URGENCIAS - TEP

Vista previa del material en texto

URGENCIAS – TEP
· Clínica por orden
· Disnea 80%
· Dolor torácico 60%
· Taquicardia 50%
· Taquipnea 50%
· TVP diagnosticada 25%
· Hipotensión 10%
· También pueden tener fiebre 
· NO HAY SIGNOS NI SÍNTOMAS ESPECÍFICOS DE TEP
· RxTX
· NO tiene ningún rol, ya que es demasiado poco sensible y específico
· ECG
· Más sensible: Taquicardia sinusal (50% de los TEP)
· Más específico: BCRD, desviación EE a derecha, INVERSIÓN ONDAS T EN PARED INFERIOR O ANTERIOR
· OJO: S1Q3T3 poco sensible y poco específico!!! Eliminar de la mente
¿Cómo aproximarse?
· Score De Wells (pretest)
· Clasificar entre bajo, moderado y alto riesgo
· Dímero D: la gran mayoría de los pacientes, que tienen probabilidad media baja pero no se puede descartar
· <500 es un 2% la probabilidad de TEP
· Ajustar dímero D edad x 10 (Aumenta especificidad sin perder sensibilidad)
· Dímero D aumenta con edad, cáncer, infecciones y trauma
Algoritmo (probalidad pre prueba = score de wells)
· PERC rule 
· Si me sale el Score de Wells bajo, uso esto para decidir si hago dímero D o lo mando pa la casa
· Si todo negativo, riesgo < 2% de TEP
· Pacientes excluidos del estudio (Usuarios BB, Trombofilia conocida, Historia familiar de trombosis, Obesos mórbidos, Pacientes amputados)
· Condiciones para su uso:
· Debe ser un paciente de BAJO RIESGO (Riesgo < 15%)
· Cintigrama V/Q NO!!! No se usa en urgencias, solo angio TAC
· Angio TC de Tx
· Defecto de llenado
¿Cómo estratificar riesgo? PACIENTE YA DIAGNOSTICADO CON TEP
· Riesgo de mortalidad
· TTE = ecocardio, CTPA = angioTAC de tórax
· Pacientes son de riesgo alto si tienen inestabilidad hemodinámica, independiente de lo demás, y por lo tanto requieren trombólisis
· PESI alto ya es riesgo intermedio bajo y si además tiene alteración de troponinas o disfunción del VD al eco es riesgo intermedio alto
· PESI
· Clase I y II bajo riesgo, Clase III al V alto riesgo
 
Manejo
· Alto riesgo (inestabilidad hemodinámica) (5% de todos los TEP, pero es la más grave)
· Soporte
· Drogas vasoactivas, como NE
· VOLEMIZACIÓN CAUTELOSA → hay sobrecarga VD, con mucho volumen podemos empeorar la sobrecarga
· EVITAR INTUBAR pueden fallecer en la intubación por la presión positiva, ya que sobrecarga más al VD y corta las drogas vasoactivas?
· TROMBÓLISIS: Alteplase 100 mg en 2 horas o Alteplase 50 mg en 15 minutos (igual de efectiva pero menos riesgo de hemorragia) elegir la segunda
· En urgencias es el único que se puede trombolizar
 
· Riesgo intermedio
· Hospitalizar en unidad monitorizada por el riesgo de progresión → se mueren por shock
· Anticoagulación según guías (HBPM, DACO, TACO)
· Trombólisis SOLO EN CASOS SELECCIONADOS (beneficio v/s riesgo)
· Riesgo bajo
· Manejo ambulatorio pero NO todos, algunos igual se hospitalizan, según herramientas predictivas
· Dosis de anticoagulación previo al alta y anticoagulación según guías, si no se le puede dar, entonces se le deja hospitalizado
· PESI simplificado (sPESI) y HESTIA, herramientas que permiten dar de alta
· Aprox. 30% de los TEP en SU puede ser manejo ambulatorio
· Condiciones para darlos de alta:
· Pueda entender instrucciones
· Pueda anticoagular en casa
· Buena red de apoyo
· Que no viva lejos de centro asistencial
· Capacidad de controlarse en 1-2 semanas con especialistas
 
Shock
· Alteración de la micro y macrohemodinamia 
· Usar shock index
· Dx diferenciales 
· IAM (shock cardio)
· DA
· Taponamiento cardíaco
· Shock séptico 
· US permite determinar la causa del shock
Conclusiones 
· Estratificación de riesgo en todo paciente con sospecha de TEP
· Uso del ultrasonido + estratificación
· TEP síntomas y signos inespecíficos - Uso de herramientas predictivas 
· OJO: aprender cuándo ocupar las reglas predictivas, no van a preguntar qué criterios pide cada una