ATENCION INICIAL DEL TRAUMA ATLS CONGRESO DE CIRUGÍA

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Atención Inicial del Paciente con Trauma
PRET / ATLS
Hipotensión permisiva
Use temprano de plasma, plaquetas.
Angioembolización
Resucitación agresiva 
ATLS ® 9th Edition 
Curva trimodal de muerte en trauma
 Daño de la vía aérea
 Laceración del tronco encefálico
 Lesión alta de la columna cervical
 Ruptura aórtica / cardiaca
Ocurre en el ambiente prehospitalario
PRIMER PICO (<1 hora)
50% de las muertes
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El primer grupo de pacientes traumatizados mueren tan pronto después de la injuria, dentro de segundos a minutos, debido a injurias del SNC y periférico y lesión de grandes vasos. La sobrevivencia en este grupo puede solamente ser mejorada por la PREVENCION. 
 Hematoma epidural, subdural
 Hemo/neumotorax
 Hemorragia Intra-abdominal
 Fracturas pélvicas, Fx Múltiples de huesos
 largos.
SEGUNDO PICO (1 - 3 horas)
Minutos a horas después del arrivo a Sala de Emergencias
30% de las muertes
LA HORA DE ORO
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Un segundo pico ocurre minutos a horas después de la injuria y es debido a lesiones expansivas en el SNC (usualmente hematomas subdurales y epidurales), lesiones de órganos sólidos o colecciones de fluidos en los espacios pleurales o pericárdicos. Estas son las lesiones específicas que requieren una identificación y tratamiento rápido durante la HORA DE ORO, y es el foco del protocolo ATLS. 
 SRIS / Sepsis
 Sindrome de Disfunción Multiorgánica
 FOM
TERCER PICO (días a semanas)
UCI: Secuelas de la hipoperfusion orgánica experimentada en el período post injuria
20% de las muertes
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El tercer pico ocurre días a semanas y es el resultado de complicaciones de las lesiones tales como sepsis y SRIS, conduciendo a FOM. Estas complicaciones son a menudo directamente atribuibles a una resucitación y evaluación lenta e inapropiada. 
Identificar las prioridades.
Aplicar la revisión primaria y secundaria.
Aplicar las pautas de reanimación y atención definitiva.
Reconocer como una historia médica y detalles del accidente contribuyen a identificar lesiones.
Anticipar los peligros latentes.
OBJETIVOS.
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Fase prehospitalaria.
	- Coordinación adecuada.
	- Sistema de trauma.
	- Mantenimiento de vía aérea, control de hemorragias externas y choque, inmovilización.
	- Traslado inmediato al sitio más cercano.
1. Preparación
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B. Fase hospitalaria.
	- Area específica para la atención.
	- Equipo adecuado para manejo de la vía aérea.
	- Soluciones de cristaloides tibias, accesibles y listas para administrar.
	- Equipo de monitoreo.
	- Personal de laboratorio y Rayos X.
	- Sistema para recibir apoyo médico extra.
	- Bioseguridad.
1. Preparación
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Selección y clasificación de pacientes en base a necesidades terapéuticas y recursos disponibles.
Prioridades ABC.
Sitio del accidente.
2. Triaje
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Situaciones de triaje.
Múltiples lesionados
Primero pacientes con situaciones que ponen en peligro su vida y los que tienen lesiones múltiples.
Accidentes masivos o desastres.
Primero pacientes con mayor posibilidad de sobrevivir, con menor consumo de tiempo, equipo, material y personal.
	
2. Triaje
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A Vía aérea con control de la columna cervical.
B Respiración y ventilación.
C Circulación con control de la hemorragia
D Déficit neurológico
E Exposición (desvestir), entorno (control de la temperatura).
3. Revisión Primaria.
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A VIA AEREA CON CONTROL DE COL. CERVICAL
Permeabilidad de la vía aérea superior.
Establecer vía aérea permeable con protección de la columna cervical.
ECG < 8 : vía aérea definitiva.
Evitar movimientos excesivos de la columna cervical.
Proteger la columna cervical adecuadamente.
3. Revisión Primaria.
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A VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Mantener dispositivos de fijación hasta que se haya descartado una lesión .
Rx. de columna cervical.
Sospechar de lesión cervical hasta no demostrar lo contrario, especialmente si existe alteración del estado de conciencia o con traumatismo cerrado por arriba de la clavícula.
3. Revisión Primaria.
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A VIA AEREA CON CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
Peligros latentes.
Fallas en el equipo.
Vía aérea difícil o imposible, pacientes obesos.
Intento de IOT en paciente con Fx. De laringe no diagnosticada o ruptura de la vía aérea superior.
3. Revisión Primaria.
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B 	RESPIRACION Y VENTILACION
La permeabilidad de la vía aérea no asegura una ventilación satisfactoria.
Tórax de paciente expuesto.
Auscultación, percusión, inspección y palpación.
Neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax masivo y neumotórax abierto.
3. Revisión Primaria.
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C CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
Volumen sanguíneo y gasto cardiaco.
Estado de conciencia: alterado.
Color de piel: palidez o cianosis..
Pulso: centrales, taquicardia, débil, ausencia.
Hemorragia.
La hemorragia externa debe ser identificada y 
controlada durante la revisión primaria: presión, 
NO TORNIQUETES.
3. Revisión Primaria.
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D 	DEFICIT NEUROLOGICO
Rápida evaluación neurológica.
Tamaño y reacción de pupilas.
Escala de Coma de Glasgow.
Siempre debe considerarse que una alteración en la conciencia se debe a una lesión traumática del SNC, hasta no demostrar lo contrario.
3. Revisión Primaria.
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E 	EXPOSICION/CONTROL AMBIENTAL.
Paciente desvestido totalmente.
Cobertores tibios o dispositivos de calefacción.
Calentar soluciones EV antes de la administración.
Lo más importante es la temperatura corporal del paciente.
3. Revisión Primaria.
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A 	VIA AEREA
Asegurar y proteger en todos los pacientes.
Maniobra de tracción del mentón o elevar la mandíbula.
Cánula nasofaringea: concientes.
Cánula orofaríngea: inconcientes.
Ante cualquier duda de mantener su vía aérea: Vía Aérea Definitiva.
4. Reanimación.
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B RESPIRACION/VENTILACION/OXIGENACION
IOT por vía nasal u oral: Vía Aérea Definitiva.
Aquellos que está contraindicado o no puede hacerse: Vía Aérea Quirúrgica.
Descompresión torácica inmediata en caso de neumotórax a tensión.
Oxígeno suplementario en todo paciente.
Uso continuo del Oxímetro de Pulso.
4. Reanimación.
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C 	CIRCULACION
Control de la hemorragia por presión directa o intervención quirúrgica.
Dos Vías IV con catéteres de gran calibre (16) en venas periféricas de las extremidades superiores.
Otras líneas periféricas, CVC de acuerdo a destrezas.
4. Reanimación.
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C CIRCULACION
Extraer sangre: GSy FRh, Pruebas cruzadas, hematología y bioquímica, pruebas de embarazo en toda mujer en edad fértil: AL MOMENTO DE COLOCAR LOS CATETERES EV.
SS o Lactato Ringer: 2-3l rápidamente, a 37-40ºC
Si no responde, administrar sangre específica, sino se puede conseguir, aplicar sangre O negativo.
4. Reanimación.
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C CIRCULACION
Shock hipovolemico: no vasopresores, corticoides o bicarbonato.
Intervención quirúrgica.
4. Reanimación.
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Monitorización electrocardiográfica.
Sonda urinaria y gástrica.
Sonda Urinaria:
Medir diuresis horaria.
Contraindicado en ruptura uretral:
Sangre en el meato urinario.
Equimosis perineal.
Sangre en escroto.
Próstata elevada o no palpable en el examen digital del recto.
Fractura pélvica inestable.
5. Complemento de la Revisión Primaria y la Reanimación.
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Monitorización electrocardiográfica.
Sonda urinaria y gástrica.
2. Sonda nasogástrica:
Evitar o reducir la distención gástrica y disminuir el riesgo de broncoaspiración. 
Bien colocada y a succión efectiva.
En caso de sospecha de fx de la lámina cribosa del etmoides, colocarlo por vía oral.
5. Complemento de la Revisión Primaria y la Reanimación.
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Monitoreo.
Frecuencia respiratoria y gases arteriales.
Oximetría de pulso.
Presión arterial.
Rayos X y Estudios Diagnósticos.
Rx. Cervical lateral, Tórax AP y pelvis en pacientes con trauma cerrado
FAST.
LPD.
5. Complemento de la Revisión Primaria y la Reanimación.
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Necesidad de traslado a otro hospitalen caso se requiera. 
Iniciar inmediatamente después de la indicación del médico de turno.
Comunicación directa del médico tratante con el médico que recibirá al paciente.
6. Consideraciones para el traslado de pacientes.
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No iniciar la RS hasta que la RP no ha sido terminada, se hayan establecido medidas de reanimación y el paciente demuestre normalización de sus funciones vitales.
Revisión de cabeza a pies.
Historia completa y examen físico incluyendo nueva evaluación de las funciones vitales.
7. Revisión Secundaria.
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Historia Clínica
 A : Alergias.
 M : Medicamentos habituales.
 P : Patología previa/embarazo.
 LI : Libaciones y últimos alimentos.
 A : Ambiente y eventos relacionados al 
 trauma
7. Revisión Secundaria.
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Historia Clínica
Trauma cerrado. 
Trauma penetrante.
Arma de fuego, arma blanca, empalamientos.
Lesiones por quemaduras y congelamiento.
Ambiente peligroso
B. Examen físico completo
7. Revisión Secundaria.
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Estudios diagnósticos especializados.
Rx. De columna, extremidades
TAC
Urografía.
Angiografía, Esofagoscopía, broncoscopía.
NO se pueden realizar hasta que el paciente este hemodinámicamente estable.
8. Complemento de la Revisión 
 Secundaria.
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Efectividad del déficit de base y ácido láctico como predictores de severidad del trauma
V. Salazar y W. Azabache.
Efectividad del déficit de base y ácido láctico como predictores de severidad del trauma
V. Salazar y W. Azabache.
Reevaluación constante.
Alto índice de sospecha.
Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario:
Adultos: 0.5 mL/kg/hora
Niños : 1.0 mL/kg/hora
Alivio del dolor endovenoso.
9. Reevaluación.
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Criterios de triaje
Seleccionar el hospital más cercano.
10. Tratamiento médico definitivo.
Registros.
Consentimiento para el tratamiento.
Pruebas forenses.
11. Registros y aspectos legales.
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Hecho por expertos. 
Identifica diagnósticos demorados o lesiones olvidadas.
Durante hospitalización de paciente.
10. TERCER Y CUARTO EXAMEN EN 
 TRAUMA
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