Farmacologia clase 07 - victor ricardo rojo camayo (1)

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ASMA BRONQUIAL
Adaptado de GINA
DR. MIRKO HIPOLITO ROMERO
objetivos
Definición
Importancia
Patogenia 
Clasificación por severidad
Tratamiento por severidad
Manejo del asma aguda severa
Definición of Asma
Asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en las cuales muchas células y elementos celulares intervienen. 
La inflamación crónica causa un aumento asociado de la hiperreactividad bronquial que lleva a tener episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica,y tos, particularmente por la noche o temprano por la mañana. 
Estos episodios estan usualmente asociados con obstrucción al flujo aéreo diseminada pero variable que frecuentmente es reversible ya sea espontaneamente o en respuesta al tratamiento.
Mecanismos fundamentales en la definición de Asma
 Factores de riesgo
(para desarrollar asma)
INFLAMACION
Hiperreactividad
de la vía aérea
Obstrucción flujo aéreo
 Factores de riesgo
(para exacerbaciones)
Sintomas
Patogénesis de la obstrucción de la vía aérea en asma
ESTIMULO
Alergenos inhalados
Infecciones virales
Humo de tabaco
Medicamentos
Aire frio
Ejercicio
Etc.
Activación Celular
 Mastocitos
Eosinofilos
Linfocitos T4
Mediadores 
De inflamación
Histamina
FAP
Interleucinas
Leucotrienos C4,D4,E4
Prostaglandinas etc.
Cambios en la vía aérea
Inflamación de la vía aérea
Edema de la mucosa
Secreciones excesivas
broncoconstricción
OBSTRUCCIÓN DE LA VIA AEREA
El proceso inflamatorio comprometido en el asma
Epidemiología / Patología
Edema
Descamación del 
epitelio
Tapón de moco
Engrosamiento de 
la Membrana
Basal
Infiltración de neutrófilos
y eosinófilos
Hipertrofia y contracción 
del músculo liso 
Hiperplasia de 
glándulas mucosas
Adaptado de Barnes PJ
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•Además de la constricción (estrechamiento) de las vías aéreas, el asma también se asocia con cambios inflamatorios específicos. Estos procesos inflamatorios incluyen exudación de moco y plasma, edema y descamación del epitelio dañado.
Factores de riesgo para Asma
Factores del huesped: predisponen a los individuos a, o los protegen de, desarrollar asma.
 Factores ambientales: influencian la susceptibilidad a desarrollar asma en individuos predispuestos, precipitan exacerbaciones de asma, y/o causan persistencia de los sintomas.
Factores que Exacerban Asma
Alergénos
Contaminantes del aire
Infecciones respiratorias
Ejercicio e hiperventilación
Cambios de clima
Dioxido de azufre
Alimentos, aditivos, medicamentos
Factores de Riesgo que llevan al desarrollo de Asma.
Factores del huesped
Predisposición genetica
Atopia
Hiperreacitividad dela vía aérea
Genero
Raza/grupo Etnico
Factores ambientales
 Alergenos caseros
 Alergenos ambientales
 Sensibilizadores Ocupacionales
 HUMO de TABACO
 Contaminación ambiental
 Infecciones respiratorias
 Infecciones parasitarias
 Factores socioeconomicos 
 Tamaño de la Familia 
 Dieta y medicamentos
 Obesidad
Es Asma ?
Episodios recurrentes de sibilancia
Tos nocturna
Tos o sibilancias despues del ejercicio
Tos, sibilancia, u opresión torácica posterior a la exposición de alergenos inhalados, o contaminantes.
Problemas respiratorios estacionales
Las “gripas se van al pecho” o toman mas de 10 dias para quitarse.
Alivio al usar broncodilatadores
Hallazgos físicos
Sonidos silbantes en campos pulmonares
Hiperexpansión del tórax
Uso de musculos accesorios para respirar
Secresiones nasales aumentadas o polipos
Dermatitis atópica, eczema, otras manifestaciones alergicas de la piel
Diagnostico de Asma
Historia y patrón de los sintomas
Examen físico
Mediciones de la función pulmonar
Medición del estado alérgico para identificar factores de riesgo.
Clasificación de Severidad
Sintomas
Sintomas
nocturnos
Vef1 o FEM
PASO 4
Severa Persistente
PASO 3
Moderada Persistente
PASO 2
Leve Persistente
PASO 1
Intermitente
Continuos
Actividad física Limitada 
Diarios
Los Ataques afectan
la actividad
> 1 vez x semana pero < 1 vez al dia
< 1 vez x semana Asintomatico y FEM normal entre ataques
Frecuente
> 1 vez x semana
> 2 veces x mes
 2 veces x mes
 60% predicho
Variabilidad > 30%
60 - 80% predicho 
Variabilidad > 30%
 80% predicho
Variabilidad 20 - 30%
 80% predicho
Variabilidad < 20%
La presencia de un parametro de severidad es suficiente para situar al paciente en esa categoría.
Clasificar severidad pretratamiento
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Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma 
Metas del manejo a largo plazo
Lograr y mantener control de los sintomas
Prevenir episodios o ataques de asma
Mantener la función pulmonar lo mas normal posible
Mantener niveles de actividad normal , incluyendo ejercicio
Evitar efectos adversos de los medicamentos
Prevenir el desarrollo de limitación irreversible al flujo aéreo
Prevenir mortalidad
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Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma 
Factores Asociados con falla en el cuidado del Asma
Uso el medicamento
Dificultades asociadas con inhaladores
Regimenes complicados
Efectos colaterales y temores acerca de estos
Costos
Paciente/Medico
 Malentendidos / falta de información
 Subestimar la severidad
 Factores Culturales
 Pobre comunicación
 Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Pa: Evitar exposición a factores de riesgo
Metodos para prevenir el comienzo del asma todavía no estan disponibles pero esto es una meta importante
Medidas para reducirla exposición a causas de exacerbación de asma (v.g. alergenos, contaminantes, alimentos y medicamentos)deben ser implementados cuando sea posible
Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma
 Parte 3: Evitar exposición a factores de riesgo
Reducir exposición a alergenos caseros
Evitar humo de tabaco
Evitar emisiones de vehiculos
Identificar irritantes en el trabajo
Explorar el papel de las infecciones en el desarrollo de asma, especialmente en niños
Parte 4: Manejo de asma de largo plazo
Tratamiento del Asma
La elección del tratamiento debería ser guiado por: 
La severidad del asma
El tratamiento actual del paciente
Las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma
Consideraciones economicas
Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados
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Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma 
Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo
Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso
El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos
Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado
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Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma 
Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo
Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad
El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones
Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo
Tratamiento farmacologico
Medicamentos controladores:
Glucocorticoesteroides inhalados
Glucocorticoesteroides sistemicos
Cromonas 
Metilxantinas
β2-agonistas de acción larga inhalados
β2-agonistas de acción larga orales
Modificadores de Leucotrienos
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Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo
Tratamiento farmacológico
Medicamentos que alivian (de rescate):
β2-agonistas inhalados de acción rapida
Glucocorticoesteroides sistemicos
Anticolinergicos
Metilxantinas
β2-agonists orales de acción corta
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Parte 4: Manejo del Asma a largo Plazo
Tratamiento del Asma paso a paso
Rescate:
β2-agonista de acción corta inhalado prn
Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diario 
 
Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diario 
 β2-agonista de
Acción larga 
Inhalado diario
Controlador:
Corticoesteroide
Inhalado diario
β2-agonista de
Acción larga 
Inhalado diario
mas (si es necesario) 
Cuando el asma está controlada,reducir terapia
Monitoreo
PASO 1:
Intermitente
PASO 2:
Leve Persistente
PASO 3:
 Moderada Persistente
PASO 4:
Severa Persistente
PASO ATRAS
Resultado: Control del Asma
resultado: el mejor Posible
Controlador:
Ninguno
 -Teofilina-SR
 -Leucotrienos 
 - β2-agonista de
Acción larga 
Inhalado diario 
-Corticoesteroide VO
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Medicamentos que alivian - De rescate
β2-agonistas de acción corta y efecto rapido
Salbutamol o Albuterol
Fenoterol
Terbutalina
Formoterol (acción prolongada)
Anticolinergicos
Ipratropio
Corticoesteroides sistemicos
Aminofilina IV
Medicamentos que controlan
Glucocorticoesteroides inhalados
Beclometazona
Fluticasona
Budesonida
Mometazona
Triamcinolona
Cromonas
Cromoglicato 
Nedocromilo
β2-agonistas de acción larga
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol
Medicamentos que controlan
Antileucotrienos
Zileuton
Montelukast
Zafirlukast
Pranlukast
Metilxantinas
Teofilina SR
Aminofilina SR
Niveles de Control de Asma
GINA
	Caracteristicas	Controlado	Control
Parcial (cualquiera en una semana)	Descontrolado 
	Sintomas Diarios	No (2 o menos /semana)	Mas de 
dos / semana	3 o mas parametros de asma control parcial en cualquier semana
	Limitacion de actividades	No	Alguna	
	Sintomas nocturnos / despertares	No	Alguna	
	Necesidad de rescate / tratamiento “aliviador”	No (2 o menos/sem)	Mas de 
dos / semana	
	Función Pulmonar 
(PEF or FEV1)	Normal	< 80% predicho o mejor personal (si se sabe) en cualquier dia	
	Exacerbación	No	 Uno o mas / año 1 en cualquier
 semana 	
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Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma
 Parte 4: Establecer planes de tratamiento a largo plazo en niños
El tratamiento de largo plazo con glucocorticoesteroides inhalados NO ha mostrado estar asociado con ningún aumento en osteoporosis o fracturas.
Estudios en mas de 3500 niños tratados por períodos de 1 – 13 años no han encontrado ún efecto adverso considerable de los esteroides inhalados en el crecimiento
Manejo en el servicio de emergencias
 Asma Aguda
Buena Respuesta
Observe por lo menos 1 hr.
Si estable, Dar de Alta
Evaluación inicial
Historia, Examen Físico, FEM oVEF1
Terapia Inicial
Broncodilatadores; O2 si es necesario
 Respuesta incompleta o pobre 
Añadir Glucocorticoesteroides sist.
Buena Respuesta
 Alta 
Pobre Respuesta
Admitir a Hospital
Falla Respiratoria
Admitir to UCI
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Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Monitoreo cardiorrespiratorio
Oxigenoterapia
SpO2 90% adultos
SpO2 92% niños
Hidratación
Antibióticos NO 
Tratamiento medicamentoso
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Agonistas Beta adrenergicos
Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial
Mas efectivos y seguros
Vía inhalada – IV, SC, Oral 
Inicio de acción 5 minutos
Duración 3-6 horas
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Agonistas beta2
Salbutamol – Albuterol
Terbutalina, isoproterenol, epinefrina
Levalbuterol
Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. 
Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Vía inhalada mediante MDI + Espaciador
Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Anticolinérgicos
Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos
Compuestos amonio cuaternarios
Bromuro de ipratropio
Glicopirrolato
Añadido a Beta 2 agonistas
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo
BROMURO DE IPRATROPIO
Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo
La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49%
Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo
Corticoesteroides Sistémicos:
Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la vía aérea y la producción de secreciones
Uso temprano dentro de la primera hora
Reduce significativamente hospitalización
Vía Oral o Intravenosa 
The Cochrane Library, Issue 1, 2003 
Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo
Prednisona 30 mgs. cada 6 horas
Hidrocortizona 100 mgs. cada 6 horas
Niños 2-4 mgs/kg cada 4 a 6 horas
Metilprednisolona 25-50 mgs cada 6 horas, Niños 0.5 a 1 mg/kg cada 4 a 6 horas
Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda
The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis 	
				ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 
				Agosto 2002 40:2
Disminuye el rango de admisión vs placebo
Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonar
No son mas efectivos que los esteroides sistémicos
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Sulfato de Magnesio
Inhibe la contracción del músculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio
Especifico para asma severa
2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)
25-75 mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Otros Tratamientos:
Antileucotrienos
Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%
Beta 2 Agonistas Intravenosos
0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol
Ventilación Mecánica
No invasiva
Intubación
Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)
Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo
Cuando intubar a un paciente?
Primariamente por juicio clínico
Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria intratable
Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar.
Hipercapnia es indicación relativa
Aminofilina
El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto.
Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado.
No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.
http://www.ginasthma.com
FARMACOS SIMPATICOMIMETICOS
Se utilizaran agonistas de
adrenorreceptores que inducirán:
Se administran por aerosoles
por su efecto local máximo y el minimo sistémico. Las partículas deberán medir minimo 2-5 mm y solo quedaran suspendidas y exhaladas las que miden 1-2 μm
 Relajacion del musculo
	Inhiben la emisión de mediadores
	Aumenta el trasporte mucociliar
 Inhibe fuga en la
microvasculatura
liso
Adrenalina
Efedrina
Isoproterenol
Farmacos
β
selectivos
 Albuterol
 Terbutalina
 Metaproterenol
 Pirbuterol
Ademas tenemos una
Toxicidad
•
Disminucion ligera de la
presión parcial de oxigeno arterial(Pao2).Se contraresta con la administración de oxigeno
nueva
generación compuesta
 Salmeterol
 Formoterol
por:
Max 15-30m
Duracion 3-4 horas
METILXANTINAS
 Teofilina
 Teobromina
 Cafeina
=
=
=
Te
Chocolate
Café
El mas usado aminofilina(teofilina)
por ser
mas selectivo al musculo liso broquial
Mecanismo de acción
Disminucion de la broncoconstriccion
Disminucion de la contracción del musculo liso
Disminucion de secreción de histamina
Estimulacion Cardiaca Relajacion del musculo liso Disminucion de la actividad imunitaria e inflamatoria
Aumento de cAMP
Adenilciclasa
Menor transcripción de genes que participan en la inflamacion
Inhibicion de PDE4
Reforzamiento de la
desacetilacion de histonas
Inhibicion de receptores
de adenosina
Metilxantinas
Farmacodinamica
Mejora la contractibilidad y revierte la fatiga del
musculo estriado en especial el diagragma
Cronotropismo 
positivo 
Inotropismo 
positivo
,contracción y relajación del
musculo liso con aumento ligero de la
presión arterial
Cafeina 
Aumenta el 
estado de 
alerta y 
retrasa la 
fatiga en 
dosis bajas
Estimula la 
secreción 
de acido 
gástrico y 
enzimas 
digestivas
Son 
diuréticos 
debiles
Su principal acción
es la broncodi latacion
Uso clínico de metilxantinas
 La teofilina es el principal fármaco que se utiliza como control a largo plazo
del asma y llega a efectos terapéuticos a 5-20mg/L en sangre
La sobredosis provoca insomnio anorexia nausea vomito malestarabdominal cefalea y ansiedad arriba de valores de 40 mg/L puede causar arritmia y convulsiones
Farmacos Antimuscarinicos
 El descubrimiento de la atropina el cual es un inhibidor competitivo de la
acetilcolina que actua como broncodilatador en el asma
Mecanismo de accion
Este bloqueo varia según los individuos y el tipo de estimulo que induce a la contraccion
Antimuscarinico
Bloquea la contracción del musculo liso y la secrecion del moco
Inhibicion del receptor muscarinico
Uso clinico
 Atropina
 Bromuro de ipratropio
=
=
Vasodilatador
Broncodilatador muy selectivo
Se utiliza en pacientes que no pueden tolerar los agonistas β.Se puede usar al mismo tiempo que el albuterol
Con selectividad a receptores M1, M2 y M3.
Su efectividad es equivalente a los agonistas β
 Tiotropio
=
Corticoesteroides
Mecanismo
de
Accion
citosinas
Inhibicion de infiltración de linfocitos eosinofilos y mastocitos
Inhibicion de
inflamatorias
Aminoran la reactividad bronquial
Reducen el asma a largo plazo
Potenciacion de los efectos agonistas β
Vasoconstriccion
Uso clinico
Sus efectos son:
		Aumenta el calibre de vías respiratorias y disminuye la reactividad bronquial, frecuencia de exacerbaciones y mejora la calidad de vida
Una dosis diaria promedio de cuatro descargas cada 12 h de beclometasona (400 µg/día)
Un problema especial causado por los corticoesteroides inhalados es la aparición de candidosis bucofaríngea
La ciclesonida, corticoesteroide de aprobación reciente que se inhala como profármaco y se activa por degradación por esterasas en las células epiteliales bronquiales disminuye en forma eficaz los síntomas y mejora la función pulmonar en pacientes con asma leve. Tal uso también disminuye o elimina la necesidad de corticoesteroides orales
en pacientes con enfermedad más grave
Cromolin y Nedocromilo
Inhiben el asma inducida por antígenos y por
ejercicio y su empleo crónico el cual es cada 6 h reduce un poco la reactividad bronquial
Sólo tienen utilidad si se toman de manera
profiláctica.
Mecanismo
de Accion
activación celular
Inhibe la
Nervios Mastocitos Eosinofilos
Eliminacion de la Tos
Inhibir la respuesta primaria y secundaria
Inhibir la respuesta inflamatoria
Modificacion de la función de los canales de cloro
Usos Clinicos
En estudios clínicos a corto plazo, el tratamiento previo
con cromolín nedocromilo bloqueó la broncoconstricción causada por inhalación de alergenos, por el ejercicio, por el dióxido de azufre y por una diversidad de causas de asma laboral.
Disminuye los síntomas de la rinoconjuntivitis alérgica. La aplicación de la solución por nebulizador nasal o gotas oculares varias veces al día es eficaz en cerca del
75% de los pacientes, incluso durante la temporada de máxima presencia de polen
Inhibidores
De
La
Via
De
Leucotrienos
Aumento
de
reactividad
broquial
Zileuton
Zafirlukast montelukast
- inhibe la 5-lipooxigenasa
- Antagonista del receptor LTD4,
aminora la respuesta a antiinflamatorios no esteroideos y
tiene un menor efecto sistémico y es de única dosis
Celulas Inflamatorias
Broncoconstriccion
Edema de mucosa
Hipersecrecion de moco
5-Lipooxigenasa
LTB4
LTC4
LTD4
Quimioatrayente de neutrofilos
Anticuerpos
monoclonales
anti-IgE
Tratamiento futuros posibles
La creación de anticuerpos monoclonales contra citosinas moléculas de adhesión celular inhibidores de proteasas e inmunoregularodes.
Leves mejorías con el tratamiento de macrolidos en el asma q surge
por la infección de Chlamydia pneumoniae o Mycoplasma pneumoniae
IgE
Omalizumab
Disminuye la IgE a cifras indetectables
Inhibe la unión a
mastocitos
No activa la IgE unida
Disminuye la frecuencia e intensidad e exacerbaciones del asma
Disminuye la necesidad de
corticoesteroides
Farmacología Clínica
medicamentos usados en el asma
Dominio futuro
Exacerbaciones
Perdida progresiva de la función Pulmonar
Frecuencia e intensidad de los síntomas
Capacidad de hacer ejercicio
Despertares nocturnos
Oxido nítrico exhalado
Uso de agonistas β
Espirometria
Esputo
FEV
Uso cronico de corticoesteroides
Asma Grave
Dominio presente
Tos
Despertares nocturnos disnea
Uso estacional de un broncodilatador
BRONCODILATADORES
4 Nebulizaciones albuterol c/20´ por 1h
Crisis asmáticas graves
Mal control
Sintomas ocasionales
Sintomas
nocturnos
2/mes FEV <80%
Albuterol
Corticoesteroide
Teofilina
(10-20mg/L)
Antagonistas Muscarinicos
Acción larga
Tiotropio
Boncodilatador
Reduce la frecuencia de exacerbaciones
aumento de secreción de
moco causado por estimulación vagal
Acción Corta
Atropina
Resistencia basal de vías respiratorias
Bromuro de
Ipatropio
Agonista de los adrenoreceptores β
CORTICOESTEROIDES
Duplicar dosis
Teofilina
Adición de agonista β2
Mal controlada
Asma grave
Asma leve
Persistencia de obstrucción vías respiratorias a pesar de broncodilatadores
Corticoesteroides
inhalatorios
ANTAGONISTA DE LEUCOTRIENOS
Montelukast
Síntomas cada 2 por semana Despiertan del sueño 2 por mes (pediatría)
ANTICUERPO MONOCLONAL CONTRA
IG
E
Uso en asma crónica grave inadecuadamente controlada
El omalizumab en pacientes con sensibilidad demostrada mediada por Ig
Administracion via subcutánea dos veces por semana
E.
Tratamientos futuros posibles
La ciclosporina tiene un buen beneficio terapéutico pero su toxicidad lo
convierte solo en fuente de esperanza
La inyección de etanercept que se utiliza en la espondilitis anquilosante artritis reumatoidea grave
y la
TRATAMIENTO
PARA
EL ASMA AGUDA
•
•
•
Oxigeno
Albuterol en aerosol Prednisona o metilprednisona
sistémica
internacion
• Inhalacion de agonista β2
• o inyección
subcutánea
adrenalina
de
•
Asma
Grave
Asma
Leve
PROSPECTOS
PARA LA PREVENCION
Infancia y
lactancia
Probioticos
Prebioticos
Mascotas
Tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica(EPOC)
Personas mayores de edad
Inflamación neutrofilica
Mala respuesta de corticoesteroides
Disminución de la función Pulmonar
Ocasionado por infecciones tabaquismo
y
el
SINTOMAS AGUDOS
Sintomas persistentes
Obstruccion Grave
Manejo de Exacerbaciones
• Antibioticos
• El uso de corticoesteroides demostró mejoria
• Broncodilatador de acción prolongada ya sea un agonista β o un
anticolinergico
• Agonista β de acción breve y un fármaco anticolinergico