2ª Tarea de Semiología de Cuello (2)

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SEMIOLOGÍA Y AFECCIONES DEL CUELLO 
 
 
 
 
 
Disciplina: Semiología Quirúrgica II 
Fecha: 28/02/21 
Tema a desarrollar: 
1-Cáncer de tiroides: epidemiologia. Anatomia patológica (porcentaje de presentación de cada uno de ellos). 
Diagnóstico. Cita complicaciones post-quirúrgicas. (cirugía de michans) 
 
 
 Cáncer de Tiroides 
Epidemiología. 
 El carcinoma de tiroides representa alrededor del 1 % de todas las neoplasias y el 90 % de los cánceres 
endocrinos. Sin embargo, causa sólo el 0.2 % de las muertes por cáncer. 
 Esto es debido a una gran diferencia en el comportamiento biológico de las distintas variedades de 
carcinoma de tiroides. 
 La incidencia del tumor en piezas de tiroidectomía por patología benigna es del 4 %, mientras que en 
autopsias se eleva hasta el 24 %, lo cual sugiere que muchos de estos carcinomas no tienen relevancia 
clínica. 
 Como la mayor parte de la patología tiroidea, el carcinoma es más frecuente en la mujer. Sin embargo, 
la presencia de un nodulo tiroideo único en un varón tiene el triple de posibilidad de ser maligno, ya que en 
el hombre la frecuencia de patología tiroidea benigna es mucho menor. La exposición de la tiroides a dosis 
de 200 a 700 rads durante la infancia o juventud se relaciona con un aumento en la incidencia del carcinoma. 
Requiere un tiempo de latencia de 5 a 30 años. 
 
 
Anatomía patológica. 
 Desde el punto de vista anatomopatológico, las neoplasias primarias de la tiroides se clasifican en grupos 
con diferencias clínicas y pronósticas, como se observa en la tabla abajo. 
Clasificación anatomopatológica de las neoplasias malignas de tiroides 
 Carcinomas diferenciados 
 Carcinoma papilar 
 Carcinoma folicular 
 Carcinoma de células de Hürthle 
 Carcinoma medular 
 Carcinoma indiferenciado 
 Linfoma 
 
 
 
 
 
 
 PORCENTAGEM Carcinomas Diferenciados 
 Carcinoma papilar 60-70% 
 Carcinoma folicular 15-20% 
 Carcinoma de célular de Hurthle 
 Carcinoma medular 5-10% 
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Diagnóstico 
 Presentación clínica. 
 El carcinoma diferenciado se manifiesta como un bocio nodular eutiroideo, duro, de crescimento lento. 
En general, no produce síntomas compresivos ni de disfunción hormonal. Puede existir disfonía por 
parálisis de una cuerda vocal por invasión del nervio laríngeo inferior o recurrente homolateral. También 
pueden encontrarse adenopatías cervicales en la cadena yugular. En raras ocasiones, éstas pueden constituir 
la única manifestación clínica de la enfermedad, sin nodulo tiroideo palpable. 
 
 El carcinoma medular tiene la misma presentación clínica local, aunque con mayor frecuencia presenta 
metástasis ganglionares cervicales. Además, hasta el 30 % refieren diarrea acuosa, el 10 % enrojecimiento 
cutáneo, y en raras oportunidades se acompaña de un síndrome de Cushing por producción de ACTH 
ectópíca. 
 El carcinoma indiferenciado se caracteriza por un bocio de crecimiento rápido, consistencia duropétrea, 
con invasión precoz de los órganos vecinos y de los ganglios cervicales. Son frecuentes los síntomas 
compresivos como tos, disnea. disfonía, disfagia y dolor, acompañados por deterioro del estado general. 
 
 Exámenes complementarios. 
 Nivel de hormonas tiroideas es usualmente normal en pacientes con carcinoma de tiroides. 
 Anticuerpos antitiroideos pueden ser normales o estar elevados, y no permiten diferenciar entre 
patología benigna y maligna. 
 Exámenes complementarios (centellograma, ecografía, punción con aguja fina) 
 Tiroglobulina es un excelente marcador para la recidiva o las metástasis de carcinoma diferenciado en 
pacientes con tiroidectomía total, pero no es de valor para el diagnóstico inicial. 
 Calcitonina, en cambio, se encuentra elevada en enfermos con carcinoma medular o hiperplasia de células 
C, o presenta una elevación exagerada ante pruebas de estímulo con calcio o pentagastrina. 
 Desciende después del tratamiento y se eleva ante recidivas o metástasis, por lo cual se la emplea como 
marcador en el seguimiento. 
 
Complicaciones postoperatorias 
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Además de las complicaciones posibles en toda cirugía, ya sean locales (infección de herida) o generales 
(tromboembolismo), existen complicaciones específicas de la cirugía tiroidea: 
1. Hemorragia, 
2. Lesión Nerviosa, 
3. Hipocalcemia 
4. Crisis Tirotóxica. 
 
 
 
 
 
 2-Clasificación de Bethesda - Tiroides: 
La punción por aguja fina de tiroides es el examen diagnóstico disponible más preciso para evaluar el 
nódulo tiroideo. Desde 2009 está vigente la clasificación de Bethesda, que estratifica los hallazgos 
citomorfológicos en 6 categorías, cada una asociada a un riesgo de malignidad. Esta clasificación fue 
revisada en 2017 donde se mantuvieron las 6 categorías con algunas modificaciones principalmente debido 
a la reclasificación de la Variante Folicular de Carcinoma Papilar (VFCP) encapsulada que era considerada 
maligna y actualmente se considera benigna y se denomina “Neoplasia folicular del tiroides no invasiva 
con características nucleares de tipo papilar” (NIFTP). Esto 
cambia los valores de riesgo de malignidad en algunas 
categorías de Bethesda. En los casos indeterminados, se 
sugiere la adición de estudios de biología molecular. 
 
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TABLA CATEGORÍAS DIAGNÓSTICAS DEL EXAMEN CITOLÓGICO TIROIDEO SEGÚN LA CLASIFICACIÓN DE 
BETHESDA 
CATEGORÍA 
DIAGNÓSTICA 
RIESGO 
DEL 
CÁNCER 
TIROIDEO 
DIAGNÓSTICO 
HISTOPATOLÓGICO MÁS 
FRECUENTE 
INDICACIONES PARA LA 
SIGUIENTE PAAF 
MANEJO MÁS RECOMENDADO 
I — BIOPSIA NO 
DIAGNÓSTICA O NO 
SATISFACTORIA 
5-10 % Puede corresponder a cualquier 
categoría diagnóstica 
Recomendable repetir la 
PAAF, normalmente a los 
3-12 meses, dependiendo 
del riesgo. Caso de sospecha 
clínica de cáncer poco 
diferenciado es 
imprescindible continuar el 
procedimiento diagnóstico 
inmediatamente 
Indicaciones para la cirugía dependen 
del riesgo clínico de malignidad; la 
biopsia no diagnóstica es frecuente en 
quistes y tiroiditis 
II — LESIÓN 
BENIGNA 
<1 % 
(0-3 %)b 
– Bocio multinodular, incluidos 
los nódulos hiperplásicos y los 
nódulos coloideos 
– Tiroiditis 
Sí, cuando desde el 
principio en la ecografía se 
observan rasgos de riesgo 
de malignidad, cuando el 
aumento del tamaño del 
nódulo es de importancia 
clínica, o cuando en la 
ecografía aparecen nuevos 
factores de riesgo 
Seguimiento ecográfico 
III — LESIÓN 
FOLICULAR 
INDETERMINADA 
(FLUS) O ATIPIAS DE 
SIGNIFICADO 
INCIERTO(AUS) 
2,4-5,2 % 
(6-18 %)b 
Categoría usada solamente 
cuando no es posible obtener un 
diagnóstico citológico preciso 
Sí (a los 3-6 meses, 
dependiendo del riesgo) 
Este diagnóstico por sí mismo 
constituye una indicación para 
considerar el tratamiento quirúrgico en 
caso de presencia de factores de riesgo 
importantes en la ecografía 
IV — NEOPLASIA 
FOLICULAR O 
SOSPECHA DE 
NEOPLASIA 
FOLICULARC 
8,2-19 % 
(10-40 %)b 
Puede corresponder a una lesión 
que no es neoplásica (≥25 % 
constituyen nódulos hiperplásicos 
o tiroiditis), o a una lesión 
benigna que no se puede 
diferenciar de una neoplasia 
maligna en el examen citológico 
(adenoma vs. carcinoma folicular) 
No, pero si se planea una 
cirugía se necesita una 
confirmación diagnóstica 
por otro patólogo; en 
nódulos que requieren 
observación la siguiente 
PAAF se realiza a los 3-6 
meses, dependiendo del 
riesgo 
En los nódulos <1cm de diámetro, si no 
presentan características de riesgo, se 
acepta el tratamiento conservador (bajo 
el control clínico y ecográfico estricto); 
en los nódulos más grandes y en caso de 
presencia de características de riesgo en 
general se necesita cirugía 
V — SOSPECHA DE 
MALIGNIDAD 
75 % 
(45-60 %)b 
Sospecha decarcinoma papilar 
tiroideo, carcinoma 
medular, metástasis en tiroides, 
linfoma, cáncer anaplásico o 
angiosarcoma 
No, pero se necesita 
confirmación diagnóstica 
por otro patólogo 
Tratamiento quirúrgico 
VI — NEOPLASIA 
MALIGNA 
≥95-100 % 
(94-96 %)b 
Carcinoma papilar; carcinoma 
medular; linfoma, metástasis en 
tiroides, cáncer anaplásico, 
angiosarcoma u otro tipo de 
neoplasia maligna 
No, pero se necesita 
confirmación diagnóstica 
por otro patólogo 
Tratamiento quirúrgico 
a Según Bethesda System for Reporting Thyroid Cythopathology 2017 
b Riesgo neoplásico que excluye casos de diagnóstico posoperatorio de neoplasia folicular de tiroides no invasiva 
con núcleos que se asemejan al carcinoma papilar (NIFTP), considerado actualmente como benigno según Cibas 
E.S., Ali S.Z., “The Bethesda System for reporting thyroid cytopathology”, Thyroid, 20017; 27: 1341-1346. 
c En el diagnóstico “sospecha de neoplasia folicular” está incluido también “sospecha de carcinoma de células de Hürthle” (antes 
“neoplasia oxifílica”) que eleva el riesgo de malignidad (15-25%) y con mayor frecuencia es una indicación unívoca para la cirugía. 
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3-Complicaciones post-quirúrgicas de Tiroidectomía. Explica brevemente cada una de ellas: (Cirugía 
de Michans) 
 Además de las complicaciones posibles en toda cirugía, ya sean locales (infección de heridas) o 
generales (tromboembolismo), existe complicaciones específicas de la 
cirugía tiroidea: Hemorragia, Lesión Nerviosa, Hipocalcemia y Crisis Tiro 
tóxicas. 
 
 HEMORAGIA: La hemorragia del lecho operatorio, ya sea venosa o 
arterial, puede deberse a: una hemostasia intraoperatoria incompleta, 
aflojamiento de una ligadura o clip, desprendimiento de un trombo por el 
esfuerzo de toser, o un trastorno en la coagulación. Es más frecuente después de 
la cirugía del hipertiroidismo (enfermedad de Graves) debido al aumento en la 
vascularización de la glándula. 
 
 LESION NERVIOSA: por lo cual se ha denominado a esta situación hematoma sofocante. Los 
síntomas son producidos por la acumulación de sangre en la celda tiroidea, detrás de los músculos 
infrahioideos, que ocasionan compresión venosa con edema laríngeo. El 
tubo de drenaje, en caso de haber sido colocado, no es efectivo para 
evacuar un gran volumen de sangre y rápidamente se ocluye con 
coágulos. Si la gravedad del cuadro no permite una mínima espera, se 
abrirá la herida y drenará el hematoma en la cama. Si los síntomas no 
fueran tan severos, el paciente debe ser trasladado al quirófano. Bajo 
anestesia general e intubación endotraqueal se abre la herida, se evacúan 
los coágulos y se realiza la hemostasia de los vasos sangrantes. Pueden 
administrarse corticoides a fin de disminuir el edema laríngeo. 
 
 HIPOCALEMIA: La hipocalcemia por hipoparatiroidismo postoperatorio es debida, en general, a la 
isquemia de las glándulas paratiroides por lesión de su pedículo vascular durante la disección tiroidea. 
También puede deberse al traumatismo directo sobre las glándulas (electrocoagulación. compresión) o, más 
raramente, a la extirpación inadvertida. 
 
 
 CRISIS TOXICAS: a crisis tirotóxica o tormenta tiroidea es una 
rara complicación de la cirugía del hipertiroidismo. Representa en 
pacientes que no han sido adecuadamente medicados para la 
operación y no se encuentran aún eutiroideos. Consiste en una crisis 
adrenérgica desencadenada por la agresión quirúrgica en un paciente 
con un exceso de hormona tiroidea circulante. Se manifiesta en el 
postoperatorio inmediato con taquicardia, hipertensión, hipertermia, sudoración, ansiedad y obnubilación.