URGENCIAS TRASTORNOS DEL SODIO

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URGENCIAS – TRASTORNOS DEL SODIO
· Estamos hablando de trastornos del agua!!!! No de si hay mucho o poco sodio
· SNC (cerebro no tolera bien cambios de volumen)
· Hipoosmolaridad/HipoNa → edema y herniación
· Hiperosmolaridad/HiperNa → hemorragia intracerebral
· OJO: desórdenes agudos → primeras 24-48 horas (son una EMERGENCIA)
· Corrección rápida mata!!
· Hiponatremia: síndrome de desmielinización osmótica
· Hipernatremia: edema, herniación
HIPONATREMIA (< 135 mEq/L)
· Por aumento de consumo de agua o problemas para excretar agua
· 10-30% hospitalizados
· Síntomas: INESPECÍFICOS (cefalea, vómitos, convulsiones)
1. Historia
· Aguda o crónica
· Cáncer → SIADH
· OH, diuréticos, malnutrición (mayor riesgo de sd de desmielinización)
0. ¿Hiponatremia es “real”?
· Estimamos Osm PLASMÁTICA (VN 275-295) con la fórmula
. < 275: hiponatremia hiposmolar (reales) → las que nos importan
. > 295: hiponatremia hiperosmolar (generalmente por glucosa)
. Pseudohiponatremia (por lípidos altos o MM) YA NO PASA 
1. ¿Cómo está el volumen? → Mirar al paciente
· Hipovolemia (bob esponja seco)
· Hipervolemia (bob esponja inflado)
· Euvolémicos
· Para DIFERENCIAR entre euvolémicos e hipovolémicos, vamos a ver la ADH
. Osmolaridad URINARIA
1. < 100 → ADH normal (independiente de ADH)
· Patologías POCO frecuentes, como
1. Potomanía de cerveza
1. Polidipsia psicógena
1. Dietas bajas en soluto (tostadas y agua)
1. > 100 → ADH disparada (dependiente de ADH) → las que nos importan (90%)
· ADH aumenta por:
1. Hipoperfusión renal → pérdidas extrarrenales (diarrea, vómitos) o estados hipervolémicos (como ICC, DHC, etc)
1. Trastornos renales → diuréticos, SIADH, insuficiencia suprarrenal, hipotiroidismo severo
	
· ¿Cómo diferencio?
. Na URINARIO
1. < 30 → hipoperfusión
1. > 30 → trastorno renal
· Si Osm > 100 (dependiente de ADH) y Na urinario > 30 (o sea que es trastorno renal)
· Ahora sí miramos nuevamente el volumen
· Paciente seco
· Encefalopatía perdedora de sal
· Insuficiencia suprarrenal primaria
· Paciente euvolémico: 
· Insuficiencia suprarrenal central (SIADH secundario)
· Hipotiroidismo severo (coma mixedematoso)
· SIADH primario
En resumen…
ENFRENTAMIENTO DIAGNÓSTICO
Paso 1: Historia (diurético, oncológico, comorbilidades)
Paso 2: Cálculo osmolaridad plasmática con fórmula
Paso 3: Osmolaridad urinaria (dependencia de ADH es la que nos interesa)
Paso 4: Na urinario (sólo en dependencia de ADH)
Paso 5: Miro el volumen y planteo diagnóstico 
· Manejo
· Si paciente tiene Na <125 + estado mental alterado, coma, convulsiones, PCR → EMERGENCIA
· Corregir con:
1. NaCL 3%
1. 100 ml bolo
1. Repetir hasta x3
· Objetivo: aumento de 4-6 mEq en las primeras 6 hrs
· Alternativa: (En Chile NO hay suero 3%, se prepara)
3. 500 mL de SF
3. Le saco 120 mL
3. Le agrego 6 ampollas de NaCl 10% de 20 mL
· Plan B: 1mL x kg de NaCl 10% x 1 vez SOLO EN EMERGENCIAS, directo a la vena
· Paciente ASINTOMÁTICO→ corregimos con calma 
. Hiponatremia hipervolémica 
1. Restricción agua y sal
1. Diuréticos
1. Vaptanes (NO hay en Chile)
. Hiponatremia hipovolémica 
· Suero
· Hiponatremia euvolémica
. Primero, consideraciones:
1. No corregir más de 10 mEq/L por día por riesgo de sd desmielinización osmótica
1. Todas las fórmulas sobreestiman corrección
1. Se debe monitorear ELP cada 4-6 hrs (UTI)
1. Procurar escoger suero con mayor osmolaridad respecto a Osm urinaria
1. Corregir 0,5 - 1 mEq/hora
. Ahora sí… CÁLCULOS
2. No usar Adrogue (sobreestima el Na que se debe dar)
Estrategia del profe
1. Plantear objetivo de natremia y de agua corporal total por separado. Se hace una multiplicación de:
(Na objetivo – Na medido) x ACT = mEq totales de Na a corregir en el día
ACT = peso x 0.6 (H)
ACT = peso x 0.5 (M) 
ACT = peso x 0.5 (H anciano)
ACT = peso x 0.45 (M anciana) 
Es decir,
 (Los puntos que quiero corregir de Na) x (peso x 0.6) = mEq totales de Na día
a. Al profe le gusta elegir 8 puntos (porque no deben ser más de 10 por día y esta fórmula también sobreestima)
0. Escojo la solución que quiero pasar, tiene que tener mayor osmolaridad que Osm urinaria. Casi siempre se va por el 3% para achuntarle a todos
Osm soluciones (SF 0.9% 308, SS 1.5% 513, SS 3% 1026)
0. Regla de 3 simple. Definir cantidad de suero
(mEq de Na totales x 1000 mL) / Na de solución
[Na] de soluciones en mEq/L: SF 0.9% 154, SS 1.5% 256, SS 3% 513
0. Velocidad de la infusión → divido el resultado anterior en 24 hrs 
mL de solución / 24 horas = velocidad de infusión (mL/hora)
OJO: máximo a corregir es 10 en 24 horas y todas las fórmulas sobreestiman, así que él pone 8 para no pasarse
· No hay diferencia en el SALSA trial, NO se sobrecorrige usando bolitos, es una alternativa a la infusion de sodio aunque no todos lo usan
· Si sobrecorrijo: 
· Suspender infusión de solución salina
· Aporte de agua libre con solución glucosada 5%
· Control seriado de ELP
HIPERNATREMIA (> 145 mEq/L)
· Pérdida excesiva de agua en relación al Na sérico o aporte de volumen rico en sal
· ¿A quiénes les pasa más? → pacientes que no tienen acceso a agua libremente → guaguas y AM que no pueden pedir agua, como hospitalizados amarrados, etc → puede ser iatrogénico ambos!! (por privación de agua o mucho SF)
· Clasificación
· Pérdidas extrarrenales
· Imposibilidad para concentrar orina (diabetes insípida)
· Aporte excesivo de sal (SF)
· Manejo
· Na > 150 + estado mental alterado, coma, convulsiones, PCR por → EMERGENCIA
· Aporte de agua libre
· Solución salina 0.45% o SG 5% (SG NO tiene Na)
· Corregir 6-8 mEq en primeras 8 horas
· Si paciente asintomático → corrijamos con calma
· Aporte de agua libre
1. Restituir el acceso al agua
1. Aporte de soluciones hipotónicas (SG 5% o SS 0.45%)
1. Diuréticos*
· Consideraciones
2. No corregir más de 10 mEq/L por riesgo de edema cerebral
2. Todas las fórmulas sobreestiman corrección
2. Se deben monitorear ELP cada 4-6 horas (UTI)
2. Procurar escoger suero hipotónico
2. Corregir 0.5-1 mEq/hora
· Calcular déficit de agua libre es errático, mejor se da bolos de agua libre y se va monitoreando
· Aporte de agua libre!!!! Lo + importante (dar acceso al agua libre)
· Adrogue, sobreestima como todas las fórmulas