URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS

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URGENCIAS OFTALMOLÓGICAS
 
Cuerpo extraño
Quemaduras químicas y térmicas
Complicaciones del uso de lentes de contacto
Traumatismo del globo ocular
Trauma orbitario y sus anexos
Manejo de las urgencias oftalmológicas más frecuentes
CUERPO EXTRAÑO
Elemento mecánico, físico o químico sobre el globo ocular
Agresiones físicas, deportivas y laborales: 20-40 años
 Tamaño, forma y composición del objeto, sitio y momento
Metálicos y magnéticos: más comunes
Cuerpo extraño metálico que atraviesa córnea, iris y cristalino.
Superficie ocular
Intraocular
Ojo rojo
Fotofobia
Lagrimeo
Sensación de cuerpo extraño
Evertir el párpado
Posibilidad de generarse un proyectil
Doble perforación: espacio retroocular
Anestesia del ojo con tetracaína
Búsqueda del cuerpo extraño sobre la córnea y conjuntiva
Se retira, presionando la superficie del borde y con un movimiento lateral. 
Evertir el párpado en busca de más cuerpos extraños
Evaluar AV
Fondo de ojo
Colocar apósito compresivo
Quemaduras químicas 
EPIDEMIOLOGÍA
7 a 18% de los traumas oculares
Población económicamente productiva
Entre 20 y 40 años
Accidentes → Trabajo/Hogar
Son lesiones ocasionadas por agentes químicos produciendo daño celular en el globo ocular y/o estructuras anexas
Ácidos
Álcalis
Sulfúrico, hidrofluórico, acético, crómico e hidroclórico
Amonio, hidróxidos de sodio y cal
AGENTES COMÚNMENTE IMPLICADOS
QUEMADURAS QUÍMICAS
Afectan la superficie ocular
Dañan al ojo en el momento del contacto
El daño se limita por la acción neutralizadora de las proteínas tisulares de la córnea sobre la acción del ácido
Ácidos
Álcalis
Atraviesan la córnea y llegan al iris, cristalino y estructuras más internas
Continúan dañando mientras no sean retirados del ojo
Tienden a producir una lesión a largo plazo mucho más grave
FISIOPATOLOGÍA
Agentes
Causan mayor daño
Daño intraocular irreversible
QUEMADURAS QUÍMICAS
Lesiones leves
CUADRO CLÍNICO 
	LESIONES AGUDAS	MANIFESTACIONES
	GRADO I	Córnea transparente y sin isquemia límbica (pronóstico excelente)
	GRADO II	Córnea turbia pero se ven los detalles del iris e isquemia límbica inferior a un tercio ó 120º (buen pronóstico)
	GRADO III	Pérdida total del epitelio corneal, estroma turbio que oscurece los detalles del iris isquemia límbica entre un tercio ó 120º a 180º (pronóstico reservado
	GRADO IV	Córnea opaca e isquemia límbica superior a la mitad ó >180º (pronóstico muy malo)
Hiperemia
Edema conjuntival
Erosiones del epitelio corneal
Edema del estroma
QUEMADURAS QUÍMICAS
Químicas →penetración de la sustancia al interior del ojo 
Alcalis → Enfermedades oculares
Complicaciones
Uveítis
Simbéfaron
Glaucoma
De forma inmediata o tardía
Naturaleza del agente
tiempo de contacto 
tiempo en que tarda en iniciar el lavado ocular
QUEMADURAS QUÍMICAS
LAVADO OCULAR
INMEDIATO
MANEJO INICIAL
Restablecer el pH → adecuada irrigación
Eliminar el agente se realiza con solución Hartmann a través de una venoclisis
CICLOPENTOLATO AL 0,5%
está indicado para manejo del dolor y prevención de sinequias
Doxiciclina 100mg dos veces al día)
inhiben la actividad de los neutrófilos y reducen la ulceración
Quemaduras térmicas
EPIDEMIOLOGÍA
Poco frecuentes
Leves e instantâneas 
Generalmente limitado al epitelio de superficie
Ocurren en la mayoría de los casos como resultado de exposición a líquido hirviente, flama directa o elementos como cigarrillo.
Los síntomas aparecen 6-12 horas luego de una exposición prolongada
Dolor intenso
Fotofobia
Visión borrosa
Clínica → Queratitis con lesión difusa del epitelio corneal, caracterizada por úlcera corneal aséptica de extensión variable y reacción inflamatoria en el segmento anterior
QUEMADURAS ULTRAVIOLETA
Daño depende duración de la exposición y de la naturaleza del agente causal
1ER GRADO: se afectan los párpados y se pierden las pestañas
2DO Y 3ER GRADO: se asocian a grandes quemaduras faciales y pueden dar origen a retracciones importantes y lesiones del globo por exposición
QUEMADURAS TÉRMICAS
LAVADO OCULAR
INMEDIATO
MANEJO INICIAL
Irrigación
Se deben retirar pestañas quemadas y residuos
Eliminar el agente se realiza con solución Hartmann a través de una venoclisis
← lubricante en colirio o ungüento para promover re-epitelización
analgésicos orales
antibiótico tópico
USO EXCESIVO DE LENTES DE CONTACTO
Córnea: no circulación
Corneas hipóxicas
Acidez del estroma
Paciente que usó más de 14 h las lentes de contacto, o bien que durmió con ellas despierta con dolor intenso y fotofobia
Acumulación de ácido láctico
EFECTOS
Infecciones corneales
Inflamaciones corneales
Trastornos tóxicos y por hipersensibilidad
Reacciones metabólicas
Complicaciones mecánicas
Molestias y sequedad
Infecciones corneales
Poco frecuente
Pérdida de vista por cicatrices
Causas: 
Defectos en desinfección y mantenimiento, abuso de tiempo
Queratitis por acanthamoeba
Complicación grave
Vegetales, contacto con insectos y cuerpos extraños transportados por el viento
Inflamaciones corneales
OJO ROJO AGUDO POR LENTE DE CONTACTO
Hiperemia conjuntival y límbica acentuada, infiltración corneal y dolor.
Uso prolongado de lentillas
ÚLCERA PERIFÉRICA POR LENTES DE CONTACTO
Lesiones pequeñas y circulares que afecta a todo el espesor del epitelio de la periferia corneal
Se asocia con infiltración estromal.
Reacciones tóxicas
Soluciones de los lentes o preparaciones de uso tópico
Molestias y sequedad
Manejo
Aplicación de tetracaína
AV levemente disminuida
Brillo corneal difuso, cámara anterior, reflejos pupilares. Miosis leve
Uso de oftalmoscopio: coloración normal
Si se cuenta hacer uso de fluoresceína local
Ocluir con un apósito
Traumatismo del globo ocular
Lesión en el ojo que puede ser provocado por diferentes causas como:
Golpes
Contusiones
Accidentes
Perforaciones
Traumatismo ocular abierto 
Traumatismo ocular cerrado 
Objeto romo golpea a alta velocidad la superficie del ojo y cara 
Perforación ocular 
Casos muy grave
Traumatismo cerrado del globo ocular 
Abrasión corneal:
Más común en el servicio de urgencia 
Se daña el epitelio corneal 
Por impacto tangencial
Manifestaciones clínicas 
Malestar intenso con sensación de cuerpo extraño 
Lagrimeo profuso
Incapacidad para mantener los párpados abiertos 
Visión trastornada
Revisión incial
Instilación de fluoresceína:
Resalta el defecto epitelial, que se encuentra en la parte inferior de la córnea.
Tinción curvilínea de la parte superior de la córnea: sospecha de cuerpo extraño subtarsal.
Tratamiento:
Instilación de un ungüento antibacteriano y parchado del ojo.
Cambie de parche: 2-4 veces al día.
Traumatismo cerrado del globo ocular 
Iritis traumática 
Desarrollada después de una lesión cerrada del globo ocular.
Sintomas 
Dolor, con luz brillante 
Visión borrosa 
Hipersensibilidad del globo ocular
Examen con lámpara de hendidura 
Revela células inflamatorias
 Enrojecimiento de la cámara anterior 
Precipitados celulares queratínicos finos en el endotelio corneal 
Tratamiento:
Ciclopentolato al 1% o atropina al 1% durante dos veces al día.
Dexametasona al 0.1% por 2-4 veces al día hasta que disminuya la inflamación intraocular.
Traumatismo cerrado del globo ocular 
Recesión traumática del ángulo de la cámara anterior 
Desgarramiento orientado en forma de circunferencia de la malla trabecular del tejido.
Detectable por:
Gonioscopia
Biomicroscopia con ultrasonido 
Commotio retinae
Blanqueamiento retinal, ocurre después de contusión ocular cerrada intensa.
Aparece 24 horas después del impacto y gradualmente se desvanece de algunos días a semanas. 
Mácula afectada-agudeza visual reducida
Traumatismo cerrado del globo ocular 
Ruptura coroidal
Desgarramiento del epitelio pigmentado de la retina.
Característica: forma de cuarto crecientede luna o con forma curvilínea orientada en forma tangencial 
Riesgo de:
Neovascularización coroidal secundaria 
Orificio macular de espesor total 
La onda de choque se transmite directamente a la fóvea.
Cirugía vítreo-retinal, por ,lo general, no mejora la agudeza visual 
Ruptura ocular 
Lesión «a todo grosor» por un objeto contuso en el sitio del impacto u otro distante, con aumento de la presión intraocular.
Signos:
Hemorragia subconjuntival
Cámara anterior (CA) plana o muy profunda
Hifema
Salida del contenido intraocular
Limitación de los movimientos oculares
Alteraciones de la curvatura normal del ojo 
La ruptura se produce en:
Cicatrices quirúrgicas previas
Limbo 
Lamina cribrosa 
Inserciones de los músculos extraoculares 
Traumatismo abierto del globo ocular 
Lesión penetrante ocular 
Traumatismo abierto del globo ocular 
Lesión «a todo grosor» por un objeto filoso con una herida de entrada
El mecanismo de la lesión es de «fuera a dentro»
Signos:
Puerta de entrada corneal y/o escleral 
Signo de Seidel positivo (pérdida de líquido)
Riesgo de endoftalmitis traumática 
Lesión perforante ocular 
Lesión perforante, una lesión «a todo grosor» por un objeto filoso con una herida de «entrada» y «salida».
Involucra la zona lll (más de 5 mm posterior al limbo
EXPLORACIÓN 
Valorar:
Visión de cada ojo, usando cartulina de Snellen.
Tener en cuenta que el px se le rompieron los lentes: realizar examen a través de un orificio pequeño para superar el error por refracción .
Tejido perioculares: examinan con la finalidad de detectar cualquier anormalidad, prestando particular atención a heridas de los párpados que afecten el margen o los canalículos lagrimales.
Globos oculares: destacar hemorragia subconjuntival, corneal, cuerpo extraño corneal, hifema y si el ojo se halla deformado por presión intraocular baja sugerente de ruptura.
Inflamación del párpado:deberán separarse con suavidad, evitando hacer presión sobre los globos oculares.
Valoración de la motilidades ocular: prove para daño intracraneal, incluyendo fractura de base de cráneo 
Valora:
Claridad del medio ocular, que estará trastornada por daño corneal
Hifema (hemorragia de la cámara anterior)
Daño al cristalino 
Hemorragia del cuerpo vítreo
EXPLORACIÓN 
Fondo de ojo: Anormalidades en retina o nervio óptico(hemorragia, edema y desprendimiento de retina)
Examen con lámpara de hendidura: valora segmentos anterior y posterior o presión intraocular
TC: localiza cuerpos extraños, ruptura del globo ocular 
Trauma orbitario 
Órbita: cavidad que aloja, protege y sostiene el globo ocular
Puede presentarse: 
Desplazamiento del globo ocular (enoftalmos o exoftalmos)
Deformidad ósea en el reborde orbitario
Restricción de la motilidad ocular extrínseca
Lesión muscular 
 La clasificación de la fractura orbitaria es: 
Fractura del suelo orbitario. 
 Fractura de la pared medial (nasoetmoidal). 
Fractura del techo de la órbita. Fractura de la pared lateral.
 Fractura del vértice de la órbita. Fractura en trípode.
Trauma orbitario 
	Fractura del suelo orbitario 	Hueso maxilar 
Se produce prolapso del contenido orbital hacia seno maxilar 
Se encuentra equimosis y edema palpebral, proptosis en los primeros 10 días 
	Fractura de la pared media (nasoetmoidal)	Incluye frontales del maxilar, hueso lagrimal y etmoides 
Se observa telecanto traumático, daño del sistema lagrimal de drenaje, enfisema orbital, epistaxis severa, rinorrea de líquido cefalorraquídeo 
Trauma orbitario 
	Fractura del vértice de la órbita	Afecta conducto óptico y fisura orbitaria superior 
Disminución de agudeza visual, limitación de los movimientos oculares, disminución de la sensibilidad ocular
	Fractura de la pared lateral	Incluye al hueso cigomático borde orbital externo, inferior y arco cigomático, pared lateral del seno maxilar.
REFERENCIAS
ClinicalKey Student. Clinicalkeycom [Internet]. 2022 [cited 2022 Nov 26]; Available from: https://www.clinicalkey.com/student/content/book/3-s2.0-B9788480867214000460#hl0000184
Urgencias frecuentes en oftalmología | Oftalmología en la práctica de la medicina general, 5e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical [Internet]. Mhmedical.com. 2020 [cited 2022 Nov 26]. Available from: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2801§ionid=236650952#1169210498
Batlle-Ferrando S, Marín-Martínez S, Boniquet S, Sabater N. Complicaciones asociadas al uso de lentes de contacto blandas. Medicina de Familia SEMERGEN [Internet]. 2020 Apr [cited 2022 Nov 26];46(3):208–13. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-complicaciones-asociadas-al-uso-lentes-S1138359319303612
Graue Wiechers D (2015). Quemaduras oculares. Wiechers E(Ed.), Oftalmología en la práctica de la medicina general, 4e. McGraw Hill. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1498&sectionid=99961720
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