ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA actualizaciAn 2019-2020

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ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA ACTUALIZACIÓN 2019-2020 
ANDRES FELIPE MAYA OSORNO 
INTRODUCCIÓN 
• El envejecimiento de las poblaciones y el aumento en la expectativa de vida ha generado un 
incremento en la frecuencia de la enfermedad arterioesclerótica, ya que este en una gran 
cantidad de ocasiones no va de la mano con estilos de vida saludable 
• La mejor evidencia disponible de envejecimiento inadecuado son las altas tasas de 
morbimortalidad actuales en el mundo que son dadas por las enfermedades cardiovasculares 
• La enfermedad arterioesclerótica es la principal causa de enfermedad coronaria y de la 
enfermedad arterial obstructiva de los miembros inferiores 
• La enfermedad arterioesclerótica es un contexto amplio que abarca diversas enfermedades 
como 
➢ Síndromes inflamatorios 
➢ Síndromes autoinmunes 
➢ Vasculitis por infección 
➢ Enfermedad ateroesclerótica, la cual es por lejos la más frecuente en la población general. 
¿QUÉ ES Y POR QUE ES IMPORTANTE CONOCERLA? 
• Es una disminución o abolición en el flujo 
sanguíneo de los tejidos, debido a la presencia de 
una o varias estenosis de las arterias. Puede 
cursar con síntomas o no. 
• No está ubicado solo en extremidades inferiores, 
Cuando la enfermedad está establecida se 
localiza a nivel sistémico. 
• Estos pacientes no mueren por la enfermedad 
arterial periférica, mueren por eventos cardio-
cerebrovasculares siendo el Infarto Agudo de 
Miocardio la primera causa de muerte 
• La gran mayoría de los pacientes son asintomáticos por lo tanto es deber del médico buscar la 
enfermedad por las consecuencias cardiovasculares ya mencionadas 
• Es un marcador de riesgo a nivel cardiovascular 
EPIDEMIOLOGÍA 
• Es una enfermedad que aparece usualmente en 
pacientes mayores de 50 años 
• La prevalencia global en población mayor de 50 años es 
del 12% 
• La frecuencia puede ser de 1-2% en la 6ta década de la 
vida a ser del 20% en personas mayores de 70 años 
• 200 millones sufren en el mundo según la revista Nature 
 
• 413 000 hospitalizaciones por año con un impacto económico fuerte 
• Hasta el 30-35% de los pacientes con esta enfermedad pueden ser asintomáticos 
• La enfermedad está asociada a un aumento de la mortalidad por enfermedad coronaria que es 
la principal causa de muerte 
• Pese a lo dramático que puede ser la perdida de la extremidad y la muerte por esta 
complicación, su presentación es menor del 1% por año 
• Los pacientes con EAOC que se manifiestan como isquemia critica pueden presentar mortalidad 
en el año siguiente hasta del 25-30% 
• Debe tenerse en cuenta que la EAOC es una enfermedad marcadora de enfermedad coronaria, 
pues hasta el 90% de los pacientes que la presentan tienen compromiso coronario 
• Hasta el 35% de los pacientes con EAOC tendrán enfermedad carotidea arterioesclerótica por 
lo tanto debe buscarse activamente el compromiso de lechos arteriales una vez se identifique 
la EAOC 
• El 30% de los pacientes con EAOC mueren por Enfermedad Cardiovascular y se convierte 
entonces en un factor pronóstico de mortalidad 
• La claudicación es el síntoma principal 
• ITB (Índice Tobillo Brazo) es la mejor estrategia de detección 
• Hasta ahora solo nos hemos dirigido a tratar pacientes con la premisa ´´NO FUME Y 
CAMINE´´. 
FACTORES DE RIESGO 
• Los factores de riesgo para EAOC son los 
mismos que para enfermedad coronaria 
o Edad mayor de 40 años 
o TABACO 
o La Diabetes Mellitus 
o La HTA 
o La Dislipidemia 
o La insuficiencia renal 
o Hiperhomocisteinemia 
• Existe una diferencia clara en cuanto al 
orden de Factores de riesgo 
o En la Enfermedad coronaria, la 
Dislipidemia juega un papel muy 
importante que no tiene el mismo impacto en la enfermedad periférica 
o Para la Enfermedad Cerebrovascular, la Hipertensión arterial 
o Para la enfermedad arterial periférica es el TABACO 
• El tabaquismo en TODOS los estudios internacionales es el PRINCIPAL factor de riesgo, 
Casi que se podría decir que es raro ver un paciente con EAOC no fumador, ya que el 90% 
de los enfermos manifiestan fumar o haberlo hecho 
 
• Se acompaña de otros factores de riesgo como Diabetes 
Mellitus y la edad 
• Se ha encontrado Chlamydia en las placas 
ateroescleróticas y se está expandiendo la 
fisiopatología de la enfermedad 
• Hay factores de riesgo de menor valor como la 
homocisteinemia y Deficiencia de vitamina D 
 
• Edad: 
o Es una enfermedad de personas mayores y no de hombres jóvenes 
o Inicia con edades que oscilan los 50 años 
o Se dispara después de la 7ma década 65 años 
 
• Raza: 
o El estudio NANES demostró que había mayor riesgo si tenía Diabetes Mellitus o pobre 
estado socioeconómico y consumo de tabaco 
• Género: 
o Al principio afecta más a la población masculina pero cuando las mujeres entran al 
periodo de la menopausia igualan esta prevalencia 
• Cigarrillo: 
o Es 3 veces más común en fumadores la presentación de la enfermedad 
o Entre más se consume, más riesgo de severidad 
o Esto es proporcional al número paquetes/año 
o Cuando se fuma más de 2 paquetes (40 Cigarrillos) se sube el riesgo a un 11% 
o Menos de 5 cigarrillos sube el riesgo en 2 veces 
• Diabetes Mellitus: 
o La Claudicación intermitente es 2 veces más común en pacientes diabéticos 
o Por cada 1% que aumente la hemoglobina Glicosilada aumenta 26% el riesgo 
o Si hay resistencia a la insulina aumenta 40-50% 
o Es más grave cuando hay coexistencia de neuropatía y compromiso temprano de 
grandes vasos 
• Hipertensión (HTA) 
• Asociado con todas las formas de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular 
• Dislipidemia 
o El estudio de Framingham encontró Colesterol mayor de 270mg/dl aumenta riesgo 2 
veces 
FISIOPATOLOGÍA 
• La ateroesclerosis da como resultado la acumulación de lípidos y material fibroso entre las 
capas de pared arterial y causa la enfermedad en arterias coronarias cerebrales y periféricas 
• Se estrecha la luz del vaso 
• Se habla de un fenómeno de disfunción endotelial y de una inflamación general 
• Extremidades se adaptan, pero llega un momento en que hay una diminución de los aportes 
de Oxigeno a los tejidos y aparece la sintomatología 
 
CLÍNICA 
• El 20 al 30% de los pacientes son asintomáticos 
• La mayoría de ellos por ser pacientes mayores y en gran cantidad sedentarios y confinados, no 
presentan el síntoma típico de la claudicación pues no realizan el ejercicio de caminata 
necesario para inducirlo 
• El diagnóstico usualmente se realiza por la detección del índice tobillo brazo, que es alterado 
por disminución en los pulsos periféricos 
• El síntoma típico es la claudicación intermitente, que es la manifestación de dolor en miembros 
inferiores que ocurre cuando el paciente realiza ejercicio y lo obliga a detenerse 
• La molestia se ubica en el territorio del grupo muscular afectado, esto se denomina nivel de 
claudicación 
• Los pacientes con compromiso de la bifurcación aorto-iliaca presentan molestias que pueden 
comprometer glúteos y porción proximal del muslo e incluso disfunción eréctil 
• Los pacientes con molestia en pantorrillas (Gastrocnemios) generalmente tienen compromiso 
a nivel femoral 
• Los pacientes con molestias a nivel del tobillo tendrán usualmente compromiso de las 
poplíteas 
• Los pacientes con compromiso a nivel del pie y que sean jóvenes se sospecha que sea lesión 
de ramas popliteas en tercio distal y debe sospecharse una enfermedad de Buerguer o una 
tromboangeitis obliterante 
• Cuando el paciente detiene la marcha, el dolor desaparece rápidamente, y al reanudar la 
marcha, reaparecerá a la misma distancia 
HISTORIA NATURAL 
 
• Es importante decir que en la medicina se usa y se abusa de las estrategias de reperfusion. 
• No todos los pacientes con esta enfermedad necesitan implantes de Stents 
• En la gráfica anterior se evidencia la historia natural de la enfermedad donde solo hay 
isquemia critica en el 1-3% delos que la padecen 
• Es una enfermedad para las extremidades benigna, pero para el sistema cardiovascular 
maligna 
• El 25% de los pacientes con EAOC se deteriora en su estado funcional y progresa a espacios 
de claudicación menores 
• 2% de forma anual pueden tener perdida de la extremidad por isquemia crítica, 
especialmente aquellos que no controlan sus factores de riesgo como los diabéticos y 
fumadores 
• El 75% de los pacientes con manejo médico y control estricto de los factores de riesgo 
permanecen estables o mejora, especialmente con terapia de ejercicio rutinario y el control 
de dichos factores de riesgo 
¿QUÉ SUCEDE EN EL PACIENTE ASINTOMÁTICO QUE PASA A UNA ISQUEMIA CRÍTICA? 
 
• El 25% pierden la extremidad, se 
logra revascularización en el 50% y 
se le da tratamiento médico al 
25% 
• Al año el 30% estará amputado 
pero lo más grave es que el 25% de 
esa población estará muerta por 
enfermedades cardiovasculares 
CLASIFICACIÓN DE FONTAINE 
• Es importante decir que en 
los estados unidos lo boques 
o cuadras son de 200 metros 
• En Colombia las cuadras 
miden aproximadamente 80 
metros y en términos 
generales (3 cuadras) se 
convierten en el punto de 
referencia 
• La clasificación más usada en 
la actualidad es la 
clasificación de FONTAINE 
• La clasificación de 
RUTHERFORD es menos 
usada en la práctica clínica, pero debe conocerse 
 
 
 
 
 
RIESGO CARDIOVASCULAR: 
• El índice Tobillo Brazo es de 0.9-1.4 
• Cuando es mayor de 1.4 las arterias no son 
colapsables porque están llenas de calcio y por 
ende están llenas de ateroesclerosis 
• Cuando disminuye de 0.9 se aumenta la 
mortalidad 
• Eventos coronarios no fatales 5-7% al año es la 
principal causa de muerte 40-60% 
• ECV es menor del 20% 
EVALUACIÓN CLÍNICA 
Debe Identificarse la población en riesgo 
• Edad mayor de 65 años 
• Edad 50-64 años con factores de riesgo para ateroesclerosis 
• Edad menor de 50 años y DM + 1 factor de riesgo 
• Pacientes con enfermedad ateroesclerótica en otros lechos vasculares (coronario –
carotideo- Aneurisma de Aorta Abdominal) debe buscarse la enfermedad periférica. 
¿CÓMO REPORTAR LA ALTERACIÓN EN PULSOS? 
• DOS CRUCES: bueno ++ 
• UNA CRUZ: bajo + 
• CERO cruces: ausente 
HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO 
• Claudicación intermitente: 
o Fatiga 
o Dolor 
o Sensación de molesta en miembros inferiores 
o Mejora con el reposo 10 minutos 
o Ocurre con la distancia, esta es importante para definir progresión 
• ¿Tiene dolor con la deambulación y a qué nivel? 
• ¿Qué tan lejos puede caminar? 
• ¿El dolor causa que pare? 
• ¿Cuánto tiempo debe descansar para aliviarse? 
• ¿Dolor recurre con la misma distancia? 
• ¿Paciente reduce la velocidad de caminata o altera su calidad de vida? 
NIVEL DE CLAUDICACIÓN 
¿Cuáles vasos están afectados? 
• Cadera: bifurcación aortoilica 
• Pantorrillas: femoral 
• Tobillo Y pie: lesiones distales 
• La mayoría de las lesiones son 
en femorales y poplíteas 
 
 
 
ISQUEMIA CRÍTICA 
• Condición crónica que se da en un tiempo de más de 2 SEMANAS 
• Se define isquemia critica como la manifestación de dolor constante acompañada con 
signos de palidez, frialdad, cianosis o la presencia de ulceración en zonas de presión 
• En 1 o ambas extremidades 
• La mayoría de pacientes tiene un antecedente de claudicación intermitente 
• La presión en el tobillo debe ser menor de 0.4 para configurar el diagnostico 
• La presentación de isquemia critica implica pobre pronóstico, ya que el 25% de estos 
pacientes termina con amputación y el 50% morirá en los próximos 2-5 años 
** Isquemia aguda es diferente, se da en jóvenes sanos que hacen arritmia 
generan un trombo y oclusión distal 
EXAMEN FÍSICO 
• Al examen físico se encontrarán 
o Pulsos disminuidos o ausentes 
o Soplos en región inguinal o en la bifurcación iliaca, debajo del ombligo 
o piel con cambios atróficos, transparente y delgada, pálida o cianótica, con vello en 
los artejos y uñas quebradizas de pobre calidad, callos en zonas de presión y 
lesiones interdigitales 
o También es evidente la disminución de la temperatura en el segmento afectado más 
frecuentemente en la planta y dorso del pie 
o El índice tobillo-brazo debe ser menor a 0.9 y mayor a 0.4 
o La elevación de las extremidades producirá palidez por elevación y la congestión o 
el rubor cuando el paciente deja colgando las extremidades, denominándose a este 
signo de Rubor pendular 
 
 
 
 
 
 
SEMIOLOGÍA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTICO 
• El diagnóstico de esta enfermedad es clínico y se debe confirmar con el examen físico y 
complementar con métodos no invasivos 
• NO se debe iniciar el proceso de diagnóstico utilizando métodos invasivos como la 
angiografía 
• Existen algunas enfermedades que sugieren claudicación intermitente y se debe realizar un 
diagnóstico diferencial 
• Las entidades clínicas que simulan claudicación se denominan Pseudoclaudicación 
• En el interrogatorio es importante indagar por síntomas asociados a enfermedad coronaria 
o isquémicos cerebrales además de los factores de riesgo 
• Luego del examen físico, el paciente requiere confirmación diagnóstica con métodos 
inicialmente NO invasivos, los cuales son complementarios entre ellos 
• El índice tobillo-brazo es la herramienta inicial que no solamente diagnostica sino que 
también clasifica la enfermedad 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• Isquemia critica 
o Dolor en reposo ulcera isquémica o gangrenas en pacientes sedentarios 
• Isquemia aguda: 
o Tromboembolia o trombosis local que generan disminución súbita de la perfusión 
de una extremidad, riesgo importante de la viabilidad de la extremidad afectada 
• Existen enfermedades que causan Pseudo-Claudicación y que serían entonces diagnósticos 
diferenciales del eje central del tema 
MIOPATIAS INFLAMATORIAS 
• El paciente tiene dolor de tipo inflamatorio que dura al menos 30 minutos y mejora con la 
actividad física 
• También puede simular claudicación intermitente sin embargo hay un signo (Flogosis) que se 
caracteriza por edema, calor, eritema y dolor en las articulaciones afectadas siendo la regla de 
esta entidad 
CANAL MEDULAR ESTRECHO 
• El canal medular estrecho es la entidad que puede simular claudicación o pseudoclaudicación 
• Ocurre en pacientes mayores de 60 años, con antecedentes de enfermedad lumbar, hernia del 
núcleo pulposo o inclusive pérdida de fuerza que mejora con extensiones de la columna y con 
el detenimiento de la marcha 
• El espacio de claudicación es variable 
• El tiempo de recuperación de los síntomas excede casi siempre los dos minutos a diferencia de 
la claudicación por EAOC donde los síntomas mejoran rápidamente 
• Los pulsos están normales y hay dolor a la palpación y limitación en los movimientos de la 
columna 
• La TAC y la RMN confirman el diagnostico 
CLAUDICACIÓN VENOSA 
• La pseudoclaudicación venosa ocurre posterior a eventos de trombosis extensa de los 
segmentos proximales y sin el adecuado drenaje por vías colaterales 
• Como el retorno venoso se encuentra comprometido, el paciente refiere cansancio y sensación 
de pesadez en extremidades asociado a edema, especialmente en horas de la tarde después de 
la actividad física normal o luego de realizar ejercicio 
• La molestia mejora al elevar las extremidades 
• Al examen físico se nota marcado edema, cianosis, circulación colateral, varices y pulsos 
normales con hipertermia de la extremidad afectada 
CIATICA 
• La inflamación del nervio ciático es otra 
causa de Pseudoclaudicación 
• Dolor con irradiación clásica desde la 
cadera hasta porciones distales del pie 
• Signo de Lasegue y retracción de 
isquiotibiales con disminución de fuerza y 
parestesias pueden ser los hallazgos en el 
examen físico 
• Es importante decir que en esta entidad 
puede haber disminución de reflejos y presencia de los pulsosnormales 
DIAGNÓSTICO 
• El diagnóstico de la Enfermedad arterial es NO INVASIVO 
• Para que tenga valor el Índice Tobillo Brazo y pletismografía debe incluirse ondas de volumen 
y presiones segmentarias 
• ITB: Consiste en detectar presión en brazo y en la extremidad inferior (tibial) posterior con un 
doppler 
QUE DEBO PEDIR 
• ITB 
• ONDAS de volumen (Pletismografia) 
• Presiones segmentarias 
VALORES DE ITB 
• Normalmente el índice tobillo brazo es de 1.0 o mayor a la unidad, 
hasta 1.3 veces, sin embargo, valores mayores a 1.3 indican que 
las arterias son rígidas y no se dejan comprimir, usualmente por 
calcificación, hecho que aparece como factor pronostico adverso 
en entidades como la diabetes, el envejecimiento propio y la 
insuficiencia renal crónica 
• Valores menores a 0.9 indican EAOC. Los claudicantes que tienen 
un segmento ocluido o estenotico, presentan valores entre 0.6 y 
0.9, los que tienen dos o más segmentos arteriales comprometidos, tienen una claudicación 
más limitante y valores de índice tobillo brazo entre0.4 y 0.59. 
• Un valor menor de 0.4 acompañado de dolor en reposo, y ulceras indica una isquemia critica 
• La Pletismografía, las presiones segmentarias y el análisis Doppler, en casos de que el índice 
tobillo brazo confirme nuestra sospecha es el examen complementario y basal para los 
pacientes con EAOC. 
• Es un método sencillo, económico, costo efectivo, mínimamente invasivo, y su sensibilidad y 
especificidad es bastante aceptable 
 
• Es útil para el seguimiento del enfermo y además 
permite complementar con otros métodos invasivos y 
no invasivos ya que aporta información diferente 
como lo es el volumen, la presión y el registro grafico 
de la calidad del volumen 
• Tiene un valor predictivo positivo superior al 89%. 
 
 
 
 
 
 
 
Índice Dedo brazo 
• La No compresibilidad es rara, lo normal es que sea mayor de 1.4 y menor de 0.7 representa 
un mal Resultado 
EVALUACIÓN ANATÓMICA DE IMAGENES 
• Dúplex arterial se pide CUANDO el paciente se comprometió, significa que ya hay un 
componente que justifica una intervención 
• No debe pedirse un dúplex arterial sin antes agotar otros recursos valiosos como el ITB y la 
pletismografía 
• El AngioTAC, la RNM y la Arteriografía se solicitan cuando HAY Intención de revascularizar 
claudicantes con invalidez y en isquemia critica 
TRATAMIENTO 
MANEJO MÉDICO 
• Anti agregación plaquetaria 
o Se deben prescribir antiagregantes plaquetarios, clopidogrel o ASA 
o El ASA a una dosis entre 75 y 325mg está recomendado, no afecta el espacio de 
claudicación, PERO reduce la 
mortalidad cardiovascular general 
y el riesgo de eventos coronarios y 
cerebrovasculares 
o Con el Clopidogrel ocurre lo mismo, pero con mejor comportamiento frente a la 
reducción de eventos cardiovasculares en pacientes que tenían EAOC basado en el 
estudio CAPRIE 
• Uso de estatinas 
• Control de HTA 
o El Ramipril el que mejor 
evidencia tiene 
• Suspender Cigarrillo O tabaco 
• Control glicémico HbA1c menor de 
7% 
• Ejercicio 
 
Cilostazol 
• Vasodilatador aumenta AMP-C 
• Disminuye agregación plaquetaria 
• Vasodilatación que aumenta el flujo periférico mejorando la 
distancia de claudicación 
• 50mg C/12horas por 16 semanas de tratamiento 
• Está Contraindicado en Falla Cardiaca y en el embarazo 
• Pueden generar cefalea, congestión nasal, epigastralgia 
Otros tratamientos 
• Pentoxifilina 
• Terapia de quelación 
• Reducción niveles de homocisteina 
 
Terapia de ejercicio supervisado 
• Debe mandarse al paciente donde el 
Medico Deportólogo y que el paciente 
camine 
• Comparado con terapias médicas o endovasculares se comporta igual o mejor 
• 30-40min al día con una frecuencia de 3 veces por semana y que se aumenten gradualmente 
las distancias 
• El ejercicio es MEJOR que terapias intervencionistas como la implantación del stent y otras 
medidas agresivas 
 
• El ejercicio supervisado debe prescribirse así 
o Duración de 30 a 40 minutos 
o Frecuencia de 3 veces por semana 
o Duración de 12 semanas 
o Progresión a metas (Avanzar en distancias) 
PROTECCIÓN CARDIOVASCULAR 
• Cambios en estilo de vida 
• Terapia antitrombotica 
• Control de HTA 
• Control de DM 
• Cigarrillo 
** NO tienen evidencia 
 
 
Terapia Antitrombotica 
Anticoagulantes orales son inhibidores de Factor Xa, Se ha estudiado el Rivaroxaban a dosis bajas 
que no sea anticoagulación y esto basado en los estudios COMPASS y VOYAGER. 
• 27000 pacientes 2.5mg c/12 horas, 5mg/12horas y ASA mostró mejoría, aun no se ha 
validado, pero es el futuro de la enfermedad arterial periférica 
 
ISQUEMIA CRÍTICA 
• Se debe buscar un cirujano vascular ya que acá el manejo medico es un complemento 
• Se benefician de la terapia aquellos con claudicación invalidante a pesar de tratamiento 
médico e isquemia critica. 
• Debe tenerse presente que a pesar del manejo invasivo muchos pacientes tendrán como 
resultado final amputación de la extremidad o incluso muerte por la alta carga de 
enfermedad que llega al momento del diagnostico 
REVASCULARIZACIÓN 
• Pueden intervenirse los pacientes por medio quirúrgico o por intervencionismo periférico 
• La revascularización por medio de angioplastia y stent debe reservarse para los pacientes que 
verdaderamente lo requieran y necesiten. En nuestro medio se usa y se abusa de la terapia 
endovascular, está indicada solo en claudicantes en quienes la enfermedad impacta en su 
estilo de vida, o que el oficio requiera de la actividad de caminar 
• Para este grupo se prefieren pacientes con lesiones cortas, en vasos proximales y con lecho 
distal permeable 
• La tasa de permeabilidad en el sector aorto iliaco es mejor que en los vasos distales como la 
arteria femoral superficial y la poplítea o vasos infra poplíteos 
• Mientras en lesiones proximales y cortas en la arteria iliaca la permeabilidad a los 5 años es del 
85% en la arteria femoral superficial es del 55% y en las ramas de la poplítea del 35% 
• Los stent medicados para impactar sobre las reestenosis en vasos como la femoral superficial, 
no han podido demostrar beneficios, pero si aumentar los costos del procedimiento 
• También la angioplastia y las intervenciones endovasculares pueden complementar la cirugía y 
tener indicación en algunos enfermos con isquemia crítica. 
• La cirugía de revascularización del segmento proximal usualmente con prótesis de dacron para 
la aorta y las femoral, ha sido un procedimiento usualmente durable a largo plazo, pero no 
exento de complicaciones 
• La revascularización del segmento de la femoral superficial ocluida usualmente se realiza con 
safenas invertidas o con safenas insitu que les realizan 
• valvulotomias, sin embargo y aunque con una permeabilidad del 60% a 5 años son superiores a 
los injertos sintéticos con politetrafluoroetileno (PFTE) 
• La cirugía está indicada para los pacientes con isquemia crítica y salvamento de extremidades, 
es mejor que la angioplastia cuando los segmentos ocluidos son largos y requieren además de 
lechos receptores distales permeables 
• Otras terapias son en casos de isquemia crítica y amenaza de perdida de la extremidad son el 
implante de células madres en músculos como el gemelo y el soleus los cuales han mostrado 
resultados variables indican que este tipo de terapia o de alternativa aun no es posible ofrecerla 
a los pacientes.