2- MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN OÍDO - Israel Mata Soto

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN OÍDO: DIAPASONES, AUDIOMETRÍA Y TIMPANOMETRÍA
DIAPASONES
Instrumentos de acero que constan de un mango y dos ramas iguales que al someterse a vibración, producen tonos puros.
Sirven como complemento del estudio audiométrico.
Existen cinco tonos emitidos por los diapasones y oscilan entre 128 y 2048 Hz.
Función: determinar, si la lesión que produce la sordera se encuentra en el oído medio o interno.
PRUEBA DE WEBER
Se utilizan tonos de 256 o 512 Hz.
Colocar el diapasón en vibración sobre la frente y preguntar al paciente en cuál oído percibe el sonido más intenso. 
Oídos con audición similar
El sonido no se lateraliza. 
Hipoacusias de conducción
El sonido se lateraliza hacia el oído con peor audición.
Hipoacusias sensoriales
El sonido se lateraliza hacia el mejor oído. 
PRUEBA DE SCHWABACH
Colocar el diapasón sobre la mastoides del paciente, pedir que comunique el momento en que deje de percibir el sonido, cuando deja de oírlo, se retira y el examinador lo apoya en su propia mastoides. 
Si el examinador tiene un oído normal, puede reconocer la audición del paciente al contar el número de segundos que continúa oyendo el sonido. 
Se basa en la diferencia del tiempo de percepción por vía ósea entre el sujeto en estudio y el normal. 
La prueba de Schwabach 
se refiere como normal, alargada o acortada. 
INTERPRETACIÓN
Buena audición
El número de segundos es igual al del examinador o al normal del diapasón. 
Hipoacusia de conducción
El tiempo es mayor. 
Hipoacusia sensorial
El tiempo es mas corto.
PRUEBA DE RINNE
Usar diapasones de 256, 512 y 1 024 Hz.
Se coloca el diapasón en la mastoides del paciente, indicarle que señale cuando deja de percibirlo; en ese momento se aplica el instrumento por la vía aérea. 
Establece la diferencia del tiempo de audición en un mismo oído entre la vía ósea y la aérea.
Rinne positivo
Se percibe todavía el diapasón por vía aérea, aunque haya dejado de hacerlo por la ósea
Indica: Oído normal o hipoacusia de percepción
Rinne negativo
El diapasón no se oye por la vía aérea
Causado por una hipoacusia de conducción. 
PRUEBA DE BORNNIER
Se cuantifica la audición por la vía ósea en puntos alejados del oído. Se utiliza el diapasón 256 Hz, que se apoya en diferentes puntos, como las vértebras cervicales, codo, rótula o clavícula. 
En hipoacusias conductivas, con buena reserva coclear, es posible percibir el tono en el oído.
PRUEBA DE GELLE
Se coloca el diapasón en la mastoides y se aplica una pera de Politzer en el conducto y se administra presión. 
Si el sujeto señala que decrece la percepción del tono que se aplica por vía ósea, se dice que el Gelle es positivo; si perdura la audición como antes es negativo. 
Esta prueba puede indicar anquilosis a lo largo de la cadena osicular. 
AUDIOMETRÍA TONAL
Audiómetro: aparato eléctrico que emite sonidos puros de diferente tono con una intensidad constante.
Produce intensidades desde 10 hasta 110 o 120 decibeles y frecuencias desde el tono de 125 -16 000 Hz.
El color rojo se utiliza para la representación audiométrica del oído derecho y el color azul para el izquierdo.
El estudio audiométrico se registra en un audiograma
Frecuencia: se representa en forma horizontal y medida en hercios de 125 a 8 000 Hz. 
Grado de audición: se grafica en forma vertical, desde 0 dB hasta 100 dB
AUDIOGRAMA POR VÍA AÉREA
Colocar los auriculares 
Comenzar a estudiar en la frecuencia 1 000, al principio con una intensidad alta (40 a 50 dB); el paciente responde levantando la mano del mismo lado del oído que lo escucha. 
Aplicar la intensidad mínima del audiómetro e incrementar de cinco en cinco decibeles hasta que el sujeto perciba el sonido, de tal modo que se localiza el umbral mínimo.
Se realiza lo mismo con las demás frecuencias. Seguir una frecuencia ascendente hasta los 8 kHz y luego continuar en forma descendente a partir de la frecuencia de 500 Hz.
Tomar primero la audición del oído que se refiere como el mejor en términos clínicos. 
AUDIOGRAMA POR VÍA ÓSEA
Se utiliza un vibrador sobre la mastoides o la frente.
Las frecuencias analizadas fluctúan entre 250 y 4 000 Hz. 
La técnica es similar al audiograma por vía aérea.
INTERPRETACIÓN DEL AUDIOGRAMA
El audiograma ayuda a distinguir entre una lesión auditiva conductiva y una sensorineural. 
Las afecciones del oído externo y medio interfieren con la curva para tonos aéreos y no con la conducción de tonos óseos. 
Las lesiones sensorineurales producen pérdidas o caídas tanto de los tonos aéreos como de los óseos. 
Hipoacusias 
Pueden clasificarse como conductivas, sensorineurales y mixtas. 
Respecto de su intensidad, se dividen en:
Superficiales (tonos de 20 a 40 dB).
Moderadas (tonos entre 40 y 60 dB).
Graves (tonos de 60 a 80 dB).
Profundas (tonos mayores de 80 dB)
LOGOAUDIOMETRÍA
Medida de sensibilidad: 
Consiste en medir el nivel más bajo en que el paciente puede entender el habla (umbral de recepción al habla).
Se presentan al individuo palabras bisílabas a diferentes grados de intensidad, hasta localizar el umbral en el cual es capaz de responder en forma acertada el 50% de las palabras. 
Medida de entendimiento: 
Consiste en estudiar la forma en que discrimina el sujeto las palabras que se encuentran por encima de su umbral de recepción.
Dos tipos
Se efectúa en una cámara sonoamortiguada
Pedir al paciente que repita las sílabas que oiga
Se emite un grupo de sílabas en cada intensidad, que se aumenta en emisiones de 20 dB. 
Con el resultado se elabora una gráfica, en la cual las abscisas corresponden a la intensidad en decibeles y las ordenadas al porcentaje de captación correcta. 
Se registra una curva de inteligibilidad. 
INTERPRETACIÓN DE LAS CURVAS DE INTELIGIBILIDAD 
EN LA LOGOAUDIOMETRÍA
Curva normal de la logoaudiometría: 
Forma de S itálica y cruza el nivel del 50% a 15 dB. 
Curva en hipoacusia conductiva: 
Forma de S más vertical que la normal y más desplazada hacia la derecha. 
Hipoacusia sensorial: 
Varía según el grado de sordera, pero no llega al 100% de discriminación. 
Hipoacusia mixta: 
Varía de acuerdo con las lesiones del oído medio y el aparato de percepción. 
Hipoacusia neural: 
El porcentaje de captación es mínimo y se mantiene constante, cualquiera que sea la intensidad de exploración.
Acufenometría
Se refiere a la medición del acúfeno (sensación acústica anormal percibida por el oído con cierto grado de continuidad).
El acúfeno se puede medir con el audiómetro.
1 Se realiza un barrido total y se registra la audiometría tonal común.
2 Se equipan las frecuencias; se le indica al paciente que conteste cuando oiga un sonido parecido o igual al acúfeno.
3 Una vez igualado el acúfeno con la frecuencia más semejante, se aumenta de forma gradual la intensidad hasta que el sonido es igual al acúfeno escuchado.
El sitio de frecuencia e intensidad en el audiograma se marca común triangulo invertido
Reclutamiento
Fenómeno basado en la incapacidad de algunos oídos hipoacúsicos de percibir sonido a intensidades normales, mientras que por arriba del umbral tienen capacidad para oír igual o aún mejor qué un oído sano.
Característico de una lesión neuroepitelial.
Prueba de Fowler
Requiere una diferencia de audición entre los oídos de al menos 30dB. 
Se basa en la comparación de la sensación de intensidad entre oído sordo y el sano.
Se elige una frecuencia mayor de 500Hz y se aumenta la intensidad hasta que la percepción se igual en los dos oídos.
Una vez equilibrada la sensación de volumen, se aumenta 10db en el mejor oído y después en el contralateral, hasta que el paciente manifieste que escucha igual en ambos
En presencia de reclutamiento las líneas se vuelven horizontales y se cruzan.
20
Prueba de SISI (short increment sensivity index):
Se le pide al paciente que trate de detectar pequeños cambios de intensidad (1 decibel) en un tono continuo aplicado a 20dB por arriba del umbral durante 2 min.
El oído con reclutamiento percibe más estos pequeños incrementos deintensidad
Diferencia mayor del 30%  sospecha de lesión coclear.
Emisiones otoacústicas 
En 1978, David Kemp describió que la cóclea era capaz de producir y recibir sonidos, se les denominó emisiones otoacústicas evocadas; se producen en las células ciliadas externas y se miden en el conducto auditivo externo; se conocen 3 tipos de emisiones acústicas:
1 Espontáneas: Registradas sin necesidad de estímulo y ocurren en 35 a 50% de los oídos con audición normal.
2 Transitorias: respuestas producidas por una estimulación en la cóclea, en frecuencias de 500 a 5000
3. Producto de distorsión: respuestas evocadas producidas por estimulación a través de dos tonos puros simultáneos de diferente frecuencia. Se presenta en el espectro de 500 a 8000 Hz 
Hipoacusias de origen coclear superficiales a moderadas son resultado de una pérdida del sistema amplificador biomecánico y no de una reducción de la sensibilidad de las células sensoriales; estas emisiones son útiles para:
Detectar sordera en niños
Diferenciar alteración coclear de retrococlear
Valorar Méniére o hidropesía
Reconocer hipoacusia autoinmune
Vigilar ototoxicidad en la cóclea
Reconocer traumatismo acústico de fase temprana en músicos
Emisiones otoacústicas transitorias evocadas
Son una herramienta para valorar la audición de los recién nacidos. 
Prevalencia de hipoacusia sensorineural en neonatos es de 1 a2 por 1000 nacidos vivos
Comprenden desde los .8 kHz hasta los 5kHz
Frecuencias de respuesta mayor entre 4.8kHz y 5.2kHz
Frecuencias de respuesta menor entre .9kHz y 1.3kHz
Surgen del movimiento vibratorio de las células ciliadas externas las cuales maduran completamente a las 32 semanas de gestación en el ser humano.
Timpanometría
Estudia las variaciones de la impedancia al modificar las presiones del conducto auditivo externo.
Diferentes tipos de lesiones en el oído medio modifican la forma del timpanograma.
No hay peligro de que el tímpano se perfore con presiones de -400mm.
Tipos fundamentales de curvas:
Grupo I o tipo A: Pulto culminante en el punto 0 de la presión aérea. 
La presión aérea del oído medio es igual a la atmosférica
Tipo As: con adaptabilidad reducida debido a la rigidez de la cadena osicular.
Tipo Ad: adaptabilidad aumentada y refleja discontinuidad de la cadena osicular o tímpanos con lesiones cicatrizales 
Grupo II o tipo C: Incluye curvas que mantienen su perfil normal o casi normal. El punto máximo de la cura se halla desplazado hacia la zona de las presiones negativas.
Grupo III o tipo B: Punto máximo de la curva desaparece y se transforma en una meseta desplazada hacia la zona de presiones negativas. 
- Casos de secreción en la caja timpánica.
Grupo IV: Curva timpanométrica es una línea recta. Casi horizontal; se observa en otitis adhesivas y perforaciones timpánicas.
Reflejo estapedial 
Aparece a intensidades de 70 a 80dB por encima de la audición del oído estimulado. 
La vía del reflejo acústico ipsilateral es la porción ventral del núcleo coclear y la porción media del núcleo motor facial
La vía del reflejo acústico contralateral por el complejo olivar superior, fascículo longitudinal medio y pedúnculo cerebral con conexiones contralaterales con los núcleos de los pares craneales V, VI y VII.
Aplicaciones clínicas del reflejo estapedial 
Permite realizar audiometría objetiva
Identifica a individuos simuladores que pretenden pasar por sordos.
Estudio del nervio facial
Presencia de reclutamiento: si la diferencia entre umbral del reflejo y de la audición es menor a 60dB en el oído estimulado  lesión coclear.
Prueba de adaptación del reflejo estapedial : anormal cuando la amplitud de respuesta disminuye a la mitad o más en 5 seg al aplicar un tono continuo de 500 o 1000 Hz, 10 dB por arriba del umbral acústico .