14- Diagnóstico de masas en cuello - Israel Mata Soto

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Evaluación de una masa en cuello 
Córdoba Marrufo David
Cossio Alvarado Guadalupe Monserrat 
De la Cruz Contreras Eric
Dr. Jorge Eduardo Rodríguez Rentería
8° C
Introducción 
Una masa en el cuello puede ser: 
Linfadenitis: patología inflamatoria
Metástasis: lesión neoplásica maligna secundaria 
Linfoma: lesión primaria 
Paraganglioma: neoplasia benigna 
Alteraciones congénitas como quistes.
Evaluación clínica 
Generalmente las masas se presentan sin síntomas
Interrogatorio (antecedentes y exploración física completa)
Endoscopia de vía aérodigestiva.
La masa mas comúnmente encontrada es un ganglio linfático inflamado.
El 12.4% de las masas en cabeza y cuello son encontradas en las cervicales.
Edad
La edad es importante por la frecuencia en la que se presentan 
Edad pediátrica: son comunes las lesiones inflamatorias y menos frecuentes los linfomas 
Adolescentes: inflamatorias y congénitas
Adultos: neoplasias malignas y de origen epidermoide.
Un tumor en un Px de mas de 40 años se considera metástasis de carcinoma epidermoide. 
Alrededor del 50% de los tumores en adultos se considera cáncer 
21% linfomas y 29% metástasis de carcinoma epidermoide.
Localización y tiempo de evolución 
La localización central, lateral o supraclavicular es útil para distinguir el tipo de patología y su origen, en especial para lesiones congénitas.
Duración: 
Benignas: meses o años 
Malignas: días o meses 
Regla de los 8 y 80
8 días: inflamatorio
8 meses: neoplásico
8 años: congénito
Mayores de 40 años: 80% maligno; 80% carcinoma maligno
Exploración y características de la lesión 
Lesiones congénitas: quísticas o multiquisticas 
Lesiones inflamatorias: dolorosas con eritema y fluctuacion 
Lesiones malignas: firmes, infilterar tejidos, estar adheridas o planas.
En lesiones pulsatiles o localizadas en el tringulo carotideo debe revisarse su vascularizacion.
Evaluación de otorrinolaringología completa 
-inspección de la mucosa de todas las cavidades 
-visualización de asimetrías y palpación de todas las cadenas ganglionares
-base de la lengua
-bimanual de la pared faríngea lateral
-glándulas salivales.
Debe realizarse una triple endoscopia 
-nasolaringofaringoscopia
-broncoscopia
-esofagoscopia
Para ubicar el sitio de el tumor primario 
La exploración ayuda a delimitar: 
-la localización precisa y su extencion
-determinar origen(ganglionar, glandular o vascular).
- Establecer si hay mas ganglios afectados o tumores.
Drenaje linfático cervical
Consiste en una serie de cadenas ganglionares interconectadas que corren paralelamente a las estructuras neurovasculares
Se han clasificado en seis niveles ganglionares. 
Las superficies mucosas y de la piel de la región de la cabeza y el cuello tienen un drenaje linfático específico y predecible, por lo que en base al de adenopatías involucradas se puede inferir el sitio primario
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	Niveles	Cadena sganglionares	Sitios de drenaje
	Nivel 1	Submental y submandibular	Labios cavidad oral piel
facial.
	Nivel 2	Yugulares altos	Orofaringe, nasofaringe,
g. salivales, piel
	Nivel 3	Yugulares medios	Hipofaringe, laringe
	Nivel 4	Nivel4 Yugulares bajos	Laringe, tiroides
	Nivel 5	Posterior	Piel oído y: región occipital nasofaringe tiroides lesiones por debajo de clavícula
	Nivel 6 	Traqueoesofágicos	Tracto aerodigestivo
Las características pueden ser útiles para determinar su etiología los ganglios blandos o dolorosos son inflamatorios, los firmes, solitarios y no dolorosos son debidos a metástasis, cuando se afectan múltiples cadenas ganglionares es signo de enfermedad sistémica. 
Los ganglios localizados en las regiones cervicales bajas generalmente están relacionados a patología de tiroides, vía respiratoria inferior, gastrointestinal o genitourinaria, los ubicados en las regiones superiores son por patologías de cabeza y cuello.
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Son importantes para determinar las características de las masas, si son sólidas o quísticas, homogéneas o heterogéneas, con o sin calcificaciones, su relación con estructuras adyacentes, en especial si envuelven a la arteria carótida, la presencia de adenopatía regional y la identificación del tumor.
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Estudios de imagen
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La tomografía computada contrastada es el estudio de imagen inicial de elección para neoplasias sólidas. Determina su densidad, si está en alguna cadena ganglionar, si es intraglandular o extraglandular, su vascularidad su estadificación de metástasis ganglionares.
La resonancia magnética puede ser mejor para identificar la interfase entre los tejidos blandos, en especial la relación del tumor con estructuras neurovasculares vitales, para detectar adenopatía cervical util para evaluar invasión de tejidos blandos, ubicar extensión submucosa y localizar tumores.
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El ultrasonido puede ser de ayuda para diferenciar las lesiones quísticas de las sólidas, estudiar nódulos tiroideos y guiar biopsias por aspiración. 
Las radiografías simples puede ser de utilidad en lesiones granulomatosas y para detectar metástasis.
En la tomografía por emisión de positrones, las lesiones neoplásicas, al tener una actividad metabólica incrementada, se muestran radiointensas. Pude detectar tumores primarios ocultos y es útil para estadificación del padecimiento al detectar enfermedad metastásica.
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La angiografía resulta fundamental en la evaluación de tumores vascularizados como los paragangliomas y de tumores adheridos a la carótida, para diferenciar tumores de aneurismas y para la embolización terapéutica.
La gammagrafía es útil en la evaluación de patología tiroidea y en algunas lesiones de glándulas salivales. La gammagrafía Sestamibi es útil parade una masa en cuello. Resulta muy útil para confirmar la naturaleza quística de una lesión.
Se estima que se requiere en el 5-10% de los casos de masas en cuello.
No debe efectuarse como estudio aislado, sino que se realiza estudio histopatológico transoperatorio, y si reporta metástasis de carcinoma epidermoide, adenocarcinoma o melanoma debe practicarse disección de cuello.
 Se deben ejecutar biopsias dirigidas a los sitios posibles de localización del primario como: amígdala, nasofaringe, base de lengua, hipofaringe y laringe. 
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Biopsia excisional
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Es necesaria para la estadificación del linfoma. Puede ser diagnóstica y terapéutica en enfermedades granulomatosas como la tuberculosis cervical atípica. 
En niños debe considerarse en casos con ganglios solitarios, de crecimiento progresivo, de localización supraclavicular o con datos clínicos o antecedentes de riesgo para malignidad.
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Biopsia excisional
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Puede ser indicada en pacientes no candidatos a una cirugía mayor en los que la BAAF fue no diagnóstica, y en pocos casos de neoplasias inoperables.
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Biopsia incisional
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TUMORES PRIMARIOS DEL CUELLO
Raros
Predominan en adultos jóvenes
Tumores benignos 
Tiroides (adenoma7carcinoma, etc.)
Glándulas salivales (adenoma pleomorfo7Whartin, etc.)
Vasculares (paragangliomas)
Nerviosos (schwannomas)
Tejidos bandos (lipomas7liposarciomas)
Malignos
Estructuras linfáticas (linfomas)
Tejidos blandos (sarcoma)
Otros estudios
Lesiones infecciosas o granulomatosas: cultivos y tinción de Ziehl-Neelsen, PCR
Linfoma: BH y radiografía de tórax.
Paragangliomas con sospecha de hipersecreción de catecolaminas: Orina en 24 hrs de acido vanillilmandélico.