PAE IRC TERMINAL (1) - javiera cornejo

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Proceso de atención de enfermería
Nombre alumna: Javiera Cornejo Mandakovic
Lugar: Hospital DIPRECA
Fecha entrega: 04-11-2022
Índice:
1………………………………………………….…Portada.
2…………………………………………………….Índice.
3………………………………………………….…Identificación del caso.
3…………………………………………………….Anamnesis próxima.
4…………………………………………………….Anamnesis remota.
4…………………………………………………….Examen físico general.
5…………………………………………………….Examen físico segmentario.
6…………………………………………………….Terapia farmacológica.
7…………………………………………………….Mecanismo de acción
8…………………………………………………….Fisiopatología de la ERC terminal.
9…………………………………………………….Exámenes de ingreso pensionado.
10…………………………………………………..Exámenes al alta.
11…………………………………………………..GES.
12…………………………………………………..Necesidad según Inés Astorquiza.
13…………………………………………………..Necesidad según Inés Astorquiza.
14…………………………………………………..Necesidad según Inés Astorquiza.
15…………………………………………………..Necesidad según I.A prioritarias.
16…………………………………………………..PAE PRIMARIO-SECUNDARIO.
17…………………………………………………..Diagnóstico de riesgo.
17…………………………………………………..Reflexión Final.
18…………………………………………………. Bibliografía.
Identificación del caso clínico:
Datos personales:
	Nombre:
	J.A.
	Edad:
	53 AÑOS
	Ocupación:
	Carabinera
	Nacionalidad:
	Chilena
	Estado civil:
	Soltera
	Hijos:
	No
	Vínculo más cercano:
	Hermana de iniciales M.S y sobrino.
Anamnesis próxima:
Paciente consulta por cuadro de 4 meses de evolución de disnea de esfuerzo progresivo, edema en extremidades inferiores y ortopnea, en SU HOSCAR.
Durante la atención el paciente presenta disnea, derrame pleural bilateral, vena yugular ingurgitada y contractibilidad, se realiza una biopsia, que es compatible con una IRC en fase terminal, por lo que se decide el traslado a hospital DIPRECA, en donde se le toman exámenes: 
· Biopsia renal: Muestra fibrosis intersticial y tubular, compatible con una Insuficiencia renal crónica en fase terminal 
· TAC de tórax: Mostró derrame pericárdico y derrame pleural.
· Ecografía: Mostró nefropatía y un nódulo suprarrenal izquierdo 
· PCR COVID: Negativo
Con todos estos exámenes se decide conectar a VMNI que es tolerada de manera efectiva por el paciente, quien disminuye el trabajo respiratorio, también se inicia manejo de HTA con lo que desaparece disnea.
Finalmente se decide el ingreso a UCI para manejo y monitorización inicial, donde destaca un estado subfebril.
El 18/10 se decide el traslado de UCI a servicio de pensionado, ya que el paciente se encontraba en mejores condiciones generales, hemodinámica y metabólicamente estable.
Anamnesis remota:
	Antecedentes mórbidos:
	HTA sin tratamiento- ASMA sin tto
	Antecedentes quirúrgicos:
	FX tobillo izquierdo y abdominoplastia.
	Fármacos de uso habitual:
	Ninguno 
	Antecedentes familiares:
	Padre fallece a los 61, causa no precisada (requirió hemodiálisis) (era monorreno)
	Hábitos:
	FUMA (-) oh (-) 
	Alergias
	sin alergias 
	Inmunizaciones
	Inmunización completa de COVID (4 DOSIS)
	Recreación
	ACTIVIDAD FÍSICA (+) dos veces por semana 
Examen físico general:
Paciente de sexo femenino, se encuentra consiente, lucida, orientada en tiempo y espacio, Glasgow 15, fascie tranquila y en buenas condiciones generales, se comunica sin dificultad, deambulación con la ayuda de un andador (burrito), a la palpación y valoración encontramos piel tibia, limpia y bien perfundida a distal.
Al control de signos vitales presenta:
	Signos:
	Valores:
	Interpretación:
	Dolor 
	EVA 0/10
	Sin dolor 
	Presión Arterial
	127/82
	Normotenso
	Frecuencia Cardiaca
	 89 LPM
	Normocardico
	Frecuencia Respiratoria
	19 RPM
	Eupneico
	Saturación
	93%
	Normóxica
	Temperatura 
	36,4
	Afebril
Examen físico segmentario:
	Cabeza: 
	Simétrica, normocraneo higiene adecuada, cabello bien implantado, no se muestran lesiones o nódulos palpables. 
	Ojos: 
	Pupilas isocóricas con reacción pupilar a la luz, sin presencia de anomalías en ojos y párpados. 
	Oídos: 
	Implantación normal de las orejas, simétricas sin alteraciones auditivas, buena higiene.
	Nariz: 
	Simétrica y permeabilidad en ambas fosas nasales, sin secreciones.
	Boca 
	Simétrica, sin lesiones, presencia de todas las piezas dentales y buena higiene general, mucosas hidratadas.
	Cuello: 
	Presencia de pulso carotídeo, sin masas palpables y edemas.
	Tórax: 
	Tórax simétrico, sin   lesiones, auscultación pulmonar de ápice y bases sin alteración, sin apremio respiratorio, ni uso de musculatura accesoria, auscultación cardiaca sin alteración, destaca catéter de hemodiálisis tunelizado SCD.
	Abdomen
	Blando, indoloro y depresible a la palpación.
	Extremidades superiores: 
	Tamaño y forma simétrica, turgencia, sin lesiones, movimientos de flexión y extensión sin compromiso, pulsos radiales presentes, llene capilar inmediatamente, presencia de una vía venosa periférica # 18 en el pliegue del brazo izquierdo.
	Extremidades inferiores: 
	 Pulsos pedios presente, extremidades móviles, simétricos.
	Genitales
	Femeninos sanos, buena higiene, sin alteraciones
Terapia farmacológica al inicio de la hospitalización en MQ:
· Omeprazol 20 mg VO.
· HNF 5.000UI c/12 horas.
· Epoetina alfa 4.000 UI SC (LU-MI-VI
· Cianocobalamina 10.000 UI SC 1. 
· Vitamina D 400 UI VO 1 vez.
· Amlodipino 5 mg VO 1 vez al día.
· Carvedilol 25 mg c/12 hr.
· Meropenem 500 mg por día. 
· Vancomicina 1,5 gr por día.
· Quelantes del potasio.
Terapia farmacológica al alta:
· Omeprazol 20 mg VO.
· HNF 5.000UI c/12 horas.
· Epoetina alfa 4.000 UI SC (LU-MI-VI
· Cianocobalamina 10.000 UI SC 1.
· Vitamina D 400 UI VO 1 vez.
· Amlodipino 5 mg VO 1 vez al día.
· Carvedilol 25 mg c/12 hr.
· Meropenem 500 mg por día.
· Vancomicina 1,5 gr por día.
· Quelantes del potasio.
Fármacos:
	Nombre fármaco:
	Mecanismo de acción:
	RAM:
	Omeprazol:
	Inhibidor de la bomba de protones
	Diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, náuseas, vómitos y flatulencias.
	HNF:
	Inhibe el paso de protrombina a trombina, uniéndose a la antitrombina 3.
	Hemorragia, hematomas, hematuria, melena, hematoquecia.
	Epoetina alfa:
	Ayuda con la producción de las células de la serie roja (hematíes o eritrocitos), estimula la división y diferenciación en la formación de eritrocitos
	Cefalea, hipertensión, trombosis venosa y arterial, tos, diarrea, náuseas, vómitos.
	Cianocobalamina:
	Acción anti anémica, la vitamina B12 actúa como coenzima en varias funciones metabólicas incluyendo el metabolismo de grasas y carbohidratos y síntesis de proteínas.
	Diarrea leve transitoria, náuseas, dolor, prurito, reacciones exantemáticas.
	Vitamina D:
	Aumenta la absorción intestinal de calcio y fósforo.
	Están relacionados con el exceso de calcio en la sangre, estos incluyen náuseas, vómitos y falta de apetito. 
	Amlodipino:
	Es un antihipertensivo, es un bloqueador de los canales de calcio de efecto duradero.
	Cefalea, mareos, edema de extremidades, molestias gastrointestinales.
	Carvedilol:
	Es un antihipertensivo y cardiovascular
bloquea los receptores alfa-1 y beta, con efecto vasodilatador.
	vértigo, cefaleas, broncoespasmo, fatiga, mareos,
 diarrea, insomnio, dolor ABD, bradicardia.
	Meropenem:
	Antibiótico de amplio espectro, Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana
	Diarrea, náuseas, vómitos, cefalea, prurito, rash cutáneo. 
	Vancomicina:
	Inhibe la síntesis de la pared celular bacteriana
	Hipotensión, taquicardia, flebitis, urticaria, ototóxico, nefrotóxico 
	Quelantes del potasio
	Sirven para reducir la absorción de potasio que llevan los alimentos cuando los ingerimos, reduce la absorción y disponibilidad metabólica del K. 
	Náuseas, vómitos, estreñimiento, hipocalemia.
	Cefadroxilo:
	Antibiótico de amplio espectro, inhibe la síntesis y reparación de la pared bacteriana.
	Diarrea, fiebre, prurito, rash, urticaria, vaginitis
	AC. Fólico:
	 Es una vitamina (B9) interviene como cofactor en síntesis de proteínas y en eritropoyesis. 
	Reacciones de hipersensibilidad, así como efectos gastrointestinales como anorexia, distensión abdominal, flatulencia y náuseas.Megacal:
	Es un suplemento de calcio, componente principal de los huesos y juega un importante papel fisiológico en la actividad muscular y en la transmisión neuromuscular. También interviene en la función cardíaca y en la coagulación sanguínea.
	Hipersensibilidad cutánea y respiratoria, pérdidas fecales o diarrea.
Fisiopatología de la insuficiencia renal crónica terminal:
Corresponde a una destrucción progresiva e irreversible de las
nefronas, donde pierden su función y morfología y también ocurre una disminución de la velocidad de filtración glomerular menor a 15 ml/min. Esta destrucción conlleva a una acumulación peligrosa de desechos nitrogenados que deben ser eliminados por la orina como la urea, el ac. Úrico y creatinina. Terminal se refiere a que el riñón pierde su morfología y su función y para que el paciente pueda seguir con vida requiere diálisis y finalmente un trasplante de riñón.
Las causas más frecuentes son por nefropatía hipertensiva por HTA mal controlada y nefropatía diabética por DM.
SÍNTOMAS MÁS COMUNES: 
· Edema de pies y rodilla 
· Derrame pleural o pericárdico por la acumulación de líquidos 
· Oliguria o anuria.
· Hiperpotasemia
· Hiperazoemia
· Náuseas, vómitos, anorexia.
· Acidosis metabólica.
· Mal aliento, con olor a urea.
· Respiración Kussmaul (eliminar exceso de ácidos).
· Hipertensión arterial (reabsorción de agua).
· Síntomas y signos neurológicos como mioclonías.
· Debilidad muscular.
· Somnolencia o coma dependen del grado de uremia.
Epidemiologia: 
Alrededor de un 11 y 13 % de la población general mundial presentaría ERC (3) la cual es variable según nivel socio económico, etnia entre otras determinantes de salud
La prevalencia en Chile de ERC en etapas 3a a 5, de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (ENS) 2016-2017, es de 3 % (superior a la descrita en la ENS 2009-2010 de 2,7% en la población general y aumenta hasta un 12% en la población adulta en controles de salud cardiovascular en la Atención Primaria del sistema público.
Las principales causas de ingreso a hemodiálisis crónica en Chile son la Diabetes y la Hipertensión Arterial, la distribución de nefropatía basal de pacientes en hemodiálisis crónica en Chile, según el Registro de la Sociedad Chilena de Nefrología.
Diagnostico:
Se efectúa en el nivel secundario y terciario de atención. La evaluación puede ser efectuada por médico general capacitado o nefrólogo.
Se realizan algunos exámenes 
•Uremia.
• Cretininemia.
• Sedimento de Orina.
 • Ecografía Renal.
• Biopsia renal.
•TAC de tórax.
Y también se ve la función renal, viendo la velocidad de filtración glomerular, que para que sea diagnosticada la ERC terminal debe ser menor a 15 ml/min.
Examen al ingreso de MQ:
	Examen:
	Valor
	Interpretación:
	Sodio
	162 meq/L
	Alto
	Potasio
	5,8 meq/L
	Alto
	Creatinina
	8 mg/dl
	Alto
	Urea
	143 mg/dl
	Alto
	Bun
	66,8 mg/dl
	Alto
	PCR 
	23,1 mg/dl
	Alto
	Hematocrito
	20,9 %
	Bajo
	Hemoglobina
	6,8 mg/dl
	Baja
Biopsia renal: Muestra fibrosis intersticial y tubular, compatible con una Insuficiencia renal crónica en fase terminal 
Tac de tórax: Mostró derrame pericárdico y derrame pleural.
Ecografía: Mostró nefropatía y un nódulo suprarrenal izquierdo 
Exámenes al alta:
Hemograma:
	
	Valor 
	Interpretación 
	Hemoglobina:
	7 mg/dl
	Bajo
	Glóbulos blancos:
	 6400 mil/mm3
	Normal
	Plaquetas:
	181.000 cel/mm3
	Normal
Pruebas de coagulación:
	
	Valor:
	Interpretación:
	TTPK
	44 segundos
	Elevado (propenso a hemorragias)
	INR
	1,25
	Elevado
Función renal:
	
	Valor:
	Interpretación:
	BUN
	31 mg/dl
	Elevado
	Creatinina
	8,0 mg/dl
	Elevado
	Albúmina
	3,2 mg/dl
	Normal
	VFG
	14 ml/min
	ECR terminal
Electrolitos plasmáticos:
	
	Valor:
	Interpretación:
	Sodio
	138 meq/L
	Normal
	Potasio
	4,2 meq/L
	Normal 
	Calcio
	9,1 mg/dl
	Normal
GES:
Enfermedad renal crónica etapa 4 0 5:
Desde confirmación diagnóstica:
Personas de 15 años y más:
• Inicio de Hemodiálisis: dentro de 7 días
Acceso vascular para Hemodiálisis: dentro de 90 días.
Trasplante/ Los beneficiarios que cumplan con:
• Estudio pre-trasplante completo para acceder a lista de
espera: dentro de 10 meses desde indicación del especialista.
• Finalizado estudio pre-trasplante ingresan a lista de espera de
trasplante, el que se efectúa de acuerdo con la disponibilidad de
órgano.
• Drogas inmunosupresoras: desde el trasplante en donante
cadáver. Desde 48 horas antes de trasplante, en casos de
donantes vivos.
Hipertensión arterial primeria o esencial en personas de 15 años o más
 (problema de salud N°21): 
Personas de 15 años y más con cifras de presión arterial persistentemente elevadas, con presión arterial mayor o igual a 140/90 mmHg.
· El diagnostico se realiza en 45 días desde la sospecha 
· El tratamiento se realiza desde la confirmación diagnostica en 24 hrs.
· La atención con especialista en 45 día.
· 
Asma bronquial en personas de 15 año o más (problema de salud N° 61)
Personas de 15 años y más con sospecha o confirmación diagnóstica de asma bronquial.
· El diagnostico se realiza en 20 días desde la sospecha.
· El tratamiento se realiza desde la confirmación diagnostica.
· La atención con especialista en 60 días, desde la derivación según indicación médica. 
Valoración de los estados de necesidad según Inés Astorquiza:
 
	Necesidades psicológicas 
	Valoración 
	Estado 
	Justificación 
	Afecto 
	Soltera hace muchos años, pero muestra mucha felicidad al mencionar a su hermana y su sobrino.
	Satisfecha
	Se siente feliz de ver crecer a su sobrino.
	Egoísmo Sano 
	No muestra ninguna expresión ni mención en algún detalle de esta área.
	No observada
	 No se expresa en el área
	Conocimiento 
	Paciente entiende las preguntas que se le hacen y responde de forma coherente y atingente
	Satisfecha
	Paciente es capaz de comunicarse de manera articulada y coherente
 
 
 
	Necesidades biológicas:
	Valoración
	Mecanismo de producción
	Mecanismo de expresión 
	Alimentación y digestión 
	Paciente no refiere ninguna molestia al alimentarse y además sigue una alimentación saludable.
	Satisfecha
	Se puede alimentar sin dificultades, siguiendo un estilo de vida saludable.
	Regulación hidroelectrolítica
	Valor de electrolitos plasmáticos alterados y función renal alterados.
	Alterada
	Aumento de los productos nitrogenados: urea, creatinina, bun, aumento de sodio, potasio, edema, hipertensión y taquicardia. 
	Termorregulación 
	Temperatura axilar de 36,4°C
	Satisfecha
	 Afebril
	Actividad
	Realiza actividad física do veces por semana.
	Satisfecha
	Realiza actividad física.
	Reposo
	Duerme 7-8 horas diarias 
	Satisfecha
	Tiene un sueño reparador.
	Circulación 
	Diagnosticado hace varios años con hipertensión arterial.
	Alterada
	 Al control de signos vitales, se encuentra normotenso, por la terapia farmacológica administrada
	Respiración 
	Paciente tiene asma sin tratamiento, aunque al control de los signos vitales presenta una frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto.
	Alterada 
	Paciente presenta un diagnóstico de asma, sin tratamiento, pero al control de los signos vitales se encuentra Eupneico.
	Integridad de la piel, mucosas y anexos 
	Piel hidratada, rosada (turgencia menor a 2 segundos).
	Satisfecha
	 Sin lesiones ni signos de deshidratación
NECESIDADES DE INÉS ASTORQUIZA PRIORITARIAS:
	Necesidad
	Valoración
	Mecanismo de producción 
	Mecanismo de expresión 
	Regulación hidroelectrolítica 
	Valor de electrolitos plasmáticos alterados y función renal alterados
	Alterada
	Aumento de los productos nitrogenados: urea, creatinina, bun, aumento de sodio, potasio, edema, hipertensión y taquicardia. 
	Circulación
	Paciente está diagnosticado con hipertensión 
	Alterada
	Al control de signos vitales, se encuentra normotenso, por la terapia farmacológica administrada.
	Respiración
	Paciente tiene asma sin tratamiento, aunque al control de los signos vitales presenta una frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto.
	Alterada
	Paciente presenta un diagnóstico de asma,sin tratamiento, pero al control de los signos vitales se encuentra Eupneico.
Proceso Enfermero:
	DIAGNÓSTICO PRIMARIO:
-Desequilibrio hidroelectrolítico R/C falla de la función renal M/P aumento de los productos nitrogenados: urea, creatinina, bun, aumento de Na+, K+, edema, hipertensión y taquicardia. 
	OBJETIVO:
Paciente lograra equilibrio hidroelectrolítico E/P disminución de los desechos nitrogenados, disminución de electrolitos plasmáticos, desaparición de sintomatología asociada en un plazo de 2 semanas.
	INTERVENCIONES:
-Administración de antihipertensivo para revertir presiones altas y así disminuir el trabajo cardíaco.
-Administración de quelantes de potasio para el manejo de la hiperpotasemia.
-Inicio de hemodiálisis con lo que revierten parámetros de ELP alterados y mejora funcionamiento renal. 
-Curación al alta del catéter de hemodiálisis que se deja con apósito limpio y seco.
-Educación sobre los cuidados del catéter, sobre signos de alarma y sobre la importancia de asistir a todas sus diálisis asignadas, hasta la espera de un trasplante.
	EVALUACIÓN:
Paciente logró equilibrio hidroelectrolítico E/P disminución de los desechos nitrogenados, disminución de electrolitos plasmáticos, desaparición de sintomatología asociada, en el plazo de 2 semanas.
	DIAGNÓSTICO Secundario:
Incumplimiento del tratamiento E/P exacerbación de síntomas y desarrollo de complicaciones M/P, edema en extremidades inferiores, hipertensión, ortopnea, derrame pleural y pericárdico, taquicardia, ERC terminal.
	OBJETIVO:
Usuaria mejorará el cumplimiento del tratamiento E/P PA menor a 140/90 mmhg, disminución de edema, eupneico, normocardia, desaparición de complicaciones y manejo eficaz con hemodiálisis de ERC terminal y adherencia al tratamiento hipertensivo al tratamiento de hemodiálisis, en un plazo de 3 semanas.
	INTERVENCIONES:
-Educación respecto de la importancia de tomar sus medicamentos con regularidad y en los horarios establecidos.
-Educación respecto a la importancia de asistir 3 veces en la semana al centro de hemodiálisis 
-Educación respecto a los cuidados del catéter de hemodiálisis.
-Enseñar a reconocer signos de descompensación e indicar cuándo consultar en urgencias.
-Citar para control en 2 semanas para ver si con los cambios logra mantener la presión arterial dentro de rango normal, valorar el estado del catéter y saber cómo se siente con los cambios en su estilo de vida.
	EVALUACIÓN:
Paciente mejoró el cumplimiento del tratamiento E/P PA menor a 140/90 mmhg, disminución de edema, eupneico, normocardia, desaparición de complicaciones y manejo eficaz con hemodiálisis de ERC terminal y adherencia al tratamiento hipertensivo al tratamiento de hemodiálisis, en el plazo de 3 semanas.
	Diagnósticos de riesgo: 
Riesgo de Infección r/c acceso vascular de Hemodiálisis.
Reflexión final:
En la experiencia que adquirí, puedo destacar que ahora sé las complicaciones de no tratar a tiempo enfermedades basales y que pensar que todo está bien mientras no se tengan síntomas es completamente irresponsable.
Por otro lado, también intuyó que al paciente le faltó educación respecto a su enfermedad y a sus antecedentes familiares y cómo esto podía influir en su vida cotidiana, ya que consultó en el servicio de urgencia cuando ya no había vuelta en su condición.
Ya que realizarse hemodiálisis trisemanales es un cambio completo de vida. 
Por ende, destaco la importancia de darle una buena educación a un paciente cuando se le de cualquier tipo de diagnóstico.
Bibliografía:
(1) Superintendencia de salud, enfermedad renal crónica http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-18789.html
(2) Superintendencia de salud, HTA
http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-18809.html
(3) Superintendencia de salud, Asma
http://www.supersalud.gob.cl/difusion/665/w3-article-18877.html
(4) Sociedad chilena de nefrología: https://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872009000100026&lng=en&nrm=iso&tlng=en
(5) Tratado de fisiología medica:
 https://www.medigraphic.com/pdfs/h-gea/gg-2003/gg031c.pdf
(6) Problema de salud AUGE N°01 Hemodiálisis https://diprece.minsal.cl/garantias-explicitas-en-salud-auge-o-ges/guias-de-practica-clinica/hemodialisis/descripcion-y-epidemiologia/