coloquio 8 VIH

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24/11/2020
Guia de coloquio 8
VIH
1) Una persona desea realizarse un control de infección por VIH. Indique como procedería en el laboratorio. 
1)
a)Muestra clínica. La muestra que tomariamos seria sangre, y de esta separariamos el suero que es donde vamos a realizar la determinacion
c)¿Qué dosaría o detectaría en la misma?. podemos buscar ARN viral, antigeno p24; y anti cuerpos anti vih.
Seroconverscion: es cuando uno empieza a detectar Ac, especialmente los dirigidos a proteínas de la capsides. Estos se positivizan y son detectables durante toda la vida. 
Tenemos qu ever lo que dosamos, porque dosar anticuerpos es mas economico y barato, que dosar antigeno p24 porque este si o si lo tengo que hacer con un ELISA de 4ta generacion. Al igual que si voy a detectar RNA viral. Por eso es de elección la busqueda de Ac , porque estos van a estar en cualquier etapa del curso de la infeccion del VIH a exepto de las primeras semanas. 
b)¿Cuándo tomaría la muestra? Como es un contrrol, la muestra se tomo en el momento que va la pte (suponiendo un contro de embarazo), si no hay ningun contexto para desplazar la muestra, se toma al mismo momento del control.
d) Metodología de diagnóstico. La metodologia de diagnostico es SEROLOGIA y la tecnica es un ELISA (es lo mas utilizado).
f) Interpretación de resultados: Ver algoritmo propuesto por la OMS. En nuestro pais tenemos una prevalencia inferior al 5%
positivo: Se vuelve a hacer la misma determinacion mediante la misma muestra pero a través de otra metodologia. Los equipos de elisa fueron diseñados como reactivs de screening, de tal manera que poseen elevada sensibilidad pero no una especificidad tan alta, dee tal manera que si uno se basa en una determinacion aislada corre el riesgo de informar un falso positivo, esto es muy grave porque esaa pte tendria que empezar un tto lo antes posibles; por eso es necesario realizar una segunda evaluacion mediante otra tecnica diferente que también busque anticuerpos que puede ser de otra generacion u otro principio, supongamos que la primera fue una inmunocromatografia de desplazamiento lateral, la segunda podria ser un elisa. O eventualmente en esta segunda se podria buscar antigeno mediante un elisa de 4ta generacion.
Entonces, si esta segunda reaccion es también positiva; la OMS propone hacer una tercera reaccion, en nuestro ambito, esto no siempre se hace; si la sgunda es positiva, vamos a encontrar que algunos labs no realizan un retesteo por tercera vez.
Supongamos ahora qu ella segunda reaccion es negativa, en este caso tenemos un resultado inconsistente entre la primera y segunda reaccion, se recomienda repetir ambas. 
Generalmente la segunda reaccion es una confirmatoria, que es el western blot que es mas sensible, y mas caras.
El algoritmo responde a la cinetica de los eventos clinicos virologicos y serologicos que caracterizan a esta infeccion. 
g)¿Cómo procedería a continuación en caso de que la determinación anterior hubiera resultado positiva?. tiene que ver con el algoritmo y eso que ya lo hablamos.
→ es muy importante que concluyamos que una determinacion aislada positiva no solo determina que esta persona es positiva, sino que hay que confirmarla.
2)Un neonato es hijo de una madre infectada con VIH. ¿Cómo procedería en el laboratorio para determinar si el niño está infectado?. 
a)Muestra clínica. también se utilizarian sangre del bebe (para usar el suero) y no sangre de la mama o del cordon. 
b)¿Cuántas muestras tomaría, y cuándo lo haría? c) ¿Qué dosaría o detectaría en la misma?. d) Metodología de diagnóstico. e) Técnica de diagnóstico. f) Interpretación de resultados. No se puede confirmar la infeccion con una sola muestra, entonces, son por lo menos dos muestras. Una se tomaria apenas nace el bebe y la otra 6 semanas desde el nacimiento. En la primera muestra no hay que buscar anticuerpo, porque pueden ser anticuerpos que trajo de la mama (ac maternos), entonces ahi se vamos a tener que viscar eel virus (ARN) o algún antigeno viral, al acedo nucleico viral lo buscamos como RNA viral en suero o como DNA proviral en leucocitos (linfocitos); de las tres alternativas, la deteccion de antigeno p24 o la deteccion de ac nucleico viral, la mjor de estas es la deteccion de ac nucleicos viral por sensibilidad y en comparación con un aislamiento, requiere menos infraestructura, es mas simple y mas economico y muy sensible. Pero recordr que en este caso también es necesario hacer la deteccion positiva en dos muestras; la segunda puede ser negativa. Esta segunda muestra se toma luego de la finalizacion del tto antiretroviral neonatal, efectivamente este tto pudo haber negativizado el virus; hasta el momento, el tto neonatal, o tto post esposicion permiten negativizar el virus, entoncs la segunda muestra bien puede ser negativa si hubo una respuesta sastifatoria al tto, esta muestra negativa tendrria que ser confirmada eventualmente por una tercera muestra.
Para confirmar la infeccion es necesario un resultado positivo en dos muestras , una inmediatamente del nacimiento y otra 6 meses despues.
3) Un paciente, que está infectado por VIH desde hace ocho años, se encuentra bajo tratamiento combinado (TDF + 3TC + EFV). 
a) ¿Qué marcador/es utilizaría para realizar el seguimiento de la infección y la respuesta al tratamiento antiretroviral?. Fundamente. EL pte se encontrara en la etapa de latencia clinica. Si el tto es exitosos y funciona, la viremia, y la carga viral y la antigenemia se tienen que mantener en niveles bajos y relativamente constantes. La reducida carga viral, la reducida viremia, o la reducida antiginemia y sus valores reducidos es lo que indican que el pte esta respondiendo bien al tto. Por lo tanto una forma adecuada de hacer el seguimiento del tto es la cuuantificacion de la carga viral, este es un marcador sensible, mas practico y sensillo que la antigenemia. Un valor bajo de carga viral pero con tendencia creciente tiene conduce a la sospecha de que ese pte esta entrando en un estado de falla terapeutica. 
Entonces el marcador que utilizamos para el seguimiento y la rta del tto antiviral, el mas adecuado es la cuantificacion de la carga viral. 
b)¿Qué marcador/es utilizaría para realizar el seguimiento de su estado inmune?. Fundamente. para el seguimiento del estado inmune. Utilizamos el recuento de LT cd4+ que en la curva de hoy son los que estan indicado con la linea verde; en una infeccion que evoluciona de manera natural que no esta en tto, la cantidad de linfocitos decienden hacia el sindrome de la inmunodeficienca (el sme es la etapa final del VIH). La densidad de linfocitos T cd4 disminuye porque estas células son el principal blanco de la infeccion por el VIH, el virus se replica en estas donde ademas puede producir una infeccion latente; pero lo importante es que esta replicacion es litica, conduciendo a una reduccion de estas células y finalmente, practicamente a una extincion).
c) ¿Cuáles son las condiciones que fundamentarían realizar una modificación del tratamiento antiretroviral?. Si aumenta la carga viral, lo primero que ocurre es el aumento en la carga viral, esto es el primer indicador, si venimos siguiendo un ppte en donde su carga viral era baja, y en una de las muestras que tomamos cada 6 meses, se ah incrementado la,carga viral,vamos a tener que adelantar la seguunda muestra a la mitad para verificar si esa carga viral efctivamente esta subiendo, sin esperar a que se redusca la densidad de lT cd4 porque esta puede conducir a un agravamiento de la condicion general del pte infectado. Porque la reduccion de la cap de rta de su sist inmune puede venir acompañado de infecciones, aparicion de tumores, etc.
d) ¿Cuáles son las causas que conducen a la necesidad de modificar el tratamiento antiretroviral en un paciente infectado con VIH? La primer causa que esta ligada a lo que deetectamos es el fallo terapeutico, vamosa a sugerir un cambio del tto cuando vemos un aumento sostenido en la carga viral, este aumento se deb a un fallo terapeuticoq ue es producto de la emergenciade una resistencia; siempre y cuando podamos garantizar que ese pte esta hacieendo el tto de manera perfecta.
e) ¿Cuáles son las condiciones que justificarían suspender o discontinuar el tratamiento antiretroviral en un paciente infectado con VIH? El tto antiretroviral es un tto de por vida, esto no implica que sea con la misma composicion terapeuticas porque esto depende de fallos terapeuticos, pero si no se puede suspender nunca. Aun si se negativiza la carga viral o se reduce mucho. La condicion ligada a la biologia de la infeccion que determina que el tto una vez que empeso no puede terminar es la existencia de células latentemente infectadas con VIH que se encuentran inactivas, pero eventualmente se pueden activar. Estos son reservorios de virus. Todos los tto antivirales impiden la replicacion, pero aquellos que estan en estado de latencia no responden al tto. Cuando la terapeutica antiretroviral se suspende ese virus latente se va a activar y se va a replicar, y el tto antiviral se va a tener que reiniciar con el agrabante en que en est reinicio se pueden dar nuevas resistencias.
4 problema 
se repfiere a otra situacion bastantes tipicas en las infecciones yy nosotros como profecionales nos podemos ver expuestos y es la profilaxis post infeccion. En este caso se trata de una situacion que involucra a una mujer infectada con VIH que tiene un linfoma, este ppuede ser un marcador consecuente de la infeccion con VIH y como parte del tto de ese linfoma, recibe una inyeccion de factor estimulante de colonias de granulocitos. Su pareja a sido entrenada para suministrarle las inyecciones y esta persona va a la guardia y cuenta que se pincho con la aguja. La persona infectada con vih, es decir la potencial fuente de infeccion se encontraba en su primer convinacion de terapia antiretroviral que habia empezasdo pocos meses atrás y tenia una carga viral de 150 copias de rna viral por ml de sangre, también se sabe que es antigeno de superficie de la hep B negativo (no tiene hepatitis), es negativa. Dice que no se ha efeectuado una evaluacion de base a la rta del tto antiretroviral todavia. La cuestion aca es que hacer con la persona que se pincho; se le tiene que hacer el tto de post exposicion o no?… 
el objetivo de este tto es evitar que se installe la infeccion. Si el tto se administra 72 hs antes de la exposicion evita que el virus se instale con una alta probavilidad. Pero hay una serie de cuestiones a evaluar antes, porque hay que estar absolutamente seguro de que es absolutamente necesario, y en este caso hay que considerar una serie de cuestiones.
- el estatus de infecciones del individuo fuente. En este caso sabemos que hiv + , ahora cual es el nivel de carga viral (150 copias), este es un nivel bajo de carga viral.
→ cual es el fluido con el cual del individuo emisor con el cual ah tomado el receptor. Hay algunos fluidos que justifican el tto y otros que no. la via por la que se administra la inyeccion con factor de grgranulocitos es por via subcutanea, que si se hace apropiadamente no deberia suponer una exposiion a un fluido que justifique el inicio de una profilaxis ppost exposicion. Esto en la teoria.
→ como se expone el receptor?, cuales son las vias de exposicion que justifican iniciar un tto de profilaxis. Cuando la exposicion es a través de mucosas, salpicaduras en ojos, naris boca, o exp sexual, o exposicion parenteral.
En este caso hay exposicion parenteral porque la persona se picnho, pero es una pinchadura, que uno pude suponer que es superficial. Uno puede suponer dos cosas 1 que la inyeccion subcutanea estuvo bien administrada y por lo tanto la exposicion a fluidos de la fuente es de muy baja probabilidad y 2 que la exposicion parenteral del receptor es de muy baja probabilidad (pinchadura superficial). Si aceptamos estas suposiciones no seria necesario administrar un tto post exposicion.
En este caso el que tomo la decision fue un org estatal, por lo que no se administro la profilaxis y en este caso no se infecto.