18 y 19 Mama

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18. mama BENIGNA
	Mastitis
	· Puerperio-lactancia > esporádica
· S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus
· Mondor: crónica, tromboflebitis 2ª a trauma, no precisa TX
	· Dolor + linfangitis + fiebre
· ± absceso
	· Cloxa ± drenaje
· Analgesia, evacuación periódica
· Continuar lactancia (salvo bilateral)
	MFQ
	· Patología benigna + frc en premenopáusicas
· ¿Hiperestrogenismo?
· Tipos:
· No proliferativa 
· Proliferativa sin atipia 
· Proliferativa con atipia: hiperplasia ductal y lobulillar atípica x4-5 riesgo de cáncer
	· Mastodinia BIL: 
· ↑ pre-menstrual
· ↓ post-menstrual, embarazo, lactancia
· Induración, nódulos
· Quistes: anecogénicos, refuerzo posterior, bordes definidos
	· Progesterona VO o gel: 2º fase del ciclo
· Aceite de onagra
	Fibroadenoma
	· Tumor benigno + frc, 15-35a
· ↑ tamaño: gestación, lactancia, TH, ACO
· ECO: hipoecoica, eje mayor paralelo a piel, bordes definidos
	Duro, móvil, ovoide, indoloro
	Extirpación
	
	· 
	· 
	>2cm
Crece rápido
Duda DX
	Cancerofobia
Dolor
>35a
	Papiloma ID
	Solitario
	· Conductos principales
· Premenopáusicas
· No riesgo de cáncer, no recidiva
	· Causa + frc de telorrea
· No palpable
	Exéresis
	
	Múltiple
	· Unidades lobulillares terminales
· Más jóvenes
· 40% asociados a cáncer
	· ± telorrea
	· 
	Telorrea
	Grumosa
	· Galactoforitis
	
	Purulenta
	· Mastitis
	
	Acuosa
	· Malignidad
	
	Serosa
Serosanguinolenta
Telorragia
	· Papiloma intraductal
· Carcinoma: causa + frc en >50a
· Ectasia ductal: menopausia
	
	Galactorrea
	· Fisiológica
· HiperPRL
19. Cáncer de mama
	FR
	· Mujer
· Edad: máximo 50-70a
· Raza blanca (+ frc)
· AF o personales
· Mutaciones BRCA1 > BRCA2
· Patología mamaria previa: CLIS, hiperplasia
· Lynch II, otros tumores ginecológicos (endometrio)
	· Lactancia artificial
· Irradiación
· Densidad mamaria ↑
· OH, DEB, grasas
	· AO: solo mientras se usan y moderado (algunos estudios) ¡NO CI!
· Nuliparidad, 1º embarazo tardío
· Menarquia precoz-menopausia tardía
· Obesidad y sedentarismo: en post-menopáusicas
· THS >5a: E+P
	DX
	Autoexploración
	· No útil en la población general, solo si riesgo moderado o alto
	Exploración clínica
	· Nódulo duro, fijo, irregular, retracción piel o pezón (piel de naranja), telorragia unilateral, adenopatías duras, fijas y homolaterales
	MX
	· Cribado normal: 50-69a cada 2a
· Riesgo moderado (AF 1ºG): 35-50a anual y continuar cribado normal
· Malignidad:
· MICROcalcificaciones agrupadas: ≥5, amorfas, pleomórficas, lineales, ramificadas signo + precoz
· Nódulo: espiculado, denso, bordes imprecisos
· Distorsión arquitectural
· Densidad focal asimétrica
· Adenopatías patológicas
· Retracción de piel o pezón, edema cutáneo, piel de naranja
· Benignidad: cáscara de huevo
	BIRADS
	LESIONES
	ACTUACIÓN
	VPP
	
	· 
	0
	Valoración incompleta
	Repetir u otras
	-
	
	· 
	1
	Normal
	Cribado normal
	0
	
	· 
	2
	Benigna
	
	0
	
	· 
	3
	Probable benigna
	Repetir en 6m
	<2
	
	· 
	4
	Probable maligna
	BX
	20
	
	· 
	5
	Muy probable maligna
	
	90
	
	· 
	6
	Cáncer de mama 
(confirmado con BX)
	
	100
	ECO
	· De elección: <30a 
· Para complementar Mx o RMN: sólida vs. quística, zonas de distorsión parenquimatosa, mamas densas, estudio axilar, guiar punción
	RMN
	· Estadificación loco-regional
· Detección de recidivas en cicatriz, monitorización de respuesta al TX neoadyuvante
· Búsqueda de carcinoma oculto con metástasis ganglionar
· Detección precoz en alto riesgo (BRCA)
· Portadora de prótesis o expansores de silicona
	PAAF
	· Punción de adenopatías axilares palpables en pacientes con cáncer de mama citología si + se evita el GC
· No permite distinguir entre carcinoma intraductal e infiltrante
	BX con aguja gruesa
	· De elección: lesiones mamarias palpables y no palpables 
	BX quirúrgica
	· Enviar el tumor para estudio AP diferido o intraoperatorio en fresco, sin formol
· Tumores no palpables BX con arpón: marcado previo de la zona con control radiológico
	CLASIFICACIÓN MOLECULAR
	Subtipo
	%
	RE y/o RP
	c-erb-B2
	Ki 67
	PX
	TX
	Luminal
	A
	50-60
	+
	-
	≤ 20%
	Bueno: A > B
	· HT ± QT según FR
	
	B
	10-20
	+
	- 
	>20%
	· 
	· 
	
	
	
	
	+
	Cualquiera
	· 
	· QT + trastuzumab + HT
	c-erb-B2
	15-20
	-
	+++
	>20%
	Malo 
	· QT + trastuzumab
	Basal-like
Triple negativo
	10-20
	-
	-
	
	El peor
	· QT
	FACTORES DE MAL PX
	· <35a
· Gestación
· CA inflamatorio, comedocarcinoma
· ≥T2: >2cm
· Raza negra
	· GG+: el + importante
· G2-G3
· Invasión vascular o linfática
· Márgenes QX escasos o afectados
· Componente intraductal extenso
· Multicentricidad
	· RRHH -
· Her2/neu
· p53: adquirida + frc
· ↑ angiogénesis
· Ki 67 >20%
· Alto riesgo en firma genómica
	CLX
	Localización + frc
	· Cuadrante superoexterno
	Iniciales
	· Tumor/induración: lo + frc
· Alteración del complejo areola-pezón: eccema, secreción, retracción
	Avanzados
	· Retracción, ulceración edema cutáneo (piel de naranja)
	CX
	Conservadora
No CI de RTP +…
	A. T<3 cm
B. T> 3cm: si T<3cm tras terapia neoadyuvante (QTP u HMTP)
	Mastectomía
	· CI de RTP: RTP local previa, colagenopatías, ataxia-telangiectasia
· Carcinoma inflamatorio
· Multicentricidad
· Componente intraductal extenso: microcalcificaciones extensas
· No posible márgenes de seguridad y buen resultado estético
· Márgenes afectos en sucesivas ampliaciones
	Posible reconstrucción inmediata
	ESTADIFICACIÓN AXILAR
	CLX + ECO + PAAF
	· Negativa
· CDIS con indicación de mastectomía (Van Nuys ↑)
· Paget sin lesión subyacente
	BSGC
	-
	Seguimiento
	
	· 
	
	+
	LFD axilar
	· 
	· Positividad 
· Carcinoma inflamatorio
· RTP axilar previa
	CI BSGC 
	LFD axilar
	TX ADYUVANTE 
	HMNTP
	Si RRHH+
	PRE-menopáusicas
	Tamoxifeno
SERM, competitivo
	· 5-10a
· ES: endometrio, TEP, vasomotores
· Cualquier edad, pero preferible pre-MP
	
	· 
	POST-menopáusicas
	IA
Exemestrano, letrozol, anastrozol
	· 5a: de inicio o tras tamoxifeno
· ES: osteoporosis
· + Ca y Vit. D
	QTP
	· <35a
· >T2 (>2cm), invasión vascular o linfática, GG+
· G2-G3, Ki67 >20%
· Her2+, triple negativo
· Alto riesgo en firma genómica
	· Antraciclinas: adriamicina, epirrubicina, doxorrubicina
· Taxanos: paclitaxel, decetaxel
	Anti-HER2
	· Her2/neu +: disfunción sistólica VI
	· Trastuzumab: 1a
· Pertuzumab: aislado o en combinación con trastuzumab
	RTP
	· Tras CX conservadora: siempre
· Tras mastectomía si riesgo de recidiva local: GG+, >5cm, márgenes afectados/próximos
	CÁNCER HEREDITARIO
	Porcentajes
	· 70% esporádicos
· 15-20%: agregación familiar
· 5-10%: hereditarios
	HAD
	BRCA1 (cr. 17)
	· 65% mama, 45% ovario
	
	BRCA2 (cr. 13)
	· 40% mama, 10-20% ovario
	Remitir a U.R.O. si
	· <40a, BIL <50a, o mama + ovario
· ≥ 2 casos de mama y/u ovario en la misma rama familiar
· Agregación de cáncer de mama con algún varón afectado
	Peor PX
	· + bilateral, + multifocal, + recidivas, + triples negativos
	Seguimiento desde…
	· Desde 18a: autoexploración
· Desde 25a: Mx-ECO y RNM anuales (alternar cada 6m para que no coincidan), control CLX (cada 6m)
· Desde 30a: ECO TV cada 6m y CA 125 anual
	↓ del riesgo
	· Salpingooferectomía BIL: si fin de deseo genésico
· Mastectomía reductora: ↓ el riesgo de cáncer de mama un 90-95%, sin beneficio de SV
· Anticonceptivos orales: ↓ cáncer de ovario
	
	CA INFLAMATORIO
	ENFERMEDAD DE PAGET
	CARACT.
	· Forma más letal de cáncer de mama: T4d
	· Células de Paget en MB de epidermis en areola y pezón: citoplasma amplio y claro, nucléolos aumentados, núcleo atípico desplazado, 
	CLX
	· Eritema difuso de mama ≥1/3
· No masa palpable subyacente
	· Eccema y erosión de areola y/o pezón: sin respuesta a CC
· ± carcinoma ductal
	DX
	CLX + aguja gruesa/BX de piel: invasión masiva de linfáticos dérmicos
	BX de piel + descartar malignidad
	TX
	1. QTP neoadyuvante
2. Mastectomía + LFD: si es posible
	· Lesión subyacente: TX de la lesión
· No lesión: exéresis en cuña de areola-pezón + RTP + GC
	Imagen
	
	
	POBLACIÓN ESPECIAL
	
Embarazo
	· Misma histología, pero estadios + avanzados y - diferenciados
· Tipos: gestacional (gestación, lactancia, <1a) o postparto (>1a)
	· El abortono mejora el PX
· Siempre seguras: CX conservadora, LFD, GC, mastectomía
· CI: RTP 3T, QTP 1T, tratuzumab, tamoxifeno, IA
	Varones
	· 1:100 (H:M), 60a
· FR: BRCA, traumas, radiaciones, altos hornos, hiperestrogenismo, cirrosis, Klinefelter, ginecomastia
	· Mastectomía + BSGC ± TX adyuvante (QTP, HMTP)
	Tumor
Phillodes
	· Fibroepitelial
· 4-5D
· Benigno, borderline o maligno
	Crece rápido
	CX 
+ seguimiento (recidiva frc)
	
· Diseminación: 
· Linfática: + frc, axilares HL los + afectados
· Hemática: pulmonar + frc, 1ª causa de M ósea y encefálicas, 1º causa de M oculares en mujeres y 2º en hombres
	In situ (5-20%)
	Infiltrante (80-95%)
	· Ductal
· Lobulillar
	· Ductal: 75-85% de los infiltrantes (+ frc de todos)
· Lobulillar: 15-25%
	No estudio axilar (excepto ductal CDIS mastectomizado)
	Estudio axilar
	
	CARCINOMA IN SITU
	
	Ductal
	Lobulillar
	FRC
	80%
	20%
	Edad
	Menopaúsica
	Premenopáusicas
	Multicéntrico
	No
	Sí
	Bilateral
	Unilateral
	Bilateral no simultáneo
	Imagen
	
	
	CLX
	Sí > No
	No
	MX
	Alterada
	Normal
	FR
	+
	+++
	TX
	Índice Van Nuys escisión vs. mastectomía+BSGC
	· Mastectomía ± reconstrucción
· NO BSGC ni LFD