12. Embarazo Multiple

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EMBARAZO MÚLTIPLE 
DEFINICIÓN 
 
Presencia de dos o más fetos dentro del útero; de acuerdo con el número de cigotos puede ser monocigótico, 
dicigótico, etc. Los gemelos monocigóticos o idénticos son los que provienen de la duplicación de un solo huevo 
o cigoto. Son monocigotos también, los trillizos y cuatrillizos que provienen de la división de un mismo cigoto. 
Estos gemelos, trillizos o cuatrillizos monocigóticos no siempre son idénticos, dependiendo del momento de la 
división celular del cigoto 
 
CLASIFIACIÓN 
 Amnio= saco amniótico Corial= placenta 
 
DICIGOTO 
 
2 óvulos fecundados 
por 2 espermatozoides 
diferentes 
(Incidencia 2/3) 
BICORIAL BIAMNIÓTICO 
 
Cada feto tiene su placenta y saco amniótico y viene de dos cigotos 
diferentes. 
 
Es la presentación más frecuente de todos los embarazos gemelares. 
MONOCIGOTO 
 
1 óvulo fecundado por 
1 espermatozoide que 
se divide 
 
(Incidencia 1/3) 
BICORIAL BIAMNIÓTICO 
 
División a los 4 días 
 
Cada feto tiene su placenta y saco amniótico y vienen del mismo 
cigoto. 
MONOCORIAL BIAMNIÓTICO 
 
División a los 4 – 8 días 
 
Comparten placenta pero tienen distinto saco amniótico 
MONOCORIAL MONOAMNIÓTICO 
 
División a los 8 – 13 días 
 
Comparten placenta y comparten saco amniótico 
(son muy raros, 1 – 2 %) 
Se finaliza el embarazo a las 32 SDG por entrecruzamiento de 
cordones umbilicales (previa maduración pulmonar). 
SIAMESES 
 
División >13 días 
 
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EPIDEMIOLOGÍA 
 
Þ La incidencia ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas 
Þ Varía de 1 cada 100 hasta 1 de cada 70 nacidos vivos. 
Þ El aumento se ha relacionado a la disponibilidad de técnicas de reproducción asistida. 
Þ Ocupa el 3% del total de nacimientos 
Þ El riesgo de prematurez está en el 17% 
 
FACTORES DE RIESGO 
 
• Reproducción asistida 
• Edades extremas 
• Raza negra 
• Multiparidad 
• Herencia 
• Obesidad (elevación de FSH) 
 
 
 
 
RIESGOS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE 
 
Maternos: 
 
• Abortos 
• Anemia 
• Diabetes gestacional (cada feto adicional incrementa 1.8 
riesgo) 
• Trasotrnos hipertensivos 
• Preeclampsia (x3 veces gemelar, x9 triples) 
• Hemorragia 
• Parto Pretérmino (el 10% tiene lugar antes de las 32 SDG) 
• Cesárea 
• Complicaciones post-parto 
• Náusea y vómito más severos 
• Mortalidad materna 2.5 veces mayor 
 
 
Fetales: 
 
• Aborto 
• Prematurez 
• RCIU 
• Peso bajo 
• Óbito 
• Discapacidad mental 
• Mortalidad y morbilidad a largo plazo 
(desarrollo neurológico y enfermedad 
pulmonar) 
 
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EDAD GESTACIONAL 
 
Los embarazos gemelares o triples tienen un mayor riesgo de parto pretérmino que los embarazos únicos, lo 
que hace esencial determinar con exactitud la edad gestacional. 
 
1ra elección: ULTRASONIDO 
 
Ofrecer en el primer trimestre del embarazo un estudio ultrasonográfico, cuando las medidas de la longitud 
cráneo-caudal (LCC) se encuentran entre 45 mm y 84 mm (aproximadamente 11 a 13.6 semanas) para: 
 
Þ Estimar edad gestacional 
Þ Determinar el número de fetos y corionicidad 
Þ Evaluar marcadores de Sx de Down 
 
Se utilizar al feto más grande para estimar la edad gestacional. 
 
 
CORIONICIDAD 
 
Determinar la corionicidad en el momento de la detección del embarazo gemelar o triple por ultrasonido, 
utilizando el número de masas placentarias, tras la búsqueda sistemática de los signos: “lambda” o “de la T”. 
 
 
 
 
DETERMINAR ENTRE SEMANA 11 Y 13.6 
 
 
 
 
 
Otro parámetro que puede contribuir a determinar la 
corionicidad es la medición del espesor de las membranas amnióticas. 
 
Sí una mujer con embarazo gemelar o triple se presenta después de la 14a semana, es necesario determinar la 
corionicidad en la primera oportunidad que se tenga por ultrasonografía, utilizando lo siguiente: 
• Número de masas placentarias 
• La lambda o signo de la T 
• Espesor de la membrana 
• Sexo fetal discordante. 
 
 
 
 
 
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ATENCIÓN PRENATAL 
 
DETECCIÓN DE CROMOSOMOPATÍAS 
A mujeres con embarazo múltiple, antes de iniciar cualquier prueba de detección del cromosomopatía, se les 
debería ofrecer una amplia consejería que incluya los siguientes aspectos: 
• La mayor probabilidad de Síndrome de Down en embarazos gemelares y trillizos. 
• Las diferentes opciones para la detección. 
• La tasa de falsos positivos de las pruebas de detección 
• Que existe mayor probabilidad de ofrecer pruebas invasivas en embarazos gemelares o trillizos 
• Que es mayor la probabilidad de complicaciones de las pruebas invasivas 
• De los riesgos físicos e implicaciones	psicológicas	en	el	corto	y	mediano	plazo	relacionadas	con	 la	
reducción	fetal	selectiva.	 
MARCADORES INVASIVOS (DIFICILES DE REALIZAR EN EMBARAZO MÚLTIPLE) 
 
BIOPSIA CORIAL AMNIOCENTESIS CORDOCENTESIS 
Después de 8 SDG (de 9 – 13) Después de 12 SDG 
(recomendado de 16 – 20) 
Después de 18 SDG 
Mayor % de ABORTO Menor % de abortos Riesgo intermedio 
Método de elección antes de las 12 
SDG 
Es una técnica rápida 
Es el Método Más utilizado 
Técnica Lenta (Requiere Cultivo) 
Método de elección etapas 
avanzadas 
Técnica Rápida 
Obtención de Vellosidades 
Coriónicas 
Obtención de Líquido Amniótico y 
Fibroblastos por medio de 
punción transbdominal con USG. 
Obtención de Sangre Fetal y 
Células por punción de la 
vena umbilical. 
 
MARCADORES USG 
1º TRIMETRE 
§ Translucencia Nucal 
§ Hueso Nasal 
§ Ductus Venoso 
§ Ángulo Maxilofacial 
Amplio 
§ Regurgitación Tricuspídea 
2º Trimestre 
§ Pliegue Nucal 
§ Foco Cardíaco Ecogénico 
§ Fémur Corto (abajo 
percentil 5) 
§ Húmero Corto (abajo 
percentil 5) 
§ Pielectasia Bilateral 
§ Intestino Hiperecogénico 
§ Malformación Mayor 
§ Braquicefalia 
§ Hipoplasia nasal 
MARACADORES BIOQUÍMICOS 
 
1º TRIMESTRE 
Þ Proteína Plasmática 
Asociada al 
Embarazo (PAPP-A) 
Þ Gonadotropina 
Coriónica Elevada 
 
2º Trimestre 
Þ Alfafetoproteína 
Þ Glucoproteína 1 
Þ Estriol No Conjugado 
Disminuido 
		
 
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DETECCIÓN ANOMALÍAS ESTRUCTURALES 
 
Las anomalías estructurales (especialmente cardíacas) ocurren con más frecuencia en embarazos gemelares y 
triples que en los embarazos con feto único. 
 
La detección de anomalías estructurales (con énfasis en la Anatomía Cardiaca) en embarazos gemelares o triple 
debe ser parte de la atención prenatal de rutina. 
 
CRECIMIENTO FETAL 
 
Las alteraciones del crecimiento fetal en el embarazo múltiple pueden ser más fáciles de reconocer, dado que 
no todos los fetos se ven afectados por igual. 
 
CRECIMIENTO FETAL DISCORDANTE 
 
Diferencia entre el 15 – 25% del peso fetal estimado del feto más pequeño comparado con el feto más 
grande. 
 
La discordancia de pesos entre fetos en el embarazo gemelar puede estar asociada con malformaciones 
estructurales, muerte fetal, Restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU), parto pretérmino y nacimiento 
por cesárea. 
 
Se debe estimar la discordancia fetal con parámetros biométricos por USG a partir de las 20 SDG. 
 
 
 
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SÍNDROME DE TRANSFUSIÓN FETO-FETAL 
 
Es una situación patológica en la que se establece una transfusión crónica de sangre de un feto hacia el otro a 
través de anastomosis vasculares placentarias. 
 
En todo embarazo en que dos fetos o más comparten la placenta existe una constante transfusión de sangre entre 
los mismos, aunque generalmente existe un equilibrio entre la sangre que donany recibe. 
 
EXCLUSIVAMENTE EN EMBARAZOS QUE COMPARTEN PLACENTA (MONOCORIALES) 
 
Alrededor del 20-25% de los embarazos gemelares son monocoriales; aproximadamente entre un 10 al 15% se 
complican con un STFF. 
 
CARACTERÍSTICAS 
 
FETO DONANTE FETO RECEPTOR 
• Hipovolemia 
• Oliguria 
• Oligohidramnios 
 
• Sobre carga de volumen 
• Poliuria 
• Polihidramnios de alto rendimiento 
• Insuficiencia cardiaca 
• Hidropesía 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Se establece cuando tras la	medición del bolsillo mayor vertical (pool) es igual o MENOR A 2CM en un saco y 
en el otro es mayor o igual a 8 cm. 
 
• Iniciar la vigilancia por USG a las 16 SDG en búsqueda de datos sugestivos de STFF. 
 
• Repetir el seguimiento quincenalmente hasta la 24 SDG. 
 
TX: Coagulación láser de las anastomosi placentarias con fetoscopía. 
 
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RETRASO DEL CRECIMIENTO 
 
Aproximadamente el 10% de las gestaciones monocoriales presentan una discordancia de peso mayor al 25% 
entre los fetos que comparten la placenta; el feto pequeño tiene un crecimiento subóptimo, con peso estimado 
por debajo del percentil 10 para la edad gestacional de acuerdo a rangos de referencia de curvas obtenidas en 
embarazos gemelares o triples, según sea el caso. 
 
ETIOLOGÍA 
 
Þ Una repartición inequitativa de la placenta entre los fetos. 
Þ Anomalías en la inserción placentaria del feto con crecimiento anormal (velamentosa). 
Þ Alteraciones en la distribución dentro de la placenta de los vasos placentarios 
 
DIAGNÓSTICO 
 
CLASIFICACION CIR-S 
 
Realizada a partir de la forma de la onda de la arteria umbilical mediante ultrasonido Doppler en el feto 
pequeño, es posible establecer la evolución clínica, pronóstico, manejo y riesgo de muerte. 
 
TRATAMIENTO 
 
Envío a una unidad médica de mayor capacidad resolutiva y que cuente con experiencia en el manejo de estos 
casos. 
 
REDUCCIÓN EMBRIONARIA 
El embarazo múltiple de alto orden crea un dilema médico y ético. En un embarazo con 4 o más fetos, la 
probabilidad de que sobrevivan todos, además de permanecer intactos hasta el final de la gestación es baja; por 
otro lado, seguramente la mujer experimentará seria morbilida. 
Los riesgos asociados con un embarazo cuádruple o de mayor orden superan con claridad a los riesgos de realizar 
una reducción embrionaria. 
FETICIDIO SELECTIVO 
Consiste en aplicar una técnica de reducción fetal de forma selectiva a un feto anómalo o aneuploide en un 
embarazo múltiple. Los riesgos son superiores a los de la reducción embrionaria. 
El riesgo de perder el embarazo, prematurez o peso menor a 2500 g. en el sobreviviente, es mayor cuando el 
feto que se reduce cubre el cérvix y cuando se realiza el procedimiento después de las 20 semanas. 
 
 
 
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PARTO PRETÉRMINO 
 
Las mujeres con embarazo múltiple tienen mayor riesgo de parto pretérmino espontáneo si han tenido 
previamente un parto pretérmino en un embarazo con feto único. 
 
§ Más del 50% de los gemelos y casi todos los trillizos nacen antes de las 37 semanas de gestación. 
§ Entre el 15 al 20% de los ingresos a las Unidades de Terapia Intensiva Neonatal se asocian a gemelos o 
trillizos prematuros. 
 
LONGITUD CERVICAL 
La longitud cervical corta, evaluada mediante ecografía endovaginal, es un fuerte predictor de parto 
pretérminoen el embarazo gemelar 
 
Una longitud menor a 25mm a las 24 SDG es predicotr de nacimiento espontáneo en embarazo gemelar. 
 
La GPC NO recomiennda realizar el estudio (con o sin fibronectina fetal) de rutina para predecir el riesgo de 
parto pretérmino en embarazo múltiple. 
 
INDUCCIÓN DE MADURACIÓN PULMONAR 
 
La administración prenatal de corticoesteroides reduce las complicaciones neonatales en los recién nacidos prematuros 
de embarazos con feto único, por lo que ante el riesgo de Parto Pretérmino aumentado en el embarazo múltiple. 
No se recomienda realizarlo de manera profiláctica, solamente ante una amenza de parto pretérmino. 
 
ü SE RECOMIENDA ANTES DE LAS 34 SDG ya que lo más probable es que a partir de esa fecha exista un trabajo de 
parto pronto. 
 
MUERTE FETAL 
Tras la muerte de uno de los fetos en un embarazo gemelar monocorial, el riesgo de muerte y anormalidades neurológicas 
en el sobreviviente es de 12 y 18% respectivamente. 
 
Ante la muerte de uno de los fetos : 
§ Buscar signos de amenaza de aborto y parto pretérmino. 
§ Vigilancia fetal del sobreviviente. 
§ Maduración pulmonar en caso de que se anticipe la posibilidad de parto pretérmino. 
§ Rhogam profiláctico si la Madre es Rh negativo. 
§ Medición de fibrinógeno y recuento plaquetario si la edad gestacional es mayor a 20 semanas y la 
§ muerte se produjo hace 4 o más semanas. 
§ Consejo y apoyo psicológico a la paciente y su familia. 
	
Si el la muerte fetal fuera en EMBARAZO MONOCORIAL: 
	
§ Referir al centro de Medicina Fetal regional. 
§ Evaluar la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media mediante USG Doppler para detectar anemia y 
predecir el riesgo de daño cerebral. 
§ Seguimiento del feto sobreviviente mediante USG, de ser normal, considerar la posibilidad de realizar una 
resonancia magnética cerebral fetal 2 a 3 semanas después de la muerte de su hermano. 
 
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MOMENTO Y VÍA DE NACIMIENTO 
 
EMBARAZO GEMELAR 60% antes de las 37 SDG 
EMBARAZO TRIPLE 75% antes de las 35 SDG 
 
Las ventajas potenciales del parto electivo en mujeres con un embarazo gemelar a partir de las 37 semanas de 
gestación incluyen una reducción en la mortalidad y morbilidad perinatal. 
 
PARTO ELECTIVO 
 
 
Embarazo Biocrial A partir de las 37 SDG. 
 
Embarazo Monocorial A partir de las 36 SDG 
 
Después de haber recibido un 
ciclo de corticoesteroides 
prenatal 
Embarazo Triple A partir de las 35 SDG 
Embarazo Monocorial 
Monoamniótico 
Finalizar a las 32 SDG por riesgo 
de entrecurzamiento de los 
cordones 
Si no aceptan parto electivo debe tener citas semanales con el Médico Gineco-Obstetra 
 
 
VÍA DE NACIMIENTO 
 
VAGINAL 
 
Es necesario determinar la presentación de ambos fetos por USG a las 37 SDG. 
Si se planea parto vaginal, ambos fetos deben contar con una estimación de peso realizada por USG. 
 
CESÁREA 
 
Indicaciones de cesárea: 
 
1. Primer feto presentación No-Cefálica + Segundo Feto en cualquier 
presentación 
2. Cefálico + Cefálico + Cérvix Favorable 
3. Embarazo Monoamniótico (INTERRUMPIR A LAS 32 SDG por 
entrecruzamiento de los cordones umbilicales) 
a. Gemelos Unidos 
b. Siameses 
 
 
 
 
 
 
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ANEXOS 
 
 
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