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06 Cabeza y Cuello

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Cabeza y Cuello
CRÁNEO
· En el recién nacido se controla periódicamente el perímetro cefálico
· El cierre anticipado de las suturas sagital y coronal da dolicocefalia o cráneo alargado en el sentido anteroposterior y turricefalia cuando está alargado y estrecho, por un crecimiento acelerado del cráneo hacia arriba
75 a 79 para mesocefalia, menor a 75 para dolicocefalia y mayor a 79 para braquicefalia (cráneo corto)
· Cráneo tamaño: normal, macrocefalia y microcefalia 
· Forma: mesocefalia, dolicocefalia, braquicefalia
· La macrocefalia se manifiesta en hidrocefalia, más detectable en el recién nacido por la acumulación de LCR que impide el cierre de as suturas y fontanelas que se palpan tensas y abombadas. En el adulto el crecimiento del cráneo puede remitir a una enfermedad de Paget (acromegalia).
· La microcefalia es una alteración congénita que se acompaña con el déficit en el desarrollo intelectual
· La palpación del cráneo detecta asimetrías en la bóveda ósea, constituciones o patología, depresiones, abovedamientos, protuberancias y lesiones quísticas
· Los tumores pueden tener sensibilidad a la palpación
· El cuero cabelludo evidencia cicatrices, nódulos, lesiones ulceradas (epiteliomas, lesiones sobreinfectadas por rascado), lipomas, forúnculos o hematomas subcutáneos
· El pelo de la cabeza se analiza la distribución, color y textura, si hay alopecias localizadas o difusas (escaso, seco y quebradizo del hipotiroidismo y anemia severa), puede ser por síndrome hiperandrogénico
· Auscultación del cráneo cuando se presume una malformación arteriovenosa como el aneurisma cirsoideo, con frémito y un soplo auscultatorio
Frente
· Inspección: desaparición de pliegues transversales (parálisis periférica del nervio facial) se solicita que el paciente levante las cejas; omega depresivo que es la persistencia del entrecejo fruncido con un pliegue longitudinal en la línea media (facies depresiva)
· La frente y la región temporal suelen ser asiente de lesiones por herpes zóster que compromete la rama oftálmica del nervio trigémino
Cejas
La falta de pelos en cejas puede ser por la quimioterapia; se pierde la cola de la ceja en sífilis e hipotiroidismo
Párpados
Alteraciones congénitas: epicanto (pliegue cutáneo longitudinal que oculta el ángulo interno del ojo, característico del mogolismo)
Lesiones traumáticas: hematomas (se diferencia de fractura de la fosa anterior de la base del cráneo que dan ojos de mapache)
Alteraciones de posición:
· Triquiasis: pestañas hacia adentro >> ulceras corneales. Congénito, crecen hace a dentro u orientadas hacia adentro por el folículo piloso, puede generar ulceras (cualquier cosa que entre en contacto directo)
· Entropión: inversión del borde palpebral hacia adentro, con irritación o ulceración corneal, puede ser congénito, cicatrizal o senil. Secundario a una inflamación.
· Ectropión: eversión del borde palpebral hacia afuera, exposición de conjuntiva y lagrimeo (epifora); puede ser cicatrizal, senil o paralítico (lesión del nervio facial, que inerva el musculo orbicular). Lagoftalmos por el liquido que se junta, cierre palpebral incompleto >> sequedad >> ulceraciones e infecciones. Se pone sobre una gaze con una cinta
 
Alteraciones de la motilidad:
· Ptosis: caída del párpado superior; congénita, adquirida (unilateral en parálisis del nervio motor ocular común y bilateral en miastenia grave). Sistémico generalmente es bilateral, la complicación en la cornea
Alteración de la hendidura palpebral:
· Aumentada: en síndrome de Pourfour du Petit (unilateral) por irritación simpática cervical >> produce midriasis y exoftalmía. En oftalmopatía hipertiroidea (bilateral) de la Enf de Graves-Basedow; el párpado superior no acompaña el globo ocular en la mirada hacia abajo.
· Disminuida: en el síndrome de Claude Bernard-Horner por parálisis simpática cervical (tumor apical de pulmón) >> produce miosis y enoftalmia.
· Lagoftalmos: la hendidura palpebral no se ocluye totalmente y pueden producirse ulceras corneas; en parálisis del orbicular de los párpados por lesión del nervio facial o por protusión del globo ocular.
Epifora: excesivo lagrimeo, por ojo seco infección (conjuntivitis, afección de la conjuntiva, más frecuente virales, bacteriana o alergias) y en blefaritis
El diagnostico de conjuntivitis es puramente clínico
Lesiones inflamatorias:
· Blefaritis: enrojecimiento del borde palpebral con formación de escamas y costras (terreno seborreico e infección por estafilococo), defectos en acomodación y refracción ocular. Similar a conjuntivitis, pero no tiene tanta inyección de líquido conjuntival, más eritema palpebral. Por infección bacteriana o viral. Afecta el borde palpebral
· Orzuelo: inflamación de la glándula de Zeiss en el borde palpebral externo, con tumefacción y pus; el orzuelo interno hacia la conjuntiva del párpado se produce por inflamación de la glándula de Meibomio. En cualquier parte, más agudo. Puede evoluir a un entropio o ectropio
· Chalación: inflamación crónica de la glándula de Meibomio, con obstrucción del conducto glandular, bulbo indoloro que crece lentamente en el párpado, no tan agudo
· Dacriocistitis: inflamación aguda o crónica del saco lagrimal en forma de tumefacción del párpado inferior, lagrimeo constante
· Herpes zóster: generalmente unilateral, micro vesículas en la rama exoftálmica del nervio trigémino, afecta la cornea
 
Tumores:
· Xantelasma: acumulo de lípidos en placas sobre elevadas sobre el ángulo interno de ambos parpados
· Epitelioma basocelular y espinocelular: tumores malignos de crecimiento lento, a veces ulcerados, se asientan sobre el borde palpebral.
Edema:
· Infeccioso: en enfermedad de Chagas, produce el signo de Romaña o chagoma de inoculación con gran edema unilateral y ganglio preauricular palpable
· Procesos alérgicos
· Nefropatías: síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica, con edemas en ambos párpados al despertarse y se atenúa al longo del día
· Hipotiroidismo: mixedema (infiltración de la piel y tejido celular subcutáneo por un material mucinoso), produce una tumefacción rojo-violácea, no varía en el transcurso del día
Ojos
Conjuntiva y esclerótica
· La conjuntiva tarsal recubre la cara interna de los párpados y la conjuntiva bulbar recubre la esclerótica
· La inspección es directa, se expone los sacos conjuntivales, traccionando hacia abajo el párpado inferior y hacia arriba el superior >> se reconoce la esclerótica >> en conjuntiva tarsal se reconoce la palidez de la anemia y petequias embolicas en endocarditis infecciosa
Córnea, iris y pupila
· En el examen directo se puede observar el arco senil o gerontoxon en pacientes de edad avanzada, como un anillo blanco amarillento bilateral, en el limbo esclero-corneano; con mayor incidencia en portadores de dislipidemia y afecciones cardiovasculares
· El anillo de Kayser-Fleisher tiene la misma ubicación, pero es parduzco, se ve en la enfermedad de Wilson o degeneración hepatolenticular por acumulación de cobre
· Queratocono: deformidad de la córnea, degeneración en forma frecuente en altas miopías
· Queratitis: lesión corneana habitual, superficial o profunda, bacteriana (neumococo-estafilococo) o viral; queratitis herpética
· La afección combinada con la conjuntiva se llama queratoconjuntivitis: origen viral (adenovirus) y de incidencia epidémica, se debe buscar la presencia del ganglio preauricular 
Las ulceraciones con lesiones excavadas y los procesos cicatrízales vascularizados responden a múltiples etiologías traumáticas o infecciosas
Iritis e iridociclitis o uveítis anterior (compromiso inflamatorio conjunto agudo o crónico del cuerpo ciliar e iris), con dolor punzante, inyección conjuntival periquerática, miosis, deformación del iris y pus en cámara anterior (hipopion)
· Anisocoria: distinto diámetro entre sí, frecuente en hematomas cerebrales que causa hipertensión endocraneana
· Discoria: forma irregular del borde pupilar
· Síndrome se Sjogren: sequedad ocular por hiposecreción lagrimal (xeroftamía) y oral, se vincula con enfermedades autoinmunescomo lupus eritematosos sistémico y artritis reumatoide
· Artritis reumatoidea: escleritis y epiescleritis (lesiones en botón, necróticas y perforantes de la esclerótica)
· Síndrome de Reiter: artritis, conjuntivitis y uretritis
· Enfermedad de Behçet: artritis, ulcera orales y uveítis
Nariz
· Inspección: rosácea (trastorno crónico de unión pilosebácea de a cara más un aumento de la reactividad capilar al calor)
· Sobre una base eritematosa se asientan pápulas, pústulas, nódulos y telangiectasis en mejillas, frente y nariz, que pueden defórmala, con abollonado, el rinofima
· Acné vulgar con comedones, pústulas y lesiones noduloulcerativas y quísticas >> rosácea
· Epitelioma basocelular en la nariz y los pliegues alares
· Tabique nasal: desviaciones (crestas, espolones) que junto con la insuficiencia alar (colapso de las alas de la nariz durante la inspiración), contribuyen a la mala mecánica respiratoria y requiere de cirugía; perforación
· Obstrucción nasal: en procesos alérgicos (rinitis), virales (resfrío común), mecánicos (pólipos nasales), y distróficos (deformaciones conjuntas de la pirámide nasal, paladar y maxilar)
· Palpación dolorosa: entre cejas y la raíz nasal y sobre ambos senos maxilares se relaciones con la presencia de sinusitis, dolor en infecciones e inflamaciones
Boca
Inspección:
· Desviación de la comisura 
· Alteración de la coloración: palidez, cianosis, máculas pigmentadas
· Lesiones tumorales: carcinoma de labio (placa ulcerada del labio inferior que no cicatriza), melanoma, chancro sifilítico
· Lesiones herpéticas:
· Estomatitis angular o boqueras: lesión dolorosa, fisurada de los ángulos labiales por problemas protésicos dentarios, mala oclusión, deficiencia de vitamina B y candidiasis
· Telangiectasias: en labios y mucosa bucal, asociada a sangrado nasal (epistaxis), en enfermedad de Rendu-Osler
· Dificultad para abrir la boca: por disminución del diámetro (microstomía), en esclerodermia
Encías, mucosa yugal y paladar:
· Manchas de Koplik: maculas con halo rojo y centro blanco en la cara interna de las mejillas, preceden erupción del sarampión
· Ribete de Burton: línea negruzca a lo largo del margen gingival, asociada a la intoxicación crónica con plomo (saturnismo)
· Máculas hiperpigmentadas: en Addsion y Peutz-Jeghers
· Enfermedad periodontal (paradentosis): inflamación y cumulo de pus en los fondos de saco gingivales, foco séptico importante
· Leucoplasias: placas blanco-grisáeas en aéreas de roce de protesis o piezas dentarias, preneoplásicas
· Candidiasis oral (moniliasis): placas blanquacinas en seudomembranas, en inmunocomprometidos, por Candida albicans, se desbrenden al toque
· Gingivitis: enrojecimiento y tumefacción de encías, con procidencia entre los dientes y sangran con facilidad, por bacterias de la placa dental; si no se trata se transforma en periodontitis y focos supurados en papilas interdentarias
· Hipertrofia gingival: agrandamiento de las encías con tendencia a cubrir los dientes, en embarazo, leucemia
· Lesiones ulceradas o aftas: dolorosas y recidivantes, únicas o multiples, idiopáticas o relacionados con la enfermedad de Behçet 
· Épulis: tumos en encías, inflamatorio y neoplásico
Piso de la boca: se busca tumoraciones como el chancro sifilítico y ránula (obstrucción de la glándula salival que produce tumefacción por debajo de la lengua) y lesiones induradas y ulceradas que no curan como el carcinoma escamoso
Paladar y fauces
· Paladar ojival: se aprecia el aumento de la profundidad de la bóveda palatina asociada a trastornos obstructivos nasales crónicos
· Carcinoma >> perforación 
· Procesos infecciosos crónicos
· Petequias en el paladar duro, por embolización en la endocarditis infecciosa
· Candidiasis 
· Cambios de coloración
· Fauces: abriendo bien la boca, bajando la lengua, se observa la pared faríngea posterior, amígdalas y el movimiento de los pilares anteriores y úvula 
· Fauces eritematosas: congestivas, con folículos linfoideos visibles a la inspección
· Faringitis virales: placas exudativas blanquecinas sobre un fondo eritematoso
· Faringitis bacterianas (faringoamigdalitis pultácea estreptocócica) en adenopatías satélites
· Las ultimas 4 generan odinofagia (dolor a la deglución)
Lengua:
· Lengua geográfica: lengua con surcos, normal
· Macroglosia (lengua grande) en Down, cretinismo, acromegalia y Amiloidosis
· Carcinoma de lengua: ulcera indurada vinculada al hábito tabáquico y afecciones premalignas como el liquen plano en borde libre de la lengua y leucoplasia (placa blanquecin elevada y rudosa)
· Decapilada: lengua lisa, hipovitaminosis B y produce sensación dolorosa y quemante
· Lengua saburral: blancuzca, alteración en descamación, fiebre, deshidratación y reflujo gastroesofágico
· Lengua negra o vellosa: hipertrofia de papilas de los dos tercios anteriores del dorso de la lengua, aspecto velloso, coloración negruzca por porfirinas
· Comprometimiento de XII produce desviación de la lengua hacia el lado de la lesión y hemiatrofia (hemilengua de menor volumen)
Caries, gengivitis, tumores, chancro sifilítico, 
Glándulas Salivales
· La hipertrofia de la glándula parótida se aprecia con tumoración visible y palpable por fuera y hacia atrás de la rama ascendente de la mandíbula
· La parotiditis viral epidémica (papera) suele ser bilateral y la bacteriana es unilateral con enrojecimiento de la piel que la recubre
· Tumefacción aguda por litiasis del conducto de Stenon
· Tumores parotídeos: indoloros, consistencia aumentada y con fijeza a los planos profundos
· Hipertrofia bilateral de la parótida en alcoholismos crónico
· Síndrome de Jhogren: compromiso de parótidas y otras glándulas salivales
· Síndrome de Milkulicz: agrandamiento de la parótida, con uveítis y fiebre
· La glándula submaxilar: submaxilitis u obstrucción de su conducto por litiasis
Oídos
· Cianosis
· Hélix y antihélix pequeños nódulos duros (tofos gotosos) de ácido úrico que a veces eliminan cristales blanquecinos
CUELLO
Examinar:
· La forma y movimientos
· La existencia y características de los ganglios linfáticos
· La presencia de masas o de tumores de glándula tiroides
· Las características de los pulsos carotideos y del denominado pulso yugular
Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones y efectuar movimientos de rotación. 
La movilidad del cuello se encuentra alterada en: 
· Alteraciones musculo esqueléticas como pueden ser las contracturas cervicales. Suelen asociar dolor a la impotencia muscular. 
· Ciertas alteraciones neurológicas causan alteraciones en los músculos cervicales, lo que se traduce en flaccidez o por el contrario en rigidez. 
· Cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar.
· Síndrome de Klippel-Feil: cuello muy corto por ausencia de las vértebras cervicales superiores
· Síndrome de Turner con membranas cervicales
· Tortícolis congénito: acortamiento del músculo esternocleidomastoideo, provoca la inclinación lateral de la cabeza. Puede ser adquirido, espasmódico y doloroso (inflamatorio o traumático)
· Síndrome mediastínicos: distención venosa con circulación colateral y edema, denominado esclavina, se extiende hasta los hombres
· Formaciones tumorales: relieve sobre la superficie cervical, se originan en los ganglios y la glándula tiroides
· Entre los dos fascículos del esternocleidomastoideo transcurre el paquete vasculonervioso del cuello: carótida primitiva, yugular interna y el nervio neumogástrico y divide al cuello en dos triángulos 
· Triangulo anterior: ECM por detrás, la mandíbula y la línea media
· Triangulo posterior: ECM por delante, el borde anterior del trapecio y clavícula
· Seno carotideo, donde está la yugular interna, carotidea??
Auscultación carotidea para determinar soplos y obstrucciones
Ganglios Cervicales
· Ganglios Occipitales: pediculosis, infección de cuero cabelludo 
· Ganglios Mastoideos: infección cuero cabelludo y otitis externa. Rubéola
· Ganglios Preauriculares: infección de cara, herpes oftálmico y rubéola 
· Ganglios Submaxilares: infeccionesdentales
· Ganglios Submentonianos: infecciones dentales
· Ganglios Cervicales Anteriores: en profundos Amígdala, en faringitis y amigdalitis 
· Ganglios Cervicales Posteriores: Pediculosis,TBC 
· Ganglios Supraclavicular: derecho es metástasis esofágica o pulmonar e izquierdas neoplasias de abdomen 
El petrio es tumoral, si es doloroso, ubicación, tamaño (mayor a 1), consistencia, adherido o no a tejido profundo
Se palpa los ganglios superficiales, diferenciar si es tumor o inflamación, cuanto más duro más maligno, si es móvil o esta adherido, el inflamatorio se puede desplazar el tumor está pegado (no se mueve); La forma de la adenopatía con borde lisos y regular en inflamación, cuando más irregular se presupone ser maligno. 
Inflamación por proceso traumático o infeccioso
En condiciones normales no se palpan los ganglios, porque son chicos y adentro del tejido adiposo; solo se palpa en adenopatías o adenomegalias, se palpa con los pulpejos de los dedos, como se toca el piano, en movimiento circulares o de dorsiflexión >> se empieza a palpa de ácima hacia abajo
Examen de los ganglios:
· La palpación ganglionar se realiza mediante la maniobra de deslizamiento, con uno o dos dedos del examinador (índice y medio)
· Solo palpamos los ganglios superficiales
· No hay un orden especifico, pero examinar todos
· Quistes branquiales: en el tercio superior del cuello y vecinos al borde posterior del ECM, se palpan como una bolsa de agua caliente a medio llenar
· Quistes tiroglosos: ubicados sobre el cartílago tiroides, en línea media y lateralizados hacia la izquierda, cuando se propulsa la lengua hacia afuera
· Higroma quístico: ubicación lateral y su translucidez a la iluminación 
· Divertículo faríngeo: puede adquirir un tamaño para hacer una procidencia en el cuello
· Las glándulas salivales submaxilares afectadas por inflamación crónico (litiasis reiteradas, supuración), dificultan también el diagnóstico diferencial con una adenopatía
Examen de la tráquea:
· Se a apalpa en la línea media, se coloca el índice por encima de la horquilla esternal, la tráquea se reconoce por la prominencia de sus anillos, el dedo se desvía hacia ambos lados
· Craqueo laríngeo: movimiento lateral del cartílago cricoides tomado entre el índice y el pulgar, la sensación de roce o resalta característica puede desaparecer en el cáncer laríngeo o en el bocio retroesternal
Usualmente la glándula tiroides no es visible ni palpable. Se localiza aproximadamente a 2-3 cm por debajo del cartílago tiroides y se conforma por dos lóbulos conectados por un istmo.
Examen la glándula tiroides: 
· Paciente sentado o de pie, con el tórax desnudo y con buena iluminación, conocer primer lugar su ubicación y glándula con las estructuras vecinas
· Inspección: de planos anteriores, posteriores y laterales, región submandibular
· Tiroides debajo del cartílago cricoides, a nivel del segundo o tercer anillo traqueal
· Siempre comenzar a palpar por atrás, una mano a cada lado del cuello, con el cuello del paciente ligeramente flexionado para relajar el ECM
· Tres dedos a cada lado de la línea media del cuello justo por debajo del mentón. Bajando hasta alcanzar la glándula tiroidea.
· Determinar tamaño, forma y movilidad de cualquier tumefacción
· Si la glándula esta inflamada determinar si es simétrico.
· Determinar la consistencia de cualquier tejido palpable. 
· Suave: Normal 
· Firme: bocio 
· Gomoso: Tiroiditis de Hashimoto 
· Duro pétreo: Cáncer, calcificaciones císticas, fibrosis, tiroiditis de Riedel 
· Un frémito palpable puede estar presente en una tirotoxicosis metabólicamente activa
· Percusión de Tiroides: Percutir hacia abajo por el manubrio esternal. En los agrandamientos retroesternales la percusión será mate, en oposición a la resonancia normal.
· Auscultación: Un soplo suave es indicativo de un aumento en el flujo sanguíneo, característico de la enfermedad de Graves. Se puede ocluir el retorno venoso a nivel de la yugular interna para descartar un soplo venoso. Escuchar el área aortica para descartar que no sea soplo carotideo.
· Palpación: En líneas generales, el examinador se ubica por detrás del paciente; usando ambas manos se colocan los pulgares en la nuca, en tanto los dedos restantes se superponen a los lóbulos laterales de la glándula. Se identifica por su elevación al hacer tragar al paciente. Se deslizan los dedos, y se reconoce la forma, tamaño, dureza, movilidad e irregularidades. Se facilita la maniobra pidiendo que beba de a sorbos agua mientras se palpa.
· Maniobra de Quervain: es la que más se utiliza, medico detrás del paciente y abraza el cuello por delante, reconociendo los límites de la glándula; se palpa los lóbulos, se pide que trague y se identifica la glándula que sube y desciende; se repara si hay nódulos (en hiper, hipo o cancer)
· Maniobra de Lahey: por delante del paciente y emplear los dedos de ambas manos identificando los mismos elementos semiológicos referidos previamente, con una ligera presión y desplazamiento de la tráquea sobre un lóbulo tiroideo hacia el lado opuesto con el objeto de poner de relieve una formación (nódulo) advertida en el lóbulo opuesto
· La parte lisa es la tiroides
· Nódulos en tiroides, aumento (bocio unilateral o bilateral por hipotiroidismo), frémitos (vibración, asociado a un aumento de la vascularización de la tiroides por tumor o hipertiroidismo, lo más frecuente es tumor)
· Cuando el bocio es bilateral es común por hipotiroidismo, cuando es unilateral por tumor
· Maniobra de Crile: monomanual, el examinador se pode por delante del paciente, identifica el cartílago tiroides, con el pulpejo del dedo gordo desplazamos la tráquea hacia un lado y palpamos con los otros dedos lo lóbulo de la tiroides e irregularidades
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