URGENCIAS - TAQUIARRITMIAS

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URGENCIAS – TAQUIARRITMIAS
1. Evaluar la estabilidad del paciente
a. Inestable = cardioversión eléctrica
2. Buscar desencadenante
3. Presentación con ritmo angosto → evaluar regularidad
c. Irregular = pensar en FA → evaluar riesgo en mantener ritmo sinusal v/s control de frecuencia v/s TACO
4. Presentación con ritmo ancho = pensar en TV
Definir estabilidad:
1. Síncope
2. Hipoperfusión
3. Shock-EPA
4. *Dolor torácico criterio menor como signo de inestabilidad 
ABCDE   (Está raro esto)
· Paciente inestable → requiere cardioversión eléctrica sincronizada 
· Paciente estable:
· Tomar ECG de 12 derivaciones, ayuda al diagnóstico.
· Sedo-analgesia → cardioversión duele
· Monitorización con electrodos → equipos desfibriladores no son capaces de censar el ritmo de manera correcta, solamente con las paletas
· Buscar en el monitor el botón que diga sincronizar 
Paciente inestable 
CVE 
· Buena posición de las paletas → paraesternal y apical a nivel de línea axilar anterior, con el fin de que la mayor cantidad de electricidad pase por el corazón 
· Verificar que los QRS estén censados y sincronizados → en caso contrario, podemos cambiar las derivadas o aumentar la S de la máquina. 
· Utilizar gel para disminuir la resistencia de la piel  
¿Cuánta corriente? kiss → keep it simple stupid
En pacientes inestables intentaremos que salga en la primera descarga = 200J
Posterior a la descarga debemos hacer un nuevo ECG para buscar causas subyacente de la arritmia 
Paciente estable
· ECG → ¿ancho o angosto?¿regular o irregular?
	
	Angosto
	Ancho
	Regular 
	1. Taquicardia sinusal
a. + frecuente
a. Onda P previo a cada QRS
a. FC máx teórica 220-edad → poca especificidad 
a. Buscar descompensante → shock, fiebre, anafilaxia. MANEJO DIRIGIDO A LA CAUSA DE BASE  
2. TPSV
b. Distintos tipos: > común → reentrada nodal
b. Buscar la “p” → puede estar anterior o posterior al QRS (RP corto o largo)
b. Ir a mirar el aVR → reentrada nodal clásica generan un SDST en esta derivada
b. Manejo:
4. Cardiovertir mediante  maniobras vagales (revert trial)  o con drogas (1. Adenosina → OJO! tiene una vida ½ corta, asegurarnos que pase correctamente mediantes vías gruesas lo más proximal al pliegue con SF, dosis de 6mg y se puede repetir 2 veces más con dosis de 12mg. 6-12-12.                         2. Verapamilo → 5mg x2, NO pasar en bolo sino que en una pequeña infusión, puesto que así, disminuye la tasa de hipotensión)
3. Flutter auricular
c. Ondas F a 300 lpm aprox 
c. Con intervalos fijos (3x1, 4x1). Puede variar durante el tiempo pero no de latido a latido → NO 3x1, 4x1 en un mismo ECG = flutter impuro, o sea, FA 
c. En casos de dudas de FA v/s flutter → prueba de adenosina para bajar la frecuencia. 
c. Se trata como FA
4. Taquicardia auricular
d. Ondas P de morfología bizarra (distinta a la p sinusal)
d.  QRS angosto, eje normal
d. Buscar descompensante y tratar la causa de base → se asocia a procesos sépticos y alta liberación catecolaminérgica. 
	1. Taquicardia ventricular
a. 80% en paciente sano y 95% en paciente enfermo → SIEMPRE PENSAR EN TV ANTE UNA TAQUICARDIA REGULAR CON COMPLEJOS QRS ANCHO
a. Algoritmos: Brugada y Vereckei → S: 87-94%
a. Ante la duda siempre tratar como TV
3. CVE (mejor opción, más efectiva y más segura). Post-CVE necesita inicio de drogas antiarrítmicas 
3. Amiodarona → pasar bolos rápidos 150 mg en 10 min y luego, bomba de infusión continua 
3. Lidocaína → mejor para pacientes isquémicos. Dosis: hasta 1.5mg/kg
3. Procainamida 
0. Taquicardias supraventriculares con aberrancia (es decir, la conducción intraventricular está alterada por causa metabólica Ej: hiperkalemia  o bloqueos de rama)
	Irregular 
	1. Fibrilación auricular
a. Arritmia ++ frecuente del AM
a. Ondas f 600 ciclos en línea de base
a. Buscar descompensante (mala adherencia a tratamiento, sepsis, TEP)
a. Aguda v/s crónica 
→ ¿Control de ritmo v/s frecuencia?
· Pacientes se vuelven sintomáticos NO en relación al ritmo sino que en relación a la frecuencia 
· Se prefiere control de ritmo: FA paroxística, pacientes sanos
· De menos a más efectivo: Amiodarona (tasa de conversión del 40% con 1.2 mg), Propafenona (70% con 600 mg VO), Procainamida (90% no muy disponible en Chile), CVE (98%)
· Control de frecuencia
· De menos a más efectivo: Magnesio (2.5-5mg coadyuvante con b-bloqueo y digitálicos → disminuye 15 lpm), BCC (verapamilo), digitálicos (altamente efectivos pero más lentos → efecto a los 20-30min), b-bloqueo (Esmolol, el mejor y no está en Chile/ Propanolol → dosis 0.1-0.15mg/kg)
· ¿Anticoagular? Chad-vasc score 
0. Taquicardia auricular multifocal
· Es muy rara
· Tres ondas p con morfología distinta
· Se asocia a patología pulmonar descompensada → manejo: causa de base (EPOC, asma, TEP)
	Arritmias ventriculares
1. Taquicardia ventricular polimorfa o torsión de puntas 
a. ECG en “guirnalda” → eje eléctrico va oscilando
a. Degenera rápidamente en FV
a. Manejo: Desfibrilación, una vez que se recupera el ritmo: Magnesio. En caso de frecuencias bajas: Atropina.
a. Torsión de puntas → fenómeno de R sobre T. Estos pacientes tienen QT prolongado (440ms) → sobre 500ms más riesgo de arritmias. Con el Magnesio disminuimos la probabilidad de generar fenómenos de R sobre T. Bajar la frecuencia a 80 lpm → disminuimos la probabilidad de la torsión de puntas
0. FA preexcitada
. Irregular en frecuencia
. Irregular en duración de QRS
. Irregular en voltaje
→ CVE SIEMPRE
Arritmia supraventricular conducida con aberrancia 
0. FA con aberrancia
Conclusiones 
· Evalúe estabilidad del paciente 
· Si inestable → CVE
· Siempre pensar en desencadenante 
· Angosto: evaluar regularidad
· FA: evaluar riesgo/anticoagulación
Ancho: SIEMPRE TV es la primera opción