NÓDULO CERVICAL

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NÓDULO CERVICAL
Manejo
NO neoplásica
· Bocio hipertiroideo (Graves) → Tiroidectomía total si:
·  No responde tto médico o no susceptible
·  Bocio gran tamaño
· Adenoma tóxico → Tiroidectomía total o parcial (nódulo único se recomienda parcial)
·  Es hipercaptante al cintigrama y tiene TSH suprimida	
 Neoplásica
1. Bocio uninodular o multinodular (BENIGNO)
· Hiperplasia coloidea
· Tiroiditis de Hashimoto NO suele operarse
· Indicaciones Qx
· Sintomático (disfagia, disnea) es la indicación más ABSOLUTA
· Nódulo (único o dominante) >3.5-4 cm
· Nódulo que crece >50% por año
· Estético (masa visible en el cuello)
0. Citología indeterminada (20%)
· Categorías III-IV de Bethesda
· Bethesda III  → nueva punción (PAAF)
· Bethesda IV  → test molecular si disponible (VPN > 95% y VPP > 60%)  (lobectomía en caso de no haber test)
· Si NO hay test molecular, para elegir cirugía se evalúa riesgo paciente:
· Bethesda III o IV
· Características nódulo
· Riesgo qx paciente
· Preferencia del paciente 
0. Cáncer de tiroides
· Más frecuente entre 35-65 años
· Aumento de incidencia en base a mayor diagnóstico (pero NO ha aumentado la mortalidad)
· PRIMARIO (99.9%) 
· Células FOLICULARES (+ frecuente)
· Diferenciado
1. Folicular
1. PAPILAR ( + frecuente) (metástasis pulmonares miliares)
1. Células de Hürthle
· Indiferenciado
2. Anaplástico
· Células parafoliculares
· Medular
· Células linfoides
· Linfoma
· Secundario
· Carcinoma de células renales 
· Melanomas
Manejo según resultado de PAAF
· Categoría Bethesda
· Bethesda I (insatisfactorio)
· Repetir PAAF bajo Eco
· Bethesda II (benigno) (0-3%)
· Seguimiento clínico
· Bethesda III (atipia de significado indeterminado) (5-15%)
· Repetir PAAF, lobectomía o test molecular
· Bethesda IV (sospecha de neoplasia folicular) (15-30%)
· Lobectomía o test molecular
· Bethesda V (Sospecha de malignidad) (60-75%)
· Tiroidectomía casi total o lobectomía 
· Bethesda VI (Maligno) (97-99%)
· Tiroidectomía casi total
 
Evaluación (estadificación)
· Imágenes 
· ECOGRAFÍA de estadificación → Gold Standard
· 20-30% de nódulos positivos macroscópicos pero que NO son palpables se detectan por ecografía
· Permite determinar el riesgo preoperatorio del nódulo
· TAC cuello y tórax → Si locorregionalmente avanzado
· Nasofibroscopia → Función cuerda vocales (complicación rara, se hace poco)
 
Cirugía
· T1a (< 1cm intratiroideo, N0) → Se puede ofrecer Vigilancia activa
· T1b-T2 (intratiroideos, N0) → Lobectomía
· T2-3 (> 2-2.5 cm o bilateral, N0) → Tiroidectomía total 
· T1-4 N1 a-b → Tiroidectomía total + Disección cervical
 
Complicaciones tiroidectomía
· Disfonía postoperatoria transitoria (20-30%) → lo más común
· Disfonía permanente por lesión definitiva n recurrente (1-2%)
· Hipocalcemia significativa (10%)
· Hipoparatiroidismo definitivo (1-5%) (1% en manos expertas)
· Hematoma (1%)
· Infección herida operatoria (0.1%)
 
Riesgo de recurrencia
· Muchos criterios se ven en preoperatorio con la eco: tamaño, linfonodos + o -, metástasis
· En postoperatorio algunas mutaciones o invasión de cápsula tiroidea, etc
Niños
· Más vulnerables a complicaciones
· Manejados por grupos multidisciplinarios y cirujano experto (>100 tiroidectomías al año)
· Bocio uni y multinodular →  Mismos criterios adultos
· Nódulo autónomo hipertiroideo→ Tiroidectomía total
· Cáncer → Tiroidectomía total es preferido (puede considerarse lobectomía si bajo riesgo)
· Muy buen pronóstico
· Hacen más metástasis linfáticas
· Riesgo hipocalcemia mucho mayor