Historia clínica

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SEMIOLOGIA GENERAL Es una ciencia que estudia los signos y síntomas de una enfermedad. 
 SIGNO. - Es objetivo, es lo que el medico puede observar del 
paciente. 
 SINTOMA. - Es subjetivo. Lo que relata el paciente a su médico de 
sus molestias (manifestaciones) 
SINDROME. - El conjunto de signos y síntomas que va hacer 
generado por una enfermedad
 ENFERMEDAD: Trastorno bioquímico, fisiológico, patológico 
 LA SITUACION: Contexto cultural, socioeconómico y psicológico en 
la que se encuentra el paciente ECTOSCOPIA: Primera impresión del médico hacia el paciente. 
❖ 3 características fundamentales: 
 Estado de Gravedad 
 Edad Aparente del paciente 
 Signo Destacado 
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA - Es un documento médico legal. 
- Nos ayuda a emitir o establecer un diagnóstico. 
- Nos ayuda a establecer una relación más personal con el paciente. 
- Nos ayuda a realizar estadísticas sobre patologías y tratamientos. 
HISTORIA CLINICA
 La historia clínica es un documento MEDICO, LEGAL, CIENTIFICO, ECONOMICO Y HUMANO que servirá para recopilar la narración ya sea psicofísicos y sociales, el pasado y presente de un paciente en forma ordenada y detallada a través de la anamnesis, en la cual nos ayudara a establecer un diagnóstico más cercano y tener una relación mas personal con el paciente. 
PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 
1. ANAMENSIS 
1.1 Datos personales 
1.2 Motivo de Consulta o internación 
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes 
1.4 Antecedentes personales 
- Fisiologicos 
- Patologicos 
- Habitos 
- Del Medio 
1.5 Antecedentes Hereditarios y Familiares. 
2. EXAMEN FISICO 
3. RESUMEN SEMIOLOGICO 
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS 
5. EVOLUCION DIARIA 
6. EPICRISIS 
 ❖ ANAMNESIS.- Es una la indagación que se dará por medio de 
preguntas (Tipo interrogatorio al paciente) Acerca de las características de la enfermedad, antecedentes del paciente. La anamnesis debe de tener un orden para así evitar olvidos y omisiones. Es Recomendable: Que el primer contacto se realice en un lugar tranquilo para que no haya interrupciones. Si en caso no recuerda el paciente recurrir a los parientes más cercanos para completar información. En la redacción: Es importante no escribir el lenguaje del paciente, sino al contrario con el lenguaje médico, sin embargo, no se debe utilizar el lenguaje medico frente al paciente. La Anamnesis es la parte mas importante de la Historia Clínica porque permite hacer el diagnosticos en mas del 50% de los casos.
 ✓ DATOS PERSONALES O FILIACIÓN: Se colocará los datos que identifiquen al paciente o enfermo.
 ▪ Nombre y Apellidos: Da una etiqueta a la Historia clínica y útil para orientar la nacionalidad y grupo étnico.
 ▪ Edad: El medico anotara la real y la cronológica y entre paréntesis la aparente. Y comparando ambas nos daremos cuenta si el paciente lleva bien la cuenta o está envejeciendo EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: Predomina las enfermedades agudas inflamatorias. EN LOS ADULTOS O VIRIL: Predomina las enfermedades metabólicas EN LA VEJES: los procesos vasculares, atróficos y tumorales malignos ▪ Nacionalidad (Lugar de residencia): Puede orientar 
Patologías vinculadas con el ámbito geográfico y étnico. 
Ejm: Parasitosis en regiones con infraestructura pobre y sin servicio sanitario, también otro ejemplo, enfermedades que en otro país o ciudad hay y en la que está actualmente, no. ▪ Sexo: En la mayoría de los países los hombres viven 
Menos que las mujeres, si bien en cierto las mujeres se enferman con mayor frecuencia, pero se mejorar con mayor rapidez. EN EL VARON: Son frecuentes los procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos crónicos EN LAS MUJERES: Procesos biliares, bocio, anemia hipocroma, hipertensión esencial. (La litiasis urinaria es tres veces más frecuentes en el varón)
 ▪ Estado Civil: El celibato, matrimonio, pareja, viudez y divorcio significa modo de vivir distintos 
▪ Grupo Étnico: Para conocer Incidencia racial de algunas enfermedades, cada raza tiene características patológicas
 ▪ Ocupación: Enfermedades profesionales son aquellas que se adquiere (Lesiones, casi siempre de tipo traumático corporal) puede causar hasta la muerte. La pérdida de empleo, la jubilación provoca desordenes en la vida cotidiana de la persona y familiares por la falta de la economía.
 ▪ Domicilio: Permite a conocer el tipo de hábitat del enfermo, consignar también el contacto con animales. 
▪ Personal responsable (En caso necesario)
 Richard Pariona SEMIOLOGIA GENERAL SEMIOLOGIA GENERAL Es una ciencia que estudia los signos y síntomas de una enfermedad. SIGNO. – Es objetivo, es lo que el medico puede observar del 
Paciente. SINTOMA. – Es subjetivo. Lo que relata el paciente a su médico de 
Sus molestias (manifestaciones) SINDROME. – El conjunto de signos y síntomas que va hacer 
Generado por una enfermedad ENFERMEDAD: Trastorno bioquímico, fisiológico, patológico 
 LA SITUACION: Contexto cultural, socioeconómico y psicológico en 
La que se encuentra el paciente ECTOSCOPIA: Primera impresión del médico hacia el paciente. 
❖ 3 características fundamentales: 
 Estado de Gravedad 
 Edad Aparente del paciente 
 Signo Destacado 
IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLINICA – Es un documento médico legal. 
- Nos ayuda a emitir o establecer un diagnóstico. 
- Nos ayuda a establecer una relación más personal con el paciente. 
- Nos ayuda a realizar estadísticas sobre patologías y tratamientos. 
HISTORIA CLINICA La historia clínica es un documento MEDICO, LEGAL, CIENTIFICO, ECONOMICO Y HUMANO que servirá para recopilar la narración ya sea psicofísicos y sociales, el pasado y presente de un paciente en forma ordenada y detallada a través de la anamnesis, en la cual nos ayudara a establecer un diagnóstico más cercano y tener una relación mas personal con el paciente. Fue Instituida por: HIPOCRATES 
 Richard Pariona SEMIOLOGIA GENERAL PARTES DE LA HISTORIA CLINICA 1. ANAMENSIS 
1.1 Datos personales 
1.2 Motivo de Consulta o internación 
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes 
1.4 Antecedentes personales 
- Fisiologicos 
- Patologicos 
- Habitos 
- Del Medio 
1.5 Antecedentes Hereditarios y Familiares. 
2. EXAMEN FISICO 
3. RESUMEN SEMIOLOGICO 
4. CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS 
5. EVOLUCION DIARIA 
6. EPICRISIS 
 ❖ ANAMNESIS.- Es una la indagación que se dará por medio de 
Preguntas (Tipo interrogatorio al paciente) Acerca de las características de la enfermedad, antecedentes del paciente. La anamnesis debe de tener un orden para así evitar olvidos y omisiones. Es Recomendable: Que el primer contacto se realice en un lugar tranquilo para que no haya interrupciones. Si en caso no recuerda el paciente recurrir a los parientes más cercanos para completar información. En la redacción: Es importante no escribir el lenguaje del paciente, sino al contrario con el lenguaje médico, sin embargo, no se debe utilizar el lenguaje medico frente al paciente. La Anamnesis es la parte mas importante de la Historia Clínica porque permite hacer el diagnosticos en mas del 50% de los casos. ✓ DATOS PERSONALES O FILIACIÓN: Se colocará los datos 
Que identifiquen al paciente o enfermo. ▪ Nombre y Apellidos: Da una etiqueta a la Historia clínica 
Y útil para orientar la nacionalidad y grupo étnico. ▪ Edad: El medico anotara la real y la cronológica y entre 
Paréntesis la aparente. Y comparando ambas nos 
 Richard Pariona SEMIOLOGIA GENERAL daremos cuenta si el paciente lleva bien la cuenta o está envejeciendo EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA: Predomina las enfermedades agudas inflamatorias. EN LOS ADULTOS O VIRIL: Predomina las enfermedades metabólicas EN LA VEJES: los procesos vasculares, atróficos y tumorales malignos ▪ Nacionalidad(Lugar de residencia): Puede orientar 
Patologías vinculadas con el ámbito geográfico y étnico. 
Ejm: Parasitosis en regiones con infraestructura pobre y sin servicio sanitario, también otro ejemplo, enfermedades que en otro país o ciudad hay y en la que está actualmente, no. ▪ Sexo: En la mayoría de los países los hombres viven 
Menos que las mujeres, si bien en cierto las mujeres se enferman con mayor frecuencia, pero se mejorar con mayor rapidez. EN EL VARON: Son frecuentes los procesos coronarios, respiratorios, gástricos y hepáticos crónicos EN LAS MUJERES: Procesos biliares, bocio, anemia hipocroma, hipertensión esencial. (La litiasis urinaria es tres veces más frecuentes en el varón) ▪ Estado Civil: El celibato, matrimonio, pareja, viudez y 
Divorcio significa modo de vivir distintos 
▪ Grupo Étnico: Para conocer Incidencia racial de algunas 
Enfermedades, cada raza tiene características patológicas ▪ Ocupación: Enfermedades profesionales son aquellas 
Que se adquiere (Lesiones, casi siempre de tipo traumático corporal) puede causar hasta la muerte. La pérdida de empleo, la jubilación provoca desordenes en la vida cotidiana de la persona y familiares por la falta de la economía. ▪ Domicilio: Permite a conocer el tipo de hábitat del 
Enfermo, consignar también el contacto con animales. ▪ Personal responsable (En caso necesario) 
✓ MOTIVO DE CONSULTA: 
1era parte: TIEMPO DE ENFERMEDAD (La enfermedad aguda) Viene Signo principal, viene síntoma que llevo al paciente a la consulta (El motivo principal) Anotar 1 o 2 molestias principales 
 2da parte FORMA DE INICIO: Puede ser BRUSCO
 3era Parte: RELATO CRONOLOGICO: ¿Qué es lo que sucedió? ✓ ENFERMEDAD ACTUAL: Parte más importante de la anamnesis 
 Preguntar: ¿Cuándo ingreso? ¿Cómo ingreso? ¿Cómo empezó la enfermedad? ¿Cómo comenzó? ¿Cómo a evolucionado hasta la fecha?
 Se recomienda la redacción precisa y en orden cronológico los padecimientos del paciente comenzando desde su primera manifestación que tuvo. Tenemos que dejar que el paciente exponga libremente sus manifestaciones, sin interrupciones. Luego al final se realiza un interrogatorio con el fin de ordenar y completar la redacción del paciente. Nos daremos cuenta si el padecimiento es AGUDO (No superior a 3meses). SUBAGUDO (+3meses y – 1año) , SUBCRONICO( +1 año y -5años) O CRONICO( + 5 años) . 
✓ ANTECEDENTES PERSONALES: 
▪ FISIOLOGICOS: Se indaga sobre aspectos relacionados con: 
Nacimiento (Parto normal o patológico, peso al nacer) Crecimiento y Maduración (Tipo de lactancia, lenguaje y marcha) – EN LA MUJER comienzo de la primera menstruación, ritmo menstrual y ultima menstruación, comienzo de relaciones sexuales, embarazos, parto y lactancia. ▪
 PATOLOGICOS: La anamnesis debe ser cuidadosa y repetida 
CONVIENE PREGUNTAR ¿Cuándo se a realizado consultas médicas? ¿se internó? ¿Qué causa motivo su visita al médico o internación?¿a tenido alguna dolencia? 
▪ HÁBITOS: Las costumbres de una persona puede darnos información km
Valiosa para ver su personalidad y posibilidades de poder enfermarse. – Alimentacion: Es una respuesta a la exigencia fisiológica del organismo, los alimentos pueden ser nocivos bajo la siguiente 
Circunstancia: ➢ Ingesta de Alimentos excesivamente calientes 
➢ Preparación o conservación en recipientes inadecuados 
➢ Presencia de mico toxinas por enmohecimiento al almacenar 
➢ Insipiente cantidad de alimentos (Mala alimentación) 
Hipoalimentacion 
➢ Excesiva abundancia, Hiperalimentacion 
➢ Alimentación contaminada (Transmisores de agente 
Morboso)
 ➢ Mala Tolerancia de alimentos 
➢ Abuso de tabaco, alcohol y drogas 
· Apetito: (El deseo de ingerir alimentosLa modificación del apetito puede causar cuadros patológicos DISMINUCION neoplasias, infecciones , enfermedad febril, anorexia , adelgazamiento y el AUMENTO diabetes mellitus, hipertiroidismo
 - Catartasis intestinal: Lo normal esque tenga deposiciones 1 o 2 veces por dia, hasta 2 veces por semana. Si se alarga los días es EXTREÑIMIENTO y DIARREA en caso de aumento de la velocidad intestinal y contenga agua el material fecal.
 – Diuresis: Normalmente la cantidad de Orina es de 1.5 litros por dia (varia de acuerdo a la ingesta de liquido) 
POLIURIA si es mayor de 3.000 ml (diabetes mellitus descompesada) 
OLIGURIA si es menor de 500 ml (deshidratación)
 ANURIA ausencia de formación o emisión de orina (insuficiencia renal agauda o crónica etapas terminales u obstrucción de vías urinarias) 
POLAQUIURIA es el aumento de la frecuencia de micciones (irritación o infección de vías urinarias inferiores) 
NICTURIA es el aumento de micciones durante la noche 
DISURIA es el trastorno o dolor al momento de orinar (infección urinaria baja) HEMATURIA es presencia de sangre en orina COLURIA presencia de bilis INCONTINENCIA URINARIA incapacidad para retener voluntariamente la orina. – Sueño: Lo normal 8h en ADULTO (varia) LACTANTES 20h x dia y ANCIANOS 4 o 5 h 
HIPERSOMNIA dormir mas de lo habitual por (diabetes hipotiroidismo y uremia) (Indagar sobre uso de sedantes).
 INSOMNIO es la falta de sueño HAY 2 tipos
 INSOMNIO DE CONCILIACION no duermes por preocupaciones
 INSOMNIO DE TERMINACION paciente se despierta temprano y ya no puede seguir durmiendo (ancianos o signo de depresión). 
LA SOMNOLENCIA normal en personas recién despiertas o en trance de dormir (trastorno metabólico o neurológico) – Bebidas alcohólicas: El alcohol es un alimento que proporciona 7 calorías por gramo y posee potencialidad toxica neurológica y digestiva. 
ABSTEMIO es aquel que no ingiere bebidas alcohólicas Cantidad de alcohol se considera perjudicial paa la salud 60g en el hombre y 40g en la mujer. ➢ Categorías de bebidas alcohólicas son tres: 
FERMENTADAS (cerveza, vino) 
DESTILADAS “bebidas blancas o de alta graduación” (coñac, whisky, vodka, aguardientes) 
ABSÍNTICAS son los licores bebidas con aceites esenciales aromatizantes contiene azúcar. – Infusiones: El té , el café(gastritis, taquicardia, insomnio) y el 
Mate (mal tolerado por ulcerosos , no azúcar “azúcar 4 calorias x gramo” 
· Tabaco: Factores importantes para tener riesgo de cardiovascular 
Involucrado en neoplasias malignas en especial las de aparato respiratorio EL FUMADOR presenta un riesgo de cáncer de pulmón de 17 veces mayor que el no fumador (cigarrillos) Cáncer de Boca( Pipa , cigarros)} – Drogas: Es un grave problema social, se debe recordar que no hay 
“drogas blandas” y “ duras” ya que todas tienen capacidad adictogenas y provocan daños al organismo (al sistema nervioso) sustancias que se emplea( marihuana , cocaína , morfina, heroína y otros compuestos sintéticos ) los drogadictos que se inyectan 
Poseen el riesgo de SIDA y la Hepatitis B. – Medicamentos: Personas toman medicamento la de mayor 
Frecuencia son los ANALGESICOS (causa trastornos digestivos, hemorragias digestivas altas).
Actividad homosexual, medidas para tener sexo seguro, y si usan métodos anticonceptivos y se preguntara sobre antecedentes de enfermedad de transmisión sexual y alteraciones relacionadas con la práctica sexual. - Actividad Física: realización, cantidad y calidad de ejercicio. 
✓ ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES} 
Se preguntara sobre la edad de los padres y hermanos, causa de muerte(Si en caso hayan fallecido) Necesario investigar si han tenido( diabetes, tuberculosis, gota, obesidad , enfermedad hereditaria, enfermedad coronario, hipertensión arterial, neoplasias) El proceso que da lugar a que el ser humano coincida en detalle morfológicos o funcionales con sus antepasados se denomina HERENCIA BIOLOGICA. La genética clínica nos debe ayudar a identificar el carácter hereditario de una enfermedad o tambiénque nos ayude a establecer un pronóstico. 
❖ EXAMEN FISICO. - En este examen físico se debe desarrollar aún más la observación y experimentación. El medico se mantendrá en una actitud vigilante y atenta tratando de hallar los signos físicos del paciente, conviene que el ambiente sea luminoso El enfermo estará acostado con almohada sin ropa pero cubierto. El médico debe estar situado a la derecha del paciente, sentado con comodidad y se pondrá de pie para hacer las maniobras que se requiere SE MIRA(Inspección) SE TOCA (Palpación) SE GOLPEA (Percusión) SE ESCUCHA (Auscultación) En el examen se realiza de lo general a lo particular (cabeza, tórax, abdomen y extremidades) evaluando todo los aparatos y sistemas Lo primero que se debe efectuar es MEDIDA DEL PESO y ALTURA.
IMPRESIÓN GENERAL: Nivel de conciencia, actitud o postura, 
Decúbito(dorsal, ventral), habito contitucional (atlético, longilineo , pícnico ) Fascies ( gestos, color, simetría de rostro) estado de nutrición , estado de hidratación. 
❖ RESUMEN SEMIOLOGICO. – constituido por los datos positivos de anamnesis y examen físico. Cumple doble función HC abreviada de fácil y rápida lectura también sirve de base para consideraciones diagnósticas. 
❖ CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS. – Se fundamentan los síndromes clínicos que surgen de los SIGNOS y SINTOMAS que se han recogido a través de Anamnesis y Examen Físico. Orientan plan terapéutico y se complementa estudios para alcanzar un diagnóstico
❖ EVOLUCION DIARIA.- Se observara al paciente como va evolucionando con posterioridad de su internación, se realiza de forma diaria y debe de consignar
 - DATOS MENSURABLES (temperatura, peso, diuresis, pulso,. arterial frecuencia respiratoria . etc ) 
– Cambios que a sufrido examen físico el enfermo 
- Resultados de exámenes complementarios 
- Informe del tratamiento, resultados y presentación de reacción adversa 
– Evolución general de la signosintomalogia que motivo al paciente a que este internado. 
❖ EPICRIS.- Momento en que la historia clínica a culminado. Se confecciona en el momento que se da de ALTA o FALLECE. Se debe consignar
 – Datos del paciente 
- Antecedentes patológicos relevantes 
- Signosintomalogia que motivo su internación del paciente 
- Diagnósticos diferenciales 
- Exámenes complementarios que se dieron 
- Tratamiento instituido y resultados obtenidos mediante el 
Tratamiento – Evolución del enfermo 
- Estado en el momento de alta