LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA

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LECTURA DEL ELECTROCARDIOGRAMA
ECG: Es el registro de los potenciales eléctricos (fenómenos eléctricos) que se producen por una corriente eléctrica excitatoria que se propaga desde el corazón hasta los tejidos adyacentes que lo rodean. Las señales son detectadas con electrodos metálicos que se acoplan a las extremidades y a la pared torácica, luego se amplifican y registran en una serie de ondas en el electrocardiógrafo.
La utilidad clínica del ECG resulta de su inmediata disponibilidad como técnica no invasiva
y económica; además de la identificación de arritmias, trastornos de conducción, sobrecargas e isquemia miocárdica, el ECG muestra otros datos relacionados con alteraciones metabólicas que ponen en peligro la vida (como en la hiperpotasemia) o aumentan la predisposición a la muerte súbita (como en el síndrome de QT prolongado).
Sistema de conducción: 
El corazón está formado por tejido muscular y, como tal, sus células están polarizadas.
Además, posee un sistema de conducción eléctrica, que al final se traduce en las diferentes ondas que hay en el ECG.
A grandes rasgos, el impulso eléctrico se genera en el nodo sinusal (aurícula derecha), y mientras viaja por los haces o tractos internodales, va despolarizando las aurículas, hasta llegar al nodo aurículoventricular, que está en el septo interauricular, en su parte inferior cerca del tabique auriculoventricular, este último tabique es aislante, por lo que la onda de despolarización no puede pasar directamente de aurículas a ventrículos.
Por eso existe el nodo aurículoventricular (o atrioventricular), que permite el paso del impulso eléctrico a los ventrículos, pero con cierto retraso, de unos milisegundos, para que los ventrículos no estén contraídos al mismo tiempo que las aurículas, cosa que impediría el llenado de los ventrículos.
Después de pasar por el nodo atrioventricular, el impulso sigue por el Haz de His, que se divide en sus dos ramas (izquierda y derecha), finalmente distribuyéndose por las paredes de los ventrículos mediante las fibras de Purkinje, contrayéndose finalmente los ventrículos.
Potencial eléctrico RL: El flujo iónico que produce la despolarización es producido por la entrada de Na+ y hace que el potencial de membrana se haga menos negativo. En las células del NSA y NAV el flujo iónico responsable de la despolarización es una corriente de entrada de iones Ca2+. La repolarización se debe a la salida del ion K+ que, como está cargado positivamente, al salir de la célula, produce la negativización del potencial en su interior. No obstante, simultáneamente a la salida del ion K+, hay entrada de iones Na+ y Ca2+. Por tanto, la duración de la repolarización depende de flujos iónicos opuestos, lo que la transforma en un proceso lento y vulnerable de forma que su duración puede verse fácilmente modificada. 
Durante la fase 4 (fase de reposo) tiene lugar la restitución de los iones correspondientes mediante la bomba Na+/K+ ATPasa y Ca++ ATPasa, procesos que consumen energía.
El automatismo (propiedad cronotrópica) que normalmente se observa en el NSA (y de forma anormal en el NAV, en las fibras de His-Purkinje y en algunas fibras auriculares especializadas) es la propiedad que presentan ciertas células cardiacas de autoexcitarse, sin un estímulo externo y perder espontáneamente el potencial de membrana en reposo durante la fase 4, dando lugar a un nuevo potencial de acción. 
El grupo celular con una despolarización diastólica espontánea más rápida se encuentra en
el NSA, que actúa como marcapasos primario. La despolarización de cada fibra origina cambios de voltaje en fibras vecinas, que eventualmente alcanzan el potencial umbral y se despolarizan posteriormente. La activación eléctrica se conduce a las fibras vecinas y así sucesivamente a todo el corazón, llamada (conductibilidad o propiedad dromotrópica).
PARR EN EL ECG representado por las células contráctiles y fibras de Purkinje: la fase 0 y 1 se relacionan con el complejo QRS, la fase 2 al segmento ST y la fase 3 a la onda T del ECG, mientras que la fase 4 es la línea isoeléctrica. 
PARL EN EL ECG representado por células del sistema de conducción NSA-NAV y Has de His: la fase 0 es onda P, la fase 1 y 3 en el intervalo PQ y la fase 4 representa a la DDE que se observa normalmente en el NSA o marcapaso (automatismo). 
Refractariedad: mecanismo de seguridad que impide que se desencadene un nuevo potencial de acción, hasta que la célula llegue al reposo. 
· Absoluto: No se puede despolarizar la membrana, hasta que no se haya recuperado del estímulo anterior y por esta razón es que las fibras cardiacas, no se pueden tetanizar. Representada por las fases 0-1-2 y mitad de la fase 3.
· Relativo: Sí el estímulo es suficientemente fuerte, es posible despolarizar nuevamente la membrana. Representada por la fase 3 del potencial eléctrico. 
Vector: es una magnitud con dirección y sentido. En el ECG su aguja se desplaza hacia arriba y hacia abajo, según la magnitud del potencial generado, ya sea positivo o negativo. Si esta cerca del corazón es + y el potencial eléctrico generado va hacia arriba, si está lejos del corazón es – y el potencial eléctrico va hacia abajo. Las fuerzas eléctricas generadas por el corazón tienen una representación vectorial y son registradas por los electrodos. 
Línea basal plana o isoeléctrica: las células están en estado de reposo eléctrico.
Complejo Isodifasico: las células cardiacas se encuentras activas eléctricamente, en la que el estímulo eléctrico va tanto el lado positivo como negativo, con referencia al corazón. 
DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS
Llamamos derivaciones a los electrodos que colocamos sobre la piel del paciente. Normalmente se hacen ECG de 12 derivaciones y de acuerdo con la ubicación y con el tipo de electrodo, hay dos sistemas de derivaciones indirectas:
· Derivaciones estándar bipolares de los miembros: 3 D1-D2 y D3
· Derivaciones aumentadas unipolares de los miembros: 3: AVF, AVR y AVL
Ambas dan información sobre el plano frontal del corazón 
· Derivaciones precordiales unipolares del tórax: V1 a V6
Representan un corte transversal del corazón, y nos dan información sobre el plano horizontal. 
Las derivaciones del plano frontal, las de las extremidades, llevan asignados unos colores: Se suele utilizar la regla mnemotécnica: rana verde.
En realidad, en las extremidades situamos electrodos en la parte más distal posible de las extremidades: ambas muñecas y en el tobillo izquierdo (o sea, las derivaciones estándar). En el tobillo derecho se sitúa otro electrodo (el negro), que es para estabilizar el ECG, pero no es una derivación en sí.
Para obtener las derivaciones aumentadas (aVF, aVR, y aVL) no ponemos electrodos físicamente, sino que el electrocardiógrafo las calcula automáticamente combinando la información procedente de las derivaciones estándar (I, II, y III).
DERIVACIONES BIPOLARES DE MIEMBROS
Las derivaciones estándar del plano frontal, I, II y III, son las llamadas bipolares, esto quiere decir que, para obtener un vector, usa el dato de dos electrodos, la diferencia entre ellos. 
Es decir: 
La derivación I tomará el electrodo del brazo izquierdo como positivo y el derecho como negativo.
La II, el electrodo de la pierna izquierda como positiva y el brazo derecho como negativo.
La III, el electrodo de la pierna izquierda como positivo, y el brazo izquierdo como negativo
(Ley de Einthoven o 1ª ley de la electrocardiografía DI + DIII = DII).
DERIVACIONES UNIPOLARES DE MIEMBROS
Las derivaciones aumentadas del plano frontal, o sea, aVF, aVL y aVR, son monopolares, esto quiere decir que solo necesitan un electrodo para dar un resultado, tomando como referencia el cero, representado por la derivación negra del pie derecho. Es decir, que el electrocardiógrafo “calcula” automáticamente las derivaciones aumentadas a partir de los mismos electrodos que utilizamos para las derivaciones estándar (I, II, III).
aVR: brazo derecho (Right) a la central terminal.
aVL: brazo izquierdo (Left) a la central terminal.aVF: pierna izquierda (Foot) a la central terminal.
A partir de estas derivaciones, se obtiene la segunda ley de la electrocardiografía donde aVR + aVL + aVF = 0.
Tercera ley de la electrocardiografía que dice que, a toda derivación bipolar, le cruza perpendicularmente una derivación unipolar aumentada (aVF a DI, aVL a DII y aVR a DIII). 
DERIVACIONES UNIPOLARES PRECORDIALES
las derivaciones en el plano transversal, monopolares precordiales, que se colocan en la pared del tórax.
· V1: En el 4° espacio intercostal, en el borde derecho del esternón. Este espacio se localiza buscando el ángulo de Louis (que corresponde al segundo espacio intercostal y luego se continúa contando hacia abajo).
· V2: En el 4° espacio intercostal en el lado izquierdo del esternón.
· V3: Entre V2 y V4.
· V4: En el 5° espacio intercostal con la línea medio clavicular izquierda.
· V5: En la línea axilar anterior, al mismo nivel que V4.
· V6: En la línea axilar media, al mismo nivel que V4 y V5.
Las derivaciones representan, por la localización física, partes del corazón específicas:
V1 y V2 representan la actividad eléctrica del septo interventricular, V3-V4 la cara anterior del corazón, y V5-V6 la cara inferolateral (o apical).
OTRAS DERIVACIONES
Existen precordiales derechas denominadas V3R a V6R, que son imágenes en espejo de los electrodos de V3 a V6, se emplean en caso de infarto del ventrículo derecho, para precisar dextrocardia o en caso de hipertrofia ventricular derecha.
La derivación esofágica es útil para evaluar las estructuras posteriores del corazón, puesto que la aurícula izquierda queda cercana al electrodo. Este electrodo consiste en una sonda nasogástrica que contiene un alambre unido a un pequeño cilindro mecánico que se recubre con una cápsula de gelatina la cual es deglutida por el paciente con facilidad.
Las torácicas posteriores son V7, V8 y V9. Se sitúan en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar posterior, 5º espacio intercostal izquierdo (en la línea del ángulo escapular inferior) y en el 5º espacio intercostal izquierdo (en la línea paravertebral izquierda), respectivamente y se usan cuando no se observan bien las fuerzas eléctricas del ventrículo izquierdo.
Componentes del ECG
Se lee fácilmente siguiendo los siguientes pasos:
1-Descartar errores técnicos: el aparato (descalibrado) o en su operador (realización).
2-Evaluar el ritmo: el ritmo se produce cuando la despolarización cardíaca se origina en el nodo sinusal y se conduce hasta la red de Purkinje.
El ritmo cardiaco puede ser Sinusal (normal) o No sinusal:
Los criterios para definir un ritmo como sinusal son: 
· Onda P que precede a cada complejo QRS.
· Onda P sin variación de la morfología en una misma derivación.
· Intervalo PR constante.
· Intervalo PP constante con intervalo RR constante.
· Onda P positiva en DI-DII y aVF (eje inferior por despolarización de arriba-abajo).
3-Determinar la FC: a puede ser medida de las siguientes formas utilizando el electrocardiograma:
· En la parte superior del papel se encuentra una marca cada 3 segundos. Para utilizar este método se cuenta el número de complejos QRS que haya en un intervalo de 6 segundos y este valor se multiplica por 10, es útil especialmente cuando el intervalo RR es muy irregular (como en la fibrilación atrial) o cuando la frecuencia cardíaca es mayor de 100 lpm. 
· Otro método es contar el número de cuadraditos pequeños que existen entre un complejo QRS y otro (intervalo RR) y dividir a 1.500 por ese valor. Ej: si entre un complejo QRS y otro se cuentan 10 cajoncitos, se divide 1.500/10 = 150. La frecuencia cardíaca en este ejemplo es de 150 lpm.
 La constante 1500 proviene de que el electrocardiógrafo recorre 1500 cuadraditos en 1 minuto cuando se utiliza una velocidad de 25 mm/seg. 
· También, se puede contar el número de cuadrados grandes que existan entre un complejo QRS y otro (intervalo RR) y ese número divide a 300. Ej: Si en un intervalo RR hay 2 cuadrados grandes, se divide 300/2 = 150. El valor obtenido será la frecuencia cardíaca calculada, 150 lpm. 
· Finalmente, una forma fácil de calcular la frecuencia cardíaca consiste en memorizar cuánto vale cada raya oscura del papel del electrocardiograma y se empieza a contar a partir de la raya oscura que sigue a un complejo QRS que cae exactamente sobre la raya oscura previa. El valor para estas rayas oscuras es: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 37, 33 y 30. Cuando el segundo complejo QRS no cae exactamente sobre una raya oscura hay que tener en cuenta que entre cada raya oscura hay cinco cuadraditos de diferencia y el valor de estos variará de acuerdo a entre que números se encuentre. Ej: entre las dos primeras rayas oscuras, 300 y 150, hay 5 cuadrados que equivalen a 150 (300 – 150 = 150).
4-Obtener el QRS: Para calcular el eje eléctrico del complejo QRS (eje eléctrico de la despolarización ventricular) hay que conocer primero las teorías del triángulo de Einthoven y del sistema hexoaxial.
Triángulo de Einthoven: Einthoven partió de la premisa de que el cuerpo humano representa un conductor de gran volumen que tiene la fuente de la actividad cardíaca eléctrica en su centro. Para demostrar utilizó un sistema triaxial (tres ejes) tomando como ejes a las 3 derivaciones estándar, DI, DII y DIII.
Sistema Hexoaxial: Posteriormente, este sistema triaxial se unió con las 3 derivaciones unipolares de las extremidades representadas en un plano cartesiano y se obtuvo el sistema hexoaxial. Este está conformado por las 6 derivaciones del plano frontal, DI, DII, DIII, aVR, aVL y aVF. 
Desde un principio se estipuló que la asignación de grados se haría desde +O° hasta + 180° partiendo del eje horizontal en el sentido de las manecillas del reloj y desde -0° hasta - 180° partiendo del eje horizontal en el sentido contrario de las manecillas del reloj. Hay que tener en cuenta que 180° puede ser +180° ó -180° y por eso se puede representar como ±180°. Las derivaciones conservaron el signo + ó – en la misma dirección que llevan en el cuerpo humano.
	
Eje del QRS normal se encuentra entre 0 y + 90 grados
De acuerdo con este rango las desviaciones del eje del QRS se clasifican así:
· Desviación leve del eje a la izquierda: 0 a -30° (en hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y en obesos)
· Desviación marcada del eje a la izquierda: -30 a -90° (hemibloqueo anterosuperior e HVI marcada)
· Desviación leve del eje a la derecha: +90 a +120° (normal en <2 años y en adultos hipertrofia ventricular derecha)
· Desviación marcada del eje a la derecha: +120 a ±180° (hemibloqueo posteroinferior).
DETERMINACIÓN DEL EJE: determinar en qué cuadrante se localiza el eje. La forma es observar la positividad o negatividad de las derivaciones perpendiculares entre sí DI y aVF. Con esto se obtienen cuatro cuadrantes posibles:
Luego se busca en el plano frontal una derivación que sea isodifásica perfecta (es decir que la onda R mida lo mismo que la onda S en voltaje) y el eje estará en la derivación perpendicular a ella en el cuadrante predeterminado en el primer paso.
Se debe recordar que en electrofisiología un impulso eléctrico produce la deflexión más grande (de mayor voltaje) en la derivación que siga su recorrido en paralelo y la deflexión más pequeña (de menor voltaje) en la derivación perpendicular.
5-Evaluar la Onda P: representa la activación auricular. Es normal cuando:
· Duración (anchura): Su valor normal es de 80-110 mseg. (0.08 – 0.10 seg).
· Amplitud: < 0.25 mV (2.5 mm) de voltaje.
· Morfología: positiva en DI, DII, aVF y de V4 a V6, negativa en aVR y variable en DIII, aVL y de V1 a V3.
· Es Isodifásica en DIII y V1. Su porción negativa terminal no debe ser mayor de 0.1 mV de amplitud ni de 40 mseg. de duración, para ser considerada como normal.
Anormalidades de la onda P:
1. Onda P invertida: Cuando el impulso eléctrico viaja a través de la aurícula por una vía diferente puede producir una onda P invertida en una determinada derivación (Ej. Onda P negativa en DI). El ritmo auricular ectópico, la taquicardiaatrial ectópica, el ritmo funcional y el marcapaso migratorio son las causas más frecuentes de este hallazgo.
2. Onda P ancha y/o mellada: (“P Mitrale”). Se observa en el crecimiento aislado de la aurícula izquierda como sucede principalmente en los pacientes con valvulopatía mitral (estenosis mitral). La onda P se considera ancha cuando su duración es >110 mseg. y mellada cuando entre pico y pico de la melladura hay más de 40 mseg. de distancia Este tipo de onda P es de mayor voltaje en DI (derivación izquierda) que en DIII.
3. Onda P alta y picuda: Se observa en el crecimiento de la aurícula derecha secundario a enfermedades pulmonares por lo cual se conoce con el nombre de “P Pulmonale”. Tiene una anchura normal y un voltaje >0.25 mV. Este tipo de onda P es de mayor voltaje en la derivación DIII que en DI.
4. Onda P difásica: Es la onda P que presenta una porción inicial positiva y terminal negativa. Se puede observar normalmente en DIII y V1 debido a que estas derivaciones son derechas y por lo tanto inscriben una deflexión positiva durante la despolarización de la aurícula derecha (el vector se acerca) y una deflexión negativa durante la despolarización de la aurícula izquierda (el vector se aleja). La porción negativa de esta onda debe ser menor de 40 mseg. de ancho y menor de 0.1 mV de voltaje para ser considerada como normal. 
5. Ausencia de onda P: Se presenta en aquellos pacientes con bloqueo sinoatrial completo o incompleto y en algunos pacientes con ritmo de escape idiofuncional.
6. Evaluar el intervalo PR: representa el tiempo de conducción A-V, incluye la onda P y el segmento q la une al QRS. Normal es: Duración entre 120 y 200 mseg. (0.12 y 0.20 seg: 3-5 cuadraditos).
Causas de intervalo PR corto:
· Síndromes de preexcitación: WPW y Long-Ganong-Levine (LGL). 
· Ritmo idiojuncional o auricular bajo.
· Variación normal
· Otros: Hipertensión arterial, feocromocitoma y enfermedades de depósito de glicógeno.
 Causas de intervalo PR prolongado:
· Bloqueo AV de primer grado.
· Variación normal.
· Miocarditis (como sucede en la fiebre reumática).
7. evaluar intervalo y complejo QRS: Intervalo QRS se mide desde el inicio del complejo QRS, exista o no onda Q, hasta el inicio del segmento ST y representa el tiempo que se tarda la despolarización de ambos ventrículos. Mide entre 50 y 100 mseg.
El complejo QRS está conformado por 3 ondas, Q, R y S, representan el orden vectorial de despolarización biventricular. Normalmente, se puede observar en: DI, aVL, V5 y V6 y su valor normal debe ser menor de 30 mseg. de duración y < 0.1 mV de voltaje. 
Morfología: limpios sin melladuras, predominantemente positivo excepto en: aVR y V1-2, V3-4 son difásicos.
ALTERACIONES:
· El QRS está ancho, mellado con una duración > 0.08 seg, con alteraciones en la repolarización: se trata de extrasístoles ventriculares. 
· Si el voltaje esta aumentado: sobrecarga ventricular izquierda: índice de SCOLOW: positivo cuando S en V1 -2 y la R en V5 -6 es >35mV
· Si es voltaje es disminuido: enfisema y signos de sobrecarcas ventriculares y auriculares derechas.
8. Evaluar la repolarización ventricular: graficada por el segmento ST y onda T:
SEGMENTO ST:
 Las dos características más importantes de este segmento son el nivel y la forma
· El nivel: Se compara con respecto a la línea de base, normalmente es isoeléctrico. Se permite una elevación normal de hasta 0.1 mV y en el plano horizontal hasta 0.2 mV.
 La elevación del segmento ST por encima de los valores normales sugiere un evento coronario agudo en evolución o una pericarditis. La depresión del ST > 0.5 mV sugiere una isquemia de tipo subendocárdica.
· La forma: termina en una curva imperceptible con la onda T.
Si el segmento ST es completamente recto (como trazado con regla) se conoce con el nombre de depresión plana del ST o rectificación del ST. Este hallazgo se observa en los pacientes con hipertensión arterial esencial o con enfermedad cardíaca isquémica.
ONDA T 
Las tres características principales de la onda T son la dirección, la forma y el voltaje.
· Dirección: La onda T normalmente es positiva en DI, DII y de V3 a V6, es negativa en aVR y puede ser variable en DIII, aVL, aVF, V1 y V2.
En los pacientes con eventos cerebrovasculares agudos (ECV) se pueden observar ondas T hiperagudas o negativas que no significan evento coronario agudo.
· Forma: La onda T normal es ligeramente redondeada y ligeramente asimétrica.
La onda T puntuda, simétrica y positiva se conoce con el nombre de “onda T hiperaguda” y se presenta en la fase más aguda del infarto de miocardio en evolución.
· Voltaje: El voltaje normal de la onda T debe ser menor de 5mm en las derivaciones del plano frontal y de 10mm en las derivaciones del plano horizontal.
9. Evaluar el segmento QT: representa el tiempo que se demora la despolarización y repolarización ventricular.
Duración normal es entre 320 y 400 mseg. (0.32 y 0.40 sg: 10 cuadraditos). Su duración se ve afectada por factores como la edad, el sexo y la frecuencia cardíaca. Debido a esto es mejor utilizar el valor del segmento QTc (QT corregido).
Se hacen con base en la fórmula de Bazett: El valor normal del segmento QTc es de 400 mseg. ± 20 mseg (0.44seg)
La prolongación del segmento QTc se presenta como un fenómeno congénito o adquirido.
Las causas más comunes de QTc prolongado congénito (idiopático): son el síndrome de Romano Ward y el síndrome de Jervell y Lange-Nielsen.
Las causas más comunes de QTc prolongado adquirido son: enfermedad coronaria, miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad cerebrovascular, trastornos hidroelectrolíticos (hipokalemia con hipocalcemia e hipomagnesemia) y uso de medicamentos (antiarrítmicos de las clases I y III, antihistamínicos tipo astemizoles, fenotiacinas, antidepresivos tricíclicos y otros).
Un intervalo QTc prolongado indica que hay un retardo de la repolarización ventricular y por lo tanto mayor predisposición para las arritmias que se generan por el mecanismo de reentrada y por actividad desencadenada (post despolarizaciones tempranas).