3-RINOSINUSITIS - Patología inflamatoria e infecciosa de nariz y senos paranasales (parte 1) - Israel Mata Soto

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RINOSINUSITIS 
OTORRINOLARINGOLOGIA 
Dr. Jorge Eduardo Rodríguez Rentería
8°C 
Córdoba Marrufo David
Cossio Alvarado Guadalupe Monserrat 
De la Cruz Contreras Eric
Definición y epidemiologia 
Es una Inflamación de la mucosa nasal y de los senos paranasales. También alteración en el transporte mucociliar u obstrucción del complejo osteomeatal, resulta do en un proceso infeccioso.
Tiene incidencia anual elevada
La aguda Afecta 14% de la población 
La crónica afecta en un 5% 
Presentación clínica 
RINUSINUSITOS AGUDA 
El antecedente mas común de una rinosinusitis bacteriana aguda que es una infección viral de vías respiratorias altas.
Signos y síntomas: 
-congestión nasal
-pesantes facial
-dolor sobre los senos involucrados
-Rinorrea mucopurulenta 
-fiebre
Se realiza rinoscopia anterior y se observa:
-mucosa edematosa y eritematosa
-secreción mucopurulenta y recarga retroesternal.
- Hipersensibilidad al tacto facial.
El diagnostico clínico se hace con los siguientes signos y síntomas.
Rinosinusitis crónica 
Esta es con una evolución de al menos 12 semanas despues de episodios constantes de rinosinusitis aguda
Signos y síntomas:
-rinorrea mucopurulenta intermitente
-obstrucción nasal
-Dolor facial
Hiposmia o halitosis 
Secreción purulenta espesa
Los etmoides mas afectados son los anteriores.
rinosinusitis en niños
Además de los síntomas nasosinusales comunes en los niños en ellos es común encontrar tos.
Tiene correlación con adenoiditis, rinitis alérgica o inmunodeficiencia.
Pueden pasar complicaciones como celulitis periorbitaria.
Patogénesis
Cualquier condición que cause inflamación de la mucosa, alteraciones en el transporte mucociliar u obstrucción del complejo osteomental, que resulta en un proceso infeccioso.
Existen 2 patrones: 
La mas común (70-80%) es la enfermedad sinusal anterior afecta los senos etmoidales anteriores y los maxilares.
La menos común (20-30%) es la pansinusitis esta también afecta al etmoides posterior y esfenoides, suele ser resultado de una alergia.
Fisiopatología de la rinosinusitis aguda
Se inicia con una fase inflamatoria con infiltración de linfocitos polimorfonucleares y células cebadas  neuropéptidos mediadores que causan vasodilatación y edema de la submucosa.
Continúa con el espesamiento y acúmulo de secreciones por interferencia del aclaramiento y bloqueo sinusal así como sobrecrecimiento bacteriano que provoca más liberación de mediadores de la inflamación.
Sustancia P
Histamina 
Prostaglandinas
Fisiopatología de la rinosinusitis crónica
Una sinusitis aguda insuficientemente tratada, o en asociación a una alergia significativa u otros factores predisponentes. 
Hay producción local de citocinas como interleucinas y moléculas de adhesión epitelial, que perpetúan la cascada infamatoria. 
La persistencia del estimulo provoca hiperplasia de la mucosa y puede llevar a cambios irreversibles en la mucosa por metaplasia escamosa en sustitución del epitelio ciliado y proliferación de tejido conectivo
Causas inflamatorias
Frecuentemente esta asociada con la inflamación de las cavidades nasales. 
La rinitis viral es el antecedente más común que precede la sinusitis aguda. 
Se considera que en el 0.5-2% de las infecciones de la vía aérea superior en adultos y hasta en el 10% en niños predispone el desarrollo de sinusitis aguda
Algunos factores ambientales causan irritación de la mucosa nasal, como CO2 NO2 y SO2
Inflamación neurogénica
La estimulación de terminaciones nociceptivas C no mielinizadas causa incremento de la secreción glandular y de la permeabilidad vascular por la liberación de: 
Sustancia P. 
Neurocinina A. 
Péptido relacionado al gen de calcitonina.
Péptido intestinal vasoactivo. 
Además de reflejos colinérgicos parasimpáticos. 
Causas anatómicas
Las variantes anatómicas pueden predisponer:
La neumatización del cornete medio (8-20%) de los sujetos normales más frecuentemente (36%) en pacientes con sinusitis recurrente. 
Otras variantes incluyen las celdillas de Haller y de Onodi y la deflexión paradójica del cornete medio. 
El 23% tenían desviación septal. 
Tumores nasales  Obstrucción mecánica del ostium.
Alteraciones de la función ciliar
La fibrosis quística y la discinesia ciliar primaria se asocian con enfermedad sinusal persistente. 
La rinosinusitis en pacientes con fibrosis quística se ha reportado en el 11-94%
La mutación del gen de fibrosis quística altera el transporte electrolítico
Los productos de eosinófilos pueden alterar el transporte iónico epitelial y causar estasis ciliar, que facilita la colonización bacteriana.
	Condiciones Asociadas
Rinitis alérgica 
El 37-59% de los pacientes tienen pruebas cutáneas positivas.
Asma
Relación determinada por mediadores de inflamación, reflejos neurales e inflamación por secreción retronasal.
Infección por VIH
VIH (+) cursan con mayor incidencia de rinosinusitis aguda (70%) y recurrente (58%).
50% son atópicos y 23% padecen rinitis vasomotora.
Exacerbación al no haber remoción del 90-99% de material antigénico inhalado.
Rinosinusitis crónica: >12 semanas, cambios inflamatorios persistentes en imagen de más de 4 semanas con tratamiento. Histológicamente existe engrosamiento de la mucosa con marcada eosinofilia tisular.
Clasificación 
Clínica 
Rinosinusitis aguda: <8 semanas en adultos; <12 semanas en niños, resolución completa de los síntomas.
Rinosinusitis aguda recurrente: Reaparición de uno o cuatro episodios en un años, se alterna con períodos asintomáticos de 8 semanas sin tratamiento.
Agudización de rinosinusitis crónica: Empeoran síntomas existentes o aparecen nuevos.
Clasificación Etiológica 
Rinosinusitis infecciosa: origen bacteriano, nicótico o viral.
Rinosinusitis alérgica micótica: pacientes inmunocompetentes, proceso no infeccioso. Se aíslan hongos Dematiaceous y Aspergillus fumigatus.
Rinosinusitis granulomatosa
MICROBILOGÍA DE LA RINOSINUSITIS
AGUDA
Agentes bacterianos
Porcentaje de cultivos positivos es de 72%. 
Más de la mitad de los casos en adultos son causados por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae.
En niños se ha incrementado la incidencia de Moraxella catarrhalis (20%).
Agentes virales
En 15% de los casos se han aislado rinovirus, virus influenza y parainfluenza.
CRÓNICA
Casos con rinosinusitis maxilar crónica, los cultivos muestran crecimiento bacteriano en el 90%; se aíslan anaerobios en el 85-88% y mixtos en el 33-36%, Veillonella, Peptostreptococcus, Fusobacterium y Propionilbacterium; se aíslan aerobios en el 12%, Staphylococcus aureus, Streptococcus a-hemolítico, Pseudomonas y Klebsiella.
La microbiología es diferente para cada seno paranasal.
Entidades Especificas
Fibrosis quística  Pseudomona aerugiosa y Staphylococcus aureus; anaerobios en el 10%.
Hospitalizados (asociado a sondas)  Predominan gramnegativas como Pseudomonas y Klebsiella.
Sinusitis de origen dental  Anaerobios.