SEMIOLOGÍA DE ABDOMEN

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APARATO DIGESTIVO
· Referencias óseas de la pared abdominal y la pelvis apófisis xifoides, cresta ilíaca, espina ilíaca anterosuperior, espina púbica y sínfisis del pubis. 
· Los músculos rectos del abdomen se hacen más prominentes paciente eleva la cabeza y los hombros o levanta las piernas en la posición de decúbito supino.
ABDOMEN SE DIVIDE:
· Líneas imaginarias atraviesan el ombligo 4 PARTES = cuadrantes superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo.
· Otro sistema divide en 9 PARTES = hipocondrio derecho, epigastrio, hipocondrio izquierdo, flanco derecho, umbilical, flanco izquierdo, fosa ilíaca derecha, hipogastrio o suprapúbica y fosa ilíaca izquierda. 
Abdomen, o cavidad abdominopélvica 
· UBICA entre diafragmas torácico y pélvico
· CONTIENE 2 dos cavidades continuas = la abdominal y la pélvica ENCERRADAS pared flexible de varias capas de músculos y tendones (forma de lámina). 
· Esta ALBERGA mayoría de los órganos digestivos, el bazo y partes del aparato genitourinario 
· REVESTIMIENTO peritoneo parietal y visceral.
· EXPLORACIÓN sentido de las agujas del reloj
· Se palpan diversos órganos.
· Excepción: estómago y gran parte del hígado y el bazo pues están cerca del diafragma (protegidos)
· Cúpula del diafragma altura 5to espacio intercostal anterior.
	
Cuadrante superior derecho (CSD)
· Consistencia blanda del hígado dificulta palpación 
· Borde inferior del hígado palparse reborde costal derecho. 
· Vesícula biliar descansa cara inferior del hígado
· Duodeno (más profundo) casi nunca se palpan. 
· SENTIDO MEDIADL apéndice xifoides protege estómago. 
· Aorta abdominal: pulsaciones visibles palpable parte sup. abdomen, o epigastrio.
· NIVEL MÁS PROFUNDO polo inferior del riñón derecho y la punta de la 12.ª costilla flotante palpables = niños y personas delgadas (relajan la musculatura abdominal)
Cuadrante superior izquierdo (CSI)
· Bazo encuentra = lateral y posterior al estómago - encima del riñón izquierdo - línea axilar media izquierda. 
· Borde superior apoya cúpula diafragmática. 
· Las costillas 9.ª, 10.ª y 11.ª PROTEGEN mayoría del bazo. 
· NORMAL = Pequeño % adultos palparse la punta del bazo = debajo reborde costal izquierdo 
· PATOLÓGICO = el aumento del bazo o esplenomegalia palpa con facilidad
· Sanos páncreas NO se detecta.
Cuadrante inferior izquierdo (CII)
· PALPA colon sigmoideo duro, estrecho y tubular.
· En ciertas ocasiones palpa colon transverso y descendente SOBRE TODO con heces
· LÍNEA MEDIA INFERIOR vejiga, el promontorio del sacro (borde anterior óseo de la vértebra S1 se llega a confundir con “tumor”) el útero y los ovarios.
Cuadrante inferior derecho (CID)
· Asas intestinales y el apéndice de la cola del ciego NO SE PALPA en personas sanas.
RIÑONES 
· Órganos retroperitoneales 
· Costillas PROTEGEN porciones superiores
Ángulo costovertebral (ACV)
· FORMADO borde inferior 12.ª costilla y apófisis transversa de 1eras vértebras lumbares
· DELIMITA lugar de EXPLORACIÓN = presencia de dolor renal a la palpación y a la palmopercusión
· Esto se denomina dolor a la palpación en el ángulo costovertebral (DACV).
CAVIDAD PÉLVICA 
· CONTINUACIÓN cavidad abdominal
· Angulada en sentido posterior
· FORMA embudo
· CONTIENE parte terminal de los uréteres, la vejiga, los órganos genitales pélvicos y, a veces, asas del intestino delgado y el colon.
· PROTEGE estos órganos [parcial]
	
VEJIGA 
· Depósito hueco CON paredes sólidas 
· COMPUESTA músculo liso = músculo detrusor
· CAPACIDAD almacenar casi 400-500 mL de orina filtrada 
· Expansión vesical (presiones bajas) ESTIMULA inervación parasimpática
· Esto PROVOCA contracción detrusor y la inhibición esfínter uretral interno
· MICCIÓN relajación esfínter uretral externo
· COMPUESTO = músculo estriado bajo control voluntario.
· La PRESIÓN provoca impulso consciente de orinar lo SUPERA la presión intrauretral = PREVIENE LA INCONTINENCIA. 
· Presión intrauretral 
· DEPENDE = tono del músculo liso del esfínter uretral interno, del grosor de la mucosa uretral
· MUJERES DEPENDE = soporte adecuado para la vejiga y la porción proximal de la uretra por los músculos y los ligamentos de la pelvis 
· Musculatura estriada (rodea la uretra) contrae de forma voluntaria para INTERRUMPIR LA MICCIÓN 
CONTROL “neuroregulador” DE LA VEJIGA 
· LACTANTES Se vacía por mecanismos reflejos en la médula espinal sacra. 
· CONTROLO VOLUNTARIO centros superiores del cerebro y las vías motoras y sensitivas que lo conectan con los arcos reflejos de la médula espinal sacra. 
· MICCIÓN NO RESULTA cerebro puede inhibir = contracciones del detrusor
IMP VEJIGA DISTENDIDA puede ser palpable por encima de la sínfisis púbica
ANAMNESIS
Molestias gastrointestinales motivos MÁS FRECUENTES de consulta y visita a URGENCIAS (1.5 millones de consultas y 11 millones de visitas)
Molestias gastrointestinales altos dolor abdominal, pirosis, náuseas y vómitos, dolor deglución, vómito contenido gástrico o sanguinolento, pérdida de apetito e ictericia. 
Molestias gastrointestinales bajas diarrea, estreñimiento, cambio del ritmo intestinal y emisión de sangre con heces (rojo brillante, oscuro y alquitranado).
Síntomas de vías genitourinarias dificultad para orinar, urgencia urinaria y polaquiuria, dificultad iniciar la micción y ↓ fuerza hombres, micción abundante, nicturia, incontinencia, hematemesis y dolor en el flanco y cólico (cálculos renales o infección)
DOLOR ABDOMINAL
IMP 
Dolor visceral en el CSD distensión del hígado contra su cápsula
· DIVERSAS CAUSAS hepatitis (IN: hepatitis alcohólica)
Patrones y mecanismos del dolor abdominal
TRES categorías de dolor abdominal:
DOLOR VISCERAL órganos abdominales huecos se contraen con fuerza inusual, se distienden o estiran 
· Difícil de localizar. 
· Palparse cerca de línea media
· ISQUEMIA estimula las fibras viscerales del dolor.
· VARÍA agudo, ardoroso, con cólicos o dolor a la palpación. 
· Intenso = sudoración, palidez, náuseas, vómitos e inquietud.
DOLOR PARIETAL 
· ORIGINA inflamación del peritoneo parietal = peritonitis.
· Dolor sordo y constante SIEMPRE MÁS INTENSO visceral
· LOCALIZA con más precisión 
· AGRAVARSE movimiento o la tos.
· Pacientes prefieren estar quietos.
DOLOR REFERIDO 
· LOCALIZA más distante
· INERVACIÓN mismo nivel medular de la estructura alterada. 
· APARECE dolor inicial se INTENSIFICA consecuencia = irradia o desplaza desde el foco inicial. 
· SE GENERA palpación superficial o profunda
· Es LOCALIZADO
· También se puede referir abdomen desde el tórax, la columna vertebral o la pelvis COMPLICANDO valoración del dolor abdominal.
IMP 
DOLOR PERIUMBILICAL VISCERAL apendicitis aguda temprana -> por distensión del apéndice inflamado. 
· FORMA GRADUAL pasa a ser un dolor parietal en CID por inflamación del peritoneo parietal adyacente. 
· Dolor desproporcionado respecto a datos físico SOSPECHA isquemia mesentérica intestinal.
PERITONITIS pacientes con dolor tipo cólico = desplazamiento de un cálculo renal SE MUEVEN con frecuencia posición cómoda.
DOLOR DUODENAL o PANCREÁTICO refiere a espalda
DOLOR DE ÁRBOL BILIAR refiere a región escapular derecha o a la parte posterior derecha del tórax.
DOLOR DE LA PLEURESÍA (pleuritis) o INFARTO MIOCARDIO EN PARED INFERIOR referirse a epigastrio.
TUBO DIGESTIVO
Dolor, molestias y ardor estomacal en el abdomen superior. 
Dolor o molestias epigástricos agudos.
PACIENTE dolor abdominal va desde benignas hasta potencialmente mortales
ANAMNESIS METICULOSA -PREGUNTAR
1) Cronología del dolor
· ¿Es agudo o crónico?
· Dolor agudo muestra diversos patrones
· ¿Apareció de forma gradual o súbita?
· ¿cuándo empezó?
· ¿cuánto dura?
· ¿cuál ha sido su patrón en las últimas 24 h?
· ¿en las semanas o los meses recientes?
· ¿se trata de una enfermedad aguda o crónica y recurrente?
2) Pedir al paciente que describa el dolor CON SUS PROPIAS PALABRAS detalles importantes: 
· ¿dónde empezó eldolor?
· ¿ha irradiado o se ha desplazado a otro lugar?
· ¿cómo es el dolor?
3) Si hay problemas para DESCRIBIR EL DOLOR ayudar:
· ¿es un dolor sordo, le produce ardor, es como si le perforara...?
4) Pedir al paciente que SEÑALE EL PUNTO DE DOLOR
· No siempre los pueden describir con palabras
· Señalar el cuadrante ayuda
· Si la ropa impide repetir pregunta en exploración física
5) Pedir que califique la intensidad del dolor escala del 1 al 10 
OJO INTENSIDAD no siempre facilita la IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA. 
· La sensibilidad al dolor abdominal varía mucho 
· Sensibilidad al dolor abd DISMINUYE en personas de edad avanzada
· El umbral para el dolor y adaptación del paciente modifican la calificación de la intensidad.
OJO Al EXPLORAR los factores que agravan o alivian el dolor prestar especial atención RELACIÓN:
· posición corporal
· las comidas
· el alcohol
· los medicamentos (incluidos aspirina y/o cualquier medicamento de venta libre)
· estrés 
· uso de antiácidos. 
6) PREGUNTAR si indigestión o el malestar 
· Se ASOCIA con esfuerzo
· Si ALIVIA con reposo. 
Dolor o molestias epigástricos crónicos
DISPEPSIA molestia o dolor crónico recurrente centrado en el epigastrio
· SE CARACTERIZA = plenitud posprandial, saciedad temprana, y dolor epigástrico o pirosis.
MALESTAR sensación subjetiva de incomodidad no dolorosa
· PUEDE incluir síntomas = hinchazón, náuseas, plenitud epigástrica y pirosis.IMP 
Estudios sugieren los neuropéptidos como: el 5-hidroxitriptófano y la sustancia P median en los SÍNTOMAS interconectados de dolor, disfunción intestinal y estrés.
SALA DE URGENCIAS 
· 40-45% de los pacientes tienen dolor inespecífico
· 15-30% necesitan cirugía apendicitis, obstrucción intestinal o colecistitis.
OJO Doblarse por dolor de tipo cólico SIGNO de un cálculo renal. 
 Dolor epigástrico súbito que se IRRADIA a la espalda pancreatitis.
DOLOR EPIGÁSTRICO 
· Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
· Pancreatitis
· Úlceras perforadas. 
Dolores en CSD y en el epigastrio son frecuentes en la colecistitis y la colangitis.
ANGINA POR ARTERIOPATÍA CORONARIA DE LA PARED INFERIOR manifestarse como “indigestión”
· Se DESENCADENA esfuerzo
· Se ALIVIA reposo. 
	 
DOLOR TORÁCICO
Anamnesis
Distensión abdominal, náuseas o eructos aparecer solos o acompañar a otros trastornos 
· Si estos síntomas se dan de manera AISLADA NO ES DISPEPSIA
Dispepsia funcional o no ulcerosa malestares epigástricos inespecíficos o náuseas de 3 meses de duración no atribuibles a ninguna alteración estructural ni a enfermedad ulcerosa péptica. 
· SÍNTOMAS = persisten por + de 6 meses.
Muchos pacientes CON malestar o dolor crónico en el epigastrio se quejan = pirosis, disfagia o regurgitación.
OJO Si se experimenta pirosis y regurgitación más de una vez a la semana el dx de ERGE es mayor del 90%
La PIROSIS ardor doloroso retroesternal ascendente o molestia que se presenta cada semana o más a menudo.
· Se AGRAVA = con alimentos: alcohol, chocolate, cítricos, café, cebollas y menta
· Se AGRAVA = posiciones: agacharse hacia delante, ejercitarse, levantarse o acostarse en posición supina.
En pacientes con ERGE presentan síntomas respiratorios atípicos o síntomas faríngeos 
Ronquera
Dolor de garganta crónico
Laringitis.
Dolor en el pecho
Tos
Sibilancias
Neumonía por aspiración.
· Dificultad para deglutir (disfagia)
· Dolor al deglutir (odinofagia)
· Vómitos recurrentes
· Signos de hemorragia gastrointestinal
· Saciedad temprana
· Pérdida de peso
· Anemia
· Factores de riesgo para el cáncer gástrico
· Masa palpable
· Ictericia indolora
Ciertas PERSONAS pueden tener “síntomas de alarma”
IMP 
Se OBSERVA distensión abdominal intolerancia a la lactosa, la enfermedad intestinal inflamatoria o en el cáncer de ovario
ERUCTOS se dan por = la aerofagia, o tragar aire.
Dispepsia funcional o no ulcerosa causas multifactoriales incluyen: 
· Retraso del vaciamiento gástrico (20-40%)
· Gastritis por Helicobacter pylori (20-60%)
· Úlcera péptica (hasta 15% si H. pylori está presente)
· Enfermedad por colon irritable 
· Factores psicosociales.
Los síntomas como = disfagia, pirosis, regurgitación o el daño a las mucosas OBSERVADO endoscopia son criterios diagnósticos para la ERGE. 
FACTORES DE RIESGO disminución del flujo salival (prolonga la eliminación de ácido al atenuar la acción de amortiguamiento del bicarbonato), obesidad, retraso del vaciamiento gástrico, medicamentos y hernia hiatal.
La angina por isquemia de la pared inferior del miocardio a lo largo del diafragma se puede dar por PIROSIS. 
Entre el 30 y 90% de los pacientes con asma el 10% derivados por problemas de garganta tienen síntomas tipo ERGE.
PACIENTES con ERGE no complicada que NO RESPONDEN = tratamiento empírico
· > 55 años de edad
PACIENTES que presentan “síntomas de alarma” NECESITAN Endoscopia para detectar:
· Esofagitis
· Estenosis péptica
· Esófago de Barrett 
· Cáncer esofágico.
SOSPECHA de ERGE 50-85% no tienen enfermedad en la endoscopia. 
Casi el 10% de los que tienen acidez crónica tienen:
· Esófago de Barrett cambio metaplásico en el revestimiento del esófago = pasa de tener un epitelio escamoso normal a uno columnar. 
En AFECTADOS la displasia endoscópica:
· Aumenta el riesgo de cáncer de esófago 0.1-0.5% (sin displasia) hasta 6-19% por año del paciente (displasia en etapa avanzada).
Dolor y molestias hipogástricos. 
· Agudos o crónicos.
· Algunos dolores agudos + en región suprapúbica o irradiados desde el flanco ORIGINAN en vías genitourinarias 
Dolor agudo en la parte baja del abdomen. 
· PACIENTES se quejan de dolor agudo en el CID. 
· AVERIGUAR punzante y continuo o intermitente y con cólicos que hagan que el paciente se doble de dolor.
IMP 
APENDICITIS dolor en el CID o que migra desde la región periumbilical + rigidez de la pared abdominal en la palpación
· MUJERES = considerarse enfermedad inflamatoria pélvica, rotura de folículo ovárico y embarazo ectópico. 
OJO La COMBINACIÓN de: signos con marcadores inflamatorios de laboratorio y datos de TC REDUCEN diagnósticos erróneos y las cirugías innecesarias.
Dolor espasmódico (cólicos) que irradia hacia el CID o a la ingle ES CÁLCULO RENAL.
PACIENTES se quejan de dolor agudo en el CII o dolor abdominal difuso INVESTIGAR fiebre y pérdida de apetito.
IMP 
Dolor en el CII + masa palpable DIVERTICULITIS
Dolor abdominal DIFUSO sin distensión abdominal + ruidos intestinales hiperactivos de tonalidad aguda + dolor a la palpación OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO O DEL COLON
Dolor CON AUSENCIA de ruidos intestinales + rigidez + sensación dolorosa a la percusión PERITONITIS.
Dolor crónico en la parte baja del abdomen. 
EN CASO DE… dolor crónico en cuadrantes de la parte baja del abdomen 
· PREGUNTAR = cambio en hábitos intestinales o posible alternancia entre diarrea y estreñimiento.IMP 
Cambio en ritmo intestinal + masa CÁNCER DE CÓLON
+ Dolor intermitente durante 12 semanas en los últimos 12 meses ALIVIA con evacuación
+ Cambio en ritmo intestinal o en forma de las heces (blandas, acuosas, bolitas)
+ Irritaciones luminales y mucosas ALTERAN motilidad, la secreción y la sensibilidad al dolor 
.
SÍNDROME DE INTESTINAL IRRITABLE
Síntomas gastrointestinales asociados con dolor abdominal
PREGUNTAR 
· ¿Cómo está su apetito?
· Síntomas como: indigestión, náuseas, vómitos y anorexia. 
· La indigestión término muy ambiguo
Náuseas descritas “sentirse mal del estómago” = arcadas y vómitos. 
Arcadas espasmo involuntario del estómago, el diafragma y el esófago precede y culmina con VÓMITO expulsión violenta del contenido gástrico fuera de la boca.
IMP 
Anorexia + náuseas + vómito = trastornos digestivos 
· Cetoacidosis diabética
· Insuficiencia suprarrenal
· Hipercalcemia
· Uremia
· Hepatopatías
· Embarazo
· Estados emocionales
· Reacciones adversas a medicamentos. 
VÓMITOS inducidos SIN NÁUSEAS anorexia o bulimia. 
Regurgitación NO VOMITAR - expulsar elcontenido esofágico o gástrico sin náuseas ni arcadas
PREGUNTAR (vómito, náusea, regurgitación)
· Color, olor y cantidad. 
· ESPECIFICAR CANTIDAD = ¿una cucharadita?, ¿dos cucharaditas?, ¿un vaso?
· VÓMITO si tenía sangre, y cuantificar cantidad. 
JUGO GÁSTRICO transparente y mucoide. 
· Frecuente: pequeñas cantidades de bilis de color amarillento o verdoso 
VÓMITO PARDUZCO o NEGRUZCO = aspecto de “posos de café” sangre modificada por el ácido gástrico. 
HEMATEMESIS vómito en posos de café o la emisión de sangre roja 
PREGUNTAR 
· ¿Se ha producido algún tipo de deshidratación o desequilibrio electrolítico por los vómitos prolongados o las pérdidas importantes de sangre?
· ¿los síntomas del paciente sugieren complicaciones por los vómitos, como la aspiración pulmonar, que se observa en los pacientes debilitados, obnubilados o ancianos?
ANOREXIA pérdida o falta de apetito verificar …
· Intolerancia a ciertos alimentos
· Rechazo a la comida por prever molestias (o “miedo a la comida”)
· Distorsiones de la propia imagen corporal. 
· Náuseas y vómitos concomitantes.
· Incapacidad para ingerir una comida completa. IMP 
REGURGITACIÓN 
· ERGE
· Estenosis esofágica
· Cáncer de esófago. 
Los vómitos + el dolor OBSTRUCCIÓN DE INTESTINO DELGADO
OLOR FECAL obstrucción de intestino delgado y fístulas gastrocólicas.
HEMATEMESIS – se acompaña várices esofágicas o gástricas, desgarros de Mallory-Weiss o enfermedad por úlcera péptica.
Síntomas de la pérdida de sangre (como aturdimiento y síncope) – DEPENDEN…
· Velocidad
· Volumen del sangrado
· PÉRDIDAS superen los 500 ml.
Síndrome Mallory-Weiss  laceraciones de la membrana mucosa del esófago, normalmente causados por realizar fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser. Aparece en la unión gastro esofágica; y puede ser causa importante (5%) de hemorragia gastrointestinal superior
IMP 
“Miedo a la comida” + dolor de abdomen, ligeramente distendido, no blando y suave ISQUEMIA MESENTÉRICA.
PLENITUD O SACIEDAD TEMPRANA gastroparesia diabética - fármacos anticolinérgicos - obstrucción de la salida gástrica - cáncer gástrico - hepatitis.
Otros síntomas gastrointestinales
Dificultad para deglutir (disfagia) y dolor al deglutir (odinofagia).
DISFAGIA dificultad para la deglución por una anomalía en el tránsito de alimentos sólidos o líquidos 
· Alimento se atascara, titubeara o “no pasara bien”
· Trastornos de la motilidad o anomalías estructurales. 
La sensación de tener un bulto en la garganta o en la región retroesternal – NO relacionado con DEGLUCIÓN No es disfagia verdadera.
DISFAGIA
IMP 
INDICADORES de disfagia bucofaríngea 
· Sialorrea
· Regurgitación nasofaríngea 
· Tos por aspiración. 
GORJEO O LA REGURGITACIÓN DE COMIDA SIN DIGERIR 
· ERGE
· Trastornos de la motilidad y las anomalías estructurales: 
· Estenosis esofágica 
· Divertículo de Zenker. 
· CAUSAS mecánicas y obstructivas = adultos jóvenes
 neurológicas y musculares = adultos mayores (ictus, enfermedad de Parkinson).
Pedir al PACIENTE que indique dónde se produce la disfagia.
· OJO Debajo de la escotadura esternoclavicular DISFAGIA ESOFÁGICA.
PREGUNTAR – qué alimentos causan síntomas 
· ¿sólidos o sólidos y líquidos?
· CRONOLOGÍA: ¿cuándo comenzó la disfagia?, ¿es intermitente o persistente?, ¿es progresiva? 
· ¿desde hace cuánto tiempo?
· ¿hay síntomas o alteraciones médicas acompañantes?
· ¿Se observa odinofagia o dolor con la deglución?
IMP 
INDICAR debajo de la escotadura esternoclavicular DISFAGIA ESOFÁGICA
Disfagia para alimentos sólidos CONSIDERAR:
· Trastornos estructurales del esófago estenosis esofágica, membranas o anillo de Schatzki y neoplasias
Disfagia para sólidos y líquidos trastorno de la motilidad = ACALASIA.
ULCERACIÓN ESOFÁGICA ingestión ácido acetilsalicílico o antiinflamatorios no esteroideos, de sustancias cáusticas, radiación o infección por Candida, citomegalovirus, herpes simple o VIH.
Cambio en la función intestinal. 
Función intestinal PREGUNTAR:
· ¿cómo son sus evacuaciones?
· ¿con qué frecuencia se producen en una semana?
· ¿tiene alguna dificultad?
· ¿ha notado algún cambio en la frecuencia de las evacuaciones o apariencia de las heces?
INTERVALO NORMAL amplio y/o tan reducido = 3 evacuaciones intestinales por semana. 
Expulsar gases excesivos o flatos NORMAL = 600 mL por día.
IMP 
CAUSAS GASES 
· Aerofagia
· Ingestión de leguminosas u otros alimentos que causan flatulencias
· Deficiencia de lactasa intestinal 
· Síndrome del intestino irritable.
Diarrea
DEFINICIÓN Heces sueltas o acuosas sin dolor 
· Durante más del 75% de las defecaciones 
· Durante los 3 meses previos
· Inicio de síntomas 6 meses antes del diagnóstico
Volumen de las heces AUMENTAR a más de 200 g en 24 h.
PREGUNTAR 
· Duración Diarrea aguda dura hasta 2 semanas. 
 Diarrea crónica persiste por 4 semanas o +
· Características volumen, la frecuencia y la consistencia.
· ¿Hay moco, pus o sangre?
· ¿hay tenesmo asociado, es decir, necesidad imperiosa de defecar acompañada de dolor, cólicos y esfuerzo involuntario?
· ¿La diarrea se produce por la noche?
· ¿Las heces son grasosas o aceitosas?
· ¿espumosas?
· ¿malolientes?
· ¿flotan en la superficie por exceso de gas?
Características asociadas IMPORTANTES para identificar posibles causas
· Medicamentos actuales y alternativos antibióticos
· Viajes recientes
· Patrones alimentarios
· Hábito intestinal basal 
· Factores de riesgo de inmunodepresión.
DIARREA
IMP 
DIARREA AGUDA “alimentaria” (en especial) ORIGEN Infeccioso
DIARREA CRÓNICA casi NUNCA es infeccioso
· Enfermedad de Crohn 
· Colitis ulcerosa.
HECES ACUOSAS frecuentes 
· GRAN VOLUMEN = intestino delgado
· PEQUEÑO VOLUMEN = tenesmo o la diarrea con moco, pus o sangre
· TRASTORNOS INFLAMATORIOS RECTALES
DIARREA NOCTURNA patológica
Residuos oleosos, espumosos o flotantes SE OBSERVAN ESTEATORREA (heces diarreicas grasas) por…
· Malabsorción en el esprúe celíaco
· Insuficiencia pancreática 
· Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado.
Diarrea se da con frecuencia AL TOMAR = 
· Penicilinas y macrólidos
· Antiácidos que contienen magnesio
· Metformina 
· Productos herbolarios
· Medicina alternativa. 
SI HAY diarrea después de hospitalización reciente CONSIDERAR infección por Clostridium difficile.
Estreñimiento 
PREGUNTAR 
· Características de las heces
· Criterios de Roma III 
· MANIFESTADO = estreñimiento durante últimos 3 meses
· APARICIÓN DE SÍNTOMAS = 6 meses antes del dx
· CUMPLIR min 2 CONDICIONES = 
· Menos de 3 evacuaciones por semana
· 25% o + de deposiciones con esfuerzo o sensación de evacuación incompleta
· Heces con grumos o duras, o facilitación manual.
· COMPROBAR paciente mira las heces
· DESCRIBIR = color y volumen.
· ¿Qué tipo de remedios ha probado el paciente?
· ¿influyen los medicamentos o el estrés?
· ¿tiene alguna enfermedad sistémica asociada?
OJO DE VEZ EN CUANDO …. no se observa el paso de heces ni gases (estreñimiento).
· Color de las heces
· ¿Hay melena o heces de color negro como el alquitrán, o hematoquecia, heces de color rojo o pardo?
· DETERMINAR cantidad y frecuencia de cualquier evacuación con sangre.
· ¿Se mezcla la sangre con las heces o se encuentra en la superficie? 
· ¿La sangre aparece como estrías en el papel higiénico o es más copiosa?
	ESTREÑIMIENTO
IMP 
ESTREÑIMIENTO 1RIO o FUNCIONAL 
· Tránsito normal o lento
· Alteración de la expulsión (trastornos del suelo pélvico) 
· Síndrome de intestino irritable en el que predomina el estreñimiento. 
ESTREÑIMIENTO 2RIO 
· Medicamentos 
· Padecimientos como la amiloidosis
· Diabetes 
· Trastornos del SNC.
Heces delgadas y afiladas como un lápiz OBSERVAN EN… lesiones obstructivas = “anillo de servilleta” del colon sigmoideo. 
MEDICAMENTOS que pueden CAUSAR ESTREÑIMIENTO 
· Anticolinérgicos
· Antagonistas de calcio
· Suplementos de hierro 
· Opiáceos 
OTRAS CAUSAS de ESTREÑIMIENTO 
· Diabetes, hipotiroidismo, hipercalcemia, esclerosismúltiple, enfermedad de Parkinson y esclerosis sistémica.
OJO ESTREÑIMIENTO = obstrucción intestinal.
HECES NEGRAS Y SANGUINOLENTAS
IMP 
MELENA 
· APARECER = cantidad muy baja (100 mL) de sangrado gastrointestinal alto
HEMATOQUESIA se da…
· Se PIERDE + de 1000 mL de sangre hemorragia gastrointestinal baja.
Sangre en superficie o en el papel higiénico HEMORROIDES.
Ictericia 
· Coloración amarillenta NOTORIO = piel y las escleróticas 
· CAUSAS incremento de las concentraciones de bilirrubina, un pigmento biliar que procede de la descomposición de la hemoglobina. 
1) MODO NORMAL: hepatocitos conjugan o combinan la bilirrubina no conjugada con otras sustancias, para que la bilis sea soluble en agua y luego poder excretar la bilirrubina conjugada en la bilis. 
2) BILIS: pasa desde el conducto cístico hasta el colédoco, que también drena los conductos extrahepáticos del hígado. 
3) LUGAR MÁS DISTAL: conducto colédoco y el pancreático desembocan en el duodeno por la ampolla de Vater.
MECANISMO DE ICTERICIA
Ictericia intrahepática 
· PUEDE SER = hepatocelular
· POR = daño de los hepatocitos
· PUEDE SER = colestásica
· POR = alteración en su excreción
Consecuencia lesión de los hepatocitos o de los conductos biliares intrahepáticos.
Ictericia extrahepática 
· CAUSA = obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos Generalmente cístico y el colédoco.
PRESTAR MUCHA ATENCIÓN síntomas asociados y a las situaciones en las que se produjo la enfermedad.
PREGUNTAR 
· ¿Cómo era el color de la orina cuando el paciente se enfermó?
· CONCENTRACIÓN DE BILIRRUBINA CONJUGADA AUMENTA EN SANGRE 
· Elimina en orina
· Color pardo amarillento oscuro o parecido al té. 
· BILIRRUBINA CON CONJUGADA 
· NO hidrosoluble
· NO excreta en ORINA
· ¿Hay algún dolor acompañante?
· Color de heces 
· Heces grises o de color claro “son acólicos SIN BILIS” excreción de bilis en el intestino se obstruye por completo.
· ¿Hay prurito sin explicación evidente?
· ¿hay dolor asociado?
· ¿cuál es su patrón?
· ¿ha sido recurrente en el pasado?
FACTORES DE RIESGO para HEPATOPATÍAS
IMP 
BILIRRUBINA NO CONJUGADA – se produce 
· 3 PRIMEROS mecanismo de la ICTERICIA – ejemplo:
· Anemia hemolítica (aumento de la producción) 
· Síndrome Gilbert.
· ALTERACIÓN DE EXCRECIÓN bilirrubina conjugada 
· Hepatitis vírica
· Cirrosis hepática
· Cirrosis biliar primaria 
· Colestasis causada por fármacos anticonceptivos orales, metiltestosterona o clorpromazina.
Pueden OBSTRUIR CONDUCTO COLÉDOCO 
· Cálculos biliares o pancreáticos
· Colangiocarcinoma
· Carcinoma duodenal 
IMP 
ORINA OSCURA excreción alterada de bilirrubina en el tubo digestivo. 
ICTERICIA SIN DOLOR obstrucción maligna de los conductos biliares – EJEMPLO:
· Carcinoma pancreático o duodenal
ICTERICIA CON DOLOR origen infeccioso – EJEMPLO:
· Hepatitis A
· Colangitis.
HECES ACÓLICAS 
· PASAJERA Hepatitis vírica
· FRECUENTES Ictericia por obstrucción. 
ICTERICIA COLESTÁSICA u OBSTRUCTIVA produce PRURITO.
PROMOCIÓN DE SALUD
Detección del abuso de alcohol
ADICCIONES
· Trastornos de la conducta crónicos, recurrentes
· Tienen alteraciones de los neurotransmisores cerebrales provocadas por sustancias que causan tolerancia, dependencia física, sensibilización, ansiedad y recurrencia. 
PACIENTES referir antecedentes familiares de alcoholismo, relaciones inestables, dificultad para mantener puestos de trabajo o problemas legales asociados con comportamientos violentos o por conducir tras haber bebido.
Alteraciones clínicas por CONSUMO EXCESIVO CRÓNICO DE ALCOHOL
· Enfermedades gastrointestinales y cardiovasculares
· Tumores malignos
· Problemas de salud mental
· Deficiencias nutricionales
· Trastornos neurológicos. 
RIESGOS A CORTO PLAZO de CONSUMO EXCESIVO DE ALCOHOL 
· Lesiones
· Violencia (homicidio, suicidio, violación, maltrato de la pareja)
· Intoxicación alcohólica 
· Efectos adversos sobre la salud reproductiva (comportamientos sexuales de riesgo, aborto involuntario y trastornos fetales por el consumo de alcohol). 
EN EXPLORACIÓN DE ABDOMEN … se encuentra 
· Hepatoesplenomegalia
· Ascitis 
· Cabeza de medusa (venas abdominales dilatadas).
Se debe APRENDER a ABORDAR a un paciente con problemas de alcohol
SI UN PACIENTE CONSUME ALCOHOL 
· Empezar las pruebas de detección precoz – PREGUNTAR:
· Bebe mucho?
· CAGE
CAGE 
· Cortar con el hábito (Cut)
· Negar (Annoyance) cuando se es objeto de crítica
· Sentimientos de culpabilidad (Guilty) 
· Beber una copa para despertarse (Eye-opener).
IMP 
Dos o más respuestas del CAGE abuso del alcohol 
· SENSIBILIDAD: 43 al 94% 
· ESPECIFICIDAD: 70 al 96%.
OTROS ESTUDIOS MAST (Michigan Alcohol Screening Test) y el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). 
IMP 
 Definiciones de ingestión alcohólica de bajo riesgo para el desarrollo y los trastornos de abuso de alcohol del National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism:
· HOMBRES no más de 4 tragos en un solo día o 14 a la semana.
· MUJERES no más de 3 tragos en un solo día o 7 en una semana.
· Adultos saludables mayores de 65 años y que no toman medicamentos no más de 3 tragos en un solo día o 7 en una semana.
DEFICINICIÓN TRAGO = 360 Ml de cerveza, 150 mL de vino o 45 mL de bebidas destiladas
OTROS HALLAZGOS POR CONSUMO DE ALCOHOL 
· Ictericia
· “Arañas vasculares” (telangiectasias)
· Eritema palmar
· Contracturas de Dupuytren
· Asterixis
· Ginecomastia.
Hepatitis vírica: factores de riesgo, detección y vacunación
Mejor estrategia para prevenir la infección y la transmisión de las hepatitis A y B VACUNACIÓN
Se evalúan los grupos de alto riesgo para la hepatitis B.
Hepatitis A. 
· TRANSMISIÓN virus hepatitis A (VHA) ocurre a través de la vía fecal-oral. 
· La eliminación fecal seguida de un lavado de manos deficiente contamina el agua y los alimentos, lo cual conduce a la infección de los contactos familiares y sexuales. 
· Los niños infectados casi nunca manifiestan síntomas, lo que contribuye a la propagación de la infección.
· REDUCIR TRANSMISIÓN lavarse las manos con agua y jabón después de emplear el baño o luego de cambiar pañales y antes de preparar o comer alimentos. 
· La infección por VHA casi nunca es letal (tienen lugar menos de 100 muertes cada año) 
· OCURRE SOLO personas con otras hepatopatías
· NO CAUSA hepatitis crónica.41
OJO La vacuna sola puede administrarse en cualquier momento antes de viajar a las áreas endémicas.
Hepatitis B. 
· AMENAZA MÁS GRAVE hepatitis B (VHB) 
· TASA DE MORTALIDAD hasta el 1% 
· Puede tornarse crónica.
· Casi el 95% de las infecciones en adultos sanos se autolimitan, con la eliminación del virus y el desarrollo de inmunidad. 
· El riesgo de infección crónica por VHB es más alto cuando el sistema inmunitario está inmaduro 
· 90% de los niños infectados 
· 30% de los niños infectados antes de cumplir los 5 años de edad. 
· Alrededor del 15-25% de las personas con infección crónica por el VHB MUEREN de cirrosis o cáncer hepático
· La mayoría de las personas con infección crónica NO TIENEN SÍNTOMAS hasta la aparición de la hepatopatía avanzada.
Hepatitis C (VHC)
· No hay vacunación contra la hepatitis C
· PREVENCIÓN asesoramiento para evitar factores de riesgo.
· TRANSMISIÓN exposición percutánea
· ANTICUERPO DETECTABLE en menos del 2% de la población
· FACTORES DE RIESGO 
· Transfusiones de sangre 
· Trasplantes de órganos que se realizaron antes de 1992
· Transfusiones de factores de coagulación efectuadas antes de 1987
· Hemodiálisis
· Lesiones por pinchazo de aguja o exposición de la mucosa a la sangre con positividad para VHC en trabajadores de la salud
· Infección por VIH
· Ser recién nacido de una madre positiva para el VHC. 
· ENFERMEDAD CRÓNICA EN MÁS DEL 75% DE LAS PERSONAS INFECTADAS 
· IMPORTANTE FACTOR DE RIESGO 
· Posterior cirrosis
· Carcinoma hepatocelular
· Necesidad de un trasplante de hígado para una hepatopatía en fase terminal.
· La mayoría de las personas con hepatitis C crónica ignoran que estáninfectadas. 
Detección del cáncer colorrectal
Epidemiología. 
· 3er lugar = cánceres que se diagnostican en hombres y mujeres 
· RIESGO DE DIAGNÓSTICO apox.5%,
· RIESGO DE POR VIDA DE MORIR POR ESTE casi el 2%.
Factores de riesgo. 
FUERTES 
· Edad avanzada
· Antecedentes personales de cáncer colorrectal
· Pólipos adenomatosos o enfermedad inflamatoria intestinal de larga data
· Antecedentes familiares de cáncer colorrectal 
DÉBILES 
· Sexo masculino
· Población afroamericana
· Hábito tabáquico
· Consumo excesivo de alcohol
· Consumo de carnes rojas y obesidad. 
Prevención.
· MÁS EFICAZ detectar y extraer pólipos adenomatosos precancerosos.
· PROGRAMAS DE DETECCIÓN análisis de sangre fecal o sigmoidoscopia flexible reducen el riesgo de generar cáncer colorrectal en alrededor del 15 al 20%.
· MENOR RIESGO 
· Actividad física
· Ácido acetilsalicílico
· Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
· Tratamiento de reemplazo hormonal combinado (estrógeno y progesterona) en posmenopáusicas
Pruebas de detección precoz. 
· Análisis de materia fecal que detectan sangre oculta en heces
· Pruebas de inmunoquímica fecal
· Análisis basados en el empleo de guayacol de alta sensibilidad 
· Pruebas que detectan ADN anómalo. 
· Estudios endoscópicos colonoscopia (observar todo el colon y eliminar pólipos) y la sigmoidoscopia flexible
· Enema de bario de doble contraste 
· Colonografía por TC. 
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN ABDOMEN
· Explicar al paciente los pasos
· Ubicarse en un lugar con buena luz. 
· PACIENTE vejiga vacía
INSPECCIÓN
· OBSERVA aspecto general del paciente
· Acostado en silencio
· Se retuerce de dolor 
· Se toma de un lado. 
· INSPECCIONAR desde el lado derecho de la camilla 
· Superficies 
· Contornos 
· Movimientos del abdomen. 
· ATENCIÓN 
· Protuberancias 
· Peristaltismo. 
AGACHARSE para poder ver el abdomen de manera tangencial 
OBSERVAR EN ESPECIAL:
PIEL - incluye 
· Temperatura. Comprobar si la piel está caliente o fría y húmeda.
· Color. Se busca cualquier hematoma, eritema o ictericia.
· Cicatrices. Se describe o se dibuja su ubicación.
· Estrías. Las estrías nacaradas antiguas son normales.
· Venas dilatadas. Unas cuantas venas pequeñas pueden ser visibles normalmente.
· Exantemas o equimosis.
OMBLIGO – OBSERVAR =
· Contorno y posición
· Cualquier inflamación o protuberancia
Contorno del abdomen:
· ¿Es plano, redondeado, protuberante o excavado (muy cóncavo o hundido)?
· ¿Protruyen los flancos o se observan protrusiones locales? 
· INSPECCIONAR regiones inguinal y femoral.
· ¿Es simétrico?
· ¿Se ven órganos o masas? 
· EXPLORAR hígado o bazo aumentados y/o descienden por debajo de la caja torácica.
Peristaltismo: 
· Se observa durante unos minutos si se sospecha una obstrucción intestinal.
· TAMBIÉN NORMAL percibe en las personas muy delgadas.
Pulsaciones La pulsación aórtica normal con frecuencia es visible en el epigastrio.
IMP 
Estrías de color rosa púrpura SÍNDROME DE CUSHING.
Venas dilatadas 
· Hipertensión portal de la cirrosis (cabeza de medusa)
· Obstrucción de la vena cava inferior. 
HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL O RETROPERINEAL equimosis en la pared abdominal.
PROTUBERANCIAS LOCALIZADAS EN LA PARED ABDOMINAL
ABDOMENES PROTUBERANTES
IMP 
OBSERVAR 
· Flancos saltones de la ascitis
· Protrusión suprapúbica en la vejiga distendida 
· Útero gestante
· Hernias ventrales, femoral o inguinales.
ASIMETRÍA hernia, agrandamiento de un órgano, o una masa.
INSPECCIONAR PARA BUSCAR masa hipogástrica de un cáncer de útero o de ovario.
Aumento de las ondas peristálticas OBSTRUCCIÓN INTESTINAL.
INSPECCIONAR para buscar = 
· Aumento de las pulsaciones de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) 
· incremento de la presión del pulso.
AUSCULTACIÓN
OFRECE información importante acerca de la motilidad intestinal. 
OJO Se ausculta el abdomen ANTES de la percusión o la palpación porque estas maniobras pueden alterar las características de los ruidos intestinales. 
APRENDER A IDENTIFICAR LAS VARIACIONES DE LOS RUIDOS INTESTINALES 
· Cambio en los ruidos inflamación peritoneal u obstrucción
· SOPLOS ruidos vasculares que semejan soplos cardíacos sobre la aorta u otras arterias en el abdomen.
1) COLOCAR Diafragma del estetoscopio con delicadeza sobre el abdomen. 
2) PRESTAR ATENCIÓN ruidos intestinales frecuencia y características. 
3) RUIDOS NORMALES 
· Chasquidos y borboteos, que suceden con una frecuencia estimada de 5-34 por minuto. 
· De vez en cuando ESCUCHAR borboteo prolongado por hiperperistaltismo como “rugidos del estómago” llamado borborigmo. 
· IMP Ruidos intestinales se transmiten ampliamente por el abdomen basta con auscultar un solo punto, por ejemplo, en el CID.
Soplos y roces de fricción abdominales. 
· PACIENTE con HIPERTENSIÓN ausculta el epigastrio y cada cuadrante superior BUSCANDO soplos. 
· PACIENTE SENTADO ausculta también en el ACV.
· Se auscultan los soplos sobre la aorta, así como las arterias ilíacas y las femorales 
· Se ausculta sobre el hígado y el bazo para BUSCAR frotes por fricción.IMP 
 SOPLOS enfermedad vascular oclusiva.
RUIDOS INSTESTINALES ALTERADOS por diarrea, la obstrucción intestinal, el íleo paralítico y la peritonitis.
	RUIDOS ABDOMINALES
IMP 
Soplo (en cualquiera de estas regiones) + componentes sistólico y diastólico ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL 
· CAUSA hipertensión.
Entre el 4 y 20% de los sujetos sanos TIENEN soplos abdominales.
SOPLOS CON COMPONENTES SISTÓLICO Y DIASTÓLICO = INDICAN flujo turbulento de la sangre por una arteriopatía ateroesclerosa.
ROCES O FROTES POR FRICCIÓN OBSERVAN…
· Hepatomas
· Infección gonocócica perihepática
· Infarto esplénico 
· Cáncer de páncreas.
PERCUSIÓN
AYUDA evaluar la cantidad y la distribución del gas en el abdomen
IDENTIFICAR posibles masas sólidas o llenas de líquido
CALCULAR tamaño del hígado y del bazo.
1) PERCUTIR abdomen ligeramente en los cuatro cuadrantes para EXPLORAR la distribución del timpanismo y de la matidez. 
2) TIMPANISMO predominar por la presencia de gas en el tubo digestivo
3) CARACTERÍSTICO TAMBIÉN zonas dispersas de matidez por el líquido y las heces.
IMP Se valora cualquier área extensa de matidez que SUGIERA una masa o una organomegalia. ESTO GUIARÁ la PALPACIÓN.
DETECTAR - cada lado de un abdomen protuberante 
· LUGAR de timpanismo abdominal Y A QUE LUGAR CAMBIA a matidez de las estructuras sólidas posteriores.
1) PERCUTIR forma breve la cara anteroinferior del tórax - encima de los rebordes costales.
2) DERECHA SE HALLA = matidez hepática
3) IZQUIERDA TIMPANISMO extiende burbuja de aire del estómago y la flexura esplénica del colon.IMP 
ABDOMEN PROTUBERANTE CON TIMPANISMO GENERALIZADO OBSTRUCCIÓN INTESTINAL O ÍLEO PARALÍTICO.
CAUSAS DE ÁREAS DE MATIDEZ 
· Útero gestante
· Tumor ovárico
· Vejiga distendida
· Hepatomegalia o esplenomegalia.}
Matidez en ambos flancos REALIZAR = estudio adicional en busca de ASCITIS 
RARO CASO DE SITUS INVERSUS, O INVERSIÓN DE LOS ÓRGANOS – hay:
· Burbuja de aire a la derecha 
· Matidez hepática a la izquierda.
	
PALPACIÓN
Palpación superficial. 
· AYUDA = detectar la sensibilidad abdominal, la resistencia muscular y algunos órganos y masas superficiales.
· SIRVE = tranquilizar y relajar al paciente.
1) Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal, y los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal SE PALPA el abdomen con un movimiento ligero y suave hacia dentro.
2) Para desplazar la mano por los distintos cuadrantes, se separa sólo un poco de la piel. 
3) MOVERSE con suavidad y palpar todos los cuadrantes 
	
4) SE IDENTIFICA cualquier órgano y masa superficial y cualquier área de sensibilidad o aumento de la resistencia a la palpación. 
5) RESISTENCIA ESTÁ PRESENTE DISTINGUIR = defensa voluntaria de la rigidez involuntaria o el espasmo muscular. 
DEFENSA VOLUNTARIA disminuye con: 
a. Métodos descritos antes para ayudar al paciente a relajarse 
b. PALPAR después de pedir al pacienteque exhale (relaja los músculos del abdomen)
c. RESPIRE POR LA BOCA con la mandíbula descendidaIMP 
Rigidez involuntaria PERSISTE a pesar de estas maniobras INDICA = inflamación peritoneal.
Palpación profunda
NECESARIA PARA delimitar el borde hepático, los riñones y las masas abdominales. 
1) Con las superficies palmares de los dedos se presiona hacia abajo en los cuatro cuadrantes 
2) Se identifica cualquier masa
3) Observar su localización, tamaño, forma, consistencia, dolor, pulsaciones y posible movilidad con la respiración o al presionar con la mano que explora. 
OJO Se correlacionan los hallazgos de la palpación con lo observado en la percusión.IMP 
CLASIFICACIÓN DE MASAS ABDOMINALES 
· Fisiológicas (útero grávido)
· Inflamatorias (diverticulitis)
· Vasculares (un AAA)
· Neoplásicas (cáncer de colon) 
· Obstructivas (distensión de la vejiga o asa intestinal dilatada).
	
Evaluación de una posible peritonitis
· INFLAMACIÓN DE PERITONEO PARIETAL o PERITONITIS INDICA= dolor abdominal agudo.
· SIGNOS DE PERITONITIS:
· Prueba de la tos positiva
· Defensa abdominal
· Rigidez
· Dolor a la descompresión (por rebote)
· Dolor a la percusión.
· ANTES DE LA PALPACIÓN PEDIR AL PACIENTE que tosa y se identifica en qué lugar la tos provoca dolor. 
1) Se palpa con suavidad
2) Se comienza con un dedo y luego con toda la mano para localizar el área del dolor. 
3) AL PALPAR se buscan signos peritoneales de defensa, rigidez y dolor a la descompresión.
IMP 
SIGNOS DE PERITONITIS POSITIVOS SE DUPLICA probabilidad de una PERITONITIS
RIGIDEZ Peritonitis sea casi cuatro veces más probable.
CAUSAS DE PERITONITIS 
· Apendicitis
· Colecistitis 
· Perforación de la pared intestinal.
	
DOLOR A LA PALPACIÓN ABDOMINAL
HÍGADO
· Debido a que la caja torácica protege casi todo el hígado, su exploración directa es difícil. 
· El tamaño y la forma del hígado pueden estimarse por percusión y palpación. 
· La presión ejercida con la mano permitirá evaluar la superficie, la consistencia y la sensibilidad.
PERCUSIÓN
· SE MIDE extensión vertical de la matidez hepática en la línea media clavicular derecha. 
1) LOCALIZAR (forma meticulosa) línea medioclavicular para evitar medidas imprecisas. 
2) PERCUTIR forma leve a moderada
· Pues … Con una PERCUSIÓN MÁS FUERTE se subestima el tamaño del hígado.
3) INICIAR debajo del ombligo en el CID (en una zona de timpanismo, no de matidez) 
4) Se va percutiendo hacia arriba, en dirección al hígado. 
5) IDENTIFICAR borde inferior de matidez en la línea medioclavicular.
6) IDENTIFICAR borde superior de matidez hepática en la línea medioclavicular. 
7) A partir de la línea del pezón PERCUTIR ligeramente desde la resonancia pulmonar hasta la matidez hepática. 
· MUJERES = desplazar con suavidad la mama (cerciorarse que inicia sobre una zona de resonancia)
 Recorrido de la percursión 
IMP 
CÁLCULO DE TAMAÑO DEL HÍGADO por PERCUSIÓN PRECISO = correlación del 60 al 70% con el tamaño real.
HEPATOMEGALIA Extensión de la matidez hepática está AUMENTADA.
EXTENSIÓN DE LA MATIDEZ HEPÁTICA 
· DISMINUYE = Hígado se reduce de tamaño o cuando hay aire libre bajo el diafragma
· COMO perforaciones de vísceras huecas e intestinales. 
MATIDEZ DECRECIENTE 
· Cuando remite la hepatitis o la insuficiencia cardíaca
· Menos habitual hepatitis fulminante.
MATIDEZ HEPÁTICA 
· DESPLAZARSE HACIA ABAJO descenso del diafragma en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
· EXTENSIÓN sigue siendo normal.
8) MEDIR distancia en centímetros entre los dos puntos = Dimensión vertical de la matidez hepática. 
DIMENSIONES NORMALES (figura) = mayores en los hombres y en las personas altas. 
SI HÍGADO APARECE AUMENTADO DE TAMAÑO DELIMITAR su borde al percutir las áreas inferomediales
Medición de las dimensiones hepáticas por percusión es MÁS PRECISA hígado está aumentado de tamaño y se palpa su borde.
IMP 
OJO La matidez de un derrame pleural derecho o de un pulmón con consolidación, SI ESTÁ ADYACENTE A LA MATIDEZ HEPÁTICA, puede aumentar de manera falsa la estimación del tamaño hepático.
GAS EN EL COLON 
· Producir timpanismo en el CSD
· Enmascarar la matidez hepática 
· Reducir falsamente el tamaño hepático estimado.
ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA HALLAR un borde hepático palpable agrandado DUPLICA riesgo de cirrosis.
PALPACIÓN
1) COLOCAR Mano izquierda debajo del paciente, paralela y sosteniendo las costillas 11.ª y 12.ª
· ASÍ COMO = tejidos blandos adyacentes. 
2) RELAJAR AL PACIENTE dorso sobre tu mano, si fuera necesario. 
3) AL EMPUJAR CON LA MANO IZQUIERDA se palpa con más facilidad el hígado del paciente que con la otra mano 
4) COLOCAR mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, lateral al músculo recto, con los dedos muy por debajo del borde inferior del área de matidez hepática
5) COMENZAR LA PALPACIÓN Cerca del borde costal derecho
· SE CORRE EL RIESGO… no notar el borde inferior de un hígado agrandado que se extiende en el CID.
OJO A algunos médicos les gusta apuntar con los dedos hacia la cabeza del paciente y otros prefieren una posición más oblicua. 
6) PRESIONAR con suavidad hacia dentro y arriba.
7) PEDIR AL PACIENTE HACER respiración profunda. 
8) Se intenta palpar el borde hepático que se desplaza hacia las yemas de los dedos. 
9) CUANDO ES PALPABLE el BORDE HEPÁTICO NORMAL suave, agudo y regular, con una superficie lisa. 
10) Si se siente el borde, aligera un poco la presión de palpación de la mano para que el hígado pueda deslizarse debajo de las yemas de los dedos y se pueda sentir su superficie anterior. 
OJO Ten en cuenta cualquier sensibilidad (el hígado normal puede doler un poco a la palpación).
INSIPIRACIÓN hígado se palpa unos 3 cm por debajo del reborde costal derecho en la línea medioclavicular
Algunas personas respiran más con el tórax que con el diafragma. 
ENSEÑAR AL PACIENTE a “respirar con el abdomen” ESTO PUEDE llevar el hígado, y también el bazo y los riñones, hasta una posición palpable durante la inspiración.
PARA PALPAR EL BORDE HEPÁTICO TENDRÁ que modificarse la presión según el grosor y la resistencia de la pared abdominal. 
SI NO SE PUEDE PALPAR EL BORDE HEPÁTICO COLOCAR la mano que palpa más cerca del borde costal y se intenta de nuevo.
Un borde hepático palpable no indica de forma fiable HEPATOMEGALIA.
11) SEGUIR el borde hepático en sentido lateromedial.
OJO La palpación a través de los músculos rectos es muy difícil. 
12) Se describe o dibuja el borde hepático y se mide su distancia del borde costal derecho en la línea medioclavicular.
IMP 
ANOMALÍA HEPÁTICA 
· Consistencia firme o dura del hígado
· Borde romo o redondeado
· Irregularidad de su contorno
La vesícula biliar obstruida y distendida crear una masa ovalada bajo el borde del hígado y unirse a él.
ZONA DE LA UNIÓN presenta matidez en la percusión.
AUMENTO APARENTE Y REAL DEL TAMAÑO DEL HÍGADO
“Técnica del gancho”
AYUDA Pacientes obesos. 
1) COLOCARSE de pie, a la derecha del tórax del paciente.
2) PONER ambas manos, una junto a la otra, en la parte derecha del abdomen por debajo del borde de matidez hepática. 
3) PRESIONAR Con yemas de los dedos en dirección al borde costal 
4) PEDIR AL PACIENTE Realice una inspiración profunda. 
5) El borde hepático (figura izquierda) se palpa con los dedos de las dos manos.
Percusión para evaluar el dolor de un hígado NO palpable
1) COLOCAR mano izquierda plana sobre la parte inferior de la caja torácica derecha y se golpea con suavidad con el borde cubital del puño derecho. 
2) SE PIDE AL PACIENTE compare esta sensación con la producida por un golpe similar en el lado izquierdo.IMP 
DOLOR HEPÁTICO INDICA = Inflamación (hepatitis) o congestión (insuficiencia cardíaca)
	BAZO
· BAZO AUMENTA DE TAMAÑO se expande hacia delante, hacia abajo y en sentido medial, y a menudo se reemplaza el timpanismo del estómago y del colon por una matidez de órgano sólido.
· PALPABLE bajo el borde costal.· MATIDEZ A LA PERCUSIÓN aumento del tamaño del bazo, pero puede estar ausente cuando el bazo agrandado está por encima del borde costal.
PERCUSIÓN
Hay dos técnicas que ayudan a detectar la esplenomegalia o el aumento de tamaño del bazo:
Percutir la pared inferior izquierda del tórax 
· APROXIMADAMENTE 
· Desde = borde de la matidez cardíaca en la 6.ª costilla 
· Hasta = línea axilar anterior y hacia abajo hasta el borde costal
· ZONA denominada espacio de Traube. 
· Conforme se vaya percutiendo SE OBSERVA extensión lateral del timpanismo. 
· PRECISIÓN A LA PERCUSIÓN detectar ESPLENOMEGALIA 
· SENSIBILIDAD 60-80%
· ESPECIFICIDAD 72-94%
· TIMPANISMO MUY MARCADO sobre todo en la parte lateral, la esplenomegalia es improbable. 
· MATIDEZ DEL BAZO NORMAL ENMASCARADA por la matidez de los otros tejidos posteriores.
Comprobar el signo de percusión esplénica. 
· SE PERCUTE Espacio intermedio más bajo en la línea axilar anterior izquierda
· ESTA ÁREA SUELE SER TIMPÁNICA
1) SE PIDE AL PACIENTE realice una respiración profunda y se percute de nuevo. 
2) TAMAÑO DE BAZO NORMAL se sigue oyendo un sonido timpánico a la percusión.
OJO Si una o ambas pruebas son positivas, se presta especial atención a la palpación del bazo.
	IMP 
MATIDEZ CON LA PERCUSIÓN la palpación detecta de forma correcta esplenomegalia en más del 80% de las ocasiones.
La presencia de líquidos o sólidos en el estómago o el colon producir MATIDEZ en = ESPACIO DE TRAUBE.
Cambio en la nota de percusión de timpanismo a matidez DESPUÉS de inspiración SIGNO DE PERCUSIÓN ESPLÉNICA POSITIVO 
· ESTE SIGNO es MEDIANAMENTE ÚTIL Detectar esplenomegalia (figura derecha)
PALPACIÓN
· AUMENTAR relajación de la pared abdominal, el paciente debe mantener los brazos a los lados y, si es necesario, flexionar el cuello y las piernas. 
· MANO IZQUIERDA se toma y rodea al paciente para apoyar e impulsar hacia adelante la parte baja izquierda de la caja torácica y los tejidos blandos adyacentes. 
· MANO DERECHA por debajo del borde costal izquierdo, se presiona en dirección al bazo. 
IMP Se comienza la palpación en un lugar lo suficientemente bajo como para poder detectar un bazo agrandado. 
OJO Si la mano del médico está DEMASIADO cerca del borde costal no tendrá la movilidad suficiente para llegar bajo la caja torácica.
Se pide al paciente que realice una respiración profunda. 
1) Trata de palpar la punta o el borde del bazo cuando éste DESCIENDA hacia los dedos 
2) OBSERVA si hay dolor
3) EVALÚA contorno esplénico
4) MIDE distancia entre el punto más bajo del bazo y el borde costal izquierdo. 
IMP La punta del bazo puede palparse en casi el 5% de los adultos saludables.
IMP 
EXPLORADOR palpa un LUGAR DEMASIADO ALTO DEL ABDOMEN se puede pasar por alto = ESPLENOMEGALIA
ESPLENOMEGALIA 8 veces más probable cuando se palpa el bazo.
CAUSAS DE ESPLENOMEGALIA 
· Hipertensión portal
· Cánceres hemáticos
· Infección por VIH
· Enfermedades infiltrantes como la amiloidosis
· Infarto o hematoma esplénico.
Punta del bazo (figura derecha) SE PALPA debajo del borde costal izquierdo.
5) REPETIR MANIOBRA paciente acostado sobre el lado derecho y con las piernas un poco flexionadas en las caderas y las rodillas 
6) ESTA POSICIÓN gravedad puede llevar el bazo hacia delante y a la derecha en una ubicación palpable