8- Neoplasias benignas de nariz (1) - Israel Mata Soto

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Tumores nasales benignos 
Morelos Sánchez Andrea 
Rivera de la Hoya Karla Cecilia
Ruelas Alvarado Carolina
Saucedo Espinosa Aranza Yesenia 
	Origen ectodérmico 	
	Epitelial	Papiloma simple y exofítico
Papiloma invertido 
	Glandular	Adenoma
	Origen mesodérmico 	
	Vasculares	Angiofibroma
Hemangioma
Granuloma piógeno 
	Neurales	Glioma
Schwannomas
Neurofibromas
	Fibroóseos 	Osteoma
Displasia fibrosa 
Quiste ósea aneurismático 
Tumor fibroso solitario 
Presentación clínica 
Se presentan a cualquier edad; desde el nacimiento hasta los 90 años.
Promedio de edad: 36 años
80% en hombres y 20% en mujeres.
Obstrucción nasal 58% 
Dolor facial 21%
Epistaxis 11%
Epífora 5%
Asintomático 5%
Obstrucción nasal
Angiofibromas 
Displasia fibrosa
Dolor facial 
Osteomas frontoetmoidales 
Tumores de origen neural 
Epistaxis
Tumores vascularizados como angiofibroma y granuloma piógeno
Epifora 
En casos que involucra el conducto nasolagrimal
Tumores epiteliales benignos 
Papiloma escamoso (simple)
Papiloma exofítico 
Papiloma escamoso (simple) 
Suele encontrarse en el área del vestíbulo nasal 
Si esta localizado mas posteriormente de la cavidad nasal tiene aspecto mas polipoide, blando y vascular.
Hay aumento del volumen asintomático. 
Obstrucción nasal o hemorragia.
Tratamiento: Escisión quirúrgica simple desde la base de implantación por vía endoscópica o forma convencional.
Papiloma exofítico 
Se localiza comúnmente en el septum nasal.
Tratamiento: Quirúrgico 
Tumores vasculares 
Granuloma piógeno
Hemangioma cavernoso 
Por un estimulo traumático sobre la mucosa nasal o relacionado a alteraciones hormonales.
Común en embarazadas.
Formado por tejido laxo con vasos sanguíneos capilares de paredes delgadas.
Frecuentemente en el septum nasal 
Epistaxis recurrente.
Crecimiento progresivo y causa obstrucción nasal.
Granuloma piógeno 
Tratamiento: escisión simple y colocar crema con esteroides después de su remoción 
Crecimiento de vasos delgados aferentes y eferentes.
Se origina en la pares lateral nasal
Infiltra los tejidos
Puede causar hemorragia severa
Hemangioma cavernoso 
Tratamiento: embolización, cirugía, cauterización o congelamiento
Tumores neurales 
Son poco comunes en la nariz 
Los mas frecuentes son: nurofibromas, schwannoma y gliomas. 
Glioma nasal 
Se origina del tejido neural con conexión a través de la fosa craneal anterior.
Se resección puede requerir abordaje neuroquirúrgico y una resección completa
Enfacelocele
Masa blanda de aspecto polipoide
Debe evitarse la remoción o biopsia sin una TC o RMN previas.
Se agranda con el esfuerzo 
Codoma 
Surge de una remanente de la notocorda en la nasofaringe.
Histología benigna pero se ha reportado metástasis cervical.
Obstrucción nasal o involucro de los nervios craneales
Evaluación 
Se hace una evaluación clínica: rinoscopia, examen endoscópico y estudios de imagen (TC o RMN)
TC: puede evalúa la erosión ósea a nivel de la lamina cribosa para distinguir entre encefaloceles, dermoides y gliomas.
RM: tumores sospechoso o confirmación de la extensión intracraneal o intraorbital. Diferencia entre neuromas y tumores de glándulas salivales menores.
Angiresonancia 
Angiografía con embolización prequirúrgica 
Biopsia con endoscopia 
Tratamiento
 
Resección quirúrgica completa.
Abordaje endoscópico 
Angiofibroma juvenil nasofaringeo
Es el tumor benigno mas frecuente de la nasofaringe
Representa el .05% de tumores de cabeza y cuello 
ETIOLOGIA 
A partir de tejido hamartomatoso mesodérmico 
Clasificado en las fibromatosis de cabeza y cuello
Triada de: 
Obstrucción nasal 
Epistaxis recurrente con anemia 
Presencia de tumor lobulado firme de color rojo-grisaceo en nariz y nasofaringe 
Se presenta en adolescentes hombres (16 años)
20% después de los 20 años 
Características clínicas 
Morbilidad y mortalidad relacionada con vascularidad y crecimiento local agresivo
Origina: receso esfenopalatino (cualquier lugar a lo largo de la línea de migración embriológica del cornete inferior).
Presentación inicial: cavidad nasal y nasofaringe (100%)
Extensión: base del cráneo a la fosa pterigopalatina (80-90%), seno esfenoidal (73-83%), fosa infratemporal (16-60%), orbita (30%) y fosa craneal media (10-20%). 
Sitio de origen y extensión
Clasificación radiológica de Chandler 
	Estadio I	Limitado a fosa nasal o nasofaringe
	Estadio II	Extendido a fosa pterigomaxilar o senos paranasales
	Estadio III	Extendido a fosa infratemporal, mejilla u orbita 
	Estadio IV	Extendido a fosa intracraneal
Tumor benigno altamente vascularizado con comportamiento maligno por destrucción de estructuras subyacentes. 
vasos sanguíneos con ausencia de lamina elástica y escasa presencia de fibras musculares lisas y están delineados por endotelio en contacto directo con tejido conectivo. 
Histopatología 
Hemorragia de difícil control 
TUMORES BENIGNOS
Polipo angiomatoso 
Hemangiomas 
TUMORES MALIGNOS 
Rabdomiosarcoma 
Carcinoma de células escamosas 
Linfoma 
Diagnostico diferencial 
TC contrastada: extensión del tumor 
Masa nasofaríngea 
Ampliacion del receso esfenopalatino y de la fosa pterigopalatina con erosion de la base del proceso pterigoideo medial y desplazamiento de la pared posterior del seno maxilar. (SIGNO DE HOLMAN-MILLER). 
RM: delimita la interfase del tumor y tejidos blandos
Angiografía: cuando se planea embolización preoperatoria o se sospeche extensión intracraneal. 
Diagnostico radiológico 
Lesiones tempranas (Estadio I-III)
Escisión quirúrgica completa
Casos avanzados con extensión intracraneal (Estadio IV) 
Radioterapia 
Tratamiento quirúrgico 
VIAS DE ABORDAJE
Rinotomía lateral de Weber-Ferguson
Vía transpalatina 
Abordaje centro facial y sublabial 
Complicación mas frecuente: hemorragia transoperatoria 
Radioterapia 
La radioterapia utilizada es con megavoltaje de cobalto-60.
Dosis aceptadas de 40-60 Gy.
Con la radioterapia como tratamiento inicial se ha reportado un 80% de control local.
La mucositis moderada es la complicación mas común de la radioterapia.
Complicaciones graves: disfunción pituitaria, cataratas y carcinomas secundarios.
Seguimiento 
Se recomienda revisión endoscópica y control tomográfico para la vigilancia de recurrencias.
Puede ser útil la angiorresonancia para la delimitación de algún tumor residual.
Tumor residual/recurrencia 
El potencial de recurrencia o tumor residual es de hasta 50%.
Tres cuartas partes de las recurrencias ocurren en tumores en estadio lll y lV.
Frecuente que el tumor aparezca en la fosa pterigomaxilar, la fosa infratemporal o el seno esfenoidal.
La embolización preoperatiria es un fuerte factor predictivo de recurrencia.
Se ha logrado un 97% de control de las recurrencias con tratamiento quirúrgico y/o radioterapia.
PAPILOMA NASAL INVERTIDO 
Neoplasia epitelial caracterizada por su multicentricidad destrucción local agresiva, alta tendencia de recurrencia y con potencial de transformación maligna.
Epidemiologia 
Tumor epitelial benigno mas frecuente de la nariz y senos paranasales.
Constituye del 0.5-4% del total de los tumores nasales.
Incidencia de 0.6-1.5 por cada 100 000 habitantes por año.
Etiología
Asociado a infección por virus del papiloma humano (VPH).
VPH identificados en los papilomas son:
- Tipo 6 (8%)
- Tipo 11 y 16 (25%)
- Tipo 18 
Los tipos identificados en el carcinoma asociado a papiloma son los tipos 6, 11 y 16.
Los subtipos histológicos mas relacionados a VPH fueron el fungiforme 80-100% y el invertido.
Presentación clínica
La sospecha clínica se establece en casos de tumor localizado en la pared nasal lateral en la región del meato medio, etmoides y/o seno maxilar.
Aspecto verrugoso y vascularizado.
Frecuente en adultos hombres.
Edad media del diagnostico es a los 58 años.
Duración de síntomas: 36 meses.
La mayoría son unilaterales (5% bilaterales).
Existe predisposiciónen caso de cirugía nasosinusal.
Sitio de origen y extensión
El papiloma nasal se caracteriza por su multicentricidad en la mucosa nasosinusal, con destrucción local agresiva.
El sitio mas frecuente es en la pared nasal lateral.
Extensión hacia senos paranasales, maxilar (58%) y etmoidal (37.5%).
60% de los papilomas se extienden mas allá de la cavidad nasal o a un único seno paranasal.
7% infiltra estructuras anatómicas adyacentes (tejido subcutáneo, orbita o base del cráneo anterior)
Diagnóstico
Diagnostico se confirma por biopsia asistida por endoscopia. 
TC contrastada de nariz y senos paranasales: tumor unilateral y con erosión de la pared lateral nasal de aspecto lobulado, hipercaptante con medio de contraste.
La identificación de un área de osteítis, puede representar el sitio de inserción del papiloma invertido.
Sensibilidad de la TC es de 69%; 87% si se conjuga con la evaluación endoscópica. 
Tratamiento 
Resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección.
La cirugía mínima para evitar recurrencias es la resección de la pared lateral nasal mediante maxilectomia medial inferior (procedimiento de Denker), por rinotomia lateral ( de Weber-Ferguson) y etmoidectomia.
Abordajes externos:
Se realizan cada vez menos.
Mas utilizados: rinotomia lateral ( de Weber-Ferguson) y maxilectomia medial en bloque (procedimiento de Denker).
Cirugía con abordaje externo indicada en casos de localización del tumor con extensión a seno maxilar o seno frontal, orbita o base del cráneo, tumores recurrentes y papilomas con transformación maligna.
ABORDAJE ENDOSCÓPICO 
Es útil para el diagnostico, seguimiento y tratamiento de lesiones primarias y recurrentes.
Ventaja: evitar una incisión fácil y brindar una excelente visualización. 
Indicado como abordaje único para tumores pequeños detectados en etapas tempranas y como tratamiento combinado en lesiones que se extienden a etmoides anterior, posterior y esfenoides. 
No se indica como procedimiento único en pacientes con compromiso extenso del seno maxilar, en cuyo caso se lleva a cabo por abordaje combinado. 
DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE ABORDAJE COMBINADO
I. ABORDAJE COMBINADO EXTERNO Y ENDOSCÓPICO PARA MAXILECTOMÍA MEDIA INFERIOR 
Para papilomas localizados en: 
Cavidad nasal
Seno etmoidal
Seno maxilar
Vía sublabial ampliada
Esta vía proporciona el campo suficiente para la realización de la maxilectomía, con la ventaja de no producir una cicatriz facial visible. 
1. Bajo anestesia general e intubación orotraqueal, se realiza infiltración de xilocaína 2% con epinefrina en surco gingivobucal y pared maxilar anterior.
2. Se realizan incisiones nasales con hoja #15 de bisturí: intercartilaginosa y se continua con el piso nasal.
3. Se efectua con hoja #15 de bisturí incisiones sublabial bilateral, en “V” rodeando frenillo labial superior, hasta periostio de pared maxilar. 
4. Se disecan con Freer o desperiostizador de Joseph las paredes maxilares anteriores bilateralmente, superiormente hasta el nivel de los nervios infraorbitarios. 
5. Se diseca con tijera desde incisiones intercartilaginosas el dorso cartilaginoso y óseo. 
6. Se coloca Penrose o cintas umbilicales a través de las fosas nasales hacia la incisión sublabial.
7. Se realizan osteotomías con cincel de 7 mm resecando en bloque la pared maxilar anterior y la pared lateral nasal.
8. Se practica legrado de la pared lateral, superior y posterior del seno maxilar resecando la mucosa enferma.
9. Se suturan incisiones con catgut crómico 00 y se coloca taponamiento nasal anterior. 
RESECCIÓN ENDOSCÓPICA DE PORCIÓN ETMOIDAL
1. Con endoscopio rígido de 4 mm y 0°, se coloca taponamiento nasal anterior con oximetazolina. 
2. Se ubica cornete medio, resecándolo a 2 mm de su inserción. 
3. Se identifica pared orbitaria medial, que se facilita al seguir medial y superiormente la pared orbitaria inferior una vez realizada la maxilectomía. 
4. Se efectúa resección de porción etmoidal de papiloma y resección de celdillas etmoidales con pinzas Blakesly rectas y a 45°, hasta identificar mucosa sana de celdillas posteriores.
II. ABORDAJE COMBINADO EXTERNO Y ENDOSCÓPICO
Para papilomas localizados en: 
Cavidad nasal
Seno etmoidal
Receso frontoetmoidal 
Interior del seno frontal
ABORDAJE ENDOSCÓPICO 
1. Con endoscopio rígido de 4 mm, 0 y 30°, se coloca taponamiento nasal anterior con oximetazolina.
2. Se identifica cornete medio.
3. Se realiza uncinectomía, bulectomía y resección de celdillas etmoidales anteriores de agger nassi con pinza Blakesly y de 45 y 90°.
4. Se identifica receso frontal y se permeabiliza conducto nasofrontal con pinzas de jirafa, hasta visualizar el interior del seno frontal. 
ABORDAJE EXTERNO 
1. Se realiza infiltración con xilocaína 2% con epinefrina en ceja ipsilateral al seno frontal involucrado. 
2. Se efectúa disección en plano supraperióstico sobre pared anterior de seno frontal, identificando y respetando el nervio supraorbitario. 
3. Se marca el limite del seno frontal con placa de rayos en proyección Caldwell previamente recortada y esterilizada. 
4. Se realiza incisión en periostio frontal 1 cm por arriba del borde sinusal superior, siguiendo los limites medial y lateral. 
5. Se efectúa disección del periostio hasta 1 cm por debajo del borde sinusal superior y a ambos lados de los limites medial y lateral. 
6. Se practica osteotomía con bisel interno a 45° de la pared anterior del seno frontal siguiendo los contornos del borde superior, medial y lateral. 
7. Se reseca mediante legrado de la mucosa y el tumor del interior del seno frontal, fresando la pared interna de la tabla externa y el interior del seno frontal.
8. Se verifica la permeabilidad del tumor del receso frontal y se feruliza con sonda. 
9. Alternativamente, se oblitera el conducto nasofrontal y se rellena con grasa abdominal del seno frontal. 
10. Se recoloca la tabla externa en su sitio suturando el borde superior del periostio y se sutura incisión en ceja. 
III. ABORDAJE ENDOSCÓPICO AISLADO 
Para papilomas que involucran la pared lateral nasal en el meato medio. 
1. Con endoscopio rígido de 4 mm y 0°, se coloca taponamiento nasal anterior con oximetazolina.
2. Se ubica cornete medio.
3. Se identifica lesión y se reseca en bloque con proceso unciforme.
4. Se realiza resección de celdillas etmoidales en caso de estar macroscópicamente involucrados. 
5. Puede ser útil para la diferenciación de la mucosa sana y el tumor de la tinción con acido acético al 5%. 
RECURRENCIA 
Índice de recurrencia alto 22%
Etiología viral
Multicentricidad 
Tipo de resección 
80% fueron positivos para HPV
14% de los no recurrentes fueron positivos para HPV
8-42 meses posteriores a la cirugía primaria 
Ocurre mayor índice de recurrencia en tumores ya recurrentes que en primarios 
Las recurrencias pueden ser tratadas con un procedimiento endoscópico o con cirugía abierta
TRANSFORMACIÓN MALIGNA 
Carcinoma de células escamosas 10%
Carcinoma in situ 5.5% 
Carcinoma invasivo 4.5%
6-60 meses desde el diagnostico de papiloma hasta la aparición de carcinoma 
Los tumores que se extienden en la orbita tienen mayor agresividad biológica 
Mayor incidencia de malignidad en relación con la multicentricidad 
El tratamiento consiste en maxilectomía y etmoidectomía seguida de radioterapia
COMPLICACIONES 
Incluyen: 
Hemorragia 
Hipoestesía infraorbitaria
Lesion nasolagrimal 
Mucocele