URGENCIAS TOXICOLOGÍA

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URGENCIAS – TOXICOLOGÍA
· Epidemiología de las intoxicaciones
· Más frecuentes BZD (45%), ISRS (21%), tricíclicos (13%), acetaminofeno (8%). La gran mayoría de las intoxicaciones son de bajo riesgo
· Evaluación primaria 
· Toxidrome → síndrome provocado por un tóxico
· Evaluaciones (primarias) seriadas
· ABCDE
· Antes: seguridad del paciente, familiares y equipo (retiro del paciente del lugar del evento, uso de EPP, etc.)
· A
2. Intubar a un paciente intoxicado si compromiso de conciencia (pérdida de tonos y reflejos) (benzos altas dosis +/- alcohol, psicotrópicos, fluoxetina en muy altas dosis)
2. Secreciones (sialorrea, vómitos) o sustancias (bencina, parafina) que pueden requerir proteger vía aérea 
2. Carbón activado → se puede aspirar, puede ser letal 
· B
3. Alteración volumen minuto → disminución FR y esfuerzo → por opiáceos
3. V/Q (gas cloro → edema pulmonar rápido + broncoconstricción)
3. Espacio muerto (sustancias inertes, como carbón activado)
· C
4. Evaluar PA, FC, signos de perfusión (nivel de conciencia, llene capilar, débito urinario)
4. Pueden provocar shock, sobre todo BB, BCC, venlafaxina
4. Arritmias como amitriptilina (tricíclicos)
4. SIEMPRE ECG
· D
1. Nivel de conciencia: no solo Glasgow, sino que describir
2. Pupilas
3. HGT!!! Pueden tener hipoglicemia que es lo más peligroso, BB, sulfonilureas y otros hipoglicemiantes (como metformina por efecto idiosincrático) la pueden provocar
· Convulsiones
· Agitación
· Puede ser efecto directo en SNC o hipoperfusión/hipoxia/hipertermia (Sd. serotoninérgico, Sd. neuroléptico maligno)
· E
. Evaluar piel y mucosas (por absorción cutánea)
. Evaluar presencia de lesiones autoinfligidas, quemaduras
. Considerar alteraciones de temperatura corporal
3. Ambiente del reanimador
3. Hipertermia por neurolépticos/simpaticomiméticos
3. Hipotermia por opiáceos/sedantes/etanol
· Toxidromes
· Sd anticolinérgico
· Antihistamínicos, antidepresivos, medicamentos para vértigo
· Anticolinérgico provocan que disminuya diuresis, tránsito intestinal, salivación, lagrimeo → paciente seco, rojo, más caliente (se pierde mecanismo de sudoración) → globo vesical, íleo, etc
· Sd colinérgico
. El paciente “chorrea” por todos lados
. Por organofosforados (es veneno, anti-plaga, etc.) se asocia a alta mortalidad
· Sd hipnosedativo
. Comúnmente OH asociado a algún fármaco (como hipnóticos)
. Desorientación, nistagmus, diplopía, descoordinación (ataxia), pérdida de control de la vejiga, etc (básicamente un ebrio)
· Sd simpaticomimético
. Anfetaminas, cocaína, etc
. Similar a anticolinérgico pero más exagerado, mucha agitación (incluso rabdomiolisis), mucho sudor, etc
· Sd serotoninérgico
. Altísimas dosis de antidepresivos nuevos como sertralina, etc
. Parecido a anticolinérgico, pero este tiene diaforesis, náuseas y vómitos.
. Compromiso conciencia, rigidez, hipertermia, mioclonías/temblores
· Otras intervenciones
· Descontaminación cutánea:
· Desvestir si apropiado – lavado con agua y jabón neutro
· Descontaminación gástrica:
· NO DE RUTINA
· Carbón activado (1-2 gr/kg – diluido en agua):
2. Ingesta oral de tóxico en dosis LETALES y paciente VIGIL
· OJO: NO HAY QUE HACER LAVADO GÁSTRICO POR TODO
3. Debe ser ANTES del carbón activado
3. ¡Debería ser orogástrica! NO nasogástrica
· Antídotos
· Gran mayoría de intoxicaciones NO requieren antídoto
· Si sabes antídoto y puedes conseguirlo, búscalo pero NO OLVIDAR EVALUARLO, SOPORTE, TRATAR LO QUE LE PASA!! NO SOLO IMPORTA ANTÍDOTO
· Casos clínicos
1. Intoxicación por PARACETAMOL
· Paciente puede llegar asintomático, pero tiene alta morbimortalidad
· Dosis tóxica > 10g o 200mg/kg  HAY QUE APRENDERLO
· Sobredosis masiva > 30g → paciente NO llega asintomático, llega grave (shock, acidosis metabólica)
· Acetaminofeno (examen diagnóstico)
· SGOT > 1000 a las 36 horas es lo más sensible y específico (en etapa I y II)
· En etapa III ya no hay mucho que hacer, ahí en UCI y buscándole hígado
· Antídoto es oral → jarabe Mucolítico (N-acetil cisteína)
. Aumenta depósitos de glutatión
. Previene hepatotoxicidad
· Si se lo damos antes de 8hrs, NINGUNO hace hepatotoxicidad (sobrevida 100%)
· Si se duda dosis y puede tener resultado de niveles < 8hrs, se espera a los niveles para tratar
· Si no se pueden tener antes de 8 hrs, se trata igual antes de resultados
· Si resultado de niveles en >8 hrs, iniciar tratamiento con NAC hasta obtener resultado o completar 17 dosis.
1. Intoxicación por MONÓXIDO DE CARBONO 
· Problema importante en invierno
· Intento suicida → lo de los autos
· Las muertes ocurren casi exclusivamente PREVIO al ingreso al hospital
· Todos los pacientes, INDEPENDIENTE de la gravedad, tienen riesgo de secuelas neuropsiquiátricas
· Carboxihemoglobina (examen diagnóstico)
· Principales síntomas: 
. Leves (10-20%): cefalea, náuseas, mareos, confusión, pérdida de coordinación, somnolencia
. Invalidantes (20-30%)  ataxia, convulsiones, coma
. Riesgo vital (40-50%) arritmias, isquemia, shock … colapso respiratorio y CV → Muerte
· Embarazadas
. Principal determinante de daño fetal es hipoxia de la madre
· Tto: dar OXÍGENO AL 100%!!!! Sea como sea, darle mucho oxígeno, de la mejor forma que se pueda
· Cámara hiperbárica
. Beneficio es SOLO en las primeras 2 horas 
. Usarla SOLO si hay una disponible
0. Intoxicación por TRICÍCLICOS: Amitriptilina
· 1 caja (25 comprimidos x 25mg) = toxicidad severa en paciente de 60 kg
· Alto riesgo de arritmias y convulsiones
· Tiene muchos mecanismos, pero lo más grave es bloqueo de canales de Na, lo que causa un alargamiento del QRS (y prolongación del QT por bloqueo de canales de K+)
. QRS > 100 – riesgo de convulsiones
. QRS > 160 – riesgo de arritmias ventriculares
· Manejo
. Carbón activado con protección de vía aérea
. Soporte (de lo que pillamos con el ABC) (fluidos, intubación, DVA)
. Benzodiacepinas → llega agitado, convulsionando
. BICARBONATO DE SODIO (1-2 mEq/kg) → al aumentar el pH la amitriptilina NO es capaz de ionizarse y por lo tanto no puede actuar
· Disposición
. Compromiso de conciencia - alteraciones ECG - SV inestables
1. Monitoreo e ingreso a UTI/UCI
. A las 6 hrs: ECG normal, sin convulsiones ni CC y SV normales
2. Alta médica y evaluación por psiquiatría
. OJO: Dentro de las primeras 6 horas pasa lo peor
Puntos clave:
· Evaluación primaria sistemática (toxidromes)
· Tratamiento ajustado a alteraciones de SV y descompensaciones metabólicas
· Lo importante es el ABC, NO el antídoto
· Paracetamol: Conozca el momento de la ingesta, tome niveles. Si duda, NAC.
· Monóxido: O2 a todos, de la forma más eficiente posible.
· Amitriptilina: Estabilice al paciente, bicarbonato si ECG feo.