PATOLOGIA ANEXIAL

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PATOLOGÍA ANEXIAL
ASPECTOS GENERALES
· Tumores anexiales son MC frecuente en ginecología, cuya incidencia ha aumentado debido a la incorporación del ultrasonido a la evaluación ginecológica rutinaria, muchas veces diagnosticados como hallazgos incidentales en pacientes asintomáticas
· 1 de cada 10 mujeres desarrollará un tumor anexial durante la vida y corresponde a un 10% de las cirugías ginecológicas 
· La causa ginecológica es la más frecuente de tumor anexial, pero es importante recordar que en la pelvis existen otras estructuras que pueden ser causa de tumor (Ej. vejiga, colon)
· En muchas mujeres en edad fértil corresponde sólo a un tumor funcional, cuyo manejo debe ser expectante
· En caso de indicación Qx, se debe priorizar la vía menos invasiva (laparoscopía)
· Frecuente diagnóstico por hallazgo
· Pocos tienen síntomas
· Más frecuente que sean benignos
· OBJETIVO PRINCIPAL es descartar cáncer
· Intentar un diagnóstico precoz
ETIOLOGÍA Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TUMOR PÉLVICO
· Origen más frecuente de tumor pélvico es el de origen ginecológico
· Otras estructuras que pueden ser la causa del tumor (ej.: vejiga, sigmoides, recto, problemas del desarrollo embriológico como riñón pélvico, entre otras)
· Los tumores pélvicos pueden ser quísticos o sólidos
· Tumores funcionales del ovario son quísticos
· Tumores uterinos son sólidos la mayoría de las veces (ej: miomas)
· Tumores intestinales puede presentar tumores quísticos, sólidos o mixtos
· Siempre que se sospeche un tumor pélvico es indispensable el estudio por imágenes (Ej: TAC). Objetivo principal es diferenciar una causa benigna de una maligna
· En Chile, el cáncer de ovario es la principal causa de muerte por causa ginecológica y el 3° cáncer ginecológico en frecuencia (después del cervicouterino y endometrio). 8° cáncer más frecuente en mujeres chilenas
· NO hay métodos de tamizaje que hayan mostrado eficacia y costo efectividad
· 70% Dx es tardío
· NO sirve tamizaje por sintomatología, TV, US, CA-125
· Post-menopausia: riesgo de cáncer de ovario aumenta con la edad (30% tumores son malignos)
· Pre-pubertad: mayor riesgo de neoplasia maligna asociada a tumores pelvianos  (5-35% son malignos)
· Mujeres en edad fértil: cáncer de ovario es raro. Causas como miomas, quistes funcionales y embarazo ectópicos son más comunes, los que de todos modos son causa de morbilidad severa
· Embarazadas: causa más frecuente de tumor pélvico es un cuerpo lúteo
· NO embarazadas: quiste funcional o mioma son más frecuentes
TUMORES OVÁRICOS
· NO NEOPLÁSICOS
· Endometriomas (se ve en vidrio esmerilado según la clase)
· Tumores de origen infeccioso (ATO)
· QUISTES OVÁRICOS FUNCIONALES
· Primera causa de tumor ovárico en EDAD FÉRTIL (RELACIONADOS CON LA OVULACIÓN)
· 4 tipos de quistes
2. Quiste folicular 
1. Folículo normal NO se rompe y sigue creciendo
1. Quistes simples, unilaterales, uniloculares y de paredes finas
1. Miden en general < 3 cm (pero pueden llegar hasta 10 cm)
1. Puede hacer transformación hemorrágica
2. Falla de la involución del cuerpo lúteo
2. Quistes más complejos, de pared más gruesa
· Es el mejor imitador porque tiene componente sólido
2. Pueden medir hasta 8 cm
2. Puede hacer transformación hemorrágica
2. Quiste tecaluteínico
3. Folículos luteinizados por estimulación excesiva de HCG
3. Quistes bilaterales, con múltiples septos
3. Comunes en mujeres con enfermedad trofoblástica gestacional, embarazos múltiples o tratamiento de fertilidad con hiperestimulación ovárica
3. Pueden persistir por varios meses después del descenso de la bHCG
2. SOP 
4. Diagnóstico con criterios de Rotterdam
· Manejo 
3. Conducta expectante sobre todo si < 10 cm, simples y uniloculares
1. Hemorrágicos NO cambia la conducta
3. Control ecográfico en 8-12 semanas (desaparición/persistencia)
3. Puede indicarse bloqueo con anticonceptivos para evitar desarrollo de nuevas lesiones quísticas que se confundan con la inicial, pero también se puede solo esperar SIN el uso de anticonceptivos
3. NO SE RECOMIENDA ACO ACTUALMENTE
· Quiste funcional COMPLICADO
4. Torsión
1. En general si > 5 cm
1. Ovario gira en torno al eje del infundíbulo pélvico, produciéndose isquemia del ovario
1. Causa algia pélvica aguda de inicio súbito
4. Quiste hemorrágico
2. Folicular o lúteo
2. Dolor pélvico
2. Manejo expectante siempre y cuando paciente esté estable y NO haya sangrado activo (NO hay aumento progresivo de la hemorragia o mayor hemoperitoneo)
4. Rotura de quiste funcional
3. Puede producir dolor pélvico moderado a severo
3. Manejo expectante con analgesia, control ecográfico y hematocrito seriado (para descartar sangrado activo)
· Si NO desaparece en plazo de 3 meses o se complica, se indicará Qx
· NEOPLÁSICOS (BENIGNO VS MALIGNO)
1. Origen EPITELIAL (celómico) (MÁS FRECUENTES)
· Cistoadenoma seroso: quístico, puede tener papilas en su interior
· Cistoadenocarcinoma seroso: componente sólido. Suele darse en mujeres postmenopáusicas
0. Origen GERMINAL: más frecuente en mujeres premenárquicas y en edad fértil
· Teratoma maduro: elementos bien diferenciados, predominantemente quístico, pero puede ser sólido
· Teratoma inmaduro: tumor maligno, sólido, presenta elementos indiferenciados (ej: neurales) según los cuales se diferencia en grados
· Disgerminoma: tumor maligno, se presenta en mujeres jóvenes
0. Origen ESTROMAL gonadal ESPECÍFICO
· Tecoma
. Benigno, sólido, androgenizante
. Estigmas físicos secundarios a la testosterona
. En niñas, Pseudopubertad precoz de tipo androgénica
· Fibroma
. Benigno, sólido y hormonalmente inactivo
. Se asocia a ascitis y/o derrame pleural (Síndrome de Meiggs)
· Tumor de la granulosa
. Tumor maligno
. Hipersecreción de estrógenos por conversión mediada por la enzima aromatasa presente en las células de la granulosa
. En niñas, pubertad precoz (menarquia a edad anticipada)
. En adultas, metrorragia y engrosamiento endometrial por estímulo estrogénico
0. Origen ESTROMAL gonadal INESPECÍFICO (ej: lipoma)
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TUMOR PELVIANO
· ANAMNESIS
· Anamnesis remota
· Antecedentes mórbidos y Qx: cirugía tubaria, salpingoligadura o PIP (factores de riesgo para embarazo ectópico)
· Antecedentes familiares: cáncer de endometrio, mama, colon y ovario. Síndrome de cáncer hereditario ocurre en menos del 0,1% de la población y compromete entre un 5-10% de pacientes con cáncer de ovario
2. Cáncer colorrectal hereditario no-poliposo (autosómico dominante), aumenta el riesgo de cáncer GI, urológico, ovárico y endometrial
· Anamnesis próxima
· Cáncer de ovario
1. Etapas tempranas suelen ser asintomáticos u oligosintomáticos, con síntomas inespecíficos
1. Etapas avanzadas (75% de los casos de Dx de cáncer de ovario) son síntomas inespecíficos presentes durante meses en > 90%. Duración de > 2 semanas o que persisten a pesar de tratamiento adecuado, requerirán evaluación por un especialista
2. Dolor abdominal, pélvico o lumbar
· Dolor abdominal en los casos de torsión anexial secundaria a un tumor ovárico
2. Aumento del volumen abdominal
2. Urgencia urinaria
2. Dificultad para comer, saciedad precoz, baja de peso
2. Falta de energía
1. Productores de hormonas
3. Sospechar en pacientes con oligomenorrea, amenorrea o menorragia, asociados a obesidad e hirsutismo
· EXAMEN FÍSICO
· Signos vitales y una evaluación del estado general
· Adenopatías: cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales
· Auscultación pulmonar. búsqueda de derrame pleural
· Examen abdominal: sensibilidad, ascitis y hepato-esplenomegalia
· Examen pelviano: especuloscopía y TV bimanual para determinar tamaño, localización, sensibilidad, consistencia y movilidad del útero y anexos. Evaluación rectovaginal: nódulos en ligamento útero-sacro y reflexión peritoneal posterior
· RIESGO ONCOLÓGICO
· Edad de la paciente
· Tumores benignos son más frecuentes a cualquier edad, sin embargo, los tumores malignos aumentan su incidencia en edades extremas (ej: post menopausia y premenarquia)
1. Mujer > 55 años tiene 5 veces más riesgo de Ca Ovario
· Enedad fértil son más comunes las lesiones funcionales, luego neoplasias benignas y finalmente, neoplasias malignas
· Tumores germinales y del estroma gonadal son más frecuentes en niñas cercanas a la menarquia
· Características ecográficas del tumor
· Presencia o ausencia de marcadores tumorales específicos (ej. Ca-125)
CARACTERIZACIÓN DEL TUMOR
1. EXAMEN PÉLVICO
a. Tacto vaginal: NUNCA debe ser obviado, pues permite caracterizar el tamaño del tumor, su lateralidad y precisar si es móvil y/o sensible
· Tumor benigno: móvil, unilateral y no sensible
· Tumor maligno: fijo, bilateral, sensible y nódulos en el fondo de saco vaginal
2. Endometriosis y procesos inflamatorios pélvicos pueden simular un tumor maligno en pacientes en edad fértil
a. Tacto rectovaginal: permite palpar nodularidad en el tabique rectovaginal, muchas veces indicador de metástasis peritoneales
0. IMAGENOLOGÍA
. Ultrasonografía
· Examen de elección para la evaluación de los tumores anexiales
· Permite describir características de las lesiones: tamaño, consistencia (quística/sólida/compleja), presencia de tabiques y excrecencias internas
· Permite objetivar ascitis (ej: líquido libre en saco de Douglas)
· Quiste simple: tumor anecogénico, paredes delgadas, sin nódulos murales y sin tabiques
· Doppler es útil en la evaluación del riesgo de malignidad: ante el aumento de áreas sólidas del tumor, aumenta vasculatura y disminuye resistencia vascular, esto se refleja en disminución del índice de pulsatilidad
b. TAC
. Examen complementario ante sospecha de malignidad
. Establece grado de extensión de una enfermedad y planifica la cirugía
. Útil en el Dx diferencial de apendicitis y diverticulitis ante la presencia de un tumor anexial derecho o izquierdo, respectivamente. 
. Ecografía y TAC tienen la misma E y S para evaluación de masas pélvicas, pero la ecografía tiene menor costo y no expone a radiación ionizante
b. RM
. NO se solicita de forma rutinaria
. Útil en definir naturaleza benigna o maligna del tumor e incluso apoyar una etiología (endometrioma, teratoma o cáncer de ovario)
0. EXÁMENES DE LABORATORIO
. Test de embarazo
· En TODA mujer en edad reproductiva con hallazgo de tumor anexial
· Si positivo (+)
2. Pedir β-hCG cuantitativa y ecografía transvaginal
1. β-hCG > 1800 mUI/ml y NO se observa gestación intrauterina a la ecografía, sospechar embarazo ectópico
. Hemograma (+ PCR)
· Con recuento diferencial en caso de sospecha de PIP o ATO
1. Leucocitosis con predominio de neutrófilos
· Hematocrito bajo
2. Edad fértil: puede indicar un embarazo ectópico, sangrado uterino anormal (hipermenorrea, metrorragia, etc.) o discrasias sanguíneas. 
2. Postmenopausia: puede indicar cáncer de colon o anemia de enfermedades crónicas
0. MARCADORES TUMORALES
NO se piden todos de rutina por su alto costo
Utilidad principalmente en definir equipo Qx (ginecólogo general versus oncólogo) y en seguimiento
a. CA-125
. Marcador tumoral por excelencia en tumores malignos origen EPITELIAL
1. Elevado en el 80% de los cánceres epiteliales
. SIEMPRE pensar en CÁNCER ante elevación en POST-MENOPAUSIA
2. Solicitarlo SIEMPRE en mujeres postmenopáusicas con tumor anexial sospechoso
. Si se sospecha cáncer de ovario, el CA 125 se debe pedir antes de la cirugía para monitorizar la respuesta postoperatoria
. Existen condiciones benignas que pueden elevarlo en menor medida
b. CA 19-9
. Se eleva en cáncer de páncreas y que también se puede elevar en tumores malignos mucinosos del ovario
b. CEA (Antígeno Carcino-Embrionario)
. Se eleva en tumores de origen colónico (Dx diferencial de masa pelviana y que también se concentra en mujeres de edad avanzada)
. También puede estar elevado en tabaquismo
b. α-FP (Alfa-Feto-Proteína)
. Células germinales, principalmente de tumor del seno endodérmico
b. β-hCG (Gonadotrofina Coriónica Humana)
. Embarazo, coriocarcinoma del ovario y enfermedad trofoblástica gestacional
. También se pide ante sospecha de tumor de origen de células germinales (también solicitar α-FP)
b. Inhibina A y B
. Ante sospecha de tumor de la granulosa, siendo útil en el seguimiento
b. LDH
. Elevada principalmente en disgerminoma
Ante la sospecha de un cáncer hereditario debe realizarse consejería antes de hacer el estudio de mutación de BRCA (Ca de ovario hereditarios corresponden a pequeño porcentaje del total)