ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA (EAO)

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ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA (EAO)
La reina: Aterosclerosis
· La más frecuente de las enfermedades arteriales (hay otras como arteritis, coartación, etc)
· Se suele superponer entre coronaria, cerebrovascular, extremidades (o sea si tiene acv, tienes que pensar que también tiene coronaria, etc.)
· Factores de riesgo → prácticamente los mismos de enfermedad coronaria
· Tabaquismo (2.5 a 3x), DM (3x), HTA, DLP, Obesidad, IRC
· Localización preferente de las placas
· Origen de ramas y bifurcaciones → sangre choca y genera más estrés
· Puntos de compresión extrínseca o trauma
 
Manifestaciones clínicas
· Asintomático 80%!! 
· Se sabe que un 5-10% de la población >60 años puede tener esta enfermedad
· Se puede ver con índice tobillo/brazo alterado
· Sintomáticos
· Insuficiencia arterial crónica → tiene estadios
· Primer estadio: Claudicación intermitente
· Segundo estadio: Isquemia crítica
· Tercer estadio: Eventualmente llegan con gangrena/necrosis (daño irreversible)
· Insuficiencia arterial aguda (es diferente en cronología a la crónica, es algo aparte, después se habla más de esto)
Semiología
· Historia
· Dolor
· Dónde está el dolor → dolor a la marcha en caderas rodillas no significa necesariamente enfermedad arterial, el de claudicación vascular suele ser en pantorrillas y a veces a muslo distal
· Cuánto pueden caminar → claudicación se da a las cuadras de marcha
· Si se alivia con el reposo → sugiere claudicación
· Dolor en reposo → isquemia crítica!
· Claudicación intermitente
· Es un disconfort, un cansancio, a veces dicen calambre
· Se presenta con el ejercicio, es reproducible
· Afecta característicamente a pantorrillas y a veces a muslos
· Examen físico
· PULSOS!! SIEMPRE → si están presentes o no, requiere técnica
·  Índice tobillo/brazo
· Se hace división
1. Normalmente >0.9-1
· MUY BUEN ÍNDICE PARA DETECTAR PRESENCIA DE EAO y GRAN PREDICTOR DE ENFERMEDAD CORONARIA
· DM e IRC normalmente tienen calcificaciones a distales → presiones EEII falsamente elevadas → NO confiar en ellos siempre cuando salen elevadas (“normales”)
Clasificación de enfermedad arterial periférica
· Rutherford → la más usada
· 4, 5 y 6 entran en ISQUEMIA CRÍTICA
· 4 dolor de reposo
· 5 pérdida de tejido menor
· 6 presencia de úlcera o gangrena
 
ISQUEMIA CRÍTICA
· Dolor clásico: duele pie, el antepié, los ortejos (no el talón o tobillos)
· Historia clásica: paciente acostado y para que se pase el dolor tiene que dejar colgando pierna hacia el piso, por fuera de la cama
· Índice tobillo/brazo <0.3 u otra medición si esta no es confiable
· RIESGO AMPUTACIÓN MAYOR SI NO SE REVASCULARIZA LA EXTREMIDAD!!!!!
 
ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRÓNICA (EAOC) → CLAUDICACIÓN
· La mayoría se mejora con tto médico y el hecho de que siga caminando genera vasos colaterales que permiten que continúe su vida
· <25% requiere revascularización
· Riesgo pérdida extremidad es BAJO 
· Pero DM tienen 20% riesgo amputación y fumadores también más riesgo
· El principal problema es la enfermedad coronaria (recordar que enf arterial es sistémica) → hasta un 30% de mortalidad (50% en DM e IRC) a 5 años por enfermedad coronaria
· Los con isquemia crítica, hasta 40% de mortalidad por enfermedad coronaria a 1 año
· Los infartos al miocardio son los que predominan y determinan la baja sobrevida
 
Métodos de diagnóstico no invasivos
· Índice tobillo brazo
· PVR arterial de EEII
· Mide presiones sistólicas por segmentos en piernas, para ver dónde hay caída (caída >20mmHg me dice hay obstrucción/estenosis en ese segmento)
· También generan curva que ve si hay buena llegada de riego arterial o si la irrigación está comprometida hacia proximal → pletismografía
· Eco dúplex arterial
· No tiene la mayor confiabilidad, pero igual puede aportar en info anatómica y funcional
· AngioTAC
· Importante en paciente en quien estemos planificando intervención, si no, no es necesario pedir imagen
· Bueno para imágenes de aorta iliaca y femorales y poplítea, debajo de rodilla no es un buen examen
· Angiografía por resonancia (angioRNM)
· Un poco menos sensible que Angiotac
· Tiende a ser “alaraca” en cuanto a las estenosis
 
Método de diagnóstico invasivo
· Angiografía intra arterial
· Gold standard para evaluación anatómica
· Para debajo de las rodillas??????
 
Tratamiento
· Según clasificación Rutherford
· 0-1: tratamiento médico, NUNCA REVASCULARIZAR                
· Tto médico
. Marcha diaria regular 30-45 min/día
. Suspender TBQ y corregir demás FR
. Aspirina prevención secundaria
. Cilostazol  inhibidor fosfodiesterasa, vasodilatación, disminución agregación, beneficia creación vasos colaterales
 
· 2-3: EVALUAR CASO A CASO LA LIMITACIÓN A ACTIVIDADES DE VIDA DIARIA
. Ej. paciente que es cartero, y tiene claudicación que no le permite trabajar, no podamos esperar a que actúe el tto médico, podríamos intervenir qx
· 4, 5 y 6 (isquemia crítica): INDICACIÓN ABSOLUTA DE QX
. REVASCULARIZAR LO ANTES POSIBLE porque pueden perder extremidad
. Además posteriormente tto médico para disminuir riesgo coronario
Revascularización endovascular
· Mínimamente invasiva
· Problema es que dura menos que qx abierta
· Tasas de reestenosis y reintervenciones mayor
· Pero en pacientes muy frágiles y otros casos uno lo puede elegir antes y si falla, hacer qx abierta posteriormente
· Angioplastia con balón para poner stent
 
 
Revascularización abierta o directa
· Más duradera
· Endarterectomía (abrir arteria y limpiarla, sacarle íntima y parte de capa media, dejando lo más distal de media y adventicia)
· Bypass (si no se puede lo anterior, y es de elección en estenosis muy extensas o en isquemias críticas en general?)
· Resultados en la UC
· >85% bypass se mantienen abiertos a 1 año
· 90% extremidades se salvan de amputación
· Sobrevida no es muy buena, 67% sobrevida alejada, esto habla de que pacientes igual tienen mucho riesgo de morirse por otras causas
 
 
INSUFICIENCIA ARTERIAL AGUDA
· Cese BRUSCO de la irrigación arterial, ya sea embolia, trombosis de placa, disección arterial, etc.
· Síntomas y signos
· Dolor brusco e intenso en territorio distal a oclusión
· Palidez o cianosis inicialmente y luego cambio de coloración fijo
·   LAS 5 Ps (hay que aprendérselas) 
· Pain (dolor)
· Pulse (falta de pulso)
· Pallor (palidez)
· Parestesias
· Parálisis
· ESTÁ EN ORDEN CRECIENTE DE IMPORTANCIA, porque parálisis y parestesia dan el peor pronóstico (normalmente ya no hay forma de mejorarles la obstrucción y van a amputación)
 
Clasificación
· Rutherford
· I: muy poco grave, probablemente tienen colaterales u otros mecanismos que suplen falta de sangre, a veces ni necesitan operarse
· II: hay que operar
· IIa no está inmediatamente en riesgo, uno puede dar heparina y esperar
· IIb hay 6 horas para revascularizar antes de que pase a ser III, es urgente
· III: son con necrosis, parálisis, la única solución es amputación
 
 
Manejo
· Analgesia
· Rehidratar
· ANTICOAGULACIÓN INMEDIATA CON HEPARINA NO FRACCIONADA lo más importante 
· Evaluar la causa para poder revascularizar
· PVR 
· Dependiendo de donde esté, un angioTC para ver dónde está el problema
· La principal causa de isquemia aguda es por TROMBO POR FIBRILACIÓN AURICULAR
· Menor porcentaje es por placa complicada
· Luego de revascularización
· Buscar el origen del trombo 
· Ecocardio
· AngioTAC TAP
Revascularización
· Síndrome de reperfusión: al volver la circulación a un lugar que estuvo en isquemia, ocurre liberación radicales libres que se produjeron en isquemia, y potasio, etc. que puede causar arritmias, etc. (hay que corregir el trastorno metabólico)
· A nivel local hiperemia que generará edema músculo y todos los tejidos circundantes 
· Si paciente lleva mucho tiempo isquémico, puede generar síndrome compartimental por edema muscular
1. Evaluar necesidad de fasciotomía