CÁNCER DE MAMA

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CÁNCER DE MAMA
LESIÓN PALPABLE 
Sospecha de benignidad o malignidad (considerar edad de la paciente, la forma de presentación y las características clínicas)
· FIBROADENOMA
· Mujeres jóvenes, hasta un 15-20%
· Tumor liso, móvil y puede presentarse más de uno de estos nódulos.
· QUISTE
· Entre los 30 y pasado la menopausia 
· Menos duros que el fibroadenoma (pero algunos quistes pueden estar a tensión)
· CÁNCER DE MAMA
· Mujeres de mayor edad 55-60 años (pero también cerca del 10% de los cánceres de mama se presentan en menores de 40 años)
· Masa más dura, pétrea, que puede retraer tejido mamario, y puede presentarse con signos de inflamación local cuando el tumor crece rápido y compromete algunos de los vasos linfáticos de la dermis, incluso puede ser un cáncer inflamatorio
LESIÓN NO PALPABLE
· Visible a la MAMOGRAFÍA (Nódulo o microcalcificaciones)
· Si es nódulo se le debe hacer una ecografía para saber si es sólido o quístico
· Microcalcificaciones hacen sospechar malignidad.
· Visible a la ECOGRAFÍA (nódulo sólido o quístico)
· Visible a la RESONANCIA
· Se pide a la mayoría de las pacientes con cáncer de mama o por lo menos se pide un estudio contrastado
· Muchos falsos positivos (se debe hacer una Ecografía de segunda mirada)
· Actualmente se opta más por una MAMOGRAFÍA CON CONTRASTE
ESTUDIO 
· MAMOGRAFÍA
· Lesión BENIGNA (proyección Media lateral oblicua y Craneocaudal)
· Forma: redonda, oval, lobulada.
· Densidad: Homogénea
· Bordes: Circunscritos. Regulares
· Calcificaciones: gruesas, aisladas
· Lesión MALIGNA
· Forma: heterogénea, espiculada (pueden retraer el tejido glandular)
· Densidad: heterogénea
· Bordes: Irregulares
· Calcificaciones: múltiples, heterogéneas, de distinto tamaño y densidad, concentradas en un área
· ECOGRAFÍA
· Lesión BENIGNA
· Forma: oval, lobulada.
· Ecogenicidad: Hipoecogénica (fibroadenoma) o anecogénica (quistes mayores a 1 cm)
· Bordes: Regulares, pseudocápsula
· Sombra acústica REGULAR
·  Lesión MALIGNA
· Forma: heterogénea, irregular
· Ecogenicidad: Hipoecogénica con áreas heterogéneas
· Bordes: Irregulares
· Sombra acústica IRREGULAR
· RESONANCIA MAMARIA
· Lesión benigna se impregna de forma más tardía (menos vascularización)
· Lesión maligna se impregna precozmente
TIPOS DE BIOPSIA
· Biopsia CORE bajo US
· Biopsia ESTEREOTÁXICA
· Lesiones que NO son visibles bajo ECO (Ej. microcalcificaciones, asimetría) 
· Más engorroso y caro
· Aguja más gruesa, se punciona sólo 1 vez y se deja puesto un clip
INFORME RADIOLÓGICO
· BI-RADS 0
· Estudio INCOMPLETO. Requiere estudio adicional
· Ej: se debe pedir una eco si sólo hay Rx
· BI-RADS 1
· Examen NORMAL.
· BI-RADS 2
· Hallazgos BENIGNOS (quiste)
· BI-RADS 3
· Hallazgo probablemente benigno. Probabilidad de cáncer < 2% (fibroadenoma)
· Control en 6 meses por 2 años, para luego bajarlo a BI-RADS 2.
· BI-RADS 4
· Hallazgo sospechoso de malignidad. Probabilidad de cáncer 20-40%
· Se sugiere estudio histológico.
· A: Bajo riesgo 2-10%. En casos específicos se puede manejar como BI-RADS 3.
· B: Biopsia
· C: Biopsia. > 60% de probabilidad de malignidad
· BI-RADS 5
· Hallazgo altamente sugerente de MALIGNIDAD. Probabilidad de cáncer > 95%.
· BI-RADS 6
· Cáncer de mama CONFIRMADO con histología. Ya biopsiada.
OTROS TIPOS DE LESIONES BENIGNAS 
· TUMOR FILODES 
· Sospechar en Fibroadenoma que está creciendo mucho
· Puede ser benigno (≤ 3 mitosis por campo), de malignidad intermedia (borderline) (4-9 mitosis por campo) o francamente maligno (≥ 10 mitosis por campo)
· HAMARTOMA 
· Fibroadenolipoma (asemeja a tejido mamario, pero más denso)
TUMORES DE ASPECTO INDETERMINADO
· FIBROMATOSIS (se comporta como tumor desmoides)
· TUMOR FILODES
· PAPILOMA BENIGNO (lesión sólido-quística)
Cáncer de mama
CLASIFICACIÓN MOLECULAR DEL CÁNCER DE MAMA (ordenados según sobrevida)
· Luminal A
· RE (+) RP (+) >20% HER 2 (-) Ki-67 bajo (<14%)
· Terapia endocrina solamente
· Luminal B (HER2 negativo)
· RE (+) RP (+ o -) <20% HER 2 (-) Ki-67 alto (>14%)
· Terapia endocrina +/- QT
· Luminal B (HER2 positivo)
· RE (+) HER 2 (+) Cualquier valor de RP y Ki-67
· Terapia endocrina + QT+ anti HER2
· HER2 (NO luminal)
· HER 2 (+) RE (-) RP (-)
· QT + anti HER2
· Basales / Triple Negativo (NO expresan marcadores)
· RE (-) RP (-) HER 2 (-) Triple negativo ductal
· QT 
TRATAMIENTO
· CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU (CLIS) (NO se considera un cáncer, sino lesiones de alto riesgo (x5-8))
· Seguimiento clínico estricto (Mx, Eco, RNM)
· Quimioprevención (TAMOXIFENO 20mg x 5 años)
· Mastectomía bilateral profiláctica con o sin reconstrucción (por 50% riesgo de aparición de cáncer en la otra mama)
· CARCINOMA DUCTAL IN SITU (CDIS) (evolucionará a tumor invasor)
· Biopsia estereotáxica
· Quimioprevención (TAMOXIFENO 20mg x 5 años) (beneficio en recidiva pero NO en sobrevida)
· CIRUGÍA
· Mastectomía PARCIAL (bordes libres de mínimo 2 mm)
1. Tumores pequeños, margen amplio, bajo grado nuclear y mujeres añosas
· Mastectomía PARCIAL + RT
2. Lesión < 5 cm
2. Tratamiento estándar
· Mastectomía TOTAL
3. Mama pequeña o la lesión > 5 cm
3. NO requiere RT para linfonodos, porque el in situ NO ha perforado la membrana basal
3. Si CIS > 5 cm hay riesgo de microinvasión, por lo que se hace linfonodo centinela (LNC)
· Mastectomía TOTAL + Reconstrucción mamaria
4. Cuando NO requiere RT
· CARCINOMA MAMARIO INFLITRANTE ETAPA I Y II (EXCEPTO triple negativo y HER2 positivo)
· Mastectomía PARCIAL(margen 5 mm) + RT
· Lesión < 5 cm
· Mastectomía TOTAL + RT
· Lesiones multifocales o microcalcificaciones
· RT en > 5 cm o axila positiva
· Se puede evitar RT si lesión < 5 cm y LNC (-)
· Tratamiento sistémico (según comité)
· Luminal B → QT + Hormonoterapia
· Luminal A → Hormonoterapia
· Si axila (-) y ≥ 2 LNC (+) → Tratamiento conservador + QT + Hormonoterapia 
· CARCINOMA MAMARIO INFILTRANTE LOCALMENTE AVANZADO ETAPA III (incluyendo triple negativo y HER2 positivo PRECOCES)
1. Si axila (+) → Biopsia bajo ecografía (dejando un clip)
2. QT de inducción
· 4 a 8 ciclos + Anti HER2 (si corresponde)
                   3.1  Axila (-) → LNC (respuesta completa evita disección axilar)
                   3.2  Axila (+) → Disección axilar
                   3.3  Mastectomía total
                   4.    RT adyuvante