TUMORES ANEXIALES BENIGNOS correctopptx

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TUMORES ANEXIALES BENIGNOS
UDA
GINECOLOGIA PFO 2021
Hallazgo mas frecuente
Origen maligno o benigno
Tener en cuenta el resto de organos para diferenciar tumoraciones de origen no ginecologico
DEFINICION
Estructura aumentada de tamaño en los anexos uterinos, que puede ser palpada en el examen bimanual o visualizada en imágenes
EPIDEMIOLOGIA
75-85% origen es benigno
Pico frecuente es entre los 20-44 años
Segun edad
Edad fertil
quiste funcional
Menores de 3 años
 estirpe germinal
Postmenopausica y premenarquica
:neoplasicos
SEGUN ORIGEN
6
TUMORES EN REGION PELVIANA
NO GINECOLOGICO
GINECOLOGICO
Ovárica:Folicular,Cuerpo lúteo,Quiste tecaluteinico,Luteoma del embarazo,Ovarios poliquísticos,embarazo ectopico
Tubarias:Piosalpinx,Hidrosalpinx,Embarazo ectopico
Otras: miomas, quistes paraovaricos
Apendice cecal, diverticulos, adherencias, quistes peritoneales, masa fecal en rectosigmoide, riñon pelviano, quiste de uraco, meningocele saco, absceso de psoas
Neoplasico: carcinoma de cualquier estirpe,origen retroperitoneal,teratoma presacro
QUISTES FUNCIONALES
QUISTE FOLICULAR
QUISTE DE CUERPO LUTEO
QUISTE TECA-LUTEINICO
LUTEOMA DEL EMBARAZO
OVARIO POLIQUISTICO
CLINICA
Asintomaticos
Dolor:
Tipo de dolor
Intermitentetorsión
Agudo e intenso torsión+isquemia visceral
	AUMENTA DE TAMAÑO
	ROTURA
	TORSION
	SANGRADO
QUISTES FOLICULARES
TRATAMIENTO
CONDUCTA EXPECTANTE
(desaparece a las 4-8 semanas)
GENERALIDADES
Son los mas frecuentes .
HISTOLOGIA
Se identifica por revestimiento de celulas de la granulosa.
DIAGNOSTICO
SINTOMAS :Dolor pelvico
Son fisiologicos
Se forman a partir de foliculos de graaf o de foliculos.
Suelen ser multiples
Tamano 2 cm de diametro.
Revestidos de una membrana blanca grisacea
EXAMEN FISICO palpacion abdomino pelvica bimanual
ECOGRAFIA:imagen anecoica con paredes delgadas y regulares
CUERPO LUTEO
GRANDES IMITADORESSimulan un embarazo ectopico
Tratamiento:
Expectante,control ecografico
Si descompensa quirurgico
ORIGEN
Estos quistes son debido a falta de regresion del cuerpo luteo en la paciente no embarazada.
MACROSCOPIA
El aspecto varia de acuerdo a la cantidad de sangre contenida en su interior
DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA:
Pueden sangrarcuerpo luteo hemorragico
Ecos difusos en interior(hemorragia)
Interfases reticulares son caracteristicas de resolucion
QUISTES TECALUTEINICOS
ORIGEN
Por gonadotrofina corionica.
DIAGNOSTICO
ECOGRAFIA:Son bilaterales y multiples
TENER EN CUENTA
Se asocian a enfermedad trofoblastica gestacional, coriocarcinoma, o embarazo.
luteinizacion del estroma que rodea al foliculo.
Gestación
Ovarios poliquisticos
Ovarios aumentados bilateralmente de tamaño y superficies regulares
Asociado a obesidad, hirsutismo y anovulación
Tener en cuenta
Regresion espontánea si:
No trabeculado
Pared delgada
Menos de 5 cm
No crece en el periodo de observación
Luteoma del embarazo
patología benigna, autolimitada, que suele regresionar en el puerperio, en unos 3 meses aproximadamente.
ORIGEN:
MANEJO
Hhiperplasia de las células de la teca interna que al parecer obedece a una etiología hormonal, la elevación de la gonadotrofina coriónica
2 o 3 trimestre tumoración ovárica asintomática  ecográfico o cesárea. En 50%  bilateral, de 5 a 10 cm de diámetro(
torsión ovárica o rotura tumoral con síntomas de abdomen agudo
 Otras formas, raras, pueden generar ascitis y elevación del Ca 125 mujeres multíparas de 30 a 40 años de edad, con antecedentes de sop
Si clínica y macroscópica no sea clara biopsia de congelación
Si es por control ecográfico de la gestacióndepende de cuadro clínico y del tamaño tumoral,.
Expectante con seguimiento por imágenes durante el posparto es idóneo en los casos de hallazgo incidental durante la cesárea
Realizar la resección solo en caso de confirmación de malignidad o cuando se presenta asociado a complicaciones como rotura espontánea, sangrado y torsión ovárica(
50% hiperandrogenismo, tales como hirsutismo, acné, calvicie y clitoromegalia. 
70% fetos femeninos virilización
25%  funcionantes. 
LUTEOMA DEL EMBARAZO
MACROSCOPICO			
Nódulos de pocos centímetros hasta masas mayores de 20 cm
MICROSCOPICO
Agregados difusos de células poligonales luteinizadas con escaso estroma. 
múltiples en la mitad de los casos. 
La superficie de corte es sólida, carnosa, circunscrita, de coloración rojiza a marrón y puede tener áreas hemorrágicas. 
Presentan un citoplasma eosinofílico amplio, finamente granular, pobre en lípidos y con núcleos centrales. Pueden mostrar mitosis, hasta 7 en 10 campos de alto poder, las cuales pueden ser atípicas.
TUMORES EPITELIALES
Incidencia y epidemiología: 
Frecuentes de los ovarios,
corresponden a aproximadamente al 60% de todas las neoplasias ováricas.
a. Raza blanca.
b. Edad sobre 40 años.
c. Historia familiar de cáncer ovárico.
d. Baja paridad.
ORIGEN EPITELIAL
BENIGNOS
BAJO POTENCIAL DE MALGINIDAD
MALIGNOS
CISTOADENOMA SEROSO
CISTOADENOMA MUCINOSO
TUMORDE BRENNER
BORDER LINE
SEROSO
MUCINOSO
CELULAS CLARAS
ENDOMETROIDE
Presentacion clinica
Se presentan como grandes tumores abdominales encontrados incidentalmente durante un examen pélvico de rutina.
Molestias abdominales vagas, distensión abdominal, constipación, aumento frecuencia urinaria o SUA.
TUMORES SEROSOS
crecen del epitelio superficial del Ovario 
se caracteriza por ser tipo cilíndrico ciliado pseudoestratificado, simulando a aquel presente en la Trompa de Falopio.
 Afectan a personas a cualquier edad pero predominantemente afectan a mujeres entre los 30 y 60 años
TUMORES SEROSOS
	MACROSCOPIA	MICROSCOPIA
	son uni o multiloculares
las paredes quísticas son delgadas, 
las cavidades están repletas con líquido claro o amarillento. La superficie tanto externa como interna del quiste son lisas y carecen de papilas
	revestido por una capa única de epitelio cilíndrico o cúbico ciliado,
no se observan mitosis
pleomorfismo ni necrosis.
TUMORES MUCINOSOS
15 a 20% de todos los tumores ováricos
Los tumores mucinosos ocurren más frecuentemente en la tercera a sexta década de la vida
TUMORES DE CELULAS GERMINALES
Benignos, algunos son cancerosos 
< 2% de los cánceres de ovario son de origen de células germinales. 
Buen pronóstico
Existen varios subtipos de tumores de células germinales
TERATOMA
3 capas: el endodermo,el mesodermo y el ectodermo
BENIGNO:Maduro
MALGINA:inmaduro
DISGERMINOMA
Maligno
20 y 29 años
no crece ni se extienden con mucha rapidez.
90% remite con tto quirurgico/rdt/qmt
SENO ENDODERMICO
poco frecuentes afectan a niñas y a mujeres jóvenes
crecer y extenderse con rapidez,
QUIMIOTERAPIA
QUISTE DERMOIDE BENIGNO
es la neoplasia ovárica benigna más común, habitualmente ocurre durante la etapa reproductiva(hasta los 49 a) y se descubre en forma incidental.
Tto: quirurgico
MACROSCOPIA
MICROSCOPIA
elementos son histológicamente benignos y maduros.
piel, epitelio gastro-intestinal y bronquial, elementos gliales maduros, glándulas apocrinas, glándulas salivales y tiroídeas 
los quistes dermoides son unilaterales y tienen diferentes tamaños
superficie de corte revela una cavidad quística repleta de sebo y pelos, 
cápsula de espesor variable.
En la periferia hay zonas de inflamación crónica granulomatosa inducidas por el escape del contenido quístico al estroma ovárico.
TERATOMA INMADURO
Se presentan en niñas y mujeres jóvenes( menores de 18 años)
Poco frecuentes
Cuando no se han extendido más allá del ovario y son relativamente más maduros (grado 1)QUIRURGICO 
Cuando se han extendido más allá del ovario y/o una gran parte del tumor tiene un aspecto muy inmaduro (grado 2 o 3)QMT+QUIRURGICO
HISTOLOGICO: contienen células que se asemejan a tejidos embrionarios o fetales,tales como el tejidoconectivo, las vías respiratorias y el cerebro
CLINICA
DOLOR ABDOMINAL VARIABLE
Si crecimiento lento suelen cursar con sensación de plenitud,pesadez,disconfort abdominal o incluso dispepsia.
AUMENTO DE PERIMETRO ABDOMINAL
Crecimiento de masa anexial
Ascitis 
SINTOMAS COMPRESIVOS
obstructivos renales y/o intestinales ,vascular -varices, hemorroides,si la tumoración es muy voluminosa disnea.
SINTOMAS HORMONALES
ADBOMEN AGUDO
masculinización, hirsutismo,sua
torsión, rotura, hemorragia,infección
DIAGNOSTICO
EXAMEN FISICO
MARCADORES TUMORALES
CERTEZA: ANATOMOPATOLOGICO
RMN
TC
ECOGRAFIA
Criterios clínicos
•Antecedentes familiares 
•Edad de la paciente
•Bilateralidad
•Masas fijas o sólidas
•Ascitis
•Marcadores tumorales elevado:
•Tumores epiteliales: CA 125 y CA 19,9.
•Tumores germinales:AFP, BHCG y LDH.
Factores de riesgo
•Nuliparidad
•Historia de esterilidad
•Antecedentes personales de endometrosis ovárica
malignidad
	Benigna	Maligna
	Unilateralidad	Bilateral
	Quística
	Sólida
	Móvil 	Fija
	Lisa 	Irregular
	Sin Ascitis 	Con ascitis
	Crecimiento lento 
	Crecimiento rápido
	Paciente joven 
	Edad Avanzada
MARCADORES TUMORALES
CA-125
glicoproteina de alto peso molecular producida por células derivadas del epitelio celómico
AFP
antígeno embrionario presente de forma fisiológica en la gestación, de especificidad intermedia.
HCG
neoplasias trofoblástricas gestacionales,coriocarcinomas de ovario y en los tumores de células germinales de cualquier localización.
Mayor prediccion en postmenopausia(>35u/ml)
Util en seguimiento de neoplasias malignas
tumores del seno endodérmico y en carcinomas embrionarios de ovario. 
Pacientes jóvenes..
Pacientes jovenes
CA 19-9
Tumores de extirpe digestiva y en tumores ováricos de tipo mucinoso.
LDH
«carga tumoral», recidiva, En el cáncer de ovario, se eleva particularmente en los carcinomas
indiferenciados y sus niveles se relacionan con el estadio tumoral
CEA
neoplasias pulmonares, de cérvix, ovario, glándula mamaria, tiroides, hígado, hueso y páncreas
HE-4
HE4 (Human Epididymis Protein 4) 
Complementario al CA125 
HE4 es una glicoproteína que se sobreexpresa en el carcinoma epitelial de ovario
Util tanto en diagnostico como seguimiento de enfermedad
Algoritmo del riesgo de malignidad ovárica ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
ALGORITMO ROMA
Los valores séricos de CA-125 y HE4 (U/ml) 
La edad de la mujer 
El estatus menstrual 
	Premenopáusica:. 	Postmenopáusica:
	Valor ROMA ≥ 7,4% Alto riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial	Valor ROMA ≥ 25,3% Alto riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial. 
	Valor ROMA < 7,4% Bajo riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial. 
	Valor ROMA < 25,3% Bajo riesgo de hallar cáncer ovárico epitelial. 
A tiene una sensibilidad de 92,3%, una especificidad de 76,0%, y un valor predictivo negativo (NPV) de 97,4%. 
Observando al grupo pre-menopáusico, ROMA tiene una sensibilidad de 100%, una especificidad de 74,2%, y un NPV de 100%.
DIAGNOSTICO POR IMAGEN
ECOGRAFIA
Lesión ovárica 
Componente sólido 
Proyección papilar– irregularidad en la pared del quiste 
Septo completo – incompleto 
Diferentes tipos de contenido en un quiste 
Sombra acústica 
Doppler 
Ascitis
sensibilidad de 90%, especificidad de 93%
Regla 1: si una o más características M están presentes en ausencia de alguna característica B, el tumor es clasificado como maligno.
Regla 2: si una o más características B están presentes en ausencia de alguna característica M, el tumor es clasificado como benigno.
Regla 3: si las características M y B están presentes, o si ninguna característica B o M está presente, el resultado no es concluyente y se recomienda estudio por un ecografista experto.
Indices de malignidad en GIRADS
Excrecencias solidas de la pared de mas de 3 mm o mas de altura, o mas vascularizadas. 
Áreas solidas, no grasas.
Vascularización interna. 
Bajos índices de impedancia, el mas bajo que se obtenga, utilizándose índice de resistencia( IR), DE 0,50 como valor de corte. 
Volumen sobre 500 CC. 
Ascitis.
GI RADS 2
Alta probabilidad de benignidad, imágenes clasificables como de etiología funcional. Ejemplos: 
Quiste folicular. 
Cuerpo lúteo. 
Ovarios Poliquísticos. 
Quistes tecalutéinicos.
GI RADS 3
Imágenes clasificables como de etiología benigna estructural, sin hallazgos que sugieran malignidad. 
Ejemplos:
Endometriosis. 
Teratoma Maduro 
Proceso inflamatorio pelviano. 
Hidrosalpinx
GI-RADS 4
 Sospechoso de malignidad, baja probabilidad de anaplasia (menor 10 %), 
Imagen anexial no incluida en las anteriores (no precisada), que reúna 1 o 2 hallazgos sugerentes de anaplasia. 
GIRADS 5 ALTA PROBABILIDAD DE ANAPLASIA 
 Riesgo de Malignidad > 90%
 imagen anexial con 3 o más marcadores. 
 Imagen anexial con mas de dos hallazgos sugerentes de anaplasia.
TOMOGRAFIA COMPUTADA
No es de elección en la evaluación de masas anexiales por ser un método con radiación ionizante y de menor resolución/caracterización tisular, que no aporta información adicional a la evaluación ecográfica. 
RESONANCIA MAGNETICA
Masa anexial ecográficamente indeterminada
en mujeres en edad fértil o embarazadas para diferenciar entre lesiones benignas, más frecuentes a esta edad, de malignas
Debe solicitarse con contraste endovenoso (Gadolinio), excepto contraindicaciones (embarazo, insuficiencia renal). 
La secuencia T1 con supresión grasa permite el diagnostico diferencial entre el componente hemático y el tejido graso
TRATAMIENTO
EVALUAR
riesgo de ruptura
riesgo de torsión
fertilidad futura
edad
TECNICAS QUIRURGICAS
QUISTECTOMIA
Colocar compresas secas en fondo de saco de douglas
Insicion eliptica a traves de la corteza ovarica de un quiste
Mediante maniobras de divulsion romas se disecciona corteza de quiste
Sutura en lugar con jareta invaginante/sutura puntos separados con material no reactivo 7/0
Lavado de cavidad con RL
TUMORES ANEXIALES Y EMBARAZO
EN EL PRIMER TRIMESTRE
Cuerpo luteo
No supera los 5-6 cm
Desaparece en 2° trimestre
ORIGEN TUMORAL
quistes dermoides 
endometriomas 
Cistoadenomas
6% malignos
Clinica 
Generalmente asintomaticos 
Si es funcionante puede:podria ocasionar virilizacion o feminizacion fetal. 
Por otro lado en el supuesto de tumores de crecimiento rapido asistiremos a la aparicion de sintomas compresivos derivados.
Las complicaciones son: aborto, parto pretermino, CIR, muerte fetal, tumor previo y aumento de tasa de cesareas.
Tratamiento
Riesgo torsion, rotura o hemorragia -.
Tumor mayor de 5-6 cm. 
- Tumoracion bilateral.
- Sospecha de tumor previo en el momento del
parto.
- Sospecha de malignidad.
QUIRURGICO
ELECCION INICIO DE 2° TRIMESTRE