HIPERTENSIÓN ARTERIAL

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL
DEFINICIÓN: 
SAC: La HTA es una enfermedad controlable, de etiología múltiple, que disminuye la calidad y la expectativa de vida. La PA se relaciona en forma positiva, lineal y continua con el riesgo cardiovascular (RCV).
Se considera HTA a la elevación de la presión por encima de valores considerados normales (sistólica ≥140, diastólica ≥90) en 2 o mas oportunidades. 
El riesgo aumenta cuando se asocia con otros factores de riesgo o enfermedades 
Epidemiologia: 
Prevalencia del 20% entre los 25-65 años.
Según RENATA:
· Prevalencia → 33,5% y podemos decir que 1 de cada 4 hipertensos esta bien controlado. 
· 44,6% en hombres.
· 25,9% en mujeres.
· 37,2% desconoce su enfermedad.
· 6,6% conoce, pero no se trata.
· 56,2% se encuentra bajo tratamiento antihipertensivo.
· 26,6% bien controlado.
CLASIFICACIÓN: 
Según sus cifras de PA:
La ESC considera en su clasificación a > de 18 años, y las categoriza en optima < 120- 90 mmHg, normal y normalmente alta (esta es considerada limítrofe) e hipertensión en 3 niveles. 
La AHA considera HTA nivel 1 >130-139/80-89 mmhg, mientras que otras sociedades la consideran como prehipertensión o normalmente alta. 
Según su etiología: 
PRIMERIA o ESENCIAL: Es idiopática, es decir, sin causa aparente, tiende a ser de carácter familiar y constituye una consecuencia entre la interacción entre los factores ambientales y genéticos. La prevalencia de esta forma de HTA aumenta con la edad. 
SECUNDARIA: Se puede determinar con exactitud la causa o el origen de la HTA, que se puede tratar con intervenciones específicas, se busca preferentemente en pacientes hipertensos en < de 30 años y pacientes que comienzan su HTA > 50 años. 
EVALUACIÓN INICIAL DE LOS PACIENTES: cuando nos encontramos con un paciente con posible diagnostico de HTA, nos planteamos 3 objetivos: 
Objetivos: 
1. Detectar o confirmar la presencia de HTA basadas en las mediciones 
Medición de la PA:
· Consultorio 
· MAPA de 24 hs.
· MDPA 
2. Establecer el riesgo cardiovascular global:
· Factores de riesgo asociados 
· La presencia de daño de órgano blanco
· Condiciones clínicas asociadas
3. Identificar posibles causas de HTA secundaria 
Para poder llevar a cabo dichos objetivos, contamos con 3 herramientas: anamnesis, ex, físico y estudios complementarios. 
Para ello, debemos preguntarnos: 
· ¿Es HTA real o fenómeno de alerta de guardapolvo blanco u oculta? 
· ¿Es esencial o secundaria? 
· ¿Hay daño de DOB?
· ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico implicado?
· Estratificar el RCV Global del paciente 
Anamnesis:
· Tiempo de evolución y niveles previos de PA.
· Tratamientos antihipertensivos previos.
· Sospecha de HTA secundaria.
· Historia de enfermedad renal (riñón poliquístico).
· Enfermedad renal, infecciones urinarias, hematuria, oliguria, edemas (enfermedad renal parenquimatosa).
· Episodios de sudoración-diaforesis, cefalea, palpitaciones, hipotensión postural, palidez, enrojecimiento facial (feocromocitoma).
· Episodios de calambres musculares, arritmias, debilidad muscular y tetania, síntomas inducidos por diuréticos (aldosteronismo primario).
· Aumento rápido de peso, debilidad, fatiga, lumbalgia, cefalea, oligo/amenorrea, polidipsia, poliuria, impotencia, arritmias, fragilidad de la piel (síndrome de Cushing).
· Fatiga, letargia, aumento de peso, sequedad de la piel (hipertiroidismo).
· Somnolencia diurna, ronquido, cefaleas matinales; inversión de ritmo circadiano, HTA nocturna (síndrome de apnea obstructiva del sueño).
· Factores de riesgo:
· Antecedente personal y familiar de HTA y enfermedad cardiovascular.
· Antecedente personal y familiar de dislipemia.
· Antecedente personal y familiar de diabetes mellitus.
· Tabaquismo.
· Obesidad 
· Hábitos dietéticos consumo de sal.
· Alcohol 
· Actividad física: sedentarismo 
· Factores ambientales: estrés laboral 
· Síntomas de daño de órgano blanco:
· Cerebro y ojos → cefaleas, vértigo, deterioro en la visión, ataques isquémicos transitorios, déficit motor o sensitivo.
· Corazón → dolor precordial, disnea, palpitaciones, edemas.
· Riñón → polidipsia, poliuria, nocturia, hematuria.
· Arterias periféricas → extremidades frías, claudicación intermitente.
Examen físico:
Incluir:
· Medición de la frecuencia cardíaca y de la PA en ambos brazos, identificando el brazo dominante. Medición de PAS en tobillo.
· IMC y perímetro de la cintura.
· Auscultación cardiaca, carotídea, femoral y abdominal.
· Examen de los miembros superiores e inferiores → pulsos, temperatura, lesiones dérmicas, edema, maniobra de Osler.
· Auscultación pulmonar.
· Palpación abdominal → visceromegalias y aorta abdominal.
· Examen neurológico → detección de DOB, mini-mental test, prueba del reloj, evaluación de estrés y depresión.
· Palpación del cuello y tiroidea.
· Fondo de ojo.
Estructura de examen físico:
Exploración Física: para determinar la etiología de la TA y si hay DOB
1- Medir la TA y la FC en ambos brazos en la primera consulta, identificando el brazo dominante.
2- Sacar IMC y perímetro de cintura.
3- Auscultación cardíaca, carotídea, femoral y abdominal.
4- Evaluar M. Superiores e Inferiores: estigmas, pulsos perifericos, temperatura, edema, etc.
5- Auscultación pulmonar: rales de congestión, derrame pleural, etc.
6- Palpación y auscultación abdominal: visceromegalias, aorta palpable, soplos.
7- Examen Neurológico: funciones mentales, signos de foco.
8-Palpación de cuello: tiroides, frémito.
9- Fondo de Ojo: retinopatía hipertensiva, (edema papilar, hemorragia retinal).
Otras causas identificables de HTA:
· Hipotiroidismo → fatiga, letargia, aumento de peso, caída del cabello, confusión, debilidad muscular. HTA diastólica, bradicardia, bocio, mixedema.
· Hipertiroidismo → palpitaciones, pérdida de peso, sequedad de la piel. Taquicardia, HTA sistólica.
· Síndrome de apnea/hipopnea obstructiva del sueño → somnolencia diurna, ronquido, nocturia, cefaleas matinales. Inversión del ritmo circadiano, HTA nocturna, desviación del tabique nasal, escala de Mallampati III-IV.
· Acromegalia → debilidad, artralgias, somnolencia, cefaleas, sudoración. Aumento de choque de punta, acromegalia.
· Signos de daño de órgano blanco:
· Cerebro → déficit motor o sensitivo.
· Retina → anormalidades en el fondo de ojo.
· Cuello → soplos carotídeos.
· Corazón → desplazamiento del choque de punta, arritmia cardiaca, ritmo de galope, estertores pulmonares, edema periférico.
· Arterias periféricas → ausencia, disminución o asimetría en los pulsos, extremidades frías, lesiones en la piel por isquemia.
Mediciones de la PA: 
Medición en consultorio:
Método primario para acceder a información básica que permita el establecimiento del diagnóstico y tratamiento.
La exactitud es indispensable.
Es un parámetro variable. Es necesario realizar registros sucesivos en 2 o más oportunidades y calcular su promedio.
Desventajas → escasa reproductibilidad, sesgo del observador y efecto del guardapolvo blanco.
Monitoreo domiciliario MDPA:
Simple y económico. Permite obtener varias lecturas representativas habituales durante largos periodos.
Desventajas: Implica una práctica protocolizada, con equipos validados y mediciones estandarizadas que implican el entrenamiento del paciente.
Se recomienda un total de 8 a 15 lecturas por duplicado para optimizar el diagnóstico, 2 tomas a la mañana y 2 a la tarde (1-2 minutos de diferencia) durante 4-7 días.
Permite identificar pacientes con HTA de guardapolvo blanco, sin DOB y con síntomas de hipotensión, y pacientes con HTA oculta.
Cifra umbral de diagnóstico: PAS 135- PAD 85mmhg. 
MAPA:
Permite evaluar la PA en el contexto de la vida cotidiana, obtiene un mayor número de mediciones y determinar los valores promedio en 24 horas y del ritmo circadiano (patrón dipper conservado: es el descenso promedio de la PA nocturna en el periodo de descanso en relación al periodo de vigilia, el cual es normalmente debe haber un descenso de 10-20% → 15 mmHg). 
La pérdida de este patrón, esta asociada a mayor daño cardiovascular o DOB. 
Indicaciones: aumento variable de laPA en consultorio, paciente con PA consultorio aumentada y RCV bajo, descartar HTA de consultorio de guardapolvo blanco o enmascarada, sospecha de resistencia al tratamiento antihipertensivo, sospecha de episodios de hipotensión particularmente en ancianos y diabéticos, elevación de la PA en consultorio en embarazadas y sospecha de preeclamsia. 
Desventaja: Presenta escasa reproducibilidad. Es de alto costo y pocas veces disponible. Baja aceptación por parte de los pacientes.
· Es útil para el diagnóstico, control y seguimiento del tratamiento antihipertensivo. 
Indicaciones del monitoreo ambulatorio de tensión arterial 
a) Hipertensión de guardapolvo blanco: se define como una tensión arterial de 140/90 o mayor en por lo menos tres ocasiones en ambientes clínicos, con por lo menos dos determinaciones menores a 140/90 fuera del ámbito clínico. Estos enfermos no requieren tratamiento, pero si control y seguimiento ya que algunos de ellos pueden desarrollar tensión arterial elevada a lo largo de los años. 
b) Hipertensión lábil por ataques de pánico 
c) Hipertensión refractaria al tratamiento. 
d) Hipertensión enmascarada: son pacientes con tensiones arteriales normales en el consultorio, pero hipertensos en el monitoreo ambulatorio, tienen mayor riesgo de daño de órganos blanco y representan el 10% de los hipertensos. A veces, sólo están hipertensos cuando están en su trabajo. 
e) Pacientes añosos con hipertensión postural: son ancianos que tienen mareos si permanecen parados largo tiempo y aún pueden tener síncopes. Al acostarse suelen tener presiones muy altas, sobre todo durante la noche. 
 Una vez establecido el diagnostico de TA: Se debe detectar DOB