Paciente con GR aumentados, verificar que no esté deshidratado. Si no está deshidratado, es una policitemia; entonces veo como está la EPO, y la saturación de O2. Si la saturación está normal, pregunto si es tabaquista, si es, veo la carboxiHb y si está elevada es POLICITEMIA DEL FUMADOR. Si no es tabaquista, hay que ver la afinidad del O2 por la Hb, si está normal indica NEOPLASIAS, si está elevada, indica POLICITEMIA DEL FUMADOR.
Si pedimos EPO y está disminuida y tiene JAK 2 positivo, es POLICITEMIA VERA. 
Si tiene saturación de O2 baja puede deberse a altitud, alteraciones cardíacas o pulmonares, síndromes de hipoventilación.
🡪 Síndromes mieloproliferativos crónicos:
	Panmielopatías clonales en las que la mutación es de la célula germinal pluripotencial. Tiene como característica la proliferación excesiva de células no displasicas, produciendo incremento de las series hematopoyéticas en sangre periférica y médula ósea.
	Son las Leucemia Mieloide Crónica (predomina la serie blanca), Policitemia Vera (predomina la serie roja), Mielofibrosis con Metaplasia Mieloide (predomina el proceso formador de tejido fibroso), Trombocitosis Esencial (predomina la serie megacariocitica – plaquetaria), Enfermedad Mieloproliferativa Crónica no clasificable.
1) Policitemia Vera: enfermedad clonal de células progenitoras hematopoyéticas que compromete líneas mieloide-monocíticas-megacariocíticas-eritroide-linfoide. Se caracteriza por sobreproducción sostenida e inapropiada de eritrocitos, llevando a un aumento absoluto de la masa circulante de GB. El clon normal no responde, porque el aumento de GR a que lleva el clon autónomo, hace disminuir lo niveles de eritropoyetina.
Hay trombosis venosa con embolización por hiperviscosidad (por aumento de masa globular) sumado a la 
Clínica: 55-70 años, asintomático por años, cuando hay síntomas son cefaleas, vértigos, zumbidos, visión borrosa, sangrado nasal, gingivorragias, úlcera duodenal, facies rubicunda, extremidades cianóticas, dolor abdominal, esplenomegalia, hepatomegalia, crisis gotosas, disminución de peso, sudoración nocturna, prurito, hipersensibilidad ósea. 
Laboratorio: GR (anisocitosis, eritroblastos, policromatofilia), GB (aumento de la desviación izquierda, basofilia), plaquetas (aumento, macroplaquetas, mal funcionantes), EPO sérica disminuida, alteraciones citogenéticas, marcador molecular de mutación JAK 2.
Criterio mayor: 1 - Hb > 16,5 g/dl en hombres y >16 g/dl en mujeres; o Hto >49% en hombres y >48% en mujeres; o aumento de la masa de GR. 
2 - BMO que muestra hipercelularidad para la edad con crecimiento trilineal (panmielosis); 
3 - presencia de mutación JAK 2. 
Criterio menor: nivel sérico de EPO disminuido.
NECESITA 3 CRITERIOS MAYORES, O CRITERIOS MAYORES 1 Y 2 SUMADOS AL CRITERIO MENOR. 
Tratamiento: flebotomía (aguja extrae sangre de vena removiendo exceso de GR de sangre), que al inicio sirve para reducir la hiperviscosidad y si es periódica sirve para mantener la masa eritrocítica dentro de los límites normales e inducir un estado de deficiencia de hierro que impida su reexpansión acelerada. 
No se recomienda el uso de Aspirina, pues no altera el estado de hipercoagulabilidad. Anticoagulantes sólo se indican en caso de trombosis. Se usan antihistamínicos para el prurito generalizado.
En las opciones paliativas está el interferón alfa, psoralenos con luz ultravioleta tipo A e hidroxiurea (ayuda en la disminución del recuento globular, carece de toxicidad sobre médula ósea). Para disminuir el recuento plaquetario puede usar Anagrelida, que es inhibidor de la fosfodiesterasa III. 
Mayoría de los pacientes pueden tener una vida prolongada sin deterioro funcional si la masa eritrocitaria se controla de manera eficaz con FLEBOTOMÍA. NUNCA se recomienda quimioterapia para controlar masa eritrocitaria, salvo que no se cuente con acceso venoso adecuado. 
Reducir Hto con sangrías, agregar ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (AAS 100-200mg para reducir el riesgo de trombosis) 🡪 mantener Hto <43% 🡪 administrar MIELOSUPRESORES en pacientes con factores de riesgo para trombosis 🡪 evitar terapéutica inmunosupresora en <50 años 🡪 tratar las complicaciones 🡪 evitar deficiencias severas de hierro. 
2) Trombosis Esencial: síndrome mieloproliferativo crónico en el que predomina la proliferación megacariocítica-plaquetaria. Tiene clínica similar a policitemia vera. Se manifiesta por fenómenos hemorrágicos y trombóticos. Oclusión microvascular – eritromelalgia (dolor quemante en manos, pies, dedos). Recuento de plaquetas >450000. Proliferación megacariocítica de morfología madura. 
Criterio mayor: 1 – recuento plaquetario sostenido >450.000 x mm3; 
		2 – biopsia de MO; proliferación predominante de MK, celularidad normal o ligeramente aumentada de series granulocítica y eritroide; 
		3 – no debe reunir criterios de OMS para LMC, PV, MFP;
		4 – demostración de mutación JAK2, CALR o MPL.
Criterio menor: presencia de un marcador clonal o ausencia de trombosis reactiva.
NECESITA 4 CRITERIOS MAYORES O 3 MAYORES SUMADOS AL MENOR.
Diagnóstico de exclusión: recuento de plaquetas >450000, Hto <40%, depósito medular de hierro normal, ferritina sérica normal, VCM normal, ausencia de Ph, fibrosis medular ausente o <1/3 del corte de médula, ausencia de esplenomagelia, ausencia de anemia leucoeritroblástica. 
Tratamiento: paciente de bajo riesgo (AAS), paciente de riesgo intermediario (AAS), paciente de alto riesgo (AAS + citorreducción). 
3) Mielofibrosis primaria: panmielopatía clonal, de una mutación clonal en célula germinal pluripotencial de la MO que se acompaña de mielofibrosis reactiva. 
Diagnóstico: esplenomegalia (por hematopoyesis extramedular), mieloptisis (anemia leucoeritroblástica – GR nucleados, precursores granulocíticos, eritrocitos en lágrimas) sugiere proceso infiltrativo de MO; fibrosis de médula ósea (fibrosis medular, hiperplasia megacariocítica, osteoesclerosis, dilatación de sinusoides medulares con hematopoyesis extramedular). 
Clínica: caquexia, fatiga, pérdida de peso, sudoración nocturna, febrícula, anemia progresiva, hematopoyesis inefectiva, hipoplasia eritroide, hiperesplenismo, pérdida por varices esofágicas, esplenomegalia (efecto de masa abdominal causa plenitud gástrica y edemas periféricas).
Complicaciones: hipertensión portal asociada a ascitis o sangrado por varices, que puede ser por aumento del flujo portal por esplenomegalia o por trombosis intrahepática. Infarto esplénico. Hematopoyesis extramedular en ganglios (linfadenopatías), serosas (ascitis y derrame pleural), pulmones (neumonía), urogenitales (hematuria), paraespinal (compresiones). 
Laboratorio: GB aumentados o disminuidos, plaquetas aumentadas o disminuidas, LDH aumentada.
Criterio mayor: 1 – proliferación y atipia de megacariocitos, sin fibrosis de reticulina > grado 1, acompañado por aumento de la celularidad ajustada a edad de MO. Proliferación granulocitica y disminución de eritropoyesis.
		2 – no cumplir con criterios de OMS para LMC, PV.
		3 – presencia de mutación JAK2, CALR o MPL.
Criterio menor: A – anemia no atribuible a otra comorbilidad; 
			B – leucocitosis > 11 x 109 / L.
			C – esplenomegalia palpable;
			D – LDH elevada.
NECESITA TODOS LOS CRITERIOS MAYORES Y AL MENOS 1 MENOR. 
Tratamiento: anemia – andrógenos (Fluoximesterona, Danazol), Prednisona 0,5mg/día, Eritropoyetina40000 U/semana, hierro si hay ferropenia, Hidroxiurea si hay leucocitosis o trombocitosis. Trasplante alogénico de MO. Cirugía/esplenectomía. Radioterapia en hematopoyesis extramedular. 
Tratar CITOPENIA (anemia) – andrógenos, EPO, inmunomoduladores, Prednisona.
Tratar ESPLENOMEGALIA – Ruxolitinib, citorreducción, esplenectomía, radioterapia.
Tratar SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES (fatiga, prurito, fiebre, caquexia) – Ruxolitinib.
4) Leucemia Mieloide Crónica: enfermedad clonal de células progenitoras hematopoyéticas, compromete líneas mieloide-monocítica-megacariocítica-eritroide-linfoide. 15% de todas leucemias del adulto. Se diagnostica a los 45-55 años en general, pero se da a cualquier edad. Único agente ambiental asociado es la exposición excesiva a radiación ionizante. 
Hay acortamiento del cromosoma 22, presencia del cromosoma Philadelphia (producto de la traslocación del material genético), se generan nuevos genes BCR/ABL con actividad tirosina quinasa (responsable por leucemogénesis) sobre el cromosoma 22. 
Posee 3 fases: 
· Crónica: recuento leucocitario <10% de blastos en sangre periférica y médula ósea. Inicio insidioso, gran proporción de pacientes asintomáticos. Sin tratamiento progresa a fases más agresivas.
Clínica: fatiga, anorexia, pérdida de peso, plenitud gástrica, esplenomegalia, hepatomegalia.
Sangre periférica: leucocitosis neutrofílica >25000, predominio de mielocitos y neutrófilos maduros. Blastos 1-3%, hiperuricemia, B12 sérica y LDH elevadas.
Médula ósea: hipercelularidad, disminución del tejido adiposo, aumento de relación M/E, escasos blastos, predominio de mielocitos y metamielocitos. Blastos + PM <10% celularidad total. Leve aumento de fibras de reticulina.
Tratamiento: elección ITK, monitoreo de respuesta, manejo e EA.
· Acelerada: recuento leucocitario entre 10-19% de blastos en sangre periférica y MO. Basófilos en sangre periférica >20%. Trombocitopenia resistente no relacionada al tratamiento o trombocitosis persistente que no responde al tratamiento. Evidencia citogenética de evolución clonal.
Clínica: fiebre, dolores óseos, sudores nocturnos, esplenomegalia progresiva resistente a quimioterapia, aumento de score FAL, anemia, trombocitopenia, leucocitosis resistente a quimioterapia, trombocitosis inexplicable, basofilia >20%, blastos en MO 10-20%, blastos + promielocitos en MO >30%, anomalías citogenéticas adicionales. 
Tratamiento: elección de ITK, indicación de TMO (Trasplante de Médula Ósea).
· Blástica: recuento leucocitario de sangre periférica o médula ósea con blastos >20%. Proliferación blástica extramedular. Focos grandes de blastos en biopsia de MO. 
Puede ser medular o extramedular (esplénica o ganglionar). 
Tratamiento: elección de ITK, indicación de TMO.
Tratamiento: tratar las complicaciones. Hidroxiurea, esplenectomía (raro). Los objetivos del tratamiento son controlar las manifestaciones hematológicas de la enfermedad; prevenir la progresión de la enfermedad a crisis blástica y prolongar la sobrevida. SUPRESIÓN DEL CLON PHILADELPHIA DEBE SER EL OBJETIVO PRINCIPAL. Daxatinib 140mg. 
Respuesta al tratamiento: respuesta hematológica completa (normalización completa de recuentos periféricos, no hay presencia de células inmaduras en sangre periférica, ausencia de síntomas y signos de enfermedad); respuesta citogenética completa (cromosoma Philadelphia ausente); respuesta citogenética parcial (cromosoma Philadelphia en 1-34% de metafases); respuesta citogenética menor (cromosoma Philadelphia en 35-90% de metafases). 
· Hidroxiurea: agente cirorreductor, inhibe ribonucleotido reductasa, inhibe síntesis e impide reparación del ADN. Dosis 15-20 mg/kg. Efectos adversos en pacientes con PV por >2 años son cistitis, ulceras, estomatitis, diarrea. 
🡪 Clase 6, Dr. Cardozo – Adenopatías y Linfomas:
🡪 Adenopatías: 84% son benignas y 16% son malignas (linfomas o metástasis). 
· Territorios ganglionares que deben ser explorados: cervical, supraclavicular, axilar, epitroclear, inguinal, femoral, poplíteo.
· Examinar una adenopatía – técnica: dedos índice y medio desplazan tejidos subyacentes, después hay que mover la adenopatía de arriba hacia abajo, de un lado a otro, determinando la consistencia y tamaño. Observar la piel que cubre la adenopatía, preguntar hace cuanto tiempo la tiene el paciente (si no se modificó en año, rara vez es algo maligno).
· Características a ser analizadas: 
· Tamaño: < 1cm2 son normales o benignos. >2cm2 requiere más estudios.
· Consistencia: blandos (inflamatorios), gomosos (enfermedad de Hodgkin), pétreos (tumorales).
· Sensibilidad: indoloros (normal) o dolorosos.
· Forma: ovoidea (normal), redondeada.
· Movilidad: normal puede moverse.
· Características de la piel.
· Factores a considerar en el paciente con adenopatías: edad (mayor alerta a mayor edad), localización (supraclavicular es la más patológica, buscar cuantos territorios están involucrados), características, distribución (ver si es localizada o no para buscar etiología), presencia de esplenomegalia (habla de enfermedad sistémica) o de síntomas sistémicos (pérdida de peso, fiebre). 
· Adenopatías cervicales: 
· Pétreos: cervicales posteriores altos (tumor nasofaríngeo), submentonianos o mandibulares (cánceres de nariz, parte anterior de lengua y piso de boca), yugulares medios (cánceres de base de lengua y laringe), yugulares inferiores (tiroides y esófago cervical).
· Blandos o inflamatorios: occipitales (lesiones del cuero cabelludo, HIV), cervical posterior (caspa, otitis media), preauricular (conjuntivitis, linfoma), submaxilares o mentonianos (procesos dentarios), cervical anterior (infección de vías aéreas superiores), ganglio délfico (por encima del itsmo tiroideo, se ve en tiroiditis subaguda, cánceres tiroideo o traqueal, tiroiditis de Hashimoto).
· Ganglios axilares: se palpan con la yema de los dedos, primero con el miembro superior en abducción, luego en aducción. Las adenopatías blandas o dolorosas remeten a procesos locales torácicos, mientras que las duras o fijas pueden apuntar a cánceres de mama y de pulmón.
En el hueco axilar están los grupos apical, pectoral, subescapular, entre otros.
· Adenopatías supraclaviculares:
· Técnica palpatoria: paciente sentado con cabeza en extensión y desde atrás, con la yema de los dedos, con paciente en decúbito dorsal desde adelante. Derecho o izquierdo averiguar mama o pulmón ipsilateral (el lado derecho también drena el lóbulo inferior izquierdo del pulmón). En izquierdo también drena, por confluente yugulosubclavio, asi que puede manifestar tumores pélvicos o intraabdominales, adenopatía centinela de Troisier (afectación metastásica de abdomen, pelvis, pulmón, mama, esófago), ganglio de Virchow (metástasis de tumor primitivo de estómago). 
· Ganglios epitrocleares: se afectan en drogacditos endovenosos y sarcoidosis. Técnica de dar la mano.
· Ganglios femorales: son mediales y suelen afectarse por procesos locales, mientras que los inguinales se ubican en región lateral de ingle y pueden manifestar otros procesos.
· Nódulos de la hermana Maria Jose: ganglio paraumbilical que se puede originar por tumores pélvicos intraabdominales. 
· Cuando hay un ganglio palpable hay que ver si es normal o patológico. Si es patológico, hay que ver si es localizado o generalizado. Si es localizado, buscar si hay una puerta de entrada (lesión que provoca, como lesiones en piel, entre otros) y estudiar la lesión; si no hay una puerta de entrada hay que hacer biopsia ganglionar. 
Si es generalizado hay que ver si hay causa obvia (mononucleosis, HIV) o si es sin causa obvia (hacer biopsia ganglionar).
🡪 Enfermedad de Hodgkin: motivo de consulta es adenopatía que aumenta de tamaño. Es rara que aparezca antes de los 15 o después de los 70 años. Más frecuente en varones. Presenta células de Reed Stemberg, es un tumor de linfocitos B (no productores de Ac). Forma más común es la esclerosis nodular.
Clínica: linfadenopatía cervical, axilar o mediastínicas, 10% pueden ser infradiafragmáticos. Indoloros, gomosos, luego de ingerirbebidas alcohólicas pueden doler. En 25% de los casos pueden presentar pérdida de peso, fiebre, sudoración, prurito. 
Clasificación de la enfermedad:
· Estadio I: un solo territorio ganglionar; o extraganglionar (estadio I E).
· Estadio II: >2 territorios de un solo lado del diafragma; o extraganglionar (estadio II E) + 1 o 2 territorios ganglionares del mismo lado. 
· Estadio III: compromiso ganglionar a ambos lados del diafragma; o extraganglionar (estadio III E).
· Estadio IV: compromiso extraganglionar con adenopatías generalizadas, incluye MO.
A cualquiera de estos estadios se pone: A si no tiene síntomas. B si tiene fiebre y pérdida de peso. 
Bulky es si tiene más de 1/3 del mediastino y más de 10cm de masa ganglionar.
Estadificación se determina por: TAC de tórax, abdomen y pelvis; PET; Rx de tórax; biopsia de médula ósea.
Tratamiento: estadios IA y IIA, o sea, las que no tienen síntomas, van a quimioterapia más corta y radioterapia, se tratan con irradiación regional + 2 ciclos de Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina; o irradiación local + 4 ciclos de Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina.
Estadios IB, IIB, III, IV y Bulky, o sea, que tienen síntomas, van a quimioterapia, se tratan con 6-8 ciclos de Adriamicina, Bleomicina, Vinblastina y Dacarbazina
· Situaciones especiales de aparición de enfermedad de Hodgkin:
· Embarazo: estudiar con Eco y Rc. Controlar y avanzar el embarazo, en 2do y 3er trimestre hacer quimioterapia si la paciente es sintomática. En algunos casos puede ser administrado Vincristina a dosis mínimas hasta el parto.
· SIDA: es 5x más común de aparecer do que en paciente NO SIDA. suele afectar MO y es más agresivo.
· Ancianos: >65 años tienen su sobrevida hasta 80% afectada.
🡪 Linfomas No Hodgkin: más frecuente en varones, tiene mayor incidencia en pacientes SIDA, suele ser ganglionar. Posee formas extraganglionares (digestivas, piel, hueso, testículo, mama, tiroides, cerebro, nasofaringe). 90% son linfomas de células B, 10% son linfomas de células T. 
Clínica: linfadenopatía cervical, axilar, inguinal indolora. Complicaciones por ubicación en mediastino y abdomen. Síntomas sistémicos, digestivos, neurológicos, anemia hemolítica, trombocitopenia inmunológica, síndrome paraneoplásico neurológico, vasculitis.
Estadificación: 
· Estadio III: compromiso por encima y por debajo del diafragma.
· Estadio IV: diseminado de 1 o más sitios extralinfáticos con o sin compromiso ganglionar.
	
ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE CON PRUEBA DE COOMBS DIRECTA POSITIVA NOS OBLIGA A HACER DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y DESCARTAR LUPUS, LEUCEMIA Y LINFOMAS.
🡪 Clase 7, Dr. De Morra – Leucemias:
· Leucemias agudas: enfermedad clonal maligna de las células hematopoyéticas de la MO, caracterizada por presencia de blastos que sustituyen progresivamente el tejido hematopoyético normal. Alteración clonal confiere ventaja proliferativa e incapacidad de diferenciación, generando persistencia de estadios inmaduros en forma de blastos. Es una leucemia aguda cuando blastos > o = 20% en MO o sangre periférica. 
Es grave, con alta tasa de mortalidad y recaídas. Tiene heterogeneidad de biología, huésped, tratamientos y respuestas. Leucemia linfoblástica aguda es más frecuente en niños; Leucemia mieloide aguda es más frecuente en adultos.
Etiología: radiación ionizante (por ejemplo, en tratamiento previo con radioterapia), factores genéticos (inestabilidad cromosómica como en anemia de Fanconi; síndrome de Down), factores químicos (Benceno, Cloranfenicol), quimioterapia previa con agentes alquilantes o inhibidores de topoisomerasa), evolución clonal de enfermedades hematológicas previas (aplasia medular, síndromes mielodisplásicos y mieloproliferativos, entre otros). 90% son IDIOPÁTICAS.
Clínica: signos y síntomas por insuficiencia medular (anemia, neutropenia y trombocitopenia), por infiltración tumoral (dolores óseos, fiebre, hipertrofia gingival, visceromegalias, adenomegalia, compromiso del SNC, compromiso testicular y cutáneo, sarcoma granulocítico).
Complicaciones: síndrome hiperleucocitario, coagulopatías, hiperuricemia, síndrome de lisis tumoral. 
Diagnóstico: frotis de sangre periférica con presencia de blastos; punción y aspirado de médula ósea para estudios citológicos y citoquímicos; si la punción es seca se hace estudio histopatológico con biopsia de médula ósea (celularidad, inmunohistoquímica, signos de displasia); citometría de flujo (linaje linfoide).
· Evaluación clínica inicial: examen físico (buscar focos infecciosos, sangrados, síndromes de hiperviscosidad, fondo de ojo), solicitar análisis de laboratorio (hepatograma, parámetros de lisis, coagulograma, serologías virales de HIV, HBV, HCV, CMV, HCG), grupo y factor, estudios complementarios (Rx y TC de tórax), iniciar medidas de sostén, llamar al hematólogo. 
· Medidas de sostén: profilaxis de hemorragias digestivas altas, de TVP, ATB, de lisis tumoral. Tratamiento de neutropenia febril, soporte transfusional, corrección de coagulación, fertilidad, salud mental.
· Profilaxis antibiótica: duración y profundidad de neutropenia son factores de riesgo más importantes para desarrollar complicaciones infecciosas. 
· Profilaxis antibacteriana consiste en reducción de la mortalidad y episodios febriles, desde el comienzo de la quimioterapia hasta la recuperación de la neutropenia o de la presencia de fiebre, mayor eficacia clínica con Ciprofloxacina y Levoflaxina.
· Profilaxis antifúngica primaria: está dirigida a Candida y Aspergillus, disminuye la mortalidad y las infecciones fúngicas sistémicas. Se usa Posaconazol 200mg VO cada 8h con comidas. Podría usarse Itraconazol solución 200mg cada 12h VO lejos de comidas; Voriconazol 200mg VO cada 12h lejos de las comidas. Si se anticipa neutropenia antes del 5to día, indicar dosis de carga de 400mg cada 12h el primer día.
· Evaluación pre-quimioterápica: ECG, ecocardiograma, psicología.
· Lisis tumoral: es algo que puede suceder, cuanto más células tienen un paciente, más chances de sufrir lisis tumoral tiene. 
· Abordaje del paciente: buscar estirpe y clasificación. Luego, iniciar la estrategia terapéutica 🡪 definir tratamiento de inducción, necesidad de profilaxis SNC, potencial de necesidad de consolidación del trasplante de MO (solicitar histocompatibilidad con hermanos).
1) Leucemia mieloblástica aguda: se usa la clasificación de la OMS, que se basa en la clínica + inmunología + citogenética. 
Enfoque terapéutico – diagnóstico 🡪 soporte (antiemésis, manejo de dolor por mucositis, cuidado del catéter, neutropenia febril, transfusiones, psicológico) 🡪 inducción a remisión con esquema 7 + 3. La mayoría tienen recaída. 🡪 post remisión hay la fase de consolidación que depende de factores pronósticos del paciente 🡪 decidir entre quimioterapia y trasplante de MO.
Una respuesta completa al tratamiento incluye <5% de blastos en MO, reconstitución de hemopoyesis, resolución de infiltrados extramedulares.
2) Leucemia linfoblástica aguda: neoplasia maligna de células progenitoras linfoides B o T. No está asociada a quimioterapia, radioterapia ni mielodisplasia. Más común en niños. 
Clínica: linfadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia, masa intestinal. Revisar testículos y SNC basal.
Diagnóstico: laboratorio (hemograma completo), frotis de sangre periférica, LDH, uricemia, glucemia, uremia, creatininemia, hepatograma, proteinograma, grupo y factor, test de embarazo en mujeres fértiles, evaluación de hemostasia. Punción aspirado de MO (morfología, citometría de flujo, citogenético, molecular).
Tratamiento: poliquimioterapia + profilaxis SNC + mantenimiento. 
🡪 Clase 8, Dr. De Morra – Síndromes mielodisplásicos:
· Síndrome mielodisplásicos: grupo heterogéneo de enfermedades clonales de médula ósea que se caracteriza por eritropoyesis ineficaz y como consecuencia citopenias en sangre periférica. Tiene riesgo variable de evolución a Leucemia Mieloide Aguda. Pueden ser de novo (85%) o secundarios (15%, aparecen a cualquier edad, puede ser a consecuencia de quimioterapia).Diagnóstico más común a los 68 años, masculino.
Fisiopatología: trastorno clonal que provoca alteración en la proliferación y diferenciación celular. Mayoría son de etiología desconocida. Hematopoyesis ineficaz + citopenia en sangre periférica + disfunción.
Manifestaciones: acumulación de muchas lesiones genéticas, pérdida de genes de supresión tumoral, mutaciones que activan oncogenes. Consecuencias fisiopatogénicas de estas alteraciones es la eritropoyesis ineficaz, bloqueo de maduración, aumento de apoptosis, alteraciones del metabolismo de hierro.
Clínica: anemia en 90% de los casos (citopenia inicial de aparición gradual), >50% pueden ser asintomáticos, pancitopenia progresiva, ancianos con anemia macrocítica.
🡪 Caso clínico ejemplo: paciente masculino, 78 años, con HTA, dislipemia, hiperplasia prostática benigna, presenta disnea de esfuerzo hace 2 meses, fatiga, pérdida de peso, palidez cutáneo-mucosa. Hb 8,1 g/dl, VCM 112 fL, GB 2900/mm3, PQ 88000/mm3, ferritina 348 ng/ml. Frotis de sangre periférica con macrocitosis y neutrófilos hipolobulados. PAMO con MO hipercelular, displasia en serie eritroide – megacariocítica – granulocítica. Citometría de flujo con 85% de blastos mieloides.
Diagnóstico: citopenia persistente; Hb <11g/dl; neutrófilos <1500/mm3; PQ <100000/mm3; Sumados a signos de displasia en MO + excluir causas de citopenia (déficit B12 y folatos, HIV, abuso de alcohol, medicamentos como Metotrexato, quimioterapia o Azatioprina, enfermedades autoinmunes, síndromes cogénitos, desórgenes hematológicos). 
Signos de displasia: en microscopio (displasia en serie eritroide, granulocítica y plaquetaria), inmnohistoquímica (blastos), citogenético (alteraciones en cariotipo), citometría de flujo (alteración en maduración y recuento de blastos).
Pronóstico: mayoría fallece por las complicaciones de las citopenias (infección, sangrado). 1/3 tiene evolución a Leucemia Mieloide Aguda. Las Secundarias al tratamiento tiene mal pronóstico y evolucionan rápidamente a LMA.
Tratamiento: terapéutica individualizada para cada paciente. Único tratamiento curativo es trasplanta de médula ósea (no es accesible a la mayoría de los pacientes). Los objetivos del tratamiento dependen del estadio de la enfermedad, incluyen control de síntomas, reducción del requerimiento transfusional, prolongar la sobrevida. 
Utilización de scores pronósticos permitió una toma de decisión terapéutica adaptada al riesgo de progresión a LMA. Tratamientos disponibles son de sostén, Lenalidomida, hipometilantes (Azacitidine/Decitabine).
· Tratamiento en paciente de bajo riesgo: sobrevida estimada >3años, baja probabilidad de transformación a LMA. Ningún tratamiento incrementa sobrevida, el objetivo es mejorar la sintomatología y calidad de vida. Tratar solamente si hay síntomas. 
Para la anemia se da agentes estimulantes de la eritropoyesis (eritropoyetina), pueden incluir dependencia transfusional (>2 concentrados de hematíes al mes) y los niveles de eritropoyetina endógena (>500 UI/L). se aconseja iniciar con dosis altas de entrada para optimizar el tratamiento (EPO: 40000-60000 UI/semana). Evaluación de respuesta se debe realizar a las 4 semanas, si hay respuesta, ajustar la dosis. Si hay pérdida de respuesta hay que descartar ferropenia y cambios en el estado de la enfermedad mediante evaluación de médula ósea.
Para trombocitopenia es indicado evitar / controlar hemorragias graves. Soporte transfusional restrictivo por el alto riesgo de alosensibilización y refractariedad plaquetaria. 
· Tratamiento en paciente de alto riesgo: trasplante de MO, si no puede trasplantarse se usan hipometilantes (Azacitidine/Decitabine). 
· Trasplante de MO: aumenta sobrevida >3 años, tiene potencial curativo. 
· Tratamiento de sostén: controlar comorbilidades asociadas. Profilaxis antifúngica, quelantes de hierro, hipometilantes (constipa, emésis, dolor en sitio de aplicación), catéter semipermanente para facilitar manejo. 
	
Clase 9, Petracchi – Diátesis Hemorrágica:
 Clase 10, Dr. De Morra – Mieloma Múltiple:
Los plasmocitos son responsables de la inmunidad humoral, mediante la secreción de anticuerpos. 
Los anticuerpos son moléculas de Ig.
En mieloma múltiple muchas Ig, secretados por los plasmocitos anomalos. 
Pido laboratorio:
proteínas totales 7.10 gr (si da 11g ósea aumentada, veo si la albumina esta aumentada)
La albúmina es el 50%-60% del total de las proteínas. 
· Si el laboratorio da alterado en las proteínas y albúmina, pido proteinograma electroforético, este me muestra si hay un segundo pico, si es ancho o angosto. Luego pido proteinograma inmunoelectroforético para ver si ese pico es monoclonal o policlonal. 
 Si se ve un segundo pico monoclonal, es patológico, es mieloma múltiple. Es la neoplasia de las células plasmáticas, IgG es el más frecuente. 
Si es hipergamia policlonal es segundo pico, puede ser por: 
-Fenómeno reactivo
-cirrosis hepática
-colagenopatías
-procesos inflamatorios o infecciosos crónicos. 
- hiv
Componente monoclonal: 
precipitan en frío 
· Crioglobulinas : Raynaud, cianosis, trastornos tróficos, necrosis. 
· crioaglutinina: Anemias hemolítica por Ac frios. 
hiperviscosidad : cefaleas, acúfenos, obnubilación mental, alteración en fondo de ojos, coma, IC. 
formación de complejos con otras proteínas plasmáticas
depósitos en los tejidos - amiloidosis(no es neoplasia, genera proteínas que se depositan en tejidos)
Anticuerpos contra mielina= polineuropatia desmielinizante, AC contra GR= Anemia hemolítica Autoinmune (coomb +) 
Muchas enfermedades pueden generar muchas Ig aumentadas, Mo alterada, componente monoclonal, puede ser mieloma múltiple.(CRAB= CALCIO/RENAL/ANEMIA/HUESO)
puede progresar a MM. 
CUADRO CLÍNICO: 
 
La mas frecuente Ig G 
LESIONES óseas y fracturas patológicas. 
y en laboratorio veo: falla renal, anemia, puedo sospechar mieloma. (paciente se infecta seguido xq las Ig no sirven) 
Lesiones óseas, dolor(toman muchos analgesicos)
Compromiso renal:
nefropatía del mieloma: cadenas livianas en orina efecto tóxico sobre células. 
Tubulares: cilindros proteicos, daño tubular.
Depósito en membrana basal= glomerulopatías (amiloidosis) 
 hiperuricemia
hipercalcemia
hiperviscosidad
deshidratación 
tto con nefrotoxicos(aines)
Laboratorio: puedo encontrar: 
Anemia normocítica, normocrómica.
Eritrosedimentación aumentada
hiperproteinemia y componente monoclonal aumentado 
disminución de las Ig normales
Proteinuria de bence jones, falla renal (cadena liviana monoclonal en orina)
Pido: Hemograma completo, eritrosedimentación(sensible pero inespecífico), fx renal (uremia, creatinina, cl de creatinina, uricemia, sedimento urinario) , calcemia- fosfatemia, fosfatasa alcalina, LDH, B2 microglobulina(si hace un pico es cuando hay una progresión a lo malo, mieloma recae)
 
MO: biopsia y punción
cráneo veo lesiones en sacabocados
pido placa de cráneo frente y perfil, columna, huesos largos. 
Paciente no apto para trasplante: corticoides y quimioterápicos. 
Los pacientes mueren por infecciones.