1- ANATOMIA Y METODOS DX DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES - Israel Mata Soto

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Álvarez Cortes Juan Pablo
Álvarez Esqueda Sandra Carolina 
Campos Saavedra Zaira Yael 
Cruz Vizuet Imelda Gabriela
8° C
Dr. Jorge Eduardo Rodríguez Rentería
Otorrinolaringología
Anatomía Y METODOS DX
nariz y senos paranasales
Anatomía de nariz
La nariz se localiza en el tercio medio de la cara y se proyecta en forma anterior a su plano frontal. 
Estudio en 12 porciones:
Externa e interna
Derecha e izquierda
Órganos respiratorio y olfatorio
Mucosa y esquelética
Mecánica (vascular) y neurológica
Fisiológica y psicológica
Pirámide ósea
Formada por las apófisis de los huesos nasal, maxilar y los propios de la nariz
La espina del frontal se extiende variablemente lo que confiere rigidez al techo de la nariz
Cada hueso nasal esta envuelto en periostio
Nariz externa
‹Nº›
Válvula cartilaginosa
Se integra con los cartílagos laterales-superiores derecho e izquierdo y el septal
Su porción superior se une con los huesos propios de la nariz, constituyendo el centro de soporte del techo nasal
La porción terminal no se adhiere al tabique para formar la válvula nasal
Nariz externa
‹Nº›
Lóbulo 
Nariz externa
Formado por la punta, las alas y la columella
Cada mitad del lóbulo delimita el inicio de su cavidad nasal
El vestíbulo nasal se haya delimitado afuera por el ala, adentro por el tabique cartilaginoso, proximal por el fondo de saco y distal por la piel
Columella formada por los cartílagos alares mediales
La unión de la crura medialia y laterales se conoce como domo; y estos junto con los tejidos blandos forman la punta de la nariz
‹Nº›
Músculos alares
Nariz externa
Dilatadores (dilatadores nasales anterior y posterior; musculo piramidal y el angular del musculo superior del labio)
Constrictores (musculo transverso de la nariz y musculo depresor del tabique)
Nariz externa cubierta por una capa musculoaponeurótica en la que discurren arterias
‹Nº›
Tabique nasal
Nariz interna
Divide a la nariz en cavidades derecha e izquierda
Formado arriba por la lamina perpendicular del etmoides, adelante por el cartílago septal y abajo por el vómer y las crestas maxilar, palatina y esfenoidal
Porciones:
Ósea
Cartilaginosa
Membranosa
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Tabique nasal
Nariz interna
Centro de crecimiento en el hueso intermaxilar
El pericondrio del tabique se continua con la lamina perpendicular del etmoides
El borde inferior de la lamina perpendicular junto con el borde superior del vómer forman el proceso esfenoidal de la lamina cuadrangular
10 a 15% de casos con neumatizaciones de la porción dorsal del tabique
El tabique membranoso mide 6 a 10mm de largo, proporcionando libre movilidad a la columella y al lóbulo
‹Nº›
Tabique nasal
Nariz interna
La mucosa del tabique nasal se continua con la del piso y techo nasales
La mayoría de sus vasos sanguíneos se localizan laterales al pericondrio
Sistema intranasal miosensorial (órgano de Jacobson), consiste en un pequeño orificio de 0.2 a 2 mm de diámetro, localizado en el tercio anterior del epitelio de la mucosa septal
Órgano vomeronasal
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Pared Lateral Nasal
En su formación intervienen seis huesos craneales:
1. Maxilar.
2. Lagrimal.
3. Etmoides.
4. Cornete nasal inferior.
5. Hueso palatino.
6. Esfenoides.
‹Nº›
Pared Lateral Nasal
Configurada por la proyección de tres o cuatro cornetes: inferior, medio, superior y supremo(15%).
Estos cornetes dividen de manera incompleta la cavidad nasal en tres meatos inferior, medio y superior.
Espacio comprendido entre los cornetes y el tabique nasal se denomina meato nasal común.
La pared lateral de cada fosa nasal se delimita hacia atrás por el surco nasal posterior.
‹Nº›
Meatos
Meato nasal inferior: Mide 4.5 a 5.8 cm de largo y se inicia unos 2.5 a 3.7 cm atrás de la punta de la nariz. Aquí se abre el conducto nasologrimal; su orificio esta localizado en la pared lateral 3-3.5 cm atrás del margen posterior de la narina.
‹Nº›
Meatos
Meato nasal medio (más complejo e importante): Es el espacio localizado entre el cornete medio y la pared lateral nasal.
En la pared lateral externa del meato medio existen dos prominencias: el margen libre del proceso unciforme de etmoides y la superficie convexa de la bula etmoidal.
Entre esta dos estructuras existe el infundíbulo que sirve como comunicación entre el MM y el ostium del seno maxilar; por este meato drenan las celdillas etmoidales anteriores y el seno frontal.
‹Nº›
Meatos
Meato nasal superior: Sitio de drenaje de las celdillas etmoidales posteriores y del seno esfenoidal a través del ostium del esfenoides, el cual se localiza en el receso esfenoetmoidal, por arriba de la coana.
El epitelio de la mucosa nasal es de tipo cilíndrico ciliado seudoestratificado.
Los plexos venosos constituyen el tejido eréctil de la nariz y se distribuyen sobre todo a lo largo del borde inferior del cornete inferior.
‹Nº›
SENOS PARANASALES
Existen ocho senos paranasales, cuatro a cada lado de la nariz: frontal, etmoidal, maxilar y esfenoidal.
Cubiertos por una delgada mucosa de epitelio ciliado seudoestratificado de tipo cuboidal, con células caliciformes, una membrana basal y una lámina propia que contiene glándulas seromucosas.
‹Nº›
Frontal
Senos Paranasales 
Tiene grandes variaciones en tamaño y forma y en muchas ocasiones difiere del contralateral.
Se comunican con el meato medio nasal a través del conducto nasofrontal.
Mide en promedio 3 cm de alto y 2 a 2.5 cm de ancho, con una profundidad de 1.5 a 2 cm y capacidad promedio de 6 a 7 Ml.
Relaciones: Adelante, la piel de la frente; abajo, la órbita y el techo de la cavidad nasal; y atrás, la fosa craneal anterior (lóbulos frontales, vía olfatoria y meninges) y los senos sagitales superior e inferior.
‹Nº›
Etmoidal
Senos Paranasales 
A cada lado de la mitad y el tercio superior de la cavidad nasal, y medial al hueso de la órbita, se encuentran el laberinto o celdillas etmoidales.
El volumen de los dos senos etmoidales es de unos 14 mL, aunque esta medida puede variar en forma significativa.
En cada seno etmoidal se distinguen dos grupos de celdillas:
Las anteriores, que drenan en el meato medio, en número de cuatro a ocho, se denominan de acuerdo con su posición como celdillas del agger nasi, celdillas lagrimales, celdillas bulares, infundibulares y terminales o nasales.
Las posteriores, que drenan en el meato superior, se llaman celdillas de Onodi cuando una de éstas envuelve al nervio óptico o lo pasa por encima. 
‹Nº›
MAXILAR
También conocido como antro de Highmore.
Es el más grande de los senos para nasales con forma piramidal irregular, con base hacia la fosa nasal y el vértice hacia la apófisis cigomática del maxilar.
Dimensiones: 31-32 mm altura, 18-20 mm de ancho y 19 mm de profundidad.
Comunica con el infundíbulo en el me ato medio a través de su ostium maxilar.
Senos Paranasales 
‹Nº›
ESFENOIDAL
Sigue su desarrollo máximo entre los 12 y 15 años
Situado en el cuerpo del esfenoides y su tamaño y forma llega a ser variable. 
Se encuentra dividido por el tabique inter esfenoidal en dos compartimentos uno derecho y uno izquierdo.
Dimensiones aproximadas son 15 × 12 × 10.5 mm, con una capacidad de 7.5 ml.
Senos Paranasales 
‹Nº›
FOSA PTERIGOPALATINA
Área angular alargada entre el borde posterior del seno maxilar y el proceso pterigoideo.
El agujero esfenopalatino se ubica en la unión del techo con las paredes internas cerca de la región pos- terior del cornete medio, por donde pasan vasos y nervios hacia la cavidad nasal. 
‹Nº›
REGION OLFATORIA
El epitelio olfatorio se encuentra arriba del cornete superior y está compuesto por tres tipos de células: 
a) De soporte.
b) Basales.
c) Olfatorias (sensoriales) 
‹Nº›
INERVACIÓN DE LA NARIZ
La inervación sensorial de la nariz depende de las ramas oftálmica y maxilar del nervio trigémino (V par craneal). 
La primera da origen al nervio nasociliar, cuyas principales ramas son los nervios etmoidales anterior, posterior e infratroclear. 
El nervio etmoidal anterior entra a la nariz junto con la arteria del mismo nombre, en donde se divide en sus ramasexterna e interna: 
La interna inerva la porción del tabique 
La externa la región lateral de la nariz y la superficie externa
‹Nº›
NERVIO OLFATORIO
Desciende del lóbulo frontal (bulbo olfatorio) a través de la lámina cribiforme, para distribuirse en la mucosa que cubre la porción superior del cornete superior y la correspondiente zona del tabique.
‹Nº›
RIEGO DE LA NARIZ
Proviene en esencia de: 
Las arterias etmoidales anterior y posterior, ramas de la arteria oftálmica, provenientes de la carótida interna. 
Arteria esfenopalatina, rama terminal de la tercera división de la maxilar interna (pterigopalatina), que procede de la carótida externa. 
Las venas de la nariz se denominan igual que sus respectivas arterias, a las que siguen en su trayecto. 
‹Nº›
EXPLORACION y métodos dx DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES:
Rodríguez Fernandez, A., Seano Fernandez, S. y Porras Alonso, E., 2021. [online] EXPLORACION DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES: RINOSCOPIA, MICROSCOPIA, ENDOSCOPIA, EXPLORACION FUNCIONAL: RINOMETRIA Y RINOMANOMETRIA. 
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EXPLORACION FÍSICA 
RINOSCOPIA
MICROSCOPIA
ENDOSCOPIA
EXPLORACION FUNCIONAL: RINOMETRIA Y OLFATOMETRIA
ESTUDIOS DE IMAGEN: RX, TC 
EXPLORACION DE LA NARIZ
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La exploración física de la nariz incluye la evaluación, tanto externa como interna, de la nariz, abarcando detalles tanto de la pirámide nasal como de las fosas nasales.
Rodríguez Fernandez, A., Seano Fernandez, S. y Porras Alonso, E., 2021. [online] EXPLORACION DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES: RINOSCOPIA, MICROSCOPIA, ENDOSCOPIA, EXPLORACION FUNCIONAL: RINOMETRIA Y RINOMANOMETRIA. 
INSPECCIÓN 
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Importante contar con una correcta iluminación
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Morfología de la nariz
Presencia de:
Permeabilidad de:
Movimiento de las alas nasales
Forma, Tamaño, Posición del tabique, simetría, el borde anterior del tabique nasal y el eje de la punta. 
Deformidades, secuelas traumáticas o quirúrgicas y tumoraciones. 
Las ventanas nasales o narinas
durante la respiración con el fin de diagnosticar un posible colapso alar
Características de la piel y las partes blandas
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Inspección del esqueleto osteocartilaginoso
Ante un trauma nasal reciente, debemos valorar dos síntomas específicos de fractura nasal: 
Palpar a nivel del ángulo superointerno de la órbita (punto de Ewing)
INSPECCIÓN 
NARIZ
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El dolor selectivo sobre la línea de fractura
La crepitación de los tegumentos blandos como consecuencia del enfisema SC
INSPECCIÓN Y PALPACIÓN 
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SENOS PARANASALES
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Maxilar
Frontal
Presión simultanea con los dedos índices y medio de la mano que palpa sobre ambos senos maxilares señalara diferencia en cuanto al dolor
Se palpan por presión con los dedos dirigidos hacia arriba. En sentido del suelo del seno
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Percutir sobre los puntos de salida de los nervios supra e infraorbitario para evaluar una posible afección sinusal
PERCUSIÓN
El examinador transilumina los senos maxilares al colocar en la boca una fuente de luz intensa, con los labios cerrados
El seno frontal se transilumina por medio potente haz de luz a través del suelo
TRANSILUMINACION DE LOS SENOS
PERCUSIÓN
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ANTERIOR
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Es la exploración más empleada en la práctica diaria
Permite visualizar el tercio anterior de la fosa nasal y la región valvular
Requiere para su realización una luz frontal adecuada, espéculo nasal, pinza acodada o de bayoneta y anestesia tópica con adrenalina
En lactantes y niños pequeños, podemos utilizar el otoscopio en lugar del espéculo nasal.
RINOSCOPIA
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procedimiento
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La exploración con el espéculo nasal se realiza colocándose el examinador frente al Px, a unos 25 cm.
Sujetando con una mano la cabeza del Px para poder movilizarla, y con la otra el espéculo, que se introduce cerrado en la fosa que se va a explorar, paralelo al plano de la cara
Colocado en un plano perpendicular a la cara a medida que se va abriendo lo suficiente para visualizar la fosa sin provocar dolor al Px
Valora la mucosa nasal sin la aplicación de sustancias vasoconstrictoras
Aplicar un anestésico tópico con vasoconstrictor.
Para poder visualizar posibles hipertrofias de la mucosa nasal
De esta forma, se disminuye el riesgo de sangrado, de dolor, y se amplia el espacio de exploración
Cuando realizamos una rinoscopia anterior es necesario fijarnos en:
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Aspecto de la mucosa (húmeda, seca, coloración, costras)
2. Situación y deformidades del tabique nasal. Presencia de perforaciones septales. 
Secreciones nasales (aspecto, tipo, localización, uni/bilateralidad). 
Estado de ingurgitación de los cornetes, permeabilidad meatal. 
Neoformaciones (pólipos, tumores), cuerpos extraños. 
Zonas hemorrágicas
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POSTERIOR
RINOSCOPIA
PROCEDIMIENTO
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Sirve para explorar 
La región posterior de las fosas nasales (coanas, colas de los cornetes, borde posterior del tabique)
el cavum o rinofaringe 
los rodetes tubáricos
Anestesiar la cavidad orofaringea para disminuir el reflejo nauseoso. 
Mantenemos la lengua deprimida con el depresor con la mano izquierda
introducimos el “espejito de cavum” con la mano derecha hasta rebasar el velo del paladar
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La rinoscopia posterior permite OBSERVAR: 
Forma y dimensión de las coanas, imperforaciones. 
Ocupación del cavum por masas (vegetaciones, tumores, pólipos, quistes, angiofibromas en niños). 
Evidencia y tipo de secreciones. 
Forma y tamaño de la cola de cornete tanto inferior como medio. 
Morfología del orificio tubárico y de la fosita de Rosenmüller. 
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Se emplea una lente de 250 ó 300 mm., y un aumento de 0,6x o 0,1x 
Podemos examinar hasta los dos tercios anteriores de las fosas nasales facilitándolo con el uso de un rinoscopio. 
Eficaz en la edad pediátrica, dada la dificultad de introducir un endoscopio en estos pacientes.
EXPLORACION MICROSCOPICA
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Permiteuna excelente observación de todas las estructuras de la cavidad nasal, así como el complejo osteomeatal o el receso esfenoetmoidal. 
Permite realizar biopsias de lesiones sospechosas, para estudios microbiológicos.
ENDOSCOPIA NASAL
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PROCEDIMIENTO 
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Se colocan un par de algodones en ambas fosas nasales con medicamento vasoconstrictor y anestésico durante 5 minutos; esto permitirá un mejor paso del endoscopio y disminuirá las molestias durante el estudio. 
Se introduce el endoscopio a través de una de las fosas nasales, explorando toda la cavidad nasal y nasofaringe. Se repite el mismo procedimiento en la fosa nasal contralateral
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RINOMANOMETRÍA
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Método exploratorio objetivo de gran valor para el estudio de las resistencias mecánicas que ofrecen las fosas nasales al ser atravesadas por la columna aérea en las distintas fases de la respiración.
Un transductor envía la información a un neumotacógrafo o a un equipo informático instalado en un ordenador, mediante el cual se obtiene el registro gráfico.
EXPLORACION FUNCIONAL:
Rodríguez Fernandez, A., Seano Fernandez, S. y Porras Alonso, E., 2021. [online] EXPLORACION DE LA NARIZ Y SENOS PARANASALES: RINOSCOPIA, MICROSCOPIA, ENDOSCOPIA, EXPLORACION FUNCIONAL: RINOMETRIA Y RINOMANOMETRIA. 
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EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN OLFATORIA 
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Resulta difícil y no se realiza de forma sistemática.
Existen dos tipos de olfatometría:
Gassó, C. S. (2003). Exploración de la nariz, los senos paranasales y la rinofaringe. In Otorrinolaringología y patología cervicofacial (pp. 191-202).
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Olfatometría cualitativa
Olfatometría cuantitativa
Prueba subjetiva que emplea como estímulo sustancias que desprenden odorivectores (p. ej., vainilla, café, etc.), a diversas concentraciones decrecientes. 
Explora de forma objetiva los potenciales provocados corticales que aparecen ante una estimulación controlada de sustancias olorosas, con el fin de establecer el umbral de sensibilidad olfatoria. 
RADIOGRAFIA SIMPLE
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Métodos de imagen:
Útil para detectar contenido líquido y engrosamientos de la mucosa, en los senos. 
Las proyecciones radiológicas clásicas útiles son las siguientes:
Gassó, C. S. (2003). Exploración de la nariz, los senos paranasales y la rinofaringe. In Otorrinolaringología y patología cervicofacial (pp. 191-202).
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Nasofrontal (occipitofrontal de Caldwell):
Para explorar los senos frontales. 
Nasomentoniana (occipitomentoniana de Waters)
Lateral de cráneo (bitemporal):
Lateral de partes blandas de nariz
Se realiza para observar la presencia de adenoides hipertróficas en rinofaringe en niños que han rechazado la rinoscopia posterior clásica o endoscópica. 
Para explorar los senos maxilares y la pirámide nasal. 
Para ver fracturas de huesos propios
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA
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Métodos de imagen:
En proyecciones coronal y axial permite la identificación de todos los senos paranasales y de las fosas nasales. 
Valoración morfológica del esqueleto nasosinusal
Estudio del contenido sinusal: ocupación por exudados, hiperplasia de la mucosa sinusal, pólipos en los senos, cuerpos extraños, quistes de retención y tumores. 
Valoración de la extensión de las lesiones. 
Estudio del esqueleto óseo del laberinto sinusal y sus límites anatómicos. 
Establecimiento de la estrategia terapéutica, sobre todo quirúrgica.
Gassó, C. S. (2003). Exploración de la nariz, los senos paranasales y la rinofaringe. In Otorrinolaringología y patología cervicofacial (pp. 191-202).
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