Hemoptisis: Causas, Diagnóstico e Tratamento

Vista previa del material en texto

HEMOPTISIS
Definición: Se denomina hemoptisis a la expulsión por la boca de sangre con la tos procedente del aparato respiratorio inferior subglótico (del árbol traqueobronquial o de los pulmones).
Su gravedad consiste en que puede progresar en la asfixia por ocupación del espacio alveolar. 
Diagnostico diferencial: ¿Es realmente hemoptisis?
 
ORIGEN: ¿de dónde proviene el sangrado?
· Arterias bronquiales (95% por altas presiones)
· Circulación pulmonar < 5%
 
FISIOPATOGENIA:
La hemoptisis es un síntoma que se manifiesta por diversas causas, las cuales pueden ser a nivel de las arteriales alveolares (infecciones o agresión externa por inhalación directa, a nivel de las arterias bronquiales que irrigan la vía respiratoria (infecciones, tumores y afecciones cardiovasculares). Para poder explicar la fisiopatología hay que tener en cuenta sus causas, por ejemplo, la TBC provoca diabrosis de los vasos sanguíneos, los tumores producen angioectasia y rexis de los mismos, etc. 
 
Etiologías: posibles causas 
Mas frecuentes son:
· Neoplasia pulmonar (carcinoma)
· Bronquitis crónica
· Bronquiectasia
· TEP
· TBC
· Infarto pulmonar 
· Carcinoma bronco-faríngeo 
· Neumonía hemorrágica necrozante 
Cuadro de causas: 
	Hemoptisis masiva es una EMERGENCIA
Se acompaña de taquipnea, hipoxia y asfixia.
Hay compromiso hemodinámico
En caso de sangrado activo con repercusión hemodinámica, la endoscopia respiratoria debe efectuarse inmediatamente después de la rx de tórax.
 
ABORDAJE DEL PACIENTE CON HEMOPTISIS
 
Anamnesis: abordamos el motivo de consulta, tiene como objetivo determinar si la
Hemorragia proviene de las vías respiratorias y no de la nasofaringe o sistema digestivo.
También hay que tener en cuenta que una epistaxis o una gingivorragia
ocurrida durante la noche puede manifestarse, a la mañana siguiente, como una expectoración sanguinolenta, sin serlo.
 
Una vez confirmado que el sangrado procede del tracto respiratorio subglótico, deben realizarse la historia clínica y la exploración física, para ayudar a la orientación etiológica inicial, valorar la gravedad de la hemoptisis y decidir qué medidas diagnósticas y terapéuticas se van a realizar.
Análisis de sangre
El hemograma puede orientar sobre la importancia de la hemorragia según la hemoglobina y el hematocrito.
El recuento de leucocitos ayuda al diagnóstico etiológico de una posible causa infecciosa o una enfermedad hematológica maligna.
El estudio de coagulación sirve para descartar la presencia de una diátesis hemorrágica como causa primordial o coadyuvante del sangrado.
Estudio de función renal para descartar nefropatía.
 
ECG ayuda a estimar la repercusión cardiorrespiratoria de la hemoptisis y a veces a sospechar o identificar una cardiopatía acompañante.
Gasometría arterial basal si se sospecha insuficiencia respiratoria.
Radiografía de tórax de ser posible en dos proyecciones postero-anterior y lateral, siendo más útil para localizar el sitio del sangrado que la historia clínica o la exploración
física. 
Estudio del esputo análisis microbiológico con tinciones de Gram y de Ziehl-Neelsen y cultivos en medios habituales y de Lowestein-Jensen; también se puede realizar
estudio citológico del esputo en caso de sospecha de TBC. 
 
PRUEBAS DIRIGIDAS: estudios complementarios más específicos 
La broncoscopia tiene una triple misión: ubicar el origen del sangrado, identificar la causa y
controlar, aunque sea de forma transitoria, la hemorragia.
Tomografía axial computarizada es una técnica complementaria de la fibrobroncoscopia,
muy útil en el estudio de cualquier hemoptisis. La tomografía computarizada de alta
resolución posibilita el diagnóstico de algunas enfermedades bronquiales, como las bronquiectasias, con una sensibilidad y especificidad superiores al 90%. También facilita el reconocimiento de lesiones parenquimatosas o de la vía aérea que no son visibles en la radiografía de tórax, y ayuda a decidir cuál es la técnica diagnóstica más adecuada en cada caso. 
 
TRATAMIENTO DE HEMOPTISIS
· No masiva: buscar diagnostico etiológico y terapéutica especifica, evitar el uso de aerosoles
 
ABORDAJE DE UN PACIENTE CON HEMOPTISIS: 
Hemoptisis leve
Cuando el volumen de sangrado es menor de 20 ml en 24 horas y el paciente tiene buen estado general, el tratamiento puede realizarse de forma ambulatoria, iniciando el estudio diagnóstico para instaurar la terapia específica.
Debe recomendarse reposo relativo, abstención tabáquica, antitusígenos en caso de tos molesta o si ésta agrava el sangrado y tratamiento antibiótico si se sospecha infección.
 
Hemoptisis moderada
Está indicado el ingreso hospitalario, con vigilancia de su evolución, dado que puede pasar a ser amenazante en cualquier momento.
Las medidas generales recomendadas son:
• Reposo absoluto.
• Decúbito ipsilateral al lugar del origen del sangrado, si es que este dato se conoce. No
debe permanecer sentado, ya que esta postura facilita la aspiración y dificulta el drenaje al exterior con riesgo de ocupación bronquial masiva y asfixia.
• Control de constantes vitales.
• Dieta absoluta, como medida cautelar ante posibles actuaciones diagnósticas o terapéuticas, especialmente cuando la hemorragia es importante.
• Canalización de una vía venosa periférica: administrar sueros según la situación hemodinámica u la patología de base del paciente
• Cuantificación del volumen del sangrado.
• Cuando la hemorragia curse con una insuficiencia respiratoria debe recurrirse al tratamiento oxigenoterapia saturación < 92%
• Evaluar transfusión de sangre. 
• identificar y tratar la causa. 
 
Hemoptisis masiva o amenazante el paciente debe ingresar a unidades intensivas
Los objetivos primordiales del tratamiento son los siguientes:
• Asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la oxigenación: Oxigenoterapia continúa para mantener una PaO2 de 60 mmHg. Si la PaO2 no supera los 50 mmHg a pesar de administrar oxígeno con Ventimask al 50% y/o el paciente presenta hipercapnia con acidosis respiratoria, se realizará ventilación asistida.
• Recostar al paciente en decúbito lateral para evitar aspiraciones y asfixia 
• Estabilizar hemodinamicamente al paciente: colocar 2 vías venosos periféricas para expandir con solución fisiológica o ringer lactato (3ml por ml de sangre perdida). Control de las constantes vitales y sensorio cada 5 mint y evitar la hipotermia (abrigar al paciente). 
• Valorar la implantación de una vía venosa central con control de PVC y transfusión de concentrados de hematíes si el hematocrito es menor de 27%.
• Localizar y detener el sangrado mediante broncoscopia 
La broncoscopia permite localizar el origen del sangrado, aproximarse al diagnóstico etiológico y realizar técnicas terapéuticas, a veces sólo paliativas, pero generalmente, muy útiles. 
Los tratamientos endoscópicos son los siguientes:
· Vasoconstricción local mediante lavados con suero fisiológico frío o a través de la instilación tópica de adrenalina diluida al 1/10.000 o al 1/20.000, con aspiraciones repetidas de la sangre localizada en la vía aérea.
· Taponamiento de la luz bronquial con la punta del fibrobroncoscopio, efectuando una aspiración continua a fin de provocar un colapso distal y detener el sangrado.
· Bloqueo de la luz bronquial mediante un catéter con un balón que se insufla distalmente (catéter de Fogarty o de Foley).
· Instilación bronquial, a través del broncoscopio, de sustancias con efectos tópicos procoagulantes, como la trombina o el fibrinógenotrombina.
· Braquiterapia, que produce una fibrosis cicatricial, y la fotocoagulación con láser, útiles en las hemorragias de origen neoplásico.
· Colocación de un tubo de doble luz, que permite la ventilación del pulmón no comprometido por el sangrado.
 • Angiografía y embolización bronquial: cuando no existe tratamiento médico alternativo. 
· La cirugía urgente de la hemoptisis está asociada a una alta morbilidad y mortalidad y esta indicado cuando todas las medidas anteriores fracasan y no se detiene la hemorragia. 
  
CRITERIOS PARA HOSPITALIZACIÓN: 
1.El paciente con hemoptisis leve sin sospecha de gravedad y pruebas complementarias básicas normales, puede ser derivado a consulta con neumología. 
2. Si la hemoptisis es leve- moderada o de pocas horas de evolución de debe mantener en observación hospitalaria por 12-24 h. Sí permanece estable y sin sospecha de gravedad, dar el alta y derivarlo a neumología. 
3. En el paciente con hemoptisis masiva estable o con sospecha etiológica grave, valorar ingreso a neumología o medicina interna. 
4. Toda hemoptisis masiva debe ser valorada en área de urgencias. Si se encuentra inestable en área de shock y valoración en UCI.