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UNIDAD V. 
Enfermería ante la problemática psicosocial del niño y adolescente Maltrato infantil, violencia familiar y abuso sexual. 
Las conductas de riesgo: suicidio.
 
¿Qué hay que saber sobre el abuso sexual infantil?
	 La definición de abuso sexual infantil (ASI) utilizada clásicamente se refiere al compromiso de un niño# en actividades sexuales que no corresponden a su etapa evolutiva, es decir, a su desarrollo psicosexual; siendo por definición emocionalmente inmaduro y dependiente, no está capacitado para dar su consentimiento a acciones que violan los tabúes de los roles familiares y de la cultura a la que pertenece. 
	Asimismo, se propone comprender el abuso sexual no solo como la penetración oral, anal o vaginal sino también como toda forma de toqueteo, exhibicionismo, masturbación, pornografía, etc., o sea toda forma que sobrepase el tono erógeno tolerable para un niño.
Existen tres situaciones a diferenciar:
 
Abuso sexual por un extraño: implica, en general, el uso de la fuerza 	física y suele ser denunciado por la familia del niño. El niño suele 	pedir inmediatamente auxilio a sus protectores y éstos, a su vez, 	pueden recurrir a un organismo competente. 
b. Abuso sexual extrafamiliar por alguien emocionalmente 	significativo 	para el niño. Generalmente no existe fuerza 	física, predomina la 	seducción y suele mantenerse en 	secreto; pero una vez conocido 	por los adultos 	responsables, acuden a la consulta
 
c. Abuso sexual intrafamiliar. Esta es la forma más frecuente, la 	de más 	difícil diagnóstico y tratamiento, dado que el 	abuso es mantenido 	en secreto por el grupo familiar.
Existen ciertos factores de riesgo que suelen detectarse en la observación del ASI, aunque estos no son excluyentes. 
Características individuales del niño: niñas, menores de 5 años, pasividad, sumisión, introversión, discapacidad. El desamparo afectivo es el gran factor de riesgo y puede producirse por rechazo o ausencia de los padres, es decir, todo factor que anule al niño como sujeto de necesidades y conflictos. 
 Características familiares: pueden ser coyunturales; divorcios controvertidos, nuevas uniones de grupos familiares o crónicos. Los hábitos familiares, como colecho, cohabitación, exhibicionismo, pornografía, etc., al producir sobrestimulación, generan a la vez sentimiento de desprotección. 
 Factores socioeconómicos: pobreza, promiscuidad, aislamiento social, así como toda situación que produzca una grave depresión, pueden ser causa de que el niño sea tomado como productor de libido o sea de vitalidad para los adultos. Es necesario destacar que esto también puede ocurrir en cualquier situación socioeconómica, en cuyo caso el factor clave es la desprotección emocional.
¿Qué sucede en el niño abusado? 
El abuso sexual produce un grave daño psicológico.
¿Existen configuraciones familiares facilitadoras del abuso sexual infantil? 
¿Existe un perfil de abusador? 
¿Cómo nos damos cuenta que se trata de un abuso sexual infantil? Pag 361
¿Cuáles son las conductas sospechosas de abuso sexual infantil? 
Habitualmente, un niño que ha sufrido ASI no cuenta su experiencia con palabras. Pero lo puede expresar por medio de su conducta. 
• Un niño que ha sido abusado puede presentar una actitud muy sumisa o reflejar una conducta rebelde. 
• El cambio en la conducta del niño es un indicador a tener en cuenta frente a la sospecha. 
• Otro indicador posible es la conducta de niños que miran, hablan y actúan de un modo no acorde con su desarrollo evolutivo. Asumen tareas cotidianas que no le corresponden por la edad que presentan. Por otro lado, existen manifestaciones que varían según las características individuales y de acuerdo al momento evolutivo por el que esté atravesando el niño: 
• Los niños en etapas tempranas de la vida presentan generalmente las siguientes manifestaciones: - 
En los lactantes: irritabilidad y llanto injustificado. –
 En la primera infancia: - Masturbación compulsiva. - Juegos sexuales inapropiados para la edad del niño. - Trastornos del sueño (pesadillas, terrores nocturnos). - Miedos intensos (para ir a la cama, acercarse o permanecer con ciertas personas). - Cambios notorios en los hábitos alimentarios (por exceso o restricción en la ingesta). - Crisis de llanto sin explicación. 
• Los niños en edad escolar pueden presentar: - Trastornos del aprendizaje. - Dificultades en la integración al grupo de pares. - Cefaleas o dolores abdominales que no corresponden a causa orgánica. - Fobias escolares. - Miedos. - Enuresis o encopresis secundaria. - Dificultades para aceptar compartir un vestuario con sus pares por temor a ser visto sin ropa. - Conductas hipersexualizadas. 
• En la adolescencia se manifiestan a través de: - Cefaleas o dolores abdominales que no corresponden a causa orgánica. - Patología alimentaria manifiesta, como anorexia o bulimia. - Fugas del hogar. - Consumo de alcohol o drogas. - Manifestaciones autoagresivas de distinto tipo. - Intentos de suicidio. - Comportamientos sexuales promiscuos. - Conductas antisociales. - Mal rendimiento escolar/deserción escolar. Es importante recalcar que las manifestaciones descriptas no conforman por sí solas un diagnóstico, sino que sugieren firmes sospechas de abuso sexual.
Diagnósticos diferenciales 
Como ante cualquier otra patología deben descartarse otras lesiones o variaciones normales de los genitales, la región anal y perianal, que se resumen en la Tabla 3:
 Clasificación de los hallazgos anogenitales en niños con sospecha de abuso sexual infantil (Tomado de la clasificación realizada por Muram en 1988 con algunas modificaciones, de acuerdo con la clasificación de Adams de 1997). 
• Categoría o Clase 1: Sin datos de abuso sexual infantil Examen genital normal.
 Categoría o Clase 2: Hallazgos inespecíficos de abuso sexual infantil (abuso posible) Signos físicos que podrían estar causados por ASI o por otra causa: vulvitis, lesiones por rascado, aumento de la vascularización del introito vaginal, fisuras en la piel o abrasiones en la horquilla vulvar, coalescencia de labios menores, presencia de secreción o flujo vaginal, existencia de condilomas en niña menor de dos años. En la zona anal: presencia de hiperpigmentación o eritema perianal, apéndices cutáneos perianales, disminución de Ios pliegues perianales, congestión venosa, fisuras anales, dilatación anal menor de 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal.
 
• Categoría o Clase 3: Hallazgos específicos de abuso sexual infantil (abuso probable) Presencia de uno o más signos sugestivos de ASI: desgarros recientes o cicatrizales del himen, aumento del diámetro del orificio himeneal para la edad, desgarro de la mucosa vaginal, marcas de dientes u otros signos traumáticos como laceraciones o equimosis en la vulva, presencia de gérmenes de transmisión sexual, condilomas en niñas mayores de dos años. En la zona anal: desgarros superficiales o profundos, cicatrices o tunelización, laxitud del esfínter anal, presencia de condilomas o de otros gérmenes de transmisión sexual, dilatación anal mayor a 20 mm sin materia fecal en la ampolla rectal. 
• Categoría o Clase 4: Hallazgos de certeza de abuso sexual infantil (evidencia definitiva) Presencia de espermatozoides o líquido seminal en el cuerpo de la niña. Embarazo (por coito no consensuado). Evidencia del uso de la fuerza brusca o traumatismo penetrante, tal como la laceración del himen hasta la base o “hendidura completa”. Cultivos positivos para Neisseria gonorrhoeae, serología positiva para sífilis o para VIH (descartada la transmisión vertical). Abuso con testigos o la existencia de fotografías o videos que prueben el AS. Confesión del supuesto agresor de los hechos que describe.
Los profesionales de la salud están obligados a denunciar?
 Sí, los profesionales de la salud están obligados a denunciar. Esto aumenta la complejidad de la problemática del ASI. Según la ley, la sospecha seria o fundada es motivo suficiente para denunciar. En sentido técnico, la denuncia es el acto procesal medianteel cual se da conocimiento a la autoridad competente, por escrito o verbalmente, del hecho contrario a la ley, para que ésta proceda a su averiguación y protección. Es decir, que la denuncia supone dar aviso a la Justicia sobre una situación de riesgo y brindar así la oportunidad de que ésta intervenga. Por lo tanto, la denuncia, junto a la intervención del equipo de salud, cumple una función protectora y preventiva: protectora frente al peligro o riesgo actual en que se encuentre la persona menor de edad y preventiva porque debe evitar el acaecimiento de nuevos daños en aquélla. En la medida de lo posible, el equipo de salud debe trascender la instancia formal de denunciar, y posibilitar el abordaje interinstitucional entre el servicio de Justicia y los organismos de salud, según su nivel de complejidad y entrenamiento en la temática. Algunos argumentos que se suelen utilizar para no denunciar: 
“El abuso sexual infantil es un delito de instancia privada”. 
“Debo respetar el secreto profesional” 
“Miedo al abogado. 
“No judicialicemos a los pobres “.
“Es una cuestión cultural”
“Nunca mejor que con la familia”
El Abuso Sexual Infantil no siempre deja marcas físicas pero Siempre modifican la vida de la victima
Debemos capacitarnos para reconocer signos y síntomas a corto plazo 
Tipos de ASI
Sin contacto físico
Exhibicionismo
Juegos sexuales
Obligados a mantener relaciones sexuales entre pares
Obligados a observar al adulto
Espiados 
Material pornográfico
Grooming
Sexting
Con contacto físico
Sin penetración
Tocar los genitales, hacer que el niño/adolescente toque los genitales del adulto, sexo oral
Con penetración 
Poner objetos o partes del cuerpo en vulva, vagina o ano. (violación).
Diferencias
ASI 
En general no usa la fuerza física
Proceso crónico
Agresor conocido o familiar del niño
75% de los casos no deja signos físicos 
Incluye distintos tipos de conductas sexuales inadecuadas 
VIOLACION
Hay penetración vaginal, anal o bucofaríngea 
Episodio único, violento e impredecible
Agresor suele ser un desconocido
Suele producir lesiones físicas y / o poner en peligro la vida del niño 
La ausencia de lesiones 
NO invalida el relato del niño 
75% - 85% de los niños no tienen marcadores físicos de la situación relatada, eso NO significa que no paso tal y cual lo relato……
TODAS las victimas de abuso presentan HUELLAS DEL DOLOR
ESTE TIPO DE TRAUMA HARA QUE EL NIÑO NUNCA LLEGUE A SER LA PERSONA QUE POTENCIALMENTE LA NATURALEZA PREVEIA.
Presentación del caso
Relato del niñ@ con denuncia judicial.
Sospecha por síntomas indirectos.
Devela el secreto en la consulta.
Hallazgos de ITSx.
Testigos del hecho, fotos y videos.
Entrevista 
Escuchar mas que hablar. Sin prisa
Empatia.
Evitar el interrogatorio.
En presencia de un adulto.
Evaluar riesgo. 
Evaluación física 
Una situación de abuso es una emergencia familiar y judicial, pero generalmente no es una emergencia medica.
El 85% no presenta lesiones físicas agudas o cicatrizales, se debe al tipo de ASI, a la elasticidad de los tejidos y al tiempo de cicatrización.
Lo importante es el relato del niño. Los niños no mienten.
Cristiams C. “Tiempo del examen médico”. 2011 pg 486-504 
Evaluación física 
Evento agudo – menos de 72 horas y / o violación (muestras / pruebas). Esperar al medico forense. Utilizar protocolo de nación.
Evento cronico - mayor de 72 horas, elegir el mejor momento para realizar el examen físico.
Examen en DOS TIEMPOS.
Protocolo para la atención integral de victimas de violaciones sexuales. Ministerio de salud.
Examen genito - anal
Síntomas para estar atentos en niñas
Flujo
Masturbación compulsiva
Llanto nocturno
Ulceras o condilomas
Ginecorragia
Traumatismos 
ITS
Cuanto vemos?...
Consultas / exámenes directos 
Consultas / exámenes indirectos
Muchas gracias